圍手術(shù)期抗生素的合理應(yīng)用

1、(2846Sakahash i H.T he effect of pump flow on cerebal oxy2 gen m etabo lis m du ring cardi opu l monary bypass.Jpn J T ho rac Cardi ovasc Su rg,1998;46(1187V on Knobelsdo rff G,Tonner PH,H anel F,et a l.P ro2 loged rew arm ing after hypo therm ic cardi opu l monary does no t attenuate reducti on of

2、jugu lar bu lb oxygen satu rati on.J Cardi o tho rac V asc A nesth,1997;11(6689A nesth,1999;13(216011H anel F,V on Knobelsdo rff G,w erner C,et a l.H y2 percapn ia p reven ts jugu lar desatu rati on du ring re2 w arm ing from hypo therm ic cardi opu l monary by2 pass.A nesthesi o logy,1998;89(11912S

3、aito S,A om i S,T akazaw a A,et a l.Cereb ral oxygen desatu rati on du ring rew arm ing in retrograde cereb ral perfu si on w ith to tal circu lato ry arrestl.N i ppon Ky2 obu Geka Gakkai Zassh i,1996;44(12213813T rub iano P,H eyer BJ,A dam s DC,et a l.Jugu lar ve2 nou s bu lb oxyhemoglob in satu ra

4、ti on du ring cardiac su rgery:accu racy and reliab ility u sing a con tinuo s mon ito r.A nesth A nalg,1996;82(5:964(收稿:2000211220圍手術(shù)期抗生素的合理應(yīng)用廣西民族醫(yī)院普外科(南寧530001甘雨圍手術(shù)期是指手術(shù)前、中、后的一段時(shí)間范疇,包括手術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作及術(shù)后處理等。各種疾病或同一疾病但具有不同健康機(jī)體的圍手術(shù)期,期限可以不同。有作者認(rèn)為,圍手術(shù)期是指從確定手術(shù)治療時(shí)起,至與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時(shí)間1。另有作者則建議,將手術(shù)前一天、手術(shù)當(dāng)天及

5、術(shù)后一天劃定為圍手術(shù)期2。圍手術(shù)期至今沒(méi)有統(tǒng)一的明確的時(shí)間界定,比較一致的看法是,圍手術(shù)期應(yīng)該包括如下幾個(gè)內(nèi)容:液體治療、營(yíng)養(yǎng)支持、抗生素預(yù)防應(yīng)用、醫(yī)院獲得性感染防治、并存病處理、手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)各種緩和措施的實(shí)施以及各外科病圍手術(shù)期的特殊處理等?？股厥菄中g(shù)期最常用和最重要的藥物之一,抗生素使用合理與否直接影響手術(shù)效果,因而熟悉掌握圍手術(shù)期抗生素的正確使用具有重要意義。1外科感染的病原體構(gòu)成及藥物敏感性臨床研究表明,70年代以前,外科感染的主要病原體為金葡菌、鏈球菌等G+球菌,70年代則主要為大腸桿菌、綠膿桿菌等G-桿菌,80年代至今主要為混合感染,包括G+、G-菌、厭氧菌等。在混合感染中,G

6、-菌一直占據(jù)著主導(dǎo)地位。近幾年厭氧菌的比重越來(lái)越大,扮演越來(lái)越重要的角色, G+球菌也有逐漸抬頭的趨勢(shì)。80年代后另一個(gè)重要的變化趨勢(shì)是耐藥菌株越來(lái)越多,如耐苯唑青霉素的金黃色葡萄球菌,耐萬(wàn)古霉素的類腸球菌、克雷伯菌屬、腸桿菌等等。許多細(xì)菌的藥物敏感性也逐年下降,表現(xiàn)在臨床上是:相同一種抗生素的抗菌治療效果遠(yuǎn)不如以前,讓人有種今不如昔的感嘆。細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的敏感性在不同地區(qū)、不同類型的醫(yī)院具有很大差異。從院內(nèi)、院外感染中分離到的同一種細(xì)菌,其耐藥程度也不相同,前者明顯高于后者。在不發(fā)達(dá)地區(qū)、農(nóng)村、小型醫(yī)院,青霉素G、慶大霉素等第一線抗菌藥物仍具有相當(dāng)?shù)寞熜?仍在普遍使用,而在發(fā)達(dá)地區(qū)、大城市、

7、大中型醫(yī)院則是另一種情況。1991年北京地區(qū)10家大中型醫(yī)院調(diào)查報(bào)告3:青霉素G對(duì)金葡菌、表葡菌95%耐藥;氨芐青霉素對(duì)克雷伯菌屬94%,變形、陰溝、產(chǎn)氣桿菌30%50%耐藥;慶大霉素對(duì)腸球菌73.4%,其他菌20%40%耐藥;丁胺卡那霉素對(duì)腸球菌72.7%耐藥;紅霉素對(duì)金葡菌、表葡菌、腸球菌79.3%85.8%耐藥。1998年浙江醫(yī)大二附院外科報(bào)告4:金黃色葡萄球菌對(duì)氨芐青霉素、青霉素、苯唑青霉素的耐藥率分別為98%、95%、86%,對(duì)林可霉素、氟哌酸、環(huán)丙沙星、紅霉素、頭孢唑啉的耐藥率分別為87%、86%、83%、82%、74%;G-桿菌對(duì)氨芐青霉素的耐藥率為89%98%。此外尚有諸多類似

8、的報(bào)道。造成細(xì)菌的藥物敏感性在各地區(qū)、醫(yī)院的差異,根本原因就是抗菌藥物的使用情況不同。一家醫(yī)院對(duì)某種抗菌藥物的使用頻率越高,使用越不合理,該地域的菌株對(duì)該抗菌藥物的耐藥性就越強(qiáng)。在大中型醫(yī)院以及較發(fā)達(dá)地區(qū),抗生素的使用量較大,使用頻率較高,為了提高療效,也及時(shí)購(gòu)進(jìn)和大量使用新型抗生素,因而該地域細(xì)菌的藥物敏感性較低,耐藥菌株也較早出現(xiàn),在該地域獲得的感染,抗菌治療較難奏效。目前的狀況是:一方面,隨著抗生素的廣泛使用,細(xì)菌的藥物敏感性逐年下降,耐藥菌株不斷出現(xiàn);另一方面,人類為了征服之,不斷研制和使用新型抗生素,周期越來(lái)越短,形成了一種不良的竟賽態(tài)勢(shì),這種局面造成了大量人力物力的浪費(fèi)。更令人遺憾

9、的是,盡管人類研制新型抗生素的周期不斷縮短,但仍落后于致病菌產(chǎn)生耐藥的速度,往往需要510年方研制出的一種抗生素,不到一兩年即出現(xiàn)了細(xì)菌的敏感性下降。1959年上市的甲氧西林(新青 是一種耐青霉素酶抗生素,當(dāng)時(shí)對(duì)金葡菌具有高度敏感性,但至60年代末耐藥菌株則遍及整個(gè)歐州。在日本還曾暴發(fā)過(guò)耐甲氧西林金葡菌(M R SA感染,教訓(xùn)慘痛。我國(guó)應(yīng)用甲氧西林時(shí)間甚短,僅在少數(shù)地區(qū)應(yīng)用過(guò),但M R SA也已廣泛存在5。80年代初頭孢他啶和頭孢噻肟問(wèn)世時(shí),對(duì)絕大多數(shù)的G-桿菌敏感,然不久細(xì)菌即產(chǎn)生出超廣譜2內(nèi)酰胺酶,僅僅在原來(lái)的廣譜2內(nèi)酰胺酶的基礎(chǔ)上,產(chǎn)生了12個(gè)位點(diǎn)上氨基酸的突變,便使得致病菌對(duì)新一代抗生

10、素產(chǎn)生了耐藥性。90年代第三代頭孢菌素廣泛應(yīng)用,開(kāi)始效果很好,但不久則敏感性下降,腸球菌等逐漸耐藥,腸球菌很快成為僅次于大腸桿菌的國(guó)內(nèi)感染的重要致病菌。事實(shí)表明,單純依靠研制和使用新型抗生素不是根本的解決辦法,限制和合理使用抗生素才是控制細(xì)菌耐藥的關(guān)鍵所在。2圍手術(shù)期抗生素的預(yù)防性應(yīng)用過(guò)去研究認(rèn)為,預(yù)防性使用抗生素與不使用抗生素的術(shù)后感染率并無(wú)差異,認(rèn)為使用抗生素有害無(wú)益,因而強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格控制。隨后的研究發(fā)現(xiàn),抗生素的先期使用確可使術(shù)后感染率明顯下降,認(rèn)為預(yù)防性使用抗生素可有效地防止術(shù)后感染,這一觀點(diǎn)目前已得到了肯定58。研究顯示,過(guò)去之所以預(yù)防使用抗生素沒(méi)有收到應(yīng)有的效果原因是抗生素使用時(shí)間上的

11、錯(cuò)誤:抗生素均在術(shù)后使用而非術(shù)前。研究表明:術(shù)后3h內(nèi)使用抗生素,其預(yù)防術(shù)后感染的作用甚弱,手術(shù)3h后使用者則幾乎沒(méi)有預(yù)防感染的效果9。在細(xì)菌污染之前,必須讓組織先期建立起有效的抗生素濃度,這才有可能使隨后而至的污染細(xì)菌難以生存和繁衍,這是有效預(yù)防感染的關(guān)鍵。而在細(xì)菌污染之后,即術(shù)后使用抗生素,由于細(xì)菌能夠很快在新環(huán)境中適應(yīng)、生存和繁衍(細(xì)菌倍增時(shí)間為8m in,以及由于受手術(shù)創(chuàng)傷正常防御機(jī)制的影響,抗生素難以進(jìn)入創(chuàng)面而作用于污染的細(xì)菌,預(yù)防感染很難奏效7。因此預(yù)防性抗生素必須強(qiáng)調(diào)術(shù)前使用。術(shù)前預(yù)防性使用抗生素確可降低清潔手術(shù)的術(shù)后感染率,但并不等于提倡清潔手術(shù)均使用預(yù)防性抗生素。目前學(xué)者普遍

12、認(rèn)為,術(shù)后感染的可能<5%者不應(yīng)使用預(yù)防性抗生素,而大量的文獻(xiàn)報(bào)告,清潔手術(shù)術(shù)后感染均少于5%,因而清潔手術(shù)不應(yīng)使用抗生素,但具有感染危險(xiǎn)因素患者,或一旦感染則帶來(lái)嚴(yán)重后果的手術(shù)(如置放永久性假體、人造血管等例外。預(yù)防用抗生素的選擇一般根據(jù)本院的藥敏情況、手術(shù)可能污染的菌種以及藥物的抗菌譜、組織滲透力、半衰期等決定。臨床上宜選用氨芐青霉素、先鋒V、滅滴靈、頭孢三嗪等。氨芐青霉素是一廣譜抗生素,適用于一般的清潔手術(shù)如甲狀腺手術(shù)、疝氣手術(shù)、以及輕度污染、感染手術(shù),如胃、小腸手術(shù),蘭尾手術(shù)等;先鋒V對(duì)桿菌有較強(qiáng)的殺滅作用,而滅滴靈則對(duì)厭氧菌有明顯的療效,先鋒V加滅滴靈適用于膽道手術(shù)以及結(jié)直腸手

13、術(shù)等,因膽道及腸道內(nèi)細(xì)菌主要為陰性桿菌和厭氧菌。頭孢三嗪抗菌譜廣,殺菌力強(qiáng),組織滲透力強(qiáng),半衰期長(zhǎng)達(dá)8h,給藥后組織內(nèi)藥物濃度可長(zhǎng)時(shí)間維持在較高水平,是大中型手術(shù)目前最理想的預(yù)防用抗生素。預(yù)防性抗生素以術(shù)前半小時(shí)到一個(gè)小時(shí)使用為宜,手術(shù)時(shí)間超過(guò)3h者,可術(shù)中追加一個(gè)劑量,使用頭孢三嗪者,則不用追加。一般來(lái)說(shuō),預(yù)防性抗生素的使用時(shí)間不應(yīng)超過(guò)24h。研究表明,各種手術(shù)均有一定的感染危險(xiǎn)時(shí)間即感染危險(xiǎn)期,目前已經(jīng)明確的是:膽道手術(shù)的感染危險(xiǎn)期為4 6h,右半結(jié)腸手術(shù)為12h,左半結(jié)腸為24h10,預(yù)防性抗生素的使用時(shí)間以能覆蓋整個(gè)感染危險(xiǎn)期為宜。普外常見(jiàn)的清潔手術(shù)如疝氣、甲狀腺手術(shù)等,伴有感染危險(xiǎn)因

14、素者,預(yù)防性抗生素以術(shù)前使用一次為宜,無(wú)感染危險(xiǎn)因素或其他特別原因者不應(yīng)使用抗生素; 類切口手術(shù)如胃、小腸手術(shù)、膽道手術(shù)可常規(guī)使用預(yù)防性抗生素,但應(yīng)用時(shí)間不應(yīng)超過(guò)24h;非穿孔性闌尾炎手術(shù)應(yīng)常規(guī)使用抗生素,但時(shí)間也不宜超過(guò)24h;結(jié)腸手術(shù)除術(shù)前2 3d口服抗生素等常規(guī)腸道準(zhǔn)備外,應(yīng)強(qiáng)調(diào)術(shù)前靜脈給予預(yù)防性抗生素,腸道準(zhǔn)備所服用的抗生素如新霉素一般只作用于腸管內(nèi)細(xì)菌,很少吸收入血,不能使組織在手術(shù)前建立起足夠有效的抗生素濃度,因而必須強(qiáng)調(diào)術(shù)前靜脈使用抗生素,右半結(jié)腸術(shù)后抗生素使用時(shí)間不應(yīng)超過(guò)24h,左半結(jié)腸手術(shù)可延至48h;結(jié)腸梗阻急癥手術(shù)者,術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均應(yīng)靜脈使用抗生素,并強(qiáng)調(diào)術(shù)中徹底清除

15、腸內(nèi)容物,用頭孢菌素類抗生素加生理鹽水100200m l稀釋成1%2%注入近段腸腔,靜脈使用抗生素亦不應(yīng)超過(guò)48h。3圍手術(shù)期抗生素的治療性應(yīng)用圍手術(shù)期抗生素的使用包括預(yù)防性使用、預(yù)期使用、治療性使用等三個(gè)方面。預(yù)防性使用是指抗生素先期使用于尚無(wú)污染、感染的手術(shù),預(yù)期性使用是指術(shù)時(shí)細(xì)菌接種已經(jīng)發(fā)生而尚未形成感染時(shí)使用抗生素,治療性使用則是指使用于已經(jīng)感染、化膿的病例。三者實(shí)際上沒(méi)有明顯的分界,如預(yù)防性使用同時(shí)也有治療的目的,而治療性使用同時(shí)也有預(yù)防感染擴(kuò)散、預(yù)防切口或其他組織感染的作用。圍手術(shù)期抗生素的治療性使用應(yīng)遵循如下幾個(gè)原則:嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,對(duì)于尚未明確是否為細(xì)菌感染或僅為輕微感染的疾病,估計(jì)依靠機(jī)體的抵抗能力能夠戰(zhàn)勝者,不應(yīng)常規(guī)使用抗生素,嚴(yán)格控制“預(yù)防性使用”。