病案管理與護理相關(guān)文件記錄課件

1、四川醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院四川醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院 黎黎 蘭蘭 1第二節(jié)第二節(jié) 護理相關(guān)文件的書寫護理相關(guān)文件的書寫2 2第一節(jié)第一節(jié) 病案管理病案管理3 3 1 1請請點點擊擊按按鈕鈕進進入入復(fù)習(xí)題復(fù)習(xí)題學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)2學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)一、說出病案的重要性及書寫和保管要求。一、說出病案的重要性及書寫和保管要求。二、敘述需要使用特別護理記錄的對象及記錄二、敘述需要使用特別護理記錄的對象及記錄 項目。項目。三、簡述病室報告書寫的要求、順序及內(nèi)容。三、簡述病室報告書寫的要求、順序及內(nèi)容。四、說出護理記錄的記錄內(nèi)容及書寫要求。四、說出護理記錄的記錄內(nèi)容及書寫要求。3第一節(jié)第一節(jié) 病案管理病案管理 病案病案是

2、醫(yī)院和病人的重要檔案資料，也是醫(yī)院和病人的重要檔案資料，也是教學(xué)、科研、管理以及法律上的重要資料。是教學(xué)、科研、管理以及法律上的重要資料。 病案記錄了病人疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、病案記錄了病人疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療、康復(fù)或死亡的全過程，其中的部分內(nèi)容治療、康復(fù)或死亡的全過程，其中的部分內(nèi)容是由護士負(fù)責(zé)記錄。為了保證臨床資料的原始是由護士負(fù)責(zé)記錄。為了保證臨床資料的原始性、正確性和完整性，護士應(yīng)明確記錄的重要性、正確性和完整性，護士應(yīng)明確記錄的重要意義，認(rèn)真做好各種護理相關(guān)文件的記錄與管意義，認(rèn)真做好各種護理相關(guān)文件的記錄與管理工作。理工作。4 一、記錄的意義一、記錄的意義 1、提供病人的

3、信息資料 2、提供教學(xué)與科研資料 3、提供法律依據(jù) 4、提供評價依據(jù)第一節(jié)第一節(jié) 病案管理病案管理5第一節(jié)第一節(jié) 病案管理病案管理二、醫(yī)療和護理文件的記錄原則二、醫(yī)療和護理文件的記錄原則 及時及時 準(zhǔn)確準(zhǔn)確 完整完整 簡要簡要 清晰清晰6 及時及時：保證記錄的時效性，維持最新資料，保證記錄的時效性，維持最新資料，不能不能提前或延期，更不能漏寫提前或延期，更不能漏寫，如有搶救應(yīng)在搶救結(jié)，如有搶救應(yīng)在搶救結(jié)束后束后6h6h內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間及補記內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間及補記時間。時間。 準(zhǔn)確：準(zhǔn)確：指記錄內(nèi)容必須在時間、內(nèi)容及指記錄內(nèi)容必須在時間、內(nèi)容及 可靠程度上真實、無誤使

4、用可靠程度上真實、無誤使用醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué) 術(shù)語術(shù)語，通用的中文和外文縮寫及，通用的中文和外文縮寫及 國家法定的計量單位。國家法定的計量單位。 7 準(zhǔn)確：準(zhǔn)確：記錄過程中出現(xiàn)錯字，應(yīng)用雙線劃在錯字記錄過程中出現(xiàn)錯字，應(yīng)用雙線劃在錯字上，并在上面簽字，不得采用刮、粘、涂等方法上，并在上面簽字，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。掩蓋或去除原來的字跡。 例：例： 患者述頭痛，噯氣患者述頭痛，噯氣胃脹胃脹患者述頭痛，噯氣患者述頭痛，噯氣8 客觀客觀 ：客觀測量、用詞準(zhǔn)確客觀測量、用詞準(zhǔn)確 不應(yīng)是醫(yī)護人員的主觀看法和解釋不應(yīng)是醫(yī)護人員的主觀看法和解釋 不準(zhǔn)確的記錄：不準(zhǔn)確的記錄： * * 傷口大量滲

5、出傷口大量滲出（無具體量）（無具體量） * * 記錄的出入量是由病人或陪護提供記錄的出入量是由病人或陪護提供 （病人或陪護是否能準(zhǔn)確測量？）（病人或陪護是否能準(zhǔn)確測量？） * * 病人訴有壓痛和反跳痛病人訴有壓痛和反跳痛 （是醫(yī)護人員檢查獲得，不是病人能感（是醫(yī)護人員檢查獲得，不是病人能感 覺到的）覺到的）9 完整完整: : 所有文件不得丟失，不得隨意拆散、所有文件不得丟失，不得隨意拆散、 外借、損壞。眉欄、頁碼須填寫完整；外借、損壞。眉欄、頁碼須填寫完整； 各項記錄應(yīng)按要求逐項填寫，避免遺各項記錄應(yīng)按要求逐項填寫，避免遺 漏，記錄應(yīng)連續(xù)，不可留有空行或空漏，記錄應(yīng)連續(xù)，不可留有空行或空 白；

6、記錄后簽署全名。白；記錄后簽署全名。 簡要：簡要：記錄內(nèi)容應(yīng)盡量簡潔、流暢、重點記錄內(nèi)容應(yīng)盡量簡潔、流暢、重點 突出。突出。 清晰：清晰： 一般白班用一般白班用藍色藍色鋼筆，夜班用鋼筆，夜班用紅色紅色鋼鋼 筆記錄。筆記錄。 10三、管理要求三、管理要求 1 1、各種醫(yī)療與護理文件應(yīng)按規(guī)定放置，記錄、各種醫(yī)療與護理文件應(yīng)按規(guī)定放置，記錄 和使用后必須及時放回原處。和使用后必須及時放回原處。 2 2、 嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶 奪、竊取醫(yī)療護理文件。奪、竊取醫(yī)療護理文件。 3 3、必須保持各種醫(yī)療與護理文件的清潔、完、必須保持各種醫(yī)療與護理文件的清潔

7、、完 整，防止污染、破損、拆散和丟失。整，防止污染、破損、拆散和丟失。 4 4、病人和家屬未經(jīng)醫(yī)護人員同意不得翻閱各、病人和家屬未經(jīng)醫(yī)護人員同意不得翻閱各 種醫(yī)療與護理文件，也不能擅自將其攜帶種醫(yī)療與護理文件，也不能擅自將其攜帶 出病區(qū)。出病區(qū)。第一節(jié)第一節(jié) 病案管理病案管理11三、管理要求三、管理要求 5 5、 因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)相關(guān)部因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)相關(guān)部 門同意，閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，且不得泄露病門同意，閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，且不得泄露病 人隱私。人隱私。 6 6、需要查閱、復(fù)印病歷資料的病人、家屬及其、需要查閱、復(fù)印病歷資料的病人、家屬及其 他機構(gòu)的有關(guān)人員，應(yīng)根

8、據(jù)證明材料提出申他機構(gòu)的有關(guān)人員，應(yīng)根據(jù)證明材料提出申 請，由病區(qū)指定專門人員在申請人在場的情請，由病區(qū)指定專門人員在申請人在場的情 況下負(fù)責(zé)復(fù)印或者復(fù)制，并經(jīng)申請人核對無況下負(fù)責(zé)復(fù)印或者復(fù)制，并經(jīng)申請人核對無 誤后，醫(yī)療機構(gòu)加蓋證明印記。誤后，醫(yī)療機構(gòu)加蓋證明印記。第一節(jié)第一節(jié) 病案管理病案管理12 三、管理要求三、管理要求 7 7、 病人出院或死亡后的病案，整理后交病人出院或死亡后的病案，整理后交 病案室，體溫單、醫(yī)囑單、特別護理病案室，體溫單、醫(yī)囑單、特別護理 記錄單隨病歷放病案室長期保存，記錄單隨病歷放病案室長期保存，病病 區(qū)交班報告等由本病區(qū)保存一年，醫(yī)區(qū)交班報告等由本病區(qū)保存一年，

9、醫(yī) 囑本保存兩年，以備查閱。囑本保存兩年，以備查閱。第一節(jié)第一節(jié) 病案管理病案管理1314出院（轉(zhuǎn)科、死亡）后病歷排列順序出院（轉(zhuǎn)科、死亡）后病歷排列順序住院病歷首頁住院病歷首頁 體溫單體溫單 出院或死亡記錄出院或死亡記錄 入院記錄入院記錄病史及體格檢查病史及體格檢查 病程記錄病程記錄 會診記錄會診記錄 各種檢驗和檢查報告各種檢驗和檢查報告 護理病案護理病案 醫(yī)囑單醫(yī)囑單15第二節(jié)第二節(jié) 護理相關(guān)文件的書寫護理相關(guān)文件的書寫一、體溫單一、體溫單 體溫單記錄了病人的生命體征和其他情況，通過體溫單記錄了病人的生命體征和其他情況，通過閱讀可以了解疾病的變化與轉(zhuǎn)歸，為迅速掌握病情提閱讀可以了解疾病的變

10、化與轉(zhuǎn)歸，為迅速掌握病情提供重要依據(jù)。因此，病人在住院期間，體溫單應(yīng)排列供重要依據(jù)。因此，病人在住院期間，體溫單應(yīng)排列在住院病歷的首頁，以便查閱。在住院病歷的首頁，以便查閱。 16第二節(jié)第二節(jié) 護理相關(guān)文件的書寫護理相關(guān)文件的書寫一、體溫單一、體溫單 （一）體溫單的內(nèi)容（一）體溫單的內(nèi)容 體溫單包括：病人的姓名、科別、病室、床號、體溫單包括：病人的姓名、科別、病室、床號、入院日期、住院號；體溫、脈搏、呼吸、血壓；出入入院日期、住院號；體溫、脈搏、呼吸、血壓；出入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時間；病人出入量、體院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時間；病人出入量、體重、藥物過敏及其他情況等。重、藥物過敏及其

11、他情況等。17（二）體溫單的填寫方法（二）體溫單的填寫方法 1 1眉欄眉欄 （1）用用藍色藍色或或黑色黑色鋼筆填寫眉欄各項：姓名、科別、病室、鋼筆填寫眉欄各項：姓名、科別、病室、 床號、住院號、入院日期、患病日數(shù)等。床號、住院號、入院日期、患病日數(shù)等。 用用紅色紅色鋼筆填寫：手術(shù)（分娩）后日數(shù)。鋼筆填寫：手術(shù)（分娩）后日數(shù)。 （2）“入院日期入院日期”欄：用藍筆填寫，每頁第欄：用藍筆填寫，每頁第1 1天填寫年、天填寫年、月、日，中間用短線隔開如月、日，中間用短線隔開如“20042004010113”13”，其余，其余6 6天只天只填日。如在填日。如在6 6天中遇有新的月份或年度開始時，則應(yīng)填寫

12、天中遇有新的月份或年度開始時，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。月、日或年、月、日。第二節(jié)第二節(jié) 護理相關(guān)文件的書寫護理相關(guān)文件的書寫1819（二）體溫單的填寫方法（二）體溫單的填寫方法 1 1眉欄眉欄 （3 3）“住院日數(shù)住院日數(shù)”欄：以阿拉伯?dāng)?shù)字用欄：以阿拉伯?dāng)?shù)字用藍筆藍筆填寫，自入填寫，自入院日起連續(xù)寫至出院日。院日起連續(xù)寫至出院日。（4 4）“術(shù)后日數(shù)術(shù)后日數(shù)”欄：用欄：用紅筆紅筆填寫填寫手術(shù)手術(shù)或或分娩分娩后日期，后日期，以手術(shù)（或分娩）的次日為術(shù)后（或分娩后）第一日，以手術(shù)（或分娩）的次日為術(shù)后（或分娩后）第一日，用阿拉伯?dāng)?shù)字依次填寫至第用阿拉伯?dāng)?shù)字依次填寫至第1414日止；如在日止；如

13、在1414天內(nèi)再次天內(nèi)再次手術(shù)，則停寫第一次手術(shù)天數(shù)，于第二次手術(shù)當(dāng)日寫手術(shù)，則停寫第一次手術(shù)天數(shù)，于第二次手術(shù)當(dāng)日寫-0-0，連續(xù)填寫至，連續(xù)填寫至1414天為止。天為止。第二節(jié)第二節(jié) 護理相關(guān)文件的書寫護理相關(guān)文件的書寫202 240404242之間之間（1 1）填寫內(nèi)容填寫內(nèi)容：用紅筆在相應(yīng)時間欄內(nèi)填寫入院、手：用紅筆在相應(yīng)時間欄內(nèi)填寫入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院和死亡的時間。術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院和死亡的時間。（2 2）填寫方法填寫方法：縱行填寫，如：縱行填寫，如“手術(shù)手術(shù)九時十分九時十分”（表（表21-121-1），其中破折號占兩小格；如果時間與體），其中破折號占兩小格；如果時間與體溫

14、單上的整點時間不一致時，填寫在靠近側(cè)的時間溫單上的整點時間不一致時，填寫在靠近側(cè)的時間欄內(nèi)。如欄內(nèi)。如“八時十分入院八時十分入院”則填寫在則填寫在“1010”欄內(nèi)，欄內(nèi)，下午下午“十三時二十分十三時二十分”手術(shù)，則填寫在手術(shù)，則填寫在“1414”欄內(nèi)。欄內(nèi)。 （3 3）手術(shù)不寫具體手術(shù)名稱手術(shù)不寫具體手術(shù)名稱。第二節(jié)第二節(jié) 護理相關(guān)文件的書寫護理相關(guān)文件的書寫21 3 3體溫、脈搏、呼吸曲線體溫、脈搏、呼吸曲線 （1 1）體溫曲線）體溫曲線 1 1）體溫從）體溫從3535至至4242每一大格為每一大格為11，每，每一小格為一小格為0.20.2，在，在3737處用紅橫線明顯標(biāo)識。處用紅橫線明顯標(biāo)

15、識。 2 2）用藍筆繪制，口溫符號為）用藍筆繪制，口溫符號為“”、腋、腋溫為溫為“”、肛溫為、肛溫為“”，相鄰兩次符號之，相鄰兩次符號之間用藍線相連。間用藍線相連。 第二節(jié)第二節(jié) 護理相關(guān)文件的書寫護理相關(guān)文件的書寫22 3 3）物理或藥物降溫）物理或藥物降溫30min30min后所測溫度，用后所測溫度，用紅圈紅圈“”表示，繪在降溫前體溫符號的表示，繪在降溫前體溫符號的同一縱格內(nèi)，并以紅虛線與降溫前溫度相同一縱格內(nèi)，并以紅虛線與降溫前溫度相連，下次所測體溫符號與降溫前的體溫符連，下次所測體溫符號與降溫前的體溫符號以藍線相連。號以藍線相連。4)4)體溫不升，在體溫不升，在3535處劃一藍點處劃一

16、藍點“ ” 第二節(jié)第二節(jié) 護理相關(guān)文件的書寫護理相關(guān)文件的書寫23（2 2）脈搏曲線）脈搏曲線 脈率從脈率從2020次次/min/min至至180180次次/min/min，每一大格為，每一大格為2020次次/min/min，每一小格為，每一小格為4 4次次/min/min，在，在8080次次/min/min處用紅橫線處用紅橫線明顯標(biāo)識。明顯標(biāo)識。 a a、脈率以、脈率以“ ”表示，相鄰的以紅線相連。表示，相鄰的以紅線相連。 b b、脈搏短絀心率以、脈搏短絀心率以“o o”表示，相鄰心率用紅線表示，相鄰心率用紅線 相連，脈搏與心率兩曲線間用紅筆劃直線填滿。相連，脈搏與心率兩曲線間用紅筆劃直線填

17、滿。 c c、脈搏與體溫重疊于一點時，應(yīng)先劃體溫，再劃、脈搏與體溫重疊于一點時，應(yīng)先劃體溫，再劃 脈搏。如脈搏。如“ ” 第二節(jié)第二節(jié) 護理相關(guān)文件的書寫護理相關(guān)文件的書寫24（3 3）呼吸曲線）呼吸曲線 呼吸從呼吸從1010次次/min/min至至4040次次/min/min，每一大格為，每一大格為1010次次/min/min，每一小格為，每一小格為2 2次次/min/min，用藍筆繪制，符號為，用藍筆繪制，符號為“”，相鄰的呼吸符號用藍線相連。，相鄰的呼吸符號用藍線相連。A A、呼吸以藍點、呼吸以藍點“ ”表示，相鄰的呼吸用藍線相連。表示，相鄰的呼吸用藍線相連。B B、呼吸與脈搏重疊時，先

18、劃呼吸、呼吸與脈搏重疊時，先劃呼吸“ ”，再用紅筆，再用紅筆在呼吸符號外劃紅圈在呼吸符號外劃紅圈, ,如如“ “ ”。第二節(jié)第二節(jié) 護理相關(guān)文件的書寫護理相關(guān)文件的書寫25體溫單體溫單26 （4 4）底欄）底欄 A A、各欄已注明計量單位名稱，只需填寫阿拉伯、各欄已注明計量單位名稱，只需填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。數(shù)字。 B B、入量入量：用藍筆記前一日：用藍筆記前一日24h24h的攝入總量。的攝入總量。 C C、大便次數(shù)大便次數(shù)：每日記錄一次，用藍筆記前一日：每日記錄一次，用藍筆記前一日的大便次數(shù)，未排大便記的大便次數(shù)，未排大便記“0 0”，大便失禁以，大便失禁以“”表示，灌腸以表示，灌腸以“E E”表

19、示。灌腸后排便一表示。灌腸后排便一次以次以“1/E1/E”表示，表示，“1 12 2/E/E”表示自行排便表示自行排便1 1次，次，灌腸后又排便灌腸后又排便2 2次。次。 第二節(jié)第二節(jié) 護理相關(guān)文件的書寫護理相關(guān)文件的書寫27體溫單體溫單284 4底欄底欄（4 4）尿量尿量：用藍筆記前一日：用藍筆記前一日24h24h的總量，導(dǎo)尿（持續(xù)的總量，導(dǎo)尿（持續(xù)導(dǎo)尿）后的尿量以導(dǎo)尿）后的尿量以“C C”表示。如表示。如1800/C1800/C表示導(dǎo)尿表示導(dǎo)尿病人排尿病人排尿1800ml1800ml。（5 5）血壓血壓：用藍筆以分?jǐn)?shù)式記錄于體溫單的血壓欄：用藍筆以分?jǐn)?shù)式記錄于體溫單的血壓欄內(nèi)。內(nèi)。（6 6

20、）體重體重：按公斤（：按公斤（kgkg）計算，用藍筆填寫，新入）計算，用藍筆填寫，新入院病人所測體重記于相應(yīng)時間欄內(nèi)，住院病人每周院病人所測體重記于相應(yīng)時間欄內(nèi)，住院病人每周應(yīng)測量體重一次。應(yīng)測量體重一次。 （7 7）藥物過敏藥物過敏：用藍筆填寫皮內(nèi)過敏試驗陽性藥物：用藍筆填寫皮內(nèi)過敏試驗陽性藥物或發(fā)生過敏反應(yīng)藥物的名稱，用紅筆在括號中標(biāo)注或發(fā)生過敏反應(yīng)藥物的名稱，用紅筆在括號中標(biāo)注陽性反應(yīng)陽性反應(yīng)“（+ +）”，并于每次添加體溫單時轉(zhuǎn)抄，并于每次添加體溫單時轉(zhuǎn)抄過來。過來。第二節(jié)第二節(jié) 護理相關(guān)文件的書寫護理相關(guān)文件的書寫2930二、醫(yī)囑單二、醫(yī)囑單醫(yī)囑醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病人病情擬定治療、檢查等

21、計是醫(yī)生根據(jù)病人病情擬定治療、檢查等計劃的書面囑咐，也是護士執(zhí)行治療等工作的重要依劃的書面囑咐，也是護士執(zhí)行治療等工作的重要依據(jù)，還是護士完成醫(yī)囑前后的查核依據(jù)。據(jù)，還是護士完成醫(yī)囑前后的查核依據(jù)。 醫(yī)囑包含的文件：醫(yī)囑包含的文件：醫(yī)囑本、醫(yī)囑執(zhí)行單、醫(yī)囑醫(yī)囑本、醫(yī)囑執(zhí)行單、醫(yī)囑單單 （一）醫(yī)囑的內(nèi)容（一）醫(yī)囑的內(nèi)容 日期、時間、病人姓名、日期、時間、病人姓名、床號、護理常規(guī)、護理級別、飲食、藥物、各種治床號、護理常規(guī)、護理級別、飲食、藥物、各種治療、檢查、術(shù)前準(zhǔn)備及簽名。療、檢查、術(shù)前準(zhǔn)備及簽名。 第二節(jié)第二節(jié) 護理相關(guān)文件的書寫護理相關(guān)文件的書寫31 （二）醫(yī)囑種類（二）醫(yī)囑種類 長期醫(yī)囑

22、長期醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑臨時醫(yī)囑 備用醫(yī)囑備用醫(yī)囑 第二節(jié)第二節(jié) 護理相關(guān)文件的書寫護理相關(guān)文件的書寫32 （二）醫(yī)囑的種類（二）醫(yī)囑的種類 1.1.長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑 有效時間在有效時間在24h24h以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時間后即失效。時間后即失效。 2.2.臨時醫(yī)囑臨時醫(yī)囑 有效時間在有效時間在24h24h以內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)以內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。有的需要立即執(zhí)行。行，一般只執(zhí)行一次。有的需要立即執(zhí)行。 3. 3. 備用醫(yī)囑備用醫(yī)囑 分長期備用醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)囑兩種。分長期備用醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)囑兩種。 （1 1）長期備用醫(yī)囑（長期備用醫(yī)囑（prnprn）：）：有

23、效時間在有效時間在24h24h以上，以上，必要時使用，兩次執(zhí)行之間有時間間隔，由醫(yī)生注明必要時使用，兩次執(zhí)行之間有時間間隔，由醫(yī)生注明停止時間方可失效。停止時間方可失效。 （2 2）臨時備用醫(yī)囑（臨時備用醫(yī)囑（sossos）：）：僅在僅在12h12h內(nèi)有效，必要內(nèi)有效，必要時使用，只執(zhí)行一次，過期尚未執(zhí)行則自動失效。時使用，只執(zhí)行一次，過期尚未執(zhí)行則自動失效。33長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑34臨時醫(yī)囑臨時醫(yī)囑35第二節(jié)第二節(jié) 護理相關(guān)文件的書寫護理相關(guān)文件的書寫36 （三）醫(yī)囑的處理方法（三）醫(yī)囑的處理方法 1 1長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑 醫(yī)生開寫在長期醫(yī)囑單上，注明日期和醫(yī)生開寫在長期醫(yī)囑單上，注明日期和時間

24、并簽全名。護士將長期醫(yī)囑欄內(nèi)的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至?xí)r間并簽全名。護士將長期醫(yī)囑欄內(nèi)的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行單上（如服藥單、注射卡、治療單、飲食單各種執(zhí)行單上（如服藥單、注射卡、治療單、飲食單等），注明執(zhí)行時間并簽全名。定期執(zhí)行的長期醫(yī)囑應(yīng)等），注明執(zhí)行時間并簽全名。定期執(zhí)行的長期醫(yī)囑應(yīng)在執(zhí)行單上注明具體的執(zhí)行時間，在執(zhí)行單上注明具體的執(zhí)行時間，第二節(jié)第二節(jié) 護理相關(guān)文件的書寫護理相關(guān)文件的書寫 2 2臨時醫(yī)囑臨時醫(yī)囑 醫(yī)生開寫在臨時醫(yī)囑單上，注明日期和醫(yī)生開寫在臨時醫(yī)囑單上，注明日期和時間并簽全名。需要立即執(zhí)行的醫(yī)囑，護士在執(zhí)行后，時間并簽全名。需要立即執(zhí)行的醫(yī)囑，護士在執(zhí)行后，寫上執(zhí)行時間并簽全名

25、。有限定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，寫上執(zhí)行時間并簽全名。有限定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，護士應(yīng)轉(zhuǎn)抄到臨時治療本或交班記錄本上。會診、手護士應(yīng)轉(zhuǎn)抄到臨時治療本或交班記錄本上。會診、手術(shù)、檢驗等各種申請單應(yīng)及時轉(zhuǎn)送到有關(guān)科室。術(shù)、檢驗等各種申請單應(yīng)及時轉(zhuǎn)送到有關(guān)科室。37 3 3備用醫(yī)囑備用醫(yī)囑（1 1）長期備用醫(yī)囑：長期備用醫(yī)囑：醫(yī)生開寫在長期醫(yī)囑單上，按長醫(yī)生開寫在長期醫(yī)囑單上，按長期醫(yī)囑處理。每次執(zhí)行后，在臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)期醫(yī)囑處理。每次執(zhí)行后，在臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時間并簽全名，供下一班次參考。每次執(zhí)行前須行時間并簽全名，供下一班次參考。每次執(zhí)行前須先了解上一班次的執(zhí)行時間。先了解上一班次的執(zhí)行時間

26、。（2 2）臨時備用醫(yī)囑：臨時備用醫(yī)囑：醫(yī)生開寫在臨時醫(yī)囑單上，待病醫(yī)生開寫在臨時醫(yī)囑單上，待病人需要時執(zhí)行，執(zhí)行后按臨時醫(yī)囑處理。過時未執(zhí)人需要時執(zhí)行，執(zhí)行后按臨時醫(yī)囑處理。過時未執(zhí)行，護士應(yīng)用紅筆在該項醫(yī)囑欄內(nèi)寫行，護士應(yīng)用紅筆在該項醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用未用”兩字。兩字。 4 4停止醫(yī)囑停止醫(yī)囑 護士在執(zhí)行單或各種卡片上注銷相應(yīng)項護士在執(zhí)行單或各種卡片上注銷相應(yīng)項目，注明停止的日期與時間，簽全名；然后在醫(yī)囑目，注明停止的日期與時間，簽全名；然后在醫(yī)囑單原醫(yī)囑內(nèi)容的停止日期和時間欄內(nèi)注明停止的日單原醫(yī)囑內(nèi)容的停止日期和時間欄內(nèi)注明停止的日期與時間，并在執(zhí)行者欄內(nèi)簽全名。期與時間，并在執(zhí)行者欄內(nèi)簽

27、全名。第二節(jié)第二節(jié) 護理相關(guān)文件的書寫護理相關(guān)文件的書寫38（四）重整醫(yī)囑（四）重整醫(yī)囑 凡長期醫(yī)囑單超過凡長期醫(yī)囑單超過3 3頁，或醫(yī)囑調(diào)整項目較多時頁，或醫(yī)囑調(diào)整項目較多時要重整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑時，在最后一行醫(yī)囑下面用要重整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑時，在最后一行醫(yī)囑下面用紅筆劃一橫線，在紅線下面用紅筆寫上紅筆劃一橫線，在紅線下面用紅筆寫上“重整醫(yī)囑重整醫(yī)囑”四字，再將需要繼續(xù)執(zhí)行的長期醫(yī)囑按原來日期排四字，再將需要繼續(xù)執(zhí)行的長期醫(yī)囑按原來日期排列順序，抄錄在紅線以下的醫(yī)囑單上，抄錄完畢需列順序，抄錄在紅線以下的醫(yī)囑單上，抄錄完畢需兩人核對無誤后，填寫上抄寫、核對者的簽名。兩人核對無誤后，填寫上抄寫、核

28、對者的簽名。 凡轉(zhuǎn)科、手術(shù)或分娩后也要重整醫(yī)囑，即在原凡轉(zhuǎn)科、手術(shù)或分娩后也要重整醫(yī)囑，即在原醫(yī)囑最后一行下面用紅筆劃一橫線，以示前面醫(yī)囑醫(yī)囑最后一行下面用紅筆劃一橫線，以示前面醫(yī)囑一律作廢，并在紅線下面用紅筆寫上一律作廢，并在紅線下面用紅筆寫上“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“手術(shù)醫(yī)囑手術(shù)醫(yī)囑”、“分娩醫(yī)囑分娩醫(yī)囑”，然后重新開寫醫(yī)囑，然后重新開寫醫(yī)囑，核對后簽名。核對后簽名。第二節(jié)第二節(jié) 護理相關(guān)文件的書寫護理相關(guān)文件的書寫39 （五）醫(yī)囑的處理原則和注意事項（五）醫(yī)囑的處理原則和注意事項 1 1先急后緩先急后緩 處理或執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)先判斷醫(yī)囑的輕重處理或執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)先判斷醫(yī)囑的輕重緩急，合理安排執(zhí)行順序

29、。緩急，合理安排執(zhí)行順序。 2 2先臨時，后長期先臨時，后長期 先執(zhí)行臨時醫(yī)囑，后執(zhí)行長期先執(zhí)行臨時醫(yī)囑，后執(zhí)行長期醫(yī)囑。醫(yī)囑。 3 3先執(zhí)行，后轉(zhuǎn)抄先執(zhí)行，后轉(zhuǎn)抄 即處理醫(yī)囑時，應(yīng)先執(zhí)行，后即處理醫(yī)囑時，應(yīng)先執(zhí)行，后轉(zhuǎn)抄到執(zhí)行單上。轉(zhuǎn)抄到執(zhí)行單上。 4 4醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方可生效醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方可生效 一般情況下不一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救或手術(shù)過程中醫(yī)生提出口頭醫(yī)執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救或手術(shù)過程中醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時，護士必須向醫(yī)生復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后方囑時，護士必須向醫(yī)生復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，但事后需及時由醫(yī)生補寫醫(yī)囑。可執(zhí)行，但事后需及時由醫(yī)生補寫醫(yī)囑。第二

30、節(jié)第二節(jié) 護理相關(guān)文件的書寫護理相關(guān)文件的書寫40 5 5抄寫及處理醫(yī)囑時，注意力要集中抄寫及處理醫(yī)囑時，注意力要集中，做到認(rèn)真、，做到認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確、及時。要求字跡清楚，護士不得任意細(xì)致、準(zhǔn)確、及時。要求字跡清楚，護士不得任意涂改。涂改。 6 6嚴(yán)格執(zhí)行查對制度嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，發(fā)現(xiàn)有疑問，必須核對清楚，發(fā)現(xiàn)有疑問，必須核對清楚后方可執(zhí)行。醫(yī)囑須每班、每日核對，每周總查對，后方可執(zhí)行。醫(yī)囑須每班、每日核對，每周總查對，查對后簽名。查對后簽名。 7 7凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，并在護士交，并在護士交班記錄上注明。班記錄上注明。第二節(jié)第二節(jié) 護理相關(guān)文件的書

31、寫護理相關(guān)文件的書寫41 三、護理記錄單三、護理記錄單 護理記錄是病人住院期間，護士對病人實施整護理記錄是病人住院期間，護士對病人實施整體護理全過程的真實記錄。護理記錄分為一般病人體護理全過程的真實記錄。護理記錄分為一般病人護理記錄和危重病人護理記錄。護理記錄和危重病人護理記錄。 （一）一般病人護理記錄（一）一般病人護理記錄 1 1記錄內(nèi)容記錄內(nèi)容 包括病人的姓名、科別、住院包括病人的姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察病歷號、床號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。情況、護理措施和效果、護士簽名等。42（一）一般病人護理記錄（一）一般病人

32、護理記錄 2 2、書寫要求、書寫要求 a a、一般病人入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、分娩當(dāng)日應(yīng)有、一般病人入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、分娩當(dāng)日應(yīng)有 記錄。記錄。 b b、擇期手術(shù)前一日及其他手術(shù)當(dāng)日應(yīng)有記錄。、擇期手術(shù)前一日及其他手術(shù)當(dāng)日應(yīng)有記錄。 c c、二、三級護理的病人每周定期記錄。、二、三級護理的病人每周定期記錄。 d d、病情變化及護理措施和效果應(yīng)隨時記錄。、病情變化及護理措施和效果應(yīng)隨時記錄。三、護理記錄單三、護理記錄單43 （二）危重病人護理記錄（二）危重病人護理記錄 凡危重、大手術(shù)后或特殊治療需嚴(yán)密觀察凡危重、大手術(shù)后或特殊治療需嚴(yán)密觀察病情的病人，應(yīng)做好特別臨床護理記錄，病情的病人，應(yīng)做好特別臨床

33、護理記錄， 以便及以便及時了解病情變化，觀察治療或搶救后的效果。時了解病情變化，觀察治療或搶救后的效果。 1 1、記錄內(nèi)容、記錄內(nèi)容 記錄主要內(nèi)容為病人的生命記錄主要內(nèi)容為病人的生命體征、出入液量、用藥、病情動態(tài)、給予的各種體征、出入液量、用藥、病情動態(tài)、給予的各種檢查、治療和護理措施及搶救后效果等。檢查、治療和護理措施及搶救后效果等。三、護理記錄單三、護理記錄單44（二）危重病人護理記錄（二）危重病人護理記錄 2 2、書寫要求、書寫要求 a a、眉欄各項用藍筆填寫。、眉欄各項用藍筆填寫。 b b、白班用藍筆記錄，夜班用紅筆記錄。、白班用藍筆記錄，夜班用紅筆記錄。 c c、首次書寫特別護理記錄

34、單者，須有疾病、首次書寫特別護理記錄單者，須有疾病 診斷、目前病情，手術(shù)者應(yīng)記錄何種麻診斷、目前病情，手術(shù)者應(yīng)記錄何種麻 醉、手術(shù)名稱、術(shù)中概況、術(shù)后病情、醉、手術(shù)名稱、術(shù)中概況、術(shù)后病情、 傷口、引流等情況。傷口、引流等情況。45（二）危重病人護理記錄（二）危重病人護理記錄 2 2、書寫要求、書寫要求 d d、及時準(zhǔn)確地記錄病人的病情動態(tài)、治、及時準(zhǔn)確地記錄病人的病情動態(tài)、治 療、療、 護理措施及效果，每次記錄后護理措施及效果，每次記錄后 應(yīng)簽全名。應(yīng)簽全名。 f f、各班交班前，應(yīng)將病人的病情及出入、各班交班前，應(yīng)將病人的病情及出入 液量，作簡要小結(jié)，并簽全名。液量，作簡要小結(jié)，并簽全名。

35、24h24h 出入液量應(yīng)于次晨總結(jié)，并用藍筆填出入液量應(yīng)于次晨總結(jié)，并用藍筆填 寫在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。寫在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。 g g、停止特別護理記錄應(yīng)有病情說明。、停止特別護理記錄應(yīng)有病情說明。46 四、病室報告四、病室報告 病室報告（交班記錄）是由值班護士書寫的書病室報告（交班記錄）是由值班護士書寫的書面交班報告。內(nèi)容包括護士值班期間病室情況及面交班報告。內(nèi)容包括護士值班期間病室情況及病人病情動態(tài)、治療和護理情況等。病人病情動態(tài)、治療和護理情況等。 （一）書寫要求（一）書寫要求1 1、應(yīng)在深入病室、全面了解病人病情的基礎(chǔ)上書寫。、應(yīng)在深入病室、全面了解病人病情的基礎(chǔ)上書寫。2 2、書寫內(nèi)容要全

36、面、正確、重點突出、簡明扼要，、書寫內(nèi)容要全面、正確、重點突出、簡明扼要，有連續(xù)性，以利于系統(tǒng)觀察病情。書寫字跡清楚，有連續(xù)性，以利于系統(tǒng)觀察病情。書寫字跡清楚，不得隨意涂改。不得隨意涂改。47 （一）書寫要求（一）書寫要求 3 3、白班用藍筆，夜班用紅筆，并簽全名。、白班用藍筆，夜班用紅筆，并簽全名。 4 4、對新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩及危重病、對新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩及危重病人，在診斷欄目下分別用紅筆注明人，在診斷欄目下分別用紅筆注明“新新”、“轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)手術(shù)”、“分娩分娩”，危重病人應(yīng)，危重病人應(yīng)作出特殊紅色標(biāo)記作出特殊紅色標(biāo)記“”，或用紅筆注明，或用紅筆注明“危危”以示醒目。

37、以示醒目。48 第二節(jié)第二節(jié) 護理相關(guān)文件的書寫護理相關(guān)文件的書寫即出院、轉(zhuǎn)出即出院、轉(zhuǎn)出 、死亡者。、死亡者。即新入院或轉(zhuǎn)入的病人即新入院或轉(zhuǎn)入的病人 即手術(shù)、分娩、危重及有異常情況的病即手術(shù)、分娩、危重及有異常情況的病人。人。（二）書寫順序（二）書寫順序填寫眉欄填寫眉欄 書寫順序：書寫順序： 先寫離開病室的病人先寫離開病室的病人 再寫進入病室病人再寫進入病室病人 最后寫本班的重點病人最后寫本班的重點病人49（三）交班內(nèi)容（三）交班內(nèi)容 出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡的病人出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡的病人 入院、轉(zhuǎn)入的病人入院、轉(zhuǎn)入的病人 當(dāng)日重點護理病人：指手術(shù)、分娩、危重、當(dāng)日重點護理病人：指手術(shù)、

38、分娩、危重、 病情突然變化、有特殊情況的病人病情突然變化、有特殊情況的病人 已手術(shù)的病人已手術(shù)的病人第二節(jié)第二節(jié) 護理相關(guān)文件的書寫護理相關(guān)文件的書寫50（三）交班內(nèi)容（三）交班內(nèi)容 預(yù)手術(shù)、預(yù)檢查和特殊檢查治療的病人預(yù)手術(shù)、預(yù)檢查和特殊檢查治療的病人 產(chǎn)婦產(chǎn)婦 老年、小兒和生活不能自理的病人老年、小兒和生活不能自理的病人 其它情況其它情況第二節(jié)第二節(jié) 護理相關(guān)文件的書寫護理相關(guān)文件的書寫51五、護理病歷五、護理病歷 -護理病案的各種表格護理病案的各種表格 病人入院護理評估表病人入院護理評估表 護理診斷項目表護理診斷項目表 護理計劃單護理計劃單 護理記錄單護理記錄單 健康教育計劃和出院指導(dǎo)健康

39、教育計劃和出院指導(dǎo)第二節(jié)第二節(jié) 醫(yī)療與護理文件的書寫醫(yī)療與護理文件的書寫52 （一）入院護理評估單（一）入院護理評估單 入院護理評估單是護理病歷的首頁入院護理評估單是護理病歷的首頁, ,是病人入院是病人入院后首次進行初步的護理評估記錄。主要內(nèi)容為病人的后首次進行初步的護理評估記錄。主要內(nèi)容為病人的一般情況、簡要病史、護理體檢、生活狀況及自理程一般情況、簡要病史、護理體檢、生活狀況及自理程度、心理、社會方面狀態(tài)等。使用時在留有空白處填度、心理、社會方面狀態(tài)等。使用時在留有空白處填寫、在符合的項目上打?qū)?、在符合的項目上打“”即可。即可?第二節(jié)第二節(jié) 護理相關(guān)文件的書寫護理相關(guān)文件的書寫 （二）護

40、理計劃單（二）護理計劃單 根據(jù)病人入院護理評估的資料，按先后順根據(jù)病人入院護理評估的資料，按先后順序?qū)⒉∪说淖o理診斷列于計劃單上，并設(shè)定各自的序?qū)⒉∪说淖o理診斷列于計劃單上，并設(shè)定各自的預(yù)期目標(biāo)，制定相應(yīng)的護理措施，及時評價。預(yù)期目標(biāo)，制定相應(yīng)的護理措施，及時評價。53 （三）護理記錄單（三）護理記錄單 護理記錄單是護理人員應(yīng)用護理程序的具體方護理記錄單是護理人員應(yīng)用護理程序的具體方法，是解決病人健康問題的記錄。法，是解決病人健康問題的記錄。 護理記錄單記載著病人的護理診斷、護理人員護理記錄單記載著病人的護理診斷、護理人員針對健康問題實施的護理措施和執(zhí)行措施后病人是針對健康問題實施的護理措施和

41、執(zhí)行措施后病人是否達到預(yù)期目標(biāo)。否達到預(yù)期目標(biāo)。 如果病人的健康問題沒有解決，需要及時分析如果病人的健康問題沒有解決，需要及時分析原因，以便及時調(diào)整修改措施。書寫時采用原因，以便及時調(diào)整修改措施。書寫時采用PIOPIO護護理記錄格式。理記錄格式。第二節(jié)第二節(jié) 護理相關(guān)文件的書寫護理相關(guān)文件的書寫54（四）出院護理評估單（四）出院護理評估單 1 1出院小結(jié)出院小結(jié) 是病人在住院期間，護理人員按護是病人在住院期間，護理人員按護理程序?qū)Σ∪诉M行護理活動的概括記錄。包括護理措施理程序?qū)Σ∪诉M行護理活動的概括記錄。包括護理措施是否落實、病人的健康問題是否解決、預(yù)期目標(biāo)是否達是否落實、病人的健康問題是否解

42、決、預(yù)期目標(biāo)是否達到、護理效果是否滿意等。到、護理效果是否滿意等。 第二節(jié)第二節(jié) 護理相關(guān)文件的書寫護理相關(guān)文件的書寫 2 2出院指導(dǎo)出院指導(dǎo) 出院前要針對病人現(xiàn)狀，提出出院出院前要針對病人現(xiàn)狀，提出出院 后在飲食、服藥、休息、功能鍛煉和定期復(fù)查等方面的后在飲食、服藥、休息、功能鍛煉和定期復(fù)查等方面的 注意事項，必要時可為病人或家屬提供有關(guān)的書面材料注意事項，必要時可為病人或家屬提供有關(guān)的書面材料 ，護理人員要幫助不同病人在各自原有的基礎(chǔ)上，獲得，護理人員要幫助不同病人在各自原有的基礎(chǔ)上，獲得 更高水平的身心健康。更高水平的身心健康。5556575859 病人入院護理評估單病人入院護理評估單姓

43、名姓名 張亮張亮 床號床號 15 15 科別科別 內(nèi)科內(nèi)科 病室病室 5 5 住院號住院號 62583 62583 ( (一一) )一般資料一般資料姓名姓名 張張 亮亮 性別性別 男男 年齡年齡 5353歲歲 職業(yè)職業(yè) 干部干部 民族民族 漢漢 籍貫籍貫河南河南 婚姻婚姻 已婚已婚 文化程度文化程度大學(xué)大學(xué) 宗教信仰宗教信仰 無無 聯(lián)系地址聯(lián)系地址 聯(lián)系人聯(lián)系人 李霞李霞 電話電話 12345678 12345678 主管醫(yī)師主管醫(yī)師趙凱趙凱 護士護士 王英王英 收集資料時間收集資料時間 2006.11.25. 3pm 2006.11.25. 3pm 入院時間入院時間 2006.11.25.

44、2pm 2006.11.25. 2pm 入院方式：步行入院方式：步行 扶行扶行 輪椅輪椅 平車平車人院醫(yī)療診斷人院醫(yī)療診斷 急性廣泛前壁心肌梗死急性廣泛前壁心肌梗死 入院原因入院原因( (主訴和簡要病史主訴和簡要病史) ) 心前區(qū)持續(xù)疼痛心前區(qū)持續(xù)疼痛2h2h，有瀕死感，有瀕死感，出冷汗，舌下含化消心痛，疼痛仍不緩解。出冷汗，舌下含化消心痛，疼痛仍不緩解。 既往史：冠心病既往史：冠心病過敏史：無過敏史：無 有有( (藥物藥物 食物食物 其他其他 ) )家族史：高血壓病家族史：高血壓病、冠心病、冠心病、 糖尿病、糖尿病、 腫瘤、癲腫瘤、癲癇、精神病、癇、精神病、 傳染病、傳染病、 遺傳病、其遺傳

45、病、其他他 60病人入院護理評估單病人入院護理評估單( (二二) )生活狀況及自理程度生活狀況及自理程度1 1飲食飲食 基本膳食：普食基本膳食：普食 軟飯軟飯 半流質(zhì)半流質(zhì) 流質(zhì)流質(zhì) 禁食禁食 食欲：正常食欲：正常 增加增加 亢進亢進 天周月天周月 下降厭食下降厭食 天周月天周月近期體重變化：無近期體重變化：無 增加下降增加下降 kg kg 月月 ( (原因原因 ) ) 2 2睡眠休息睡眠休息休息后體力是否容易恢復(fù)：是休息后體力是否容易恢復(fù)：是 否否( (原因原因 ) )睡眠：正常睡眠：正常 入睡困難入睡困難 易醒易醒 早醒早醒 多夢多夢 噩夢噩夢 失眠失眠61輔助睡眠：無輔助睡眠：無 藥物藥

46、物 其他方法其他方法其他其他 3 3排泄排泄排便：排便： 1 1 次天次天 性狀性狀 正常正常便秘腹瀉便失禁便秘腹瀉便失禁 造造瘺瘺排尿：排尿： 5 5 次天次天 顏色顏色 黃黃 性狀性狀 透明透明 尿量尿量1800 1800 mlml24h24h4 4煙酒嗜好吸煙：無煙酒嗜好吸煙：無 偶爾吸煙偶爾吸煙 經(jīng)常吸煙經(jīng)常吸煙 15 15 年年 2020支天支天 已戒已戒 年年 飲酒酗酒：無飲酒酗酒：無 偶爾飲酒偶爾飲酒 經(jīng)常飲酒經(jīng)常飲酒 10 10 年年 250 250 mlmld d 已戒已戒 年年5 5活動活動自理：全部自理：全部 障礙障礙( (進食進食 沐浴衛(wèi)生沐浴衛(wèi)生 穿著修飾穿著修飾 如

47、廁如廁) )步態(tài)：穩(wěn)步態(tài)：穩(wěn) 不穩(wěn)不穩(wěn)( (原因原因 ) )醫(yī)療疾病限制：醫(yī)囑臥床醫(yī)療疾病限制：醫(yī)囑臥床 持續(xù)靜滴持續(xù)靜滴 石膏固定石膏固定 牽引牽引 癱瘓癱瘓6 6其他其他 62（三（三) )體格檢查體格檢查T 37 P112 T 37 P112 次次min R28 min R28 次次min BP 92min BP 9265 mmHg65 mmHg（KpaKpa）身高身高178cm 178cm 體重體重 85 kg 85 kg1 1神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)意識狀態(tài)：清醒意識狀態(tài)：清醒 意識模糊意識模糊 嗜睡嗜睡 譫妄譫妄 昏迷昏迷語言表達：清醒語言表達：清醒 含糊含糊 語言困難語言困難 失語失語定

48、向能力：準(zhǔn)確定向能力：準(zhǔn)確 障礙障礙( (自我自我 時間時間 地點地點 人物人物) )2 2皮膚黏膜皮膚黏膜皮膚顏色：正常皮膚顏色：正常 潮紅潮紅 蒼白蒼白 發(fā)紺發(fā)紺 黃染黃染63皮膚濕度：正常皮膚濕度：正常 干燥干燥 潮濕潮濕 多汗多汗皮膚溫度：溫皮膚溫度：溫 涼涼 熱熱皮膚濕度：正常皮膚濕度：正常 干燥干燥 潮濕潮濕 多汗多汗完整性：完整完整性：完整 皮疹皮疹 出血點出血點 其他其他 褥瘡褥瘡(I(I度度)()(部位范圍部位范圍 ) )口腔黏膜：正?？谇火つぃ赫?充血充血 出血點出血點 糜爛潰瘍糜爛潰瘍 皰疹皰疹 白斑白斑其他：其他： 643 3呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)呼吸方式：自主呼吸呼吸方式

49、：自主呼吸 機械呼吸機械呼吸節(jié)律：規(guī)則節(jié)律：規(guī)則 異常異常 頻率頻率2828次次min min 深淺度：正常深淺度：正常 深深 淺淺呼吸困難：無呼吸困難：無 輕度輕度 中度中度 重度重度咳嗽：無咳嗽：無 有有痰：無痰：無 容易咳出容易咳出 不易咳出不易咳出 痰痰( (色色 量量 黏稠度黏稠度 ) )其他：其他： 4 4循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng) 心律：規(guī)則心律：規(guī)則 心律不齊心律不齊 心率心率 112 112 次次minmin水腫：無水腫：無 有有( (部位部位 程度程度 ) )655 5消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)胃腸道癥狀：惡心胃腸道癥狀：惡心 嘔吐嘔吐( (顏色顏色 性質(zhì)性質(zhì) 次數(shù)次數(shù) 總總量量 ) ) 噯氣

50、噯氣 反酸反酸 燒灼感燒灼感 腹痛腹痛( (部位性質(zhì)部位性質(zhì) ) )腹部：軟腹部：軟 肌緊張肌緊張 壓痛反跳痛壓痛反跳痛 可觸及包塊可觸及包塊( (部位性質(zhì)部位性質(zhì) ) )腹水腹水( (腹圍腹圍 cm) cm)6 6生殖系統(tǒng)生殖系統(tǒng)月經(jīng)：正常月經(jīng)：正常 紊亂紊亂 痛經(jīng)痛經(jīng) 月經(jīng)量過多月經(jīng)量過多 絕經(jīng)絕經(jīng)其他：其他： 7 7認(rèn)知感受認(rèn)知感受疼痛：無疼痛：無 有有 部位性質(zhì)部位性質(zhì) 心前區(qū)、壓榨性心前區(qū)、壓榨性 視力：正常視力：正常 遠(yuǎn)近視遠(yuǎn)近視 失明失明( (左右雙側(cè)左右雙側(cè)) )聽力：正常聽力：正常 耳鳴耳鳴 重聽重聽 耳聾耳聾( (左右雙側(cè)左右雙側(cè)) )觸覺：正常觸覺：正常 障礙障礙( (部位部位 ) )嗅覺：正常嗅覺：正常 減弱減弱 缺失缺失思維過程：正常思維過程：正常 注意力分散注意力分散 遠(yuǎn)近期記憶力下降遠(yuǎn)近期記憶力下降 思維混亂思維混亂 66（四（四) )心理社會方面心理社會方面1 1情緒狀態(tài)情緒狀態(tài) 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜 易激動易激動 焦慮焦慮 恐懼恐懼 悲哀悲哀 無反應(yīng)無反應(yīng)2 2就業(yè)狀態(tài)就業(yè)狀態(tài) 固定職業(yè)固定職業(yè) 喪失勞動力喪失勞動力 失業(yè)失業(yè) 待業(yè)待業(yè)3 3溝通溝通 希望與更多的人交往希望與更多的人交往 語言交流障礙語言交流障礙 不愿與不愿與人交往人交往4 4醫(yī)療費用來源醫(yī)療費用來源 自費自費 勞保勞保 公費公費 醫(yī)療保險醫(yī)療保險 其其他他5 5與親友關(guān)