氣管切開(kāi)術(shù)護(hù)理PPT課件

1、氣管切開(kāi)術(shù)氣管切開(kāi)術(shù)1一、概念一、概念 氣管切開(kāi)術(shù)氣管切開(kāi)術(shù) (tracheotomy)(tracheotomy)指切開(kāi)頸段指切開(kāi)頸段氣管前壁，置入氣管套管，建立新的呼氣管前壁，置入氣管套管，建立新的呼吸通道以解除喉源性、呼吸機(jī)能失?；蛭ǖ酪越獬碓葱?、呼吸機(jī)能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅舻仍蛩潞粑潞粑婪置谖镤罅舻仍蛩潞粑щy而進(jìn)行的一種手術(shù)。難而進(jìn)行的一種手術(shù)。2外科氣管切開(kāi)術(shù)分類(lèi) (常規(guī))氣管切開(kāi)術(shù) 緊急氣管切開(kāi)術(shù) 環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù) 環(huán)甲膜穿刺術(shù) 經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)以下主要介紹常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)3氣管切開(kāi)術(shù)的應(yīng)用解剖 頸段氣管位于頸部正中,上接環(huán)狀軟骨,下至胸骨上窩,約7-8個(gè)氣管環(huán),前覆

2、有皮膚和筋膜,兩側(cè)胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌的內(nèi)側(cè)緣,在頸中線相接形成白色筋膜線,簡(jiǎn)稱(chēng)白線。4 二、氣管切開(kāi)適應(yīng)癥二、氣管切開(kāi)適應(yīng)癥1.1.喉梗阻喉梗阻和頸段氣管和頸段氣管阻塞阻塞20062006年年0101月月1616日日14:42 7714:42 77歲的以色列前總理沙龍因歲的以色列前總理沙龍因喉梗阻被行氣管切開(kāi)術(shù)喉梗阻被行氣管切開(kāi)術(shù) 5病因病因1、炎癥2、外傷3、水腫4、腫瘤5、異物6、畸形7、聲帶麻痹表現(xiàn)表現(xiàn)1、吸氣性呼吸困難2、吸氣性喉喘鳴3、吸氣性軟組織塌陷4、聲嘶5、發(fā)紺喉梗阻喉梗阻6分度分度一度：安靜時(shí)無(wú)呼吸困難，活動(dòng)后出現(xiàn)二度：安靜時(shí)有輕度呼吸困難，活動(dòng)后加重，不影響睡眠及進(jìn)食三

3、度：呼吸困難明顯，缺氧，煩躁不安，不易入睡，脈搏加快四度：呼吸極度困難，坐臥不安，出冷汗，面色蒼白或發(fā)紺，心律不齊，脈搏細(xì)數(shù)，昏迷，大小便失禁處理處理一度、二度：藥物治療（足量抗生素和糖皮質(zhì)激素）三度：盡早氣管切開(kāi)四度：必要時(shí)先行環(huán)甲膜穿刺或切開(kāi)，再行氣管切開(kāi)喉梗阻喉梗阻72.2.下呼吸道分泌物潴留下呼吸道分泌物潴留83. 3. 預(yù)防性氣預(yù)防性氣管切開(kāi)術(shù)管切開(kāi)術(shù) 口腔、頜面、咽、喉、頸部手術(shù)的前驅(qū)手術(shù)。94.4.下呼吸道異物下呼吸道異物下呼吸道異物因病情危急或條件限制時(shí)，可經(jīng)氣管切開(kāi)取出異物。下呼吸道異物因病情危急或條件限制時(shí)，可經(jīng)氣管切開(kāi)取出異物。謝謝！謝謝！105.5.呼吸功能減退呼吸功能

4、減退 “狼牙山五壯士狼牙山五壯士”之一的葛振林老英雄之一的葛振林老英雄一度生命垂危，曾在衡陽(yáng)接受氣管切開(kāi)術(shù)。一度生命垂危，曾在衡陽(yáng)接受氣管切開(kāi)術(shù)。11氣管切開(kāi)的禁忌癥 沒(méi)有絕對(duì)禁忌癥 相對(duì)禁忌（評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)與收益）： 凝血功能明顯異常 全身情況嚴(yán)重衰竭 氣管畸形、管腔狹窄、頸前腫物等12三、術(shù)前準(zhǔn)備三、術(shù)前準(zhǔn)備1.1.進(jìn)行有效的溝通簽字，簽署手術(shù)知情同意書(shū)。進(jìn)行有效的溝通簽字，簽署手術(shù)知情同意書(shū)。2.2.喉氣管的位置、有無(wú)影響氣管切開(kāi)的腫塊，如甲狀腺腫大、喉氣管的位置、有無(wú)影響氣管切開(kāi)的腫塊，如甲狀腺腫大、腫瘤等。腫瘤等。3.3.兒童或嚴(yán)重呼吸道阻塞者，可預(yù)先插入麻醉插管或氣管鏡。兒童或嚴(yán)重呼吸道

5、阻塞者，可預(yù)先插入麻醉插管或氣管鏡。4.4.選擇合適的氣管套管。選擇合適的氣管套管。13氣管套管外徑氣管套管最小內(nèi)徑成年男性：15-17mm不小于8mm成年女性：12-14mm不小于6mm12歲：10-11mm5-7mm7歲：9-10mm5mm5歲：8.5-9.5mm4-5mm3歲：8-9mm4mm1歲：7-8mm3-4mm氣管套管的型號(hào)選擇14氣管套管的選擇有氣囊小兒氣切套管無(wú)氣囊小兒氣切套管一般型號(hào)選擇：35號(hào)小兒氣切套管因?yàn)楣芮患?xì)小，易被痰痂堵塞，一定加強(qiáng)護(hù)理15常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)的手術(shù)步驟常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)的手術(shù)步驟1.檢查著裝，介紹自己；核對(duì)患者姓名、住院號(hào)；詢問(wèn)過(guò)敏史，簡(jiǎn)述基本過(guò)程和配合要

6、點(diǎn)。2.再次確認(rèn)患者病情、再次查體、查看血常規(guī)、凝血功能，檢查患者血氧飽和度，排除手術(shù)禁忌癥。3.體位：一般取仰臥位、墊肩、頭后仰，保持頭部正中位，病情不許病情不許可時(shí)可采用半坐位。可時(shí)可采用半坐位。4.消毒鋪巾：初步定位，以環(huán)狀軟骨下1-2橫指為中心，由內(nèi)向外消毒，直徑15cm。絡(luò)合碘3遍，不能有空隙；鋪巾，注意無(wú)菌巾內(nèi)緣距離定位切口2-3cm。5.麻醉：在頸部正中甲狀軟骨下緣到胸骨上窩，以2%利多卡因10ml+腎上腺素3滴局部浸潤(rùn)麻醉。1617手術(shù)方法局部浸潤(rùn)麻醉186、切口 有縱橫兩種。多采用縱切口，特別是緊急氣切時(shí)。有縱橫兩種。多采用縱切口，特別是緊急氣切時(shí)?？v切口：縱切口：頸前正中，

7、自環(huán)狀軟骨下緣至接近頸前正中，自環(huán)狀軟骨下緣至接近胸骨上窩處，沿頸前正中線切開(kāi)皮膚和皮下組織、頸闊肌。胸骨上窩處，沿頸前正中線切開(kāi)皮膚和皮下組織、頸闊肌。切口上方以環(huán)狀軟骨下切口上方以環(huán)狀軟骨下1cm為界，下為界，下方以胸骨上窩上一橫指為限。方以胸骨上窩上一橫指為限。橫切口：橫切口：在頸前環(huán)狀軟骨下約在頸前環(huán)狀軟骨下約3cm3cm處，沿皮紋做處，沿皮紋做4cm4cm長(zhǎng)橫切口長(zhǎng)橫切口。 19 7、切開(kāi)皮下組織切開(kāi)皮下組織u將皮下組織頸淺筋膜和頸闊肌切開(kāi)，直至頸前肌。用小拉鉤將切口向兩側(cè)對(duì)稱(chēng)拉開(kāi)，將皮下組織頸淺筋膜和頸闊肌切開(kāi)，直至頸前肌。用小拉鉤將切口向兩側(cè)對(duì)稱(chēng)拉開(kāi)，一一一一結(jié)扎、結(jié)扎、切斷皮下

8、組織內(nèi)的切斷皮下組織內(nèi)的較大淺靜脈較大淺靜脈。u縱行切開(kāi)縱行切開(kāi)白線白線；u血管鉗沿中線分離血管鉗沿中線分離胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌胸骨舌骨肌及胸骨甲狀?。?0 8、分離氣管前組織 u暴露甲狀腺峽部，可在其下緣稍加分離，用小鉤將峽部向上牽引，必要時(shí)也可將峽部夾持切斷縫扎，以便暴露氣管；u分離過(guò)程中，兩個(gè)拉鉤用力應(yīng)均勻，使手術(shù)野始終保持在中線；u經(jīng)常以食指探查環(huán)狀軟骨及氣管，是否保持在正中位置。21 8 8、分離氣管前組織、分離氣管前組織 u暴露暴露甲狀腺峽部甲狀腺峽部，可在其下緣，可在其下緣稍加分離，用小鉤將峽部稍加分離，用小鉤將峽部向上牽向上牽引引，必要時(shí)也可將峽部夾持，必要時(shí)也可將峽部夾持切

9、斷切斷縫扎縫扎，以便暴露氣管；，以便暴露氣管；u分離過(guò)程中，兩個(gè)分離過(guò)程中，兩個(gè)拉鉤用力應(yīng)拉鉤用力應(yīng)均勻均勻，使手術(shù)野始終，使手術(shù)野始終保持在中線保持在中線；u經(jīng)常以經(jīng)常以食指探查食指探查環(huán)狀軟骨及氣環(huán)狀軟骨及氣管，是否管，是否保持在正中位置保持在正中位置。22暴露甲狀腺峽部、暴露氣管23橫切口：暴露甲狀腺、氣管 注意：注意：u氣管前筋膜、胸骨上窩及氣管氣管前筋膜、胸骨上窩及氣管旁組織不需過(guò)多分離，以免發(fā)生旁組織不需過(guò)多分離，以免發(fā)生縱隔氣腫或氣胸。縱隔氣腫或氣胸。u如氣管前有小血管妨礙氣管切如氣管前有小血管妨礙氣管切開(kāi)時(shí)，可用止血鉗夾小紗布球輕開(kāi)時(shí)，可用止血鉗夾小紗布球輕輕將小血管推向一側(cè)，

10、使其離開(kāi)輕將小血管推向一側(cè)，使其離開(kāi)氣管前方；氣管前方；u如有出血點(diǎn)，應(yīng)予結(jié)扎止血。如有出血點(diǎn)，應(yīng)予結(jié)扎止血。 24氣切中重要的出血血管氣切中重要的出血血管甲狀腺最下動(dòng)脈（甲狀腺最下動(dòng)脈（10%）奇靜脈叢奇靜脈叢259、確認(rèn)氣管以帶有局麻藥的注射以帶有局麻藥的注射器垂直插入暴露的氣器垂直插入暴露的氣管中，回抽有氣泡，管中，回抽有氣泡，再向氣管內(nèi)注射少量再向氣管內(nèi)注射少量局麻藥（局麻藥（0.5ml）2610、切開(kāi)氣管環(huán)、切開(kāi)氣管環(huán)用鐮狀刀或尖刀在氣管前正中線切開(kāi)氣管的第用鐮狀刀或尖刀在氣管前正中線切開(kāi)氣管的第3-4軟骨環(huán)，刀刃朝上，自下向上挑開(kāi)，軟骨環(huán)，刀刃朝上，自下向上挑開(kāi)，刀尖刺入以刀尖刺入

11、以2-3mm為宜。為宜。注意：注意：當(dāng)咳嗽時(shí)，食管前壁連同氣管后壁可擠向氣管腔內(nèi)，應(yīng)當(dāng)咳嗽時(shí)，食管前壁連同氣管后壁可擠向氣管腔內(nèi)，應(yīng)趁咳嗽聲剛停止的吸氣過(guò)程中迅速切開(kāi)。趁咳嗽聲剛停止的吸氣過(guò)程中迅速切開(kāi)。（切開(kāi)4-5環(huán)者為低位氣管切開(kāi)）27目前臨床更常用的是目前臨床更常用的是倒倒“U”氣管瓣氣管瓣切開(kāi)氣管環(huán)切開(kāi)氣管環(huán)u艾力斯鉗夾起艾力斯鉗夾起U瓣，在放置套管時(shí)可防止置套管插入氣瓣，在放置套管時(shí)可防止置套管插入氣管前間隙；管前間隙；uU瓣可縫于皮下，作為氣管引導(dǎo)。萬(wàn)一氣切后不久即脫瓣可縫于皮下，作為氣管引導(dǎo)。萬(wàn)一氣切后不久即脫管，可沿此引導(dǎo)很快找到氣管并重新插入套管，保證呼吸。管，可沿此引導(dǎo)很快

12、找到氣管并重新插入套管，保證呼吸。u切口圓潤(rùn)，插管過(guò)程中損傷氣囊的幾率大大降低切口圓潤(rùn)，插管過(guò)程中損傷氣囊的幾率大大降低u因氣管切開(kāi)面積較大，視野開(kāi)闊，更易放入套管因氣管切開(kāi)面積較大，視野開(kāi)闊，更易放入套管倒倒“U”氣管瓣氣管瓣優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：2811、插入氣管套管插入氣管套管 2912、創(chuàng)口處理 氣管氣管套管上的帶子系于頸部，打成死結(jié)以套管上的帶子系于頸部，打成死結(jié)以牢固固定，可容一指。牢固固定，可容一指。 切口切口一般不予縫合一般不予縫合，切口，切口過(guò)長(zhǎng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)于上端縫時(shí)于上端縫合合1-21-2針針，但，但不宜縫合過(guò)緊不宜縫合過(guò)緊，以免術(shù)后咳嗽引起，以免術(shù)后咳嗽引起皮下氣腫皮下氣腫 最后最后用一

13、塊開(kāi)口紗布?jí)|于傷口與套管用一塊開(kāi)口紗布?jí)|于傷口與套管之間，之間，每日更換。每日更換。30氣囊壓力理想值：25-30mmHg（小于40cmH2O）臨床估計(jì)方法：鼻尖硬度（不是很精確）防治氣管內(nèi)粘膜損傷的關(guān)鍵因素： 壓力和壓迫時(shí)間（每6h氣囊放氣0.5h）31氣管切開(kāi)的并發(fā)癥氣管切開(kāi)的并發(fā)癥1.1.脫管脫管：多因固定不牢所致，可引起窒息，應(yīng)立即多因固定不牢所致，可引起窒息，應(yīng)立即處理。處理。2.2.出血出血：分為原發(fā)性和繼發(fā)性出血。：分為原發(fā)性和繼發(fā)性出血。3.3.皮下氣腫、氣胸、縱隔氣腫。皮下氣腫、氣胸、縱隔氣腫。4.4.感染感染：與室內(nèi)空氣消毒、吸痰操作不當(dāng)、原有病：與室內(nèi)空氣消毒、吸痰操作不

14、當(dāng)、原有病情有關(guān)。情有關(guān)。5.5.氣管食管瘺氣管食管瘺：長(zhǎng)期帶管及氣囊未定時(shí)放氣有關(guān)。：長(zhǎng)期帶管及氣囊未定時(shí)放氣有關(guān)。6.6.拔管困難拔管困難：與肉芽生長(zhǎng)、瘢痕形成有關(guān)。：與肉芽生長(zhǎng)、瘢痕形成有關(guān)。32脫管處理脫管處理1.1.迅速取出套管，安上同號(hào)管芯，重新插入套管迅速取出套管，安上同號(hào)管芯，重新插入套管2.2.重新插管失敗，應(yīng)用止血鉗直接插入氣管撐開(kāi)，重新插管失敗，應(yīng)用止血鉗直接插入氣管撐開(kāi)，再重新插入套管再重新插入套管3.3.如上述方法失敗，重新打開(kāi)切口，尋找氣管切開(kāi)如上述方法失敗，重新打開(kāi)切口，尋找氣管切開(kāi)口，然后插管口，然后插管33注意事項(xiàng) 術(shù)前檢查硅膠氣管套管氣囊是否漏氣。 氣管切開(kāi)

15、前最好請(qǐng)麻醉科先予插管。 體位：仰臥位，肩墊高。 切口：在頸前正中線上方以環(huán)狀軟骨下1cm為界，下方以胸骨上窩上一橫指為限。 分離組織：拉鉤兩側(cè)用力均勻，氣管前筋膜及肌肉需鈍性分離。 氣管內(nèi)麻醉：確定氣管同時(shí)注入1利多卡因1ml，可減少患者咳嗽。34 環(huán)甲膜穿刺術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)適應(yīng)癥同氣管切開(kāi)術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)適應(yīng)癥同氣管切開(kāi)術(shù)對(duì)于病情危急，需立即搶救者，可先行環(huán)甲膜穿刺術(shù)，待呼對(duì)于病情危急，需立即搶救者，可先行環(huán)甲膜穿刺術(shù)，待呼吸困難緩解后，再作常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)。吸困難緩解后，再作常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)。環(huán)甲膜穿刺術(shù)的手術(shù)要點(diǎn)：環(huán)甲膜穿刺術(shù)的手術(shù)要點(diǎn)：1檢查著裝，核對(duì)患者。檢查著裝，核對(duì)患者。2確認(rèn)患者

16、病情。確認(rèn)患者病情。3體位：仰臥墊肩頭后仰，體位：仰臥墊肩頭后仰，4. 麻醉：緊急情況可不麻醉，也可麻醉：緊急情況可不麻醉，也可2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉35 環(huán)甲膜穿刺術(shù)5穿刺過(guò)程：穿刺過(guò)程： 1）消毒：絡(luò)合碘棉簽消毒環(huán)甲膜表面皮膚至少）消毒：絡(luò)合碘棉簽消毒環(huán)甲膜表面皮膚至少2遍遍 2）戴無(wú)菌手套后，左手食指和拇指確定甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨位置，）戴無(wú)菌手套后，左手食指和拇指確定甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨位置，囑患者在操作過(guò)程中避免吞咽、咳嗽。囑患者在操作過(guò)程中避免吞咽、咳嗽。 3）左手固定環(huán)甲膜處的皮膚，右手持穿刺針垂直刺入環(huán)甲膜，有）左手固定環(huán)甲膜處的皮膚，右手持穿刺針垂直刺入環(huán)甲

17、膜，有落空感即可停止，回抽注射器中有氣體抽出。（上呼吸道梗阻患者此落空感即可停止，回抽注射器中有氣體抽出。（上呼吸道梗阻患者此時(shí)可有氣體沖出，呼吸困難可即時(shí)緩解）時(shí)可有氣體沖出，呼吸困難可即時(shí)緩解） 4）固定：穿刺針固定于垂直位置，避免針頭上下滑動(dòng)。）固定：穿刺針固定于垂直位置，避免針頭上下滑動(dòng)。對(duì)情況十分緊急者，可用粗針頭經(jīng)環(huán)甲膜直接刺入聲門(mén)下區(qū)，亦可暫對(duì)情況十分緊急者，可用粗針頭經(jīng)環(huán)甲膜直接刺入聲門(mén)下區(qū)，亦可暫時(shí)減輕喉阻塞癥狀。時(shí)減輕喉阻塞癥狀。 6、操作后處理：按照穿刺目的再進(jìn)行其他操作或處理。、操作后處理：按照穿刺目的再進(jìn)行其他操作或處理。36 注意事項(xiàng)穿刺深度要掌握恰當(dāng)，避免損傷喉腔后壁黏膜或穿破食管。穿刺深度要掌握恰當(dāng)，避免損傷喉腔后壁黏膜或穿破食管。若穿刺點(diǎn)皮膚出血，棉球壓迫即可。若穿刺點(diǎn)皮膚出血，棉球壓迫即可。 患者術(shù)后咳出帶血的分泌物，囑患者勿緊張，一般在患者術(shù)后咳出帶血的分泌物，囑患者勿緊張，一般在1-2天內(nèi)即