頭暈的診斷思路

1、 頭暈的診斷思路頭暈的診斷思路v 女性 52歲v 發(fā)作性眩暈發(fā)作性眩暈3 3天天，多由頭位或體位改變而誘發(fā)v 每次持續(xù)510秒緩解v 無肢體麻木、無力，無復(fù)視、雙眼視物不清v 既往無特殊病史既往無特殊病史v PE:PE:無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征v 頸椎片：骨質(zhì)增生v TCD：椎基底動脈血流速度增快v 頭MRI：大致正常v MRA：左椎動脈狹窄病例病例1 1診治過程診治過程v診斷：椎基底動脈供血不足（診斷：椎基底動脈供血不足（VBIVBI）v病因分析：病因分析： 王醫(yī)生王醫(yī)生- 椎動脈狹窄所致 劉醫(yī)生- 頸椎病所致v治療：活血化瘀中藥靜脈點滴治療：活血化瘀中藥靜脈點滴1010天天v療

2、效：欠佳療效：欠佳 究竟該聽誰的？究竟該聽誰的？ 血流速度快血流速度快=VBI=VBI頭暈頭暈/ /眩暈眩暈X片片/CT/MRI骨質(zhì)增生=頸椎病4椎基底動脈供血不足的主要病因頸椎病椎基底動脈供血不足的主要病因頸椎病頭暈的概念頭暈的概念v 眩暈 (vertigo)特異性癥狀，感覺環(huán)境在旋轉(zhuǎn)，各方向皆有，頭活動后加重眩暈：環(huán)境或自身在運(yùn)動（主要是旋轉(zhuǎn)感）v 失衡 (disequilibrium或imbalance或unsteadiness)不穩(wěn)或不安全感，無旋轉(zhuǎn)，站立和行走困難失衡：不穩(wěn)感，尤其是行走和站立時v 頭重腳輕及其他非眩暈性的頭暈：(lightheadedness)頭或環(huán)境有“游泳”、漂

3、浮、暈或搖擺感最缺乏特異性有些患者會將之描述為頭昏腦脹、腦子不清醒、昏沉沉等v 暈厥前（pre-syncope或near faint)一過性、馬上要失去知覺、暈倒的感覺站立不住、欲傾倒多伴有眼前發(fā)花、黑朦、四肢無力、心慌、出冷汗等Drachman DA，Hart CW. An approach to the dizzy patient. Neurology,1972, 22 ，323-334頭暈的主要病因頭暈的主要病因v眩暈：通常是由前庭系統(tǒng)功能異常所致v失衡：多由神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起，如視覺障礙、深 感覺障礙、小腦病變、共濟(jì)失調(diào)等v暈厥前：多由心血管系統(tǒng)引起如低血壓、貧血、 低血容量、低血糖、嚴(yán)

4、重心律失常等v頭重腳輕等非眩暈性頭暈癥狀： 與多種精神障礙（抑郁、焦慮、驚恐、軀體化障礙等）和內(nèi)科疾病有關(guān)頭暈的主要病因v眩暈：根據(jù)發(fā)生部位，分為周圍性和中樞性周圍性眩暈：最常見 BPPV（良性陣發(fā)性位置性眩暈）， 前庭神經(jīng)元炎，梅尼埃病中樞性眩暈：多樣，但少見 血管性、偏頭痛相關(guān)性眩暈 外傷、腫瘤、 脫髓鞘、神經(jīng)退行性疾病頭暈的主要病因1.周圍性v生理性（暈動癥)vBPPVv前庭神經(jīng)元炎v迷路炎vMenire 病v迷路瘺2.2.中樞性v 腦干TIA/TIA/梗死v 腫瘤v MSMSv 空洞癥v Arnold -Chiari Arnold -Chiari 畸形 小腦扁桃體下疝畸形v 顳葉癲癇v

5、 偏頭痛3.其他v心臟、胃腸、心源、中毒、藥物、貧血、低血壓仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)科頭暈門診1477例連續(xù)患者的病因分析眩暈病因概念與診斷的演變增加v BPPV：第一位v 偏頭痛:最常見中樞性眩暈的原因減少v VBI：無法診斷非正常非缺血狀態(tài)， 極少單獨表現(xiàn)v 頸性眩暈：外傷，疼痛，深感覺異常， 缺乏共識v9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-3-172022-3-17Thursday, March 17, 2022v10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-3-172022-3-172022-3-173/17/2022 4:29:29 AMv11、人總是珍惜為得到。2022-3-172

6、022-3-172022-3-17Mar-2217-Mar-22v12、人亂于心，不寬余請。2022-3-172022-3-172022-3-17Thursday, March 17, 2022v13、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022-3-172022-3-172022-3-172022-3-173/17/2022v14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月17日星期四2022-3-172022-3-172022-3-17v15、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年3月2022-3-172022-3-172022-3-173/17/2022v16、業(yè)余生活要有意義，不要

7、越軌。2022-3-172022-3-17March 17, 2022v17、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022-3-172022-3-172022-3-172022-3-17眩暈病因概念與診斷的演變眩暈病因概念與診斷的演變眩暈病因概念與診斷的演變眩暈病因概念與診斷的演變頭暈的診斷頭暈的診斷 輔助檢查=眩暈診斷=病史v病史最重要：history is king結(jié)構(gòu)性問詢適當(dāng)引導(dǎo)區(qū)分90%的眩暈與非眩暈的頭暈， 70-80%的頭暈病因幾乎所有眩暈都不是很緊急的情況，應(yīng)充分問詢頭暈的問診頭暈的問診頭暈的診斷頭暈的診斷v 眩暈病史要點 癥狀特點：到底是什么感覺，真是眩暈嗎？ 發(fā)病形式、病

8、程 耳科癥狀：耳鳴、聽力下降 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、復(fù)視、麻木、吞咽困難等 促發(fā)、加重、緩解因素 發(fā)作性：事件順序、發(fā)病時活動情況、先兆、程度 系統(tǒng)疾病和精神 個人史（疾病、藥物、外傷）眩暈時程眩暈時程中樞性或周圍性眩暈鑒別中樞性或周圍性眩暈鑒別 SPINNED頭暈的診斷頭暈的診斷癥狀與疾病并非一一對稱！同一疾病不同癥狀同一疾病不同癥狀v 偏頭痛相關(guān)性眩暈（MRV）： 可同時有眩暈、不穩(wěn)和非旋轉(zhuǎn)性的頭暈v BPPV： 可以只是眩暈 或同時有眩暈、不穩(wěn)和非旋轉(zhuǎn)性的頭暈 只訴說頭暈或頭昏，而無眩暈 位置性眩暈緩解后可遺留長期頭暈感頭暈的診斷頭暈的診斷癥狀與疾病并非一一對稱！v 椎基底動脈系統(tǒng)TIA或

9、梗死：可以有眩暈，也可以僅是無旋轉(zhuǎn)感的頭暈v 同一癥狀可以有不同的病因：雖然眩暈多半是累及前庭系統(tǒng)但精神障礙患者也可以有典型的眩暈表現(xiàn)不能簡單認(rèn)為不同癥狀就是不同系統(tǒng)的疾病頭暈的診斷頭暈的診斷體檢和輔助檢查 注意生命體征、腦神經(jīng)、聽力、共濟(jì)運(yùn)動 眩暈者常規(guī)查Dix-Hallpike 前庭功能和神經(jīng)影像必須有針對性， 要了解檢查的局限性（CT對后顱窩）和非特異性（腔隙梗死、頸椎骨質(zhì)增生） -大量錯誤診斷的源頭！大量錯誤診斷的源頭！重要經(jīng)驗重要經(jīng)驗v癥狀重于體征，多為周圍性v體征重于癥狀，多為中樞性v前5分鐘做不出診斷，可能就很難做出診斷v奇怪的癥狀需要有客觀體征，否則多數(shù)由非器質(zhì)性因素所導(dǎo)致v總

10、體上，頭暈的主要病因是 - 前庭周圍性、精神性和系統(tǒng)疾病急診頭暈和眩暈診斷急診頭暈和眩暈診斷“4T”原則原則v癥狀分類（triage）:是否存在導(dǎo)致頭暈的嚴(yán)重病因：異常生命體征、意識障礙、突發(fā)或嚴(yán)重的頭頸痛預(yù)示不佳的神經(jīng)系統(tǒng)體征或心血管體征急診頭暈和眩暈診斷急診頭暈和眩暈診斷“4T”原則原則v癥狀持續(xù)時間（time）： 持續(xù)時間為秒-小時的嚴(yán)重疾病TIA心血管?。ㄐ穆墒С?、心梗、夾層、肺栓塞）神經(jīng)體液腫瘤（胰島細(xì)胞瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤）持續(xù)時間天-周的嚴(yán)重疾病腦卒中、腦干腦炎、Wernicke綜合癥、細(xì)菌性中耳炎或迷路炎急診頭暈和眩暈診斷急診頭暈和眩暈診斷“4T”原則原則v 誘發(fā)因素（trigger

11、）：對頭暈癥狀持續(xù)24小時或發(fā)作性者是否有誘因通常有誘因者的病因為良性v 跡象體征（telltale sign）： 對頭暈癥狀持續(xù)時間長者 要注意有無提示卒中的跡象體征:垂直眼運(yùn)動異?；蚍较虿还潭ǖ难壅痤^暈診斷流程頭暈診斷流程頭暈的評估路徑頭暈的評估路徑BPPV潛伏性旋轉(zhuǎn)性短暫性適應(yīng)性互換性BPPVDix-HallpikeDix-Hallpike實驗及實驗及EpleyEpley手法復(fù)位手法復(fù)位梅尼埃病診斷標(biāo)準(zhǔn)以下四大特征中，必須包括（1）及（2）-（4）中至少一項：（1）眩暈發(fā)作： 旋轉(zhuǎn)性； 反復(fù)性，至少2次發(fā)作； 自發(fā)性； 間斷性：20min到數(shù)小時，不超過24hr； 常伴惡心、嘔吐； 不伴

12、意識喪失。（2）聽力喪失： 常為波動性； 如波動不明顯，至少1次聽力檢查下降超過10dB 即需要進(jìn)行連續(xù)兩次聽力曲線測定； 初為單側(cè)耳，另側(cè)耳也可累及； 每次常為單耳發(fā)作，即使在雙耳均累及的病例； 早期低頻下降（90%的病例） 隨著病情進(jìn)展為高頻損害梅尼埃病診斷標(biāo)準(zhǔn)梅尼埃病診斷標(biāo)準(zhǔn)（3）耳鳴： 不總是存在 常為單側(cè)患耳 常為低頻 在不同次的發(fā)作中常呈波動性（4）耳悶： 不總是存在； 常為單側(cè)患耳； 在不同次的發(fā)作中常呈波動性2.分級診斷：(1)可能梅尼埃病: 梅尼埃型眩暈發(fā)作，不伴聽力減退或感音神經(jīng)性耳聾波動或固定，有失平衡感但無典型發(fā)作；排除其它原因。(2)很可能梅尼埃?。阂淮蔚湫偷难灠l(fā)作

13、，至少在一次發(fā)病時聽力檢查證實聽力下降的存在，患側(cè)耳鳴或耳悶；排除其它原因。(3)臨床診斷梅尼埃?。鹤园l(fā)性發(fā)作性眩暈兩次以上，持續(xù)時間大于20分鐘；至少在一次發(fā)病時，聽力學(xué)檢測證實聽力減退存在患側(cè)耳鳴或耳悶；排除其它原因。(4)病理確診梅尼埃病：臨床診斷梅尼埃病，加組織病理學(xué)證實。Clin Otolaryngol Allied Sci. 2003,28:173-176.梅尼埃病診斷標(biāo)準(zhǔn)前庭神經(jīng)（元）炎前庭神經(jīng)（元）炎v診斷標(biāo)準(zhǔn)：以下（5）和（7）為必備項 （1）發(fā)病前12周常有上感史； （2）好發(fā)于青壯年； （3）多為單側(cè)； （4）良性病程：2天6周，6月內(nèi)癥狀完全消失； 慢性型癥狀較輕，頭暈

14、伴不穩(wěn)定感在1年期可反復(fù)發(fā)作；(5) 眩暈：急性起病，少數(shù)于前兆（不穩(wěn)感）12d后起?。?多于夜間發(fā)病，醒來時覺察癥狀； 程度多較嚴(yán)重，常伴惡心、嘔吐，眩暈可呈持續(xù)性， 較輕者呈發(fā)作性； 頭部活動可誘發(fā)或加重； 急性發(fā)作期內(nèi)可伴有自發(fā)性水平或旋轉(zhuǎn)性眼震， 快相向健側(cè),725d內(nèi)消失（6）不伴耳蝸癥狀及體征：如耳鳴、耳聾；（7）不伴腦干癥狀及體征：如復(fù)視、構(gòu)音不良；（8）患耳冷熱試驗反應(yīng)減弱或消失前庭神經(jīng)（元）炎前庭神經(jīng)（元）炎偏頭痛相關(guān)性眩暈偏頭痛相關(guān)性眩暈（MRV）診斷標(biāo)準(zhǔn)（Neuhauser 1999標(biāo)準(zhǔn))1.確定的偏頭痛性眩暈 (1)中度以上的發(fā)作性前庭癥狀（旋轉(zhuǎn)性眩暈、其他自身或 物體

15、運(yùn)動的幻覺、位置性眩暈、不能耐受頭部運(yùn)動)（2)至少兩次眩暈發(fā)作期間伴有至少兩項下列偏頭痛癥狀： 偏頭痛樣頭痛；畏光；畏聲；視覺或其他先兆 (3) 符合ICHD-2的偏頭痛發(fā)作(獨立于眩暈發(fā)作外) (4) 無眩暈發(fā)作期間可能發(fā)現(xiàn)中樞性和/或周圍性前庭功能異常 （5）由病史、體檢及其他合適檢查排除其他病因。偏頭痛相關(guān)性眩暈偏頭痛相關(guān)性眩暈（MRV）2.很可能的偏頭痛性眩暈（1）中度以上的發(fā)作性前庭癥狀（旋轉(zhuǎn)性眩暈、其他自身或物體運(yùn)動幻覺、位置性眩暈、不能耐受頭部運(yùn)動）。（2）至少一次眩暈發(fā)作期間有至少一項下列偏頭痛癥狀： 偏頭痛的頭痛；畏光；畏聲；偏頭痛特異性觸發(fā)物如：特定食物、睡眠不規(guī)則、激素

16、水平改變。（3）偏頭痛預(yù)防藥物有效。（4）符合ICHD-2的的偏頭痛發(fā)作(除眩暈發(fā)作外（5）無眩暈發(fā)作期間可能發(fā)現(xiàn)中樞性和/或周圍性前庭功能異常。（6）由病史、體檢及其他合適檢查排除其他病因。偏頭痛相關(guān)性眩暈偏頭痛相關(guān)性眩暈（MRV）3 3可能的偏頭痛性眩暈（良性復(fù)發(fā)性眩暈）（1 1）間斷的眩暈、有時可有耳鳴但無聽力下降。（2 2）可伴有惡心、嘔吐以及共濟(jì)失調(diào)。（3 3）發(fā)作時可能發(fā)現(xiàn)眼震。（4 4）持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時至數(shù)天。（5 5）獨立于眩暈發(fā)作外的偏頭痛性頭痛發(fā)作和（或）有偏 頭痛家族史。（6 6）聽力檢查正常，或即使偶然有耳聾也呈對稱性。（7 7）由病史、體檢及其他合適檢查排除其他病因

17、。美國的美國的VBIVBI診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)v1.運(yùn)動障礙:從單肢到四肢的無力、精細(xì)運(yùn)動障礙或 癱瘓等癥狀組合v2.感覺障礙:四肢、兩側(cè)顏面或口周等各種感覺減退或異常v3.視力障礙:兩側(cè)視野的完全或部分缺損v4.共濟(jì)失調(diào)、不伴眩暈的平衡障礙v5.眩暈(可伴惡心、嘔吐)、復(fù)視，吞咽困難或構(gòu)音障礙v以上l-4中出現(xiàn)一項即可診斷VBI，第5項必須同1-3項中的一項組合才可診斷為VBI椎基底動脈供血不足椎基底動脈供血不足(VBI)(VBI)概念：v50年代：前循環(huán)TIA被稱為“頸動脈供血不足”v引申到后循環(huán)，產(chǎn)生了VBIv經(jīng)典的VBI概念有兩個含義： 臨床上- 后循環(huán)的TIA， 病因上- 大動脈嚴(yán)重狹窄

18、或閉塞導(dǎo)致的血流動 力學(xué)性低灌注vVBI的概念被泛化VBI PCIVBI PCI概念的變遷概念的變遷v 1990年,美國卒中分類中已將VBI等同于v 后循環(huán)TIAv 2000年, Caplan建議統(tǒng)稱后循環(huán)缺血(Posterior Circulation Ischemia )v PCI包括后循環(huán)的TIA和腦梗死 v 約占缺血性卒中的20v 約半數(shù)后循環(huán)“TIA”有明確的梗死改變The National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Classification of cerebrovasculardisease III.Stro

19、ke1990; 21 :637 676)后循環(huán)后循環(huán)TIATIA的主要臨床表現(xiàn)的主要臨床表現(xiàn) v最常見的癥狀是眩暈、惡心和嘔吐，v可伴復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、肢體無力、麻木、共濟(jì)失調(diào)；v腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受累時表現(xiàn)為典型的跌倒發(fā)作（Drop attack）；v枕葉缺血時表現(xiàn)為視野缺損及皮質(zhì)盲；后循環(huán)后循環(huán)TIATIA的主要臨床表現(xiàn)的主要臨床表現(xiàn)v 腦干結(jié)構(gòu)致密，v 血管支配與神經(jīng)結(jié)構(gòu)并非一一對應(yīng)，v 絕大多數(shù)的PCI呈現(xiàn)為多種重疊的臨床表現(xiàn)，v 極少只表現(xiàn)為單一的癥狀或體征。v 單一的癥狀或體征：頭暈、眩暈、頭昏、頭痛、暈厥、跌倒發(fā)作和短暫意識喪失等，v 多由全身性疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、前庭周圍性疾

20、病和精神障礙所致，很少由PCI所致。 病例最終診斷病例最終診斷v 女性 62歲v 發(fā)作性眩暈發(fā)作性眩暈3 3天天，多由頭位或體位改變而誘發(fā)v 每次持續(xù)510秒緩解v 無肢體麻木、無力，無復(fù)視、雙眼視物不清v 既往有既往有HBPHBP病史病史v PE:BP:145/95mmHgPE:BP:145/95mmHg，無神經(jīng)系，無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征統(tǒng)陽性體征v 頸椎片：骨質(zhì)增生v 頭MRI：大致正常v MRA：左椎動脈狹窄v TCD：椎基底動脈血流速度增快v Dix-Hallpike手法（+）v 眼震電圖：右后半規(guī)管功能減退v 診斷：BPPVv 治療：手法復(fù)位病例的啟示病例的啟示v 老年人基本同時有動脈硬

21、化和頸椎骨質(zhì)增生v 頸椎骨質(zhì)增生=老化頸椎病PCIv TCD所見是血管受壓/痙攣/動脈硬化? PCIv 頭暈/眩暈是PCI常見癥狀，v 但頭暈/眩暈常見病因并不是PCI!v 椎動脈纖細(xì)：非優(yōu)勢椎動脈,先天變異感謝您的聆聽！v9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.3.1722.3.17Thursday, March 17, 2022v10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*3/17/2022 4:29:29 AMv11、人總是珍惜為得到。22.3.17*Mar-2217-Mar-22v12、人亂于心，不寬余請。*Thursday, March 17, 2022v13、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。22.3.1722.3.17*March 17, 2022v14、抱最大的希望，作最大的努力。