三級(jí)醫(yī)院創(chuàng)“三甲”獎(jiǎng)懲實(shí)施辦法

1、附院關(guān)于印發(fā)三甲創(chuàng)建工作實(shí)施方案和三甲創(chuàng)建工作獎(jiǎng)懲辦法（暫行）的通知各科室：為全面落實(shí)“三甲”創(chuàng)建工作目標(biāo)責(zé)任制，充分調(diào)動(dòng)全院職工的積極性、主動(dòng)性，確保創(chuàng)建工作取得圓滿成功，經(jīng)院長辦公會(huì)研究，現(xiàn)將附院三甲創(chuàng)建工作實(shí)施方案和三甲創(chuàng)建工作獎(jiǎng)懲辦法（暫行） 印發(fā) 給你們，望認(rèn)真貫徹執(zhí)行。附：1、附院三甲創(chuàng)建工作實(shí)施方案2、附院三甲創(chuàng)建工作獎(jiǎng)懲辦法（暫行） 二。一三年六月一日附件1 :第一附屬醫(yī)院“三甲”創(chuàng)建工作實(shí)施方案（修訂二）各科室：為了確保“三甲”創(chuàng)建工作扎實(shí)有序推進(jìn)，根據(jù)河南省三級(jí)綜合醫(yī)院 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則，結(jié)合我院工作實(shí)際，經(jīng)醫(yī)院“三甲”創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小 組研究，制定本方案。一、指導(dǎo)思想以河南

2、省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則為指導(dǎo)，以質(zhì)量建設(shè)為 核心，不斷加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，全面提高醫(yī)院管理水平、醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù) 質(zhì)量，通過扎實(shí)的創(chuàng)建工作，促進(jìn)醫(yī)院跨入“三甲”行列。二、目標(biāo)任務(wù)（一）按照“半年建設(shè)，半年整改，半年完善”的基本規(guī)劃，爭(zhēng)取用一 年半左右的時(shí)間，通過省衛(wèi)生廳三級(jí)甲等醫(yī)院的評(píng)審。（二）通過三甲醫(yī)院的創(chuàng)建和達(dá)標(biāo)過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理制度化、規(guī)范 化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化，全面促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。進(jìn)一步完善醫(yī)院 科學(xué)管理的長效機(jī)制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、技 術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的醫(yī)護(hù)隊(duì)伍和人才梯隊(duì)，醫(yī)院整體實(shí)力和技術(shù)水平位于 同級(jí)醫(yī)院前列，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，

3、為廣大人民群眾的健 康提供“質(zhì)優(yōu)、安全、便捷、價(jià)廉”的服務(wù)。三、活動(dòng)內(nèi)容三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容多、范圍廣，涉及醫(yī)院工作的方方面面， 既要突生重點(diǎn)、又要統(tǒng)籌兼顧。根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，重點(diǎn)抓好 以下幾方面工作：（一）完善各類規(guī)章制度。 在以前開展的“十大指標(biāo)”監(jiān)管、“三好一滿 意”和“質(zhì)量萬里行”活動(dòng)基礎(chǔ)上，根據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)文件和新的三級(jí)綜合醫(yī)院 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和要求，相關(guān)職能部門依據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況建章立制，補(bǔ)充完善各 類規(guī)章制度，并匯編成冊(cè)。（二）明確管理體系工作職責(zé)。建立院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室、科主任（護(hù)士長）、醫(yī)療（護(hù)理）組長、工作人員的五級(jí)管理體系，明確各自工作職 責(zé)，做到一級(jí)抓一級(jí)、一級(jí)對(duì)一級(jí)

4、負(fù)責(zé)，嚴(yán)格落實(shí)工作責(zé)任制和目標(biāo)責(zé)任 制。（三）狠抓醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是評(píng)審的核心，持續(xù)改進(jìn)是評(píng)審重點(diǎn)。重點(diǎn)要做到嚴(yán)格執(zhí)行人員資質(zhì)、新技術(shù) 的開展等準(zhǔn)入管理制度，做到依法行醫(yī)；認(rèn)真執(zhí)行臨床路徑和單病種質(zhì)量 規(guī)范管理，規(guī)范三級(jí)查房制度和臨床診療行為，切實(shí)做好單病種質(zhì)量控制 工作；加強(qiáng)各崗位的質(zhì)量管理，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的有關(guān)規(guī)定、質(zhì) 量標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療、護(hù)理規(guī)范，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。（四）加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理。 各臨床科室要強(qiáng)化病歷質(zhì)量意識(shí)，集中精 力抓好病歷質(zhì)量管理。按照病歷書寫規(guī)范要求開展全員培訓(xùn)，要求每個(gè)醫(yī) 師熟練掌握病歷書寫規(guī)范。臨床科室的所有病歷和死亡病歷，在由

5、科前科主任要親自把關(guān)審核，嚴(yán)格執(zhí)行一級(jí)質(zhì)控率100% 規(guī)定。（五）抓好重點(diǎn)科室建設(shè)和人才隊(duì)伍建設(shè)。所有科室（特別是重點(diǎn)?？坪吞厣珜？疲┮凑赵u(píng)審標(biāo)準(zhǔn)開展工作，充分利用院內(nèi)院外資源，采用各種手段提高技術(shù)水平，引進(jìn)高學(xué)歷人才，不斷開展新技術(shù)新項(xiàng)目，在評(píng)審周期內(nèi)使我院的技術(shù)水平、科研能力再上一個(gè)新的臺(tái)階，以增強(qiáng)醫(yī)院發(fā)展后勁。（六）重視科研教學(xué)管理。鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員申報(bào)科研課題，爭(zhēng)取在更高層次立項(xiàng)。積極開展科研攻關(guān)，促進(jìn)科研成果獲獎(jiǎng)。醫(yī)院將劃撥專項(xiàng)資金對(duì)高層次的科研立項(xiàng)和成果申報(bào)進(jìn)行資金支持和資助。抓好繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和教學(xué)管理工作，開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和“三基”全員培訓(xùn)，尤其要做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。（七）抓好

6、行風(fēng)建設(shè)和服務(wù)質(zhì)量。不斷優(yōu)化服務(wù)流程，積極實(shí)施各種便民措施，改善服務(wù)態(tài)度，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高社會(huì)和患者的滿意度。繼續(xù)做好職業(yè)道德教育工作，制定有效的措施和辦法治理不正之風(fēng)。（八）加強(qiáng)重要指標(biāo)管理。包括否決指標(biāo)、準(zhǔn)入指標(biāo)以及業(yè)務(wù)和效益統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，各科室要加強(qiáng)各項(xiàng)指標(biāo)管理，科學(xué)地完成各項(xiàng)任務(wù)指標(biāo)。信息科做到各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)上報(bào)及時(shí)準(zhǔn)確無誤，并具有可追溯性。（九）做好臺(tái)賬等資料的準(zhǔn)備工作。評(píng)審內(nèi)容涉及方方面面，通過臺(tái)賬等資料反映科室工作流程情況，各科室要特別重視相關(guān)資料的搜集和整理，做到全面真實(shí)、依據(jù)正確、符合邏輯，決不允許弄虛作假。四、組織保證（一）成立“三甲”創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組組長：副組長：領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)

7、辦公室（以下簡(jiǎn)稱三甲辦），負(fù)責(zé)“三甲”創(chuàng)建的日常工作。主任：（兼）常務(wù)副主任：（兼）副主任：（兼）（兼）成員：（二）成立督導(dǎo)組為進(jìn)一步促進(jìn)創(chuàng)建工作落到實(shí)處，加強(qiáng)對(duì)創(chuàng)建工作進(jìn)行適時(shí)、有效的檢查、監(jiān)督，按照“誰分管，誰負(fù)責(zé)”的原則，具體分工如下：1 、醫(yī)療管理組組?長：成?員：2、護(hù)理管理組組?長：成?員：3、院感管理組組?長：成?員：4、藥學(xué)管理組組?長：成?員：5、醫(yī)技管理組組?長：成?員：6、醫(yī)院管理組組長：成員： （三）各科室、各部門“三甲”迎評(píng)小組成員1 、各職能科室科主任（科長）為第一責(zé)任人。2、各臨床科室以各科室主任、護(hù)士長、總住院醫(yī)師組成?？浦魅螢榈谝回?zé)任人。3、各醫(yī)技科室由原質(zhì)量

8、控制小組承擔(dān)迎評(píng)小組工作。科主任為第一責(zé)任人。全院各科室均需指定“三甲”評(píng)審資料員一名。五、實(shí)施步驟創(chuàng)建活動(dòng)分為：學(xué)習(xí)動(dòng)員、落實(shí)整改、自查自評(píng)、全面迎評(píng)四個(gè)階段。（一）學(xué)習(xí)動(dòng)員階段（2012 年 6 月 1 日 2013 年 6 月 30 日）1 、召開動(dòng)員大會(huì)使全院職工進(jìn)一步明確創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院的目標(biāo)和意義。并制定“三甲”創(chuàng)建工作實(shí)施方案，下發(fā)各科室。2、邀請(qǐng)市內(nèi)或市外三級(jí)醫(yī)院的高級(jí)管理人員對(duì)全院科主任、護(hù)士長、醫(yī)師、 護(hù)士及行政后勤工作人員進(jìn)行培訓(xùn)（擬定于2013 年 6 月 8 日 -9 日、6 月 15 日 -16 日分兩批進(jìn)行培訓(xùn)）。 著重講解評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容和評(píng)審要求，使各科室各專業(yè)

9、明確評(píng)審內(nèi)容的實(shí)質(zhì)和內(nèi)涵、目的和要求，營造創(chuàng)建氛圍，使全院職工了解科室評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及崗位評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以達(dá)到各司其職、各負(fù)其責(zé)、評(píng)建結(jié)合、提升內(nèi)涵的創(chuàng)建目的。3、各科主任和護(hù)士長要熟悉和掌握本科室的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及專業(yè)的評(píng)審內(nèi)容和評(píng)審方式。4、各科室應(yīng)緊密聯(lián)系工作實(shí)際，組織全科人員學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，做到人人知曉，逐條認(rèn)真分析，找出差距。5、醫(yī)院要利用各種形式深入宣傳，營造創(chuàng)建氛圍，在全院形成“人人了解評(píng)審，人人重視評(píng)審，人人參與評(píng)審”的良好氛圍。6、建立健全各級(jí)迎評(píng)機(jī)構(gòu)，修訂迎評(píng)工作方案。7、進(jìn)行全員創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院知識(shí)考試。8、 2013 年 6 月 20 日 -6 月 30 日階段總結(jié)。（二）落實(shí)整改階段（2

10、013 年 7 月 1 日 2013 年 11 月 30 日）等級(jí)醫(yī)院評(píng)審是提高醫(yī)院管理績效，持續(xù)改進(jìn)和提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要舉措。要堅(jiān)持以評(píng)促建，以評(píng)促改，評(píng)建并舉，重在內(nèi)涵的指導(dǎo)原則。此階段主要任務(wù)是逐項(xiàng)逐條落實(shí)三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，查找工作中缺陷，制定措施認(rèn)真整改，全面完成各項(xiàng)創(chuàng)建指標(biāo)。1 、對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，查找不足（ 1 ）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)。醫(yī)院對(duì)各專業(yè)各學(xué)科自身實(shí)際情況進(jìn)行評(píng)估，找出優(yōu)勢(shì)和不足，在此基礎(chǔ)上圍繞目標(biāo)注重實(shí)用性、先進(jìn)性、可行性，提出各學(xué)科的建設(shè)計(jì)劃。（ 2）按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)制定全院各部門的評(píng)價(jià)細(xì)則；制定臨床科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)技科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；行政后勤管理標(biāo)準(zhǔn)；分解評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)

11、及分值分配表；制定全院各部門所需的各項(xiàng)指標(biāo)及資料條目；制定檢查督導(dǎo)組進(jìn)行檢查的自查方法；制定自查自評(píng)整改計(jì)劃。（ 3）各職能部門，要對(duì)照三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)對(duì)現(xiàn)有的規(guī)章制度等進(jìn)行一次全面梳理，及時(shí)修改補(bǔ)充完善并匯編成冊(cè)，印發(fā)各科室。（ 4）各科室要對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)逐條分析、查找存在的問題，并對(duì)其存在的問題進(jìn)行梳理分析（運(yùn)用工具表達(dá)，如魚骨圖、矩陣圖等），并對(duì)每一存在的問題分別建立數(shù)據(jù)及圖表工具追蹤檔案。根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求 , 各臨床醫(yī)技科室要成立（或調(diào)整）以科主任、護(hù)士長與具備較高資質(zhì)的人員組成質(zhì)量和安全管理團(tuán)隊(duì)，人員 3 5 人為宜。 并指定一人作為“三甲”創(chuàng)建資料員。各科室質(zhì)量和安全管理小

12、組負(fù)責(zé)本科室的“三甲”創(chuàng)建達(dá)標(biāo)工作，同時(shí)兼職醫(yī)院三甲辦有關(guān)工作。各科室要將名單報(bào)三甲辦?？剖屹|(zhì)量和安全管理團(tuán)隊(duì)要以核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范和質(zhì)量安全指標(biāo)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，認(rèn)真查找工作中的缺陷，堅(jiān)決杜絕醫(yī)療事故和嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生，否則將對(duì)科主任、護(hù)士長從嚴(yán)處理。（ 5）對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)制定出本科室創(chuàng)建達(dá)標(biāo)的計(jì)劃和具體步驟及時(shí)間。逐項(xiàng)分析找出本科室、本專業(yè)差距，制定切實(shí)可行的創(chuàng)建和整改措施，并落實(shí)到人。尤其是差距較大的項(xiàng)目要有相應(yīng)的達(dá)標(biāo)措施。科室通過努力能完成的項(xiàng)目，要指定專人限期完成達(dá)標(biāo)。需要醫(yī)院解決的問題和項(xiàng)目，要列出問題和項(xiàng)目的名稱及解決的意見和建議，上報(bào)三甲辦。（ 6）強(qiáng)化培訓(xùn)，

13、提高醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部認(rèn)真落實(shí)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、 ?？漆t(yī)師培訓(xùn)、低年資護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)及“三甲”創(chuàng)建工作培訓(xùn)。按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)醫(yī)師、護(hù)理人員培訓(xùn)項(xiàng)目，保證人人達(dá)標(biāo)。（ 7 ）三甲辦下設(shè)多個(gè)督導(dǎo)組，督導(dǎo)組要定期深入科室進(jìn)行督導(dǎo)。（ 、制定整改措施（ 1 ）各科室對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，逐條分析、根據(jù)查找存在的問題，制定切實(shí)可行的整改措施，保證本部門按時(shí)達(dá)標(biāo)。整改措施上報(bào)三甲辦。（ 2）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳的要求及時(shí)下發(fā)各類衛(wèi)生管理法律法規(guī)，診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)，并結(jié)合我院實(shí)際情況制定相關(guān)規(guī)定。（ 3）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)合理設(shè)置醫(yī)院科室，逐步配足配齊醫(yī)護(hù)人員。（ 4）開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和

14、誠信服務(wù)。相關(guān)職能科室要結(jié)合醫(yī)院實(shí)際制定更加細(xì)化的服務(wù)措施，規(guī)范醫(yī)療護(hù)理行為，改進(jìn)服務(wù)作風(fēng)。（ 5）加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，認(rèn)真落實(shí)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中財(cái)務(wù)管理和信息管理要求，整改工作流程。后勤管理科室，要進(jìn)一步細(xì)化服務(wù)流程，優(yōu)化服務(wù)意識(shí)，著力為患者和工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。（ 6）加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，全面提高各項(xiàng)工作質(zhì)量。全院各科室要大力倡導(dǎo)求真務(wù)實(shí)，嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致的工作作風(fēng)，認(rèn)真落實(shí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，以查找工作缺陷為手段，以整改缺陷為目標(biāo)，強(qiáng)化從細(xì)節(jié)做起，做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)各項(xiàng)工作，在較短的時(shí)間力爭(zhēng)本科室的創(chuàng)建工作全面達(dá)標(biāo)。（ 7） 2013 年 11 月 20 日 11 月 30 日階段總結(jié)。（三）完善提高

15、階段（2013 年12 月 1 日 2014 年 4 月 30 日）主要任務(wù)是按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)進(jìn)行有計(jì)劃的自查自評(píng)，全面細(xì)化落實(shí)各項(xiàng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。1 、各科室根據(jù)創(chuàng)建工作的實(shí)施情況，要有計(jì)劃地多次組織自查自評(píng)，通過努力可以得到的分值堅(jiān)決不能丟，爭(zhēng)取每分必得。每次自查后要形成書面報(bào)告，報(bào)三甲辦。2、根據(jù)各科室自查情況，創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組模擬正式的評(píng)審方式，開展自查自評(píng)工作（擬定于2014 年 2 月、 4 月各自查一次）。對(duì)各科室達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行全面的檢查，根據(jù)檢查情況評(píng)出合格、不合格科室。對(duì)于不合格的科室要進(jìn)行重點(diǎn)幫扶，采取有力措施限期整改。附：醫(yī)院內(nèi)審員名單：醫(yī)療組：護(hù)理組：醫(yī)院感染組：藥學(xué)組：醫(yī)

16、療裝備及醫(yī)療技術(shù)組：醫(yī)院管理組：3、 2014 年 4 月 20 日 -4 月 30 日階段總結(jié)。（四）迎評(píng)沖刺階段（2014 年 5 月 1 日 2014 年 8 月 31 日）主要任務(wù)是鞏固創(chuàng)建成果，迎接評(píng)審。1 、 各督導(dǎo)組按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)對(duì)全院的創(chuàng)建工作每月進(jìn)行一次全面細(xì)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理。2、各科室抓緊時(shí)間對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，每月一次進(jìn)行認(rèn)真梳理和準(zhǔn)備。3、各職能科室要特別注重現(xiàn)場(chǎng)考核，關(guān)注細(xì)節(jié)，查找缺陷，使各項(xiàng)工作做得更扎實(shí)、有效。4、邀請(qǐng)市內(nèi)或市外三甲醫(yī)院評(píng)審專家組對(duì)醫(yī)院的各項(xiàng)創(chuàng)建工作進(jìn)行評(píng)估（擬定于2014 年 5 月、 7 月各預(yù)審一次），及時(shí)發(fā)現(xiàn)創(chuàng)建過程中存在的問題和差距，限

17、時(shí)整改。5、三甲辦按要求填寫醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書，報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)小組審閱，向省衛(wèi)生廳評(píng)審委員會(huì)遞交評(píng)審申請(qǐng)書及相關(guān)材料。六、活動(dòng)要求創(chuàng)建三甲醫(yī)院是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，內(nèi)容多、任務(wù)重、難度大、覆蓋廣，要精心組織，狠抓落實(shí)，必須有計(jì)劃，有步驟穩(wěn)步推進(jìn)。（一）要建立齊抓共管機(jī)制，醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)總責(zé)，分管領(lǐng)導(dǎo)按分工各負(fù)其責(zé)，各職能科室切實(shí)履行職責(zé)，全院職工積極參與。同時(shí)，工會(huì)、共青團(tuán)、各黨支部要充分發(fā)揮宣傳、發(fā)動(dòng)和模范帶頭作用。（二）三甲辦要全面細(xì)化評(píng)審指標(biāo)，明確每一項(xiàng)評(píng)審的責(zé)任科室和具體責(zé)任人、確定完成時(shí)間和工作進(jìn)度。（三）認(rèn)真抓好落實(shí)和督導(dǎo)，加大執(zhí)行力度，促進(jìn)上下聯(lián)動(dòng)，防止上熱下冷。要按照目標(biāo)管理方法，明確工作任務(wù)

18、，完成時(shí)間、責(zé)任科室和責(zé)任人。（四）科主任或部門主任、科長是創(chuàng)建工作的第一責(zé)任人，各科室要每月書面匯報(bào)創(chuàng)建工作開展情況和進(jìn)度，做到事事有落實(shí)，件件有回音。督導(dǎo)組和三甲辦要定期督導(dǎo)各科室創(chuàng)建工作，定期召開創(chuàng)建工作分析會(huì)，每月向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)工作進(jìn)程。（五）根據(jù)“以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵”的評(píng)審要求，各科室在評(píng)審周期內(nèi)，必須保證各項(xiàng)工作正常進(jìn)行，保證完成醫(yī)療工作的各項(xiàng)任務(wù)和指標(biāo)。（六）要建立責(zé)任追究制度。為保證創(chuàng)建工作目標(biāo)的順利實(shí)施，要制定嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲考核辦法。把創(chuàng)建工作的各個(gè)階段都做為一項(xiàng)重要內(nèi)容考核。醫(yī)院組織的兩次預(yù)審和上級(jí)醫(yī)院專家預(yù)審中科室醫(yī)療、護(hù)理、管理工作由于管理失察，監(jiān)督不力

19、或不作為，要嚴(yán)厲追究其責(zé)任。在創(chuàng)建活動(dòng)中科室和個(gè)人的表現(xiàn)將作為評(píng)先、評(píng)優(yōu)、晉升、職稱評(píng)定、進(jìn)修學(xué)習(xí)等的重要依據(jù)。（七）時(shí)間緊迫，任務(wù)艱巨，全院干部職工要統(tǒng)一思想、統(tǒng)一認(rèn)識(shí)、團(tuán)結(jié)一心，圍繞三甲醫(yī)院評(píng)審這個(gè)中心工作全力迎評(píng)。二O一三年五月 二十二日附：創(chuàng)建工作時(shí)間安排（暫定）一、學(xué)習(xí)動(dòng)員階段（2012 年 6 月 1 日 -2013 年 6 月 30 日）培訓(xùn)： 2013 年 6 月 8 日 -9 日； 2013 年 6 月 15 日 -16 日迎評(píng)知識(shí)考試：6 月下旬階段總結(jié)：2013 年 6 月 20 日 -6 月 30 日二、落實(shí)整改階段（2013 年 7 月 1 日 -11 月 30 日）

20、月度工作檢查匯總：7 月20 日-30 日月度工作檢查匯總：8 月20 日-30 日月度工作檢查匯總：9 月20 日-30 日月度工作檢查匯總：10月20日-30日月度工作檢查匯總：11月20日-30日階段總結(jié)；2013年11月20 日 -11月 30日三、完善提高階段（2013 年 12 月 1 日 -2014 年 4 月 30 日）院內(nèi)自查：2014年2 月； 2014 年4 月階段總結(jié)：2014年4 月20 日 -4 月30 日四、迎評(píng)沖刺階段（2014 年 5 月 1 日 -8 月 31 日）專家組預(yù)審：2014 年 5 月； 2014 年 7 月申請(qǐng)上報(bào)：2014 年 8 月附件2：

21、附院 “三甲”創(chuàng)建工作獎(jiǎng)懲辦法（暫行）為推動(dòng)和促進(jìn)我院“三甲”創(chuàng)建工作的質(zhì)量和進(jìn)度，全面提升醫(yī)療技術(shù)水平和科學(xué)管理水平，確保我院“三甲”創(chuàng)建能夠“一役達(dá)標(biāo)、 順利通過”， 制訂本獎(jiǎng)懲辦法。一、獎(jiǎng)懲原則（一）以河南省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（以下簡(jiǎn)稱評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) ）和南陽醫(yī)專一附院三甲創(chuàng)建工作目標(biāo)責(zé)任書為依據(jù)。（二）獎(jiǎng)懲方式1 .獎(jiǎng)勵(lì)：表揚(yáng)、通報(bào)表揚(yáng)、現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)、績效獎(jiǎng)勵(lì)。2 . 懲罰：批評(píng)、通報(bào)批評(píng)、罰款、績效扣分。3、創(chuàng)建工作的獎(jiǎng)懲嚴(yán)格與評(píng)先評(píng)優(yōu)、職稱晉升、職務(wù)競(jìng)聘掛鉤。情節(jié)嚴(yán)重的還可以根據(jù)醫(yī)院其它規(guī)定，進(jìn)行記過、緩聘、低聘、降級(jí)、撤職甚至開除等。（三）經(jīng)醫(yī)院“三甲”創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組確認(rèn)，屬不

22、可避免的“硬失分”項(xiàng)目不在本辦法的獎(jiǎng)懲之列。（四） 凡是對(duì)科室進(jìn)行的現(xiàn)金獎(jiǎng)罰，科主任要根據(jù)實(shí)際情況，在科室內(nèi)進(jìn)行二次獎(jiǎng)懲。分配原則體現(xiàn)責(zé)任與貢獻(xiàn)。方案及獎(jiǎng)懲細(xì)則、實(shí)施的獎(jiǎng)懲案例報(bào)“三甲”辦整理備案。二、自查階段獎(jiǎng)懲辦法（一）文字材料按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、 “三甲”創(chuàng)建工作目標(biāo)責(zé)任書 、 階段工作任務(wù)，科室資料準(zhǔn)備，未按要求完成派發(fā)任務(wù)或由于科室未認(rèn)真準(zhǔn)備，材料缺失、混亂、重復(fù)、錯(cuò)誤等，根據(jù)情節(jié)扣罰責(zé)任科室2000 元，同時(shí)扣科室績效分10 分，扣科主任績效分2分。（二）“三基”及階段考試1 .對(duì)考試前十名者，給予每人500元獎(jiǎng)勵(lì)，并全院通報(bào)表揚(yáng)。2 . 第一次考試不合格，每人次扣罰當(dāng)事人100元。第二

23、次考試不合格，每人次扣罰當(dāng)事人200 元。第三次考試不合格，每人次扣罰當(dāng)事人500 元。不合格將予以全院通報(bào)。對(duì)三次考核不合格者，醫(yī)院將給予延緩一年晉升職稱，年終取消評(píng)先、評(píng)優(yōu)及其他榮譽(yù)評(píng)選資格。3、對(duì)醫(yī)院組織的各種培訓(xùn)，應(yīng)培訓(xùn)人員必須參加。參會(huì)遲到者每人次扣罰 50元，無故不參加者，罰款100元。（三）現(xiàn)場(chǎng)考核根據(jù) 南陽醫(yī)專一附院“三甲”創(chuàng)建工作目標(biāo)責(zé)任書 有關(guān)“現(xiàn)場(chǎng)考核準(zhǔn)備內(nèi)容”，全院職工要認(rèn)真學(xué)習(xí)、訓(xùn)練，合格率必須達(dá) 100% ?？荚嚳己税ǎ海?1）急救技術(shù)考核；（ 2）醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生管理法規(guī)考試；（ 3 ）院領(lǐng)導(dǎo)及中層干部崗位職責(zé)了解情況考核；（ 4）醫(yī)院感染管理考核；（ 5）考核 I

24、CU 心肺復(fù)蘇、氣管插管、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)與操作、中心靜脈置管、機(jī)械通氣、血液凈化操作、心臟除顫、腸內(nèi)營養(yǎng)等； （ 6）考核帶教老師講課；（ 7）一般?？啤⒅攸c(diǎn)?？萍夹g(shù)考核等等。上述每人次不合格，扣罰當(dāng)事人500 元。若每次考核該科室參加考核人員不合格達(dá)30% 者，扣科室績效10分。（四）病歷質(zhì)量檢查1 .科室甲級(jí)病案率低于90%，扣罰科室2000元?？劭浦魅慰冃Х?分。2 . 出現(xiàn)丙級(jí)病歷，每份扣罰當(dāng)事人當(dāng)月全額獎(jiǎng)金，并通報(bào)批評(píng)。同時(shí)按照病歷書寫規(guī)定給予當(dāng)事人相應(yīng)處理，扣科主任績效分2分。（五）其它醫(yī)療文書處方、 門診病歷、檢驗(yàn)單、 病理報(bào)告、急診留觀病歷、護(hù)理記錄等檢查。依據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中不同分值，按每分1000 元扣罰。（六）基本核心制度落實(shí)首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、死亡病例討論制度、值班與交接班制度、查對(duì)制度、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師資質(zhì)管理制度、手術(shù)審查批準(zhǔn)制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、重大手術(shù)報(bào)告審批制度、術(shù)前病例討論制度、知情同意簽字制度等，未完成下達(dá)任務(wù)或核心制度落實(shí)不到位，發(fā)現(xiàn)1 項(xiàng)次不合格，扣當(dāng)事科室2000 元，同時(shí)扣科室績效10分，扣科主任績效分2分。（七）?？萍夹g(shù)開展情況1 .一般?？祈?xiàng)目：到2014年 5月前，全部項(xiàng)