2022年北京國康醫(yī)院：缺血性心臟病

1、北京(bi jn)國康醫(yī)院 缺血性心臟病缺血性心臟病第一頁，共三十六頁。 一、概述一、概述(i sh) 缺血性心臟病是由于冠狀動脈血流與心缺血性心臟病是由于冠狀動脈血流與心肌需求不平衡肌需求不平衡(pnghng)而導致的心肌缺血性而導致的心肌缺血性損傷，又稱為冠狀動脈粥樣硬化性心臟損傷，又稱為冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心?。１静《喟l(fā)生在?。ê喎Q冠心?。?。本病多發(fā)生在40歲歲以上，男性多于女性，腦力勞動者居多。以上，男性多于女性，腦力勞動者居多。第二頁，共三十六頁。 二、心絞痛二、心絞痛概述概述發(fā)病機制發(fā)病機制臨床表現臨床表現診斷診斷(zhndun)與鑒別診斷與鑒別診斷(zhndun)

2、治療治療第三頁，共三十六頁。 概述概述(i sh)及發(fā)病機制及發(fā)病機制 心絞痛是冠狀動脈供血不足，心肌一過性心絞痛是冠狀動脈供血不足，心肌一過性缺血缺氧所誘發(fā)的以發(fā)作性胸痛為主要表現的缺血缺氧所誘發(fā)的以發(fā)作性胸痛為主要表現的臨床綜合征。臨床綜合征。 冠狀動脈發(fā)生冠狀動脈發(fā)生(fshng)粥樣硬化后，管腔變窄粥樣硬化后，管腔變窄而使供血量減少。平時對心肌供血尚能滿足需而使供血量減少。平時對心肌供血尚能滿足需要。當心肌負荷增加、耗氧量增多時，或者冠要。當心肌負荷增加、耗氧量增多時，或者冠狀動脈發(fā)生狀動脈發(fā)生(fshng)痙攣而供血減少時，心肌因缺痙攣而供血減少時，心肌因缺氧而積累了大量的代謝產物，

3、刺激了神經末梢，氧而積累了大量的代謝產物，刺激了神經末梢，傳入大腦，產生疼痛感覺。傳入大腦，產生疼痛感覺。第四頁，共三十六頁。 臨床表現臨床表現典型心絞痛典型心絞痛 突然發(fā)作的胸痛，多位于胸骨中上段突然發(fā)作的胸痛，多位于胸骨中上段的后方，可向左上肢的后方，可向左上肢(shngzh)放射。放射。 疼痛的性質為壓迫性、縮窄性、緊握疼痛的性質為壓迫性、縮窄性、緊握性的鈍性疼痛。性的鈍性疼痛。 常有一定的誘因，如精神緊張、勞累過度、常有一定的誘因，如精神緊張、勞累過度、飽餐、寒冷刺激等（少數為自發(fā)性的）。飽餐、寒冷刺激等（少數為自發(fā)性的）。 歷時短暫，常為歷時短暫，常為15分鐘，很少超過分鐘，很少超過

4、1015分鐘。分鐘。 休息或含用硝酸甘油片（休息或含用硝酸甘油片（13分鐘，偶分鐘，偶爾爾5分鐘后），迅速緩解。分鐘后），迅速緩解。第五頁，共三十六頁。 不典型不典型(dinxng)心絞痛心絞痛不典型心絞痛不典型心絞痛在典型心絞痛在典型心絞痛5個特點中，某些表現不個特點中，某些表現不典型。如部位不典型，可在上腹部左或右典型。如部位不典型，可在上腹部左或右胸、下頜及牙齒等部位；性質胸、下頜及牙齒等部位；性質(xngzh)不典型，不典型，可表現為燒灼感，、悶脹感等。但必須有可表現為燒灼感，、悶脹感等。但必須有數個特點是典型的，否則很難稱為心絞痛。數個特點是典型的，否則很難稱為心絞痛。第六頁，共三十

5、六頁。 心絞痛的分類心絞痛的分類(fn li)勞累性心絞痛勞累性心絞痛指因活動量增加，心肌耗氧量增多而誘發(fā)的心絞痛。又指因活動量增加，心肌耗氧量增多而誘發(fā)的心絞痛。又可分為三型：可分為三型：穩(wěn)定型穩(wěn)定型；初發(fā)型初發(fā)型；惡化型惡化型。自發(fā)性心絞痛自發(fā)性心絞痛無明顯誘因或在休息、夜間發(fā)作，持續(xù)時間較長，程度較重，無明顯誘因或在休息、夜間發(fā)作，持續(xù)時間較長，程度較重，含用硝酸甘油不易緩解。發(fā)作時常出現含用硝酸甘油不易緩解。發(fā)作時常出現ST段下移和段下移和T波改變。還波改變。還有一種特殊類型的自發(fā)性心絞痛，有定時發(fā)作（每天同一時間有一種特殊類型的自發(fā)性心絞痛，有定時發(fā)作（每天同一時間發(fā)作）傾向，以夜間

6、或凌晨發(fā)作較多見，歷時發(fā)作）傾向，以夜間或凌晨發(fā)作較多見，歷時(l sh)長，程度重，長，程度重，發(fā)作時發(fā)作時ST段抬高，但含用硝酸甘油有效，常稱為段抬高，但含用硝酸甘油有效，常稱為變異型心絞痛變異型心絞痛。初發(fā)型勞累性心絞痛、惡化型勞累性心絞痛和自發(fā)性心絞痛初發(fā)型勞累性心絞痛、惡化型勞累性心絞痛和自發(fā)性心絞痛常統(tǒng)稱為常統(tǒng)稱為“不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛”，病情較穩(wěn)定型為重。，病情較穩(wěn)定型為重。第七頁，共三十六頁。 診斷診斷(zhndun)與鑒別診斷與鑒別診斷(zhndun)診斷診斷具有典型具有典型(dinxng)心絞痛發(fā)作史者不難診斷。心絞痛發(fā)作史者不難診斷。如能獲得心肌缺血的客觀證據，則

7、診斷更加明如能獲得心肌缺血的客觀證據，則診斷更加明確。心電圖目前仍是發(fā)現心肌缺血最常用而又確。心電圖目前仍是發(fā)現心肌缺血最常用而又有一定價值的無創(chuàng)性檢查手段。結合心電圖負有一定價值的無創(chuàng)性檢查手段。結合心電圖負荷試驗或連續(xù)記錄荷試驗或連續(xù)記錄24小時動態(tài)心電圖，有助于小時動態(tài)心電圖，有助于癥狀不典型者的診斷。有條件者可選用放射同癥狀不典型者的診斷。有條件者可選用放射同位素掃描或冠狀動脈造影。位素掃描或冠狀動脈造影。鑒別診斷鑒別診斷主要應與急性心肌梗塞相鑒別。主要應與急性心肌梗塞相鑒別。第八頁，共三十六頁。 治療治療(zhlio)一般治療一般治療避免誘發(fā)因素，如精神緊張、過勞、飽餐、避免誘發(fā)因素

8、，如精神緊張、過勞、飽餐、情緒波動等，積極治療可能加重心絞痛的疾患，情緒波動等，積極治療可能加重心絞痛的疾患，如高血壓、高血脂、糖尿病、甲亢、貧血等。如高血壓、高血脂、糖尿病、甲亢、貧血等。藥物治療藥物治療目的是終止心絞痛發(fā)作目的是終止心絞痛發(fā)作(fzu)和預防發(fā)作和預防發(fā)作(fzu)，常用抗心絞痛藥物如下：常用抗心絞痛藥物如下： 硝酸酯類硝酸酯類 -受體阻滯劑受體阻滯劑 鈣離子阻滯劑鈣離子阻滯劑 血小板聚集抑制劑血小板聚集抑制劑第九頁，共三十六頁。 硝酸硝酸(xio sun)酯類酯類 為最有效的抗心絞痛藥物之一，作用迅速，為最有效的抗心絞痛藥物之一，作用迅速，通過擴張全身的小靜脈和小動脈，減

9、少心臟的通過擴張全身的小靜脈和小動脈，減少心臟的前、后負荷，降低前、后負荷，降低(jingd)心肌的耗氧量而緩解心心肌的耗氧量而緩解心絞痛。而對于已經硬化而狹窄的冠狀動脈，硝絞痛。而對于已經硬化而狹窄的冠狀動脈，硝酸酯類的擴張血管作用很弱。急性發(fā)作時，可酸酯類的擴張血管作用很弱。急性發(fā)作時，可用硝酸甘油片用硝酸甘油片0.3mg0.6mg舌下含服，如出現舌下含服，如出現頭痛、臉熱等副作用，可減量使用。預防發(fā)作頭痛、臉熱等副作用，可減量使用。預防發(fā)作可用硝酸異山梨醇酯（消心痛）可用硝酸異山梨醇酯（消心痛）5mg10mg口口服，每日服，每日34次，其作用時間較長?；蚍瞄L次，其作用時間較長。或服用長

10、效硝酸甘油效硝酸甘油第十頁，共三十六頁。 -受體阻滯劑受體阻滯劑 其抗心絞痛作用主要是通過降低心率其抗心絞痛作用主要是通過降低心率及減弱及減弱(jinru)心肌收縮強度，而使耗氧量減心肌收縮強度，而使耗氧量減少而實現的。尤適用于發(fā)作時心率增快、少而實現的。尤適用于發(fā)作時心率增快、血壓升高及伴交感神經功能亢進者。一般血壓升高及伴交感神經功能亢進者。一般用普萘洛爾（心得安）用普萘洛爾（心得安）10mg40mg口服，口服，亦可選用美托洛爾（美多心安）、阿替亦可選用美托洛爾（美多心安）、阿替洛爾（氨酰心安）等。副作用是心動過洛爾（氨酰心安）等。副作用是心動過緩、支氣管痙攣等，故有緩、支氣管痙攣等，故有

11、心功能不全、低心功能不全、低血壓、支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫者忌用。血壓、支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫者忌用。第十一頁，共三十六頁。 鈣離子鈣離子(lz)阻滯劑阻滯劑 能阻滯能阻滯Ca2+流入動脈平滑肌細胞，從流入動脈平滑肌細胞，從而擴張血管而發(fā)揮抗心絞痛作用，尤其而擴張血管而發(fā)揮抗心絞痛作用，尤其(yuq)適用于控制自發(fā)性心絞痛。一般用硝苯地適用于控制自發(fā)性心絞痛。一般用硝苯地平（心痛定）平（心痛定）10mg口服，每日口服，每日34次。次。亦可選用維拉帕米（異搏定）、硫氮酮。亦可選用維拉帕米（異搏定）、硫氮酮。第十二頁，共三十六頁。 三、急性三、急性(jxng)心梗心梗概述概述(i sh)臨床表現

12、臨床表現并發(fā)癥并發(fā)癥實驗室檢查及其他實驗室檢查及其他診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷治療治療第十三頁，共三十六頁。 概述概述(i sh) 急性心肌梗塞是由于冠狀動脈急性閉急性心肌梗塞是由于冠狀動脈急性閉塞，使部分心肌因嚴重的持久性缺血而發(fā)塞，使部分心肌因嚴重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死。臨床上出現突發(fā)胸痛、急性生局部壞死。臨床上出現突發(fā)胸痛、急性循環(huán)功能障礙、壞死心肌的全身性反應循環(huán)功能障礙、壞死心肌的全身性反應(fnyng)等癥候以及反映心肌急性缺血、損傷等癥候以及反映心肌急性缺血、損傷和壞死的一系列特征性的心電圖動態(tài)改變和壞死的一系列特征性的心電圖動態(tài)改變第十四頁，共三十六頁。 臨床表現臨床表現

13、先兆癥狀先兆癥狀 疼痛疼痛(tngtng)心律失常心律失常心力衰竭心力衰竭低血壓和休克低血壓和休克消化道癥狀消化道癥狀全身癥狀全身癥狀第十五頁，共三十六頁。 先兆先兆(xinzho)癥狀癥狀 約約1/22/3的患者在起病前的患者在起病前12日至日至12周或更長時間有先兆表現。其中最常周或更長時間有先兆表現。其中最常見的是原有的穩(wěn)定型心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定型；見的是原有的穩(wěn)定型心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定型；或既往無心絞痛，突然出現或既往無心絞痛，突然出現(chxin)心絞痛，心絞痛，且發(fā)作頻繁、程度較重、持續(xù)時間較長。且發(fā)作頻繁、程度較重、持續(xù)時間較長。第十六頁，共三十六頁。 痛疼痛疼 為最早出現最突出的癥狀。

14、其性質和部位與心為最早出現最突出的癥狀。其性質和部位與心絞痛相似，但程度更劇烈，常呈難以忍受的壓榨、絞痛相似，但程度更劇烈，常呈難以忍受的壓榨、窒息，甚至伴瀕死感，常有大汗及煩躁不安，持續(xù)窒息，甚至伴瀕死感，常有大汗及煩躁不安，持續(xù)時間可長達時間可長達12小時至小時至10小時余，或時重時輕達小時余，或時重時輕達數天之久。用硝酸甘油無效，需用麻醉性鎮(zhèn)痛藥數天之久。用硝酸甘油無效，需用麻醉性鎮(zhèn)痛藥才能減輕。疼痛部位多在胸骨后，且范圍較廣，才能減輕。疼痛部位多在胸骨后，且范圍較廣，常波及整個心前區(qū)，約常波及整個心前區(qū)，約10的病例波及劍突下及的病例波及劍突下及上腹部，可放射到左前肢、頸、背部上腹部，

15、可放射到左前肢、頸、背部(bi b)，偶爾，偶爾到下頜、咽部等處到下頜、咽部等處第十七頁，共三十六頁。 心律失常心律失常(xn l sh chn) 極常見，起病日內，其發(fā)生率達極常見，起病日內，其發(fā)生率達90以上，且為急性期引起死亡的主要原因以上，且為急性期引起死亡的主要原因之一。嚴重的心律失常是室性異位心律之一。嚴重的心律失常是室性異位心律（包括（包括(boku)頻發(fā)性室性早搏、陣發(fā)性室性頻發(fā)性室性早搏、陣發(fā)性室性心動過速和心室顫動），在發(fā)病后心動過速和心室顫動），在發(fā)病后24小時小時內最易出現。頻發(fā)的（每分鐘次）、多內最易出現。頻發(fā)的（每分鐘次）、多源性的、成對出現的，或波落在波上的源性的

16、、成對出現的，或波落在波上的室性早搏可能為心室顫動的先兆。室性早搏可能為心室顫動的先兆。第十八頁，共三十六頁。 心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji) 主要主要(zhyo)是急性左心室衰竭，為大面是急性左心室衰竭，為大面積心肌梗塞后收縮力減弱所致，可出現積心肌梗塞后收縮力減弱所致，可出現呼吸困難、咳嗽、煩躁及紫紺等癥狀。呼吸困難、咳嗽、煩躁及紫紺等癥狀。嚴重時兩肺滿布濕啰音，形成肺水腫，嚴重時兩肺滿布濕啰音，形成肺水腫，進一步可導致右心衰竭。右心室心肌梗進一步可導致右心衰竭。右心室心肌梗塞可一開始就出現右心衰竭塞可一開始就出現右心衰竭 第十九頁，共三十六頁。 低血壓和休克低血壓和休克(x

17、ik) 疼痛劇烈時常伴有血壓下降，未必是休疼痛劇烈時常伴有血壓下降，未必是休克。但如疼痛緩解后，收縮壓仍低于克。但如疼痛緩解后，收縮壓仍低于80mmHg，伴有血流灌注不足的表現，如煩，伴有血流灌注不足的表現，如煩躁不安，臉色蒼白，皮膚躁不安，臉色蒼白，皮膚(p f)濕冷，大汗淋漓，濕冷，大汗淋漓，脈搏細快，尿量減少（每小時脈搏細快，尿量減少（每小時20ml），），神志恍惚甚至昏厥時，則常為心源性休克，神志恍惚甚至昏厥時，則常為心源性休克，系因心肌廣泛性壞死，心輸出量急劇下降系因心肌廣泛性壞死，心輸出量急劇下降所致。所致。第二十頁，共三十六頁。 消化道癥狀消化道癥狀(zhngzhung) 疼痛劇

18、烈時常伴有明顯的惡心疼痛劇烈時常伴有明顯的惡心( xn)、嘔、嘔吐及上腹脹痛，腸脹氣、重癥者可發(fā)生呃吐及上腹脹痛，腸脹氣、重癥者可發(fā)生呃逆，多見于下壁心肌梗塞。逆，多見于下壁心肌梗塞。第二十一頁，共三十六頁。 全身全身(qun shn)癥狀癥狀 有發(fā)熱（體溫一般在有發(fā)熱（體溫一般在38左右，很少左右，很少超過超過39），心動過速，白細胞增高，），心動過速，白細胞增高，血沉增快等。?？陕牭降谒男囊?、奔馬血沉增快等。?？陕牭降谒男囊簟⒈捡R律、心律失常等。如心尖部聞及收縮期律、心律失常等。如心尖部聞及收縮期雜音雜音(zyn)，多為乳頭肌功能紊亂所致，多為乳頭肌功能紊亂所致 第二十二頁，共三十六頁。

19、并發(fā)癥并發(fā)癥 最常見最常見(chn jin)的三大并發(fā)癥為心律失常、的三大并發(fā)癥為心律失常、心力衰竭及心源性休克，已在臨床表現中心力衰竭及心源性休克，已在臨床表現中論述。其次，還可見到乳頭肌功能失調、論述。其次，還可見到乳頭肌功能失調、室壁膨脹瘤、動脈栓塞、肩手綜合征等。室壁膨脹瘤、動脈栓塞、肩手綜合征等。第二十三頁，共三十六頁。 實驗室檢查實驗室檢查(jinch)及其他及其他血象和血沉血象和血沉白細胞于發(fā)病次日升高，中性粒細白細胞于發(fā)病次日升高，中性粒細胞增至胞增至0.750.90，通常持續(xù)，通常持續(xù)37天。血天。血沉一般在數日后開始沉一般在數日后開始(kish)增快，持續(xù)增快，持續(xù)23周，

20、周，多能反映壞死組織的吸收過程多能反映壞死組織的吸收過程第二十四頁，共三十六頁。 實驗室檢查實驗室檢查(jinch)及其他及其他血清酶血清酶測定壞死心肌組織釋放到血清中的酶有診斷測定壞死心肌組織釋放到血清中的酶有診斷意義。目前常測定：天門冬氨酸轉氨酶（意義。目前常測定：天門冬氨酸轉氨酶（AST）即谷草轉氨酶（即谷草轉氨酶（GOT）、肌酸激酶（）、肌酸激酶（CPK）和）和乳酸脫氫酶（乳酸脫氫酶（LDH）。酶的升高程度大致同心）。酶的升高程度大致同心肌梗塞的范圍成正比。特異性較高的酶有肌梗塞的范圍成正比。特異性較高的酶有CPK的同工酶的同工酶CPK-MB和和LDH的同工酶的同工酶LDH1，尤以，尤

21、以前者更具心肌特異性，因為心肌是唯一含有前者更具心肌特異性，因為心肌是唯一含有(hn yu)實在水平實在水平CPK-MB的組織。其增高程度可準確的組織。其增高程度可準確反映心肌梗死的范圍反映心肌梗死的范圍第二十五頁，共三十六頁。 心電圖檢查心電圖檢查(jinch) 急性心肌梗搴的心電圖檢查常有特征性改變，急性心肌梗搴的心電圖檢查常有特征性改變，在面向梗塞區(qū)的導聯上可以出現：在面向梗塞區(qū)的導聯上可以出現：段明顯抬高，呈弓背向上的單向曲段明顯抬高，呈弓背向上的單向曲線，在發(fā)病后數小時到線，在發(fā)病后數小時到10余小時出現，于數天余小時出現，于數天內恢復，反映內恢復，反映(fnyng)了心肌的急性損傷

22、；了心肌的急性損傷；深而寬的異常波或波，于深而寬的異常波或波，于2448小時內出現，反映了心肌壞死；小時內出現，反映了心肌壞死；波倒置，反映了心肌缺血，隨著段波倒置，反映了心肌缺血，隨著段抬高的恢復，波逐漸倒置，由淺至深，以后數抬高的恢復，波逐漸倒置，由淺至深，以后數周或數年倒置的波才可逐漸轉為正常周或數年倒置的波才可逐漸轉為正常第二十六頁，共三十六頁。 診斷診斷(zhndun)與鑒別診斷與鑒別診斷(zhndun)診斷診斷 根據典型臨床表現，特征性的心電圖改根據典型臨床表現，特征性的心電圖改變和血清酶變化，一般變和血清酶變化，一般(ybn)不難作出急性心不難作出急性心肌梗死的診斷。肌梗死的診斷

23、。鑒別診斷鑒別診斷主要與心絞痛鑒別。可通過臨床表現、主要與心絞痛鑒別。可通過臨床表現、心電圖、血清酶等相鑒別。心電圖、血清酶等相鑒別。第二十七頁，共三十六頁。 治療治療(zhlio) 一般治療與監(jiān)護一般治療與監(jiān)護監(jiān)測監(jiān)測止痛止痛消除心律失常消除心律失常治療心力衰竭治療心力衰竭控制控制(kngzh)休克休克溶栓療法溶栓療法極化液療法極化液療法第二十八頁，共三十六頁。 一般一般(ybn)治療與監(jiān)護、監(jiān)測治療與監(jiān)護、監(jiān)測1、休息與護理、休息與護理完全臥床休息兩周左右。給予鎮(zhèn)靜劑如地西泮完全臥床休息兩周左右。給予鎮(zhèn)靜劑如地西泮（安定）、苯巴比妥等解除患者的焦慮、緊張。加（安定）、苯巴比妥等解除患者的焦

24、慮、緊張。加強護理。強護理。2、吸氧、吸氧在發(fā)病初期給予在發(fā)病初期給予3L5L/分的氧流量，以鼻導管分的氧流量，以鼻導管吸入，有利于提高氧張力，改善心肌缺氧，減輕吸入，有利于提高氧張力，改善心肌缺氧，減輕疼痛，并有助于縮小心肌壞死范圍疼痛，并有助于縮小心肌壞死范圍3、監(jiān)測、監(jiān)測 在冠心病監(jiān)護病房進行心電圖、血壓和呼吸在冠心病監(jiān)護病房進行心電圖、血壓和呼吸(hx)監(jiān)測，以便及時處理各種并發(fā)癥。監(jiān)測，以便及時處理各種并發(fā)癥。第二十九頁，共三十六頁。止痛止痛劇烈疼痛常使患者極度不安劇烈疼痛常使患者極度不安(b n)，甚至，甚至發(fā)生休克、嚴重心律失常、心臟破裂等，故發(fā)生休克、嚴重心律失常、心臟破裂等，

25、故應盡快止痛?？蛇x用嗎啡應盡快止痛?？蛇x用嗎啡5mg10mg或度或度冷丁冷丁50mg75mg皮下或肌內注射，必要皮下或肌內注射，必要時時12小時后重復次。小時后重復次。第三十頁，共三十六頁。 消除消除(xioch)心律失常心律失常 室性心律失常必須室性心律失常必須(bx)及時消除，以免發(fā)展成及時消除，以免發(fā)展成為嚴重的心律失常甚至猝死。為嚴重的心律失常甚至猝死。當發(fā)現室性早搏或室性心動過速時，立即用當發(fā)現室性早搏或室性心動過速時，立即用利多卡因利多卡因50mg靜注，每靜注，每1015分鐘重復次，分鐘重復次，至早搏消失或總量已達至早搏消失或總量已達300mg，繼之以每分，繼之以每分1mg3mg的速度靜滴，情況穩(wěn)定后改用慢心的速度靜滴，情況穩(wěn)定后改用慢心律律150mg口服，每小時次?；颊甙l(fā)生心室口服，每小時次。患者發(fā)生心室顫動時，盡快采用非同步直流電除顫。發(fā)生緩顫動時，盡快采用非同步直流電除顫。發(fā)生緩慢性心律失?？捎冒⑼衅仿孕穆墒С？捎冒⑼衅?.5mg1.0mg肌肉肌肉注射或靜脈注射，亦可選用山茛菪堿等藥物注射或靜脈注射，亦可選用山茛菪堿等藥物第三十一頁，共三十六頁。 治療治療(zhlio)心力衰竭心力衰竭 主要是控制左心衰竭，對伴有輕、中度心主要是控制左心衰竭，對伴有輕、中度