結核病管理隨訪各種表格

1、精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上附件1肺結核可疑癥狀者或疑似肺結核患者推介單姓名性別年齡現(xiàn)住址電話轉診原因1.有肺結核可疑癥狀 2.有呼吸道癥狀，經使用 抗生素抗炎 天，效果不明顯。 定點醫(yī)院結核門診電話轉診單位轉診醫(yī)生轉診日期注：該推介單供鄉(xiāng)村醫(yī)生使用，一式兩份，推薦醫(yī)生留存1份，病人攜帶交給定點醫(yī)院門診醫(yī)生1份。附件2鄉(xiāng)村醫(yī)生患者追蹤通知及反饋記錄單通知單位通知時間年 月 日通知內容患者： ，性別： ，年齡： 歲，現(xiàn)住址： 。請督促其 月 日前到 醫(yī)院結核門診進一步檢查診斷。追蹤結果1.已面見患者，患者同意 月 日到醫(yī)院結核門診進一步檢查。2.如果追訪不成功，其原因是：（1）查無此人（2）患者拒

2、絕就診（3）患者外出（4）患者死亡（5）其他結果反饋3.追蹤結果已于 月 日反饋給醫(yī)院結核門診醫(yī)生。注：用于鄉(xiāng)村醫(yī)生記錄縣級追蹤通知和反饋追蹤結果，該反饋單應于縣級記錄的鄉(xiāng)村醫(yī)生反饋信息一致。附件3 肺結核患者第一次入戶隨訪記錄表患者姓名： 編號-隨訪時間 年 月 日隨訪方式1門診 2家庭 患者類型1初治 2復治 痰菌情況1陽性 2陰性 3未查痰 耐藥情況1耐藥 2非耐藥 3未檢測 癥狀及體征： 0沒有癥狀 1咳嗽咳痰2低熱盜汗 3咯血或血痰4 胸痛消瘦 5惡心納差6頭痛失眠 7視物模糊8皮膚瘙癢、皮疹9 耳鳴、聽力下降/其他：用藥化療方案用 法1每日 2 間歇 藥品劑型1 固定劑量復合制劑

3、2 散裝藥 3 板式組合藥 4 注射劑 督導人員選擇1醫(yī)生 2家屬 3自服藥 4 其他 家庭居住環(huán)境評估單獨的居室1有 2無 通風情況1良好 2一般 3差 生活方式評估吸 煙 / 支/天飲 酒/ 兩/天健康教育及培訓取藥地點、時間地點: 時間: 年 月 日服藥記錄卡的填寫1掌握 2未掌握 服藥方法及藥品存放1掌握 2未掌握 肺結核治療療程1掌握 2未掌握 不規(guī)律服藥危害1掌握 2未掌握 服藥后不良反應及處理1掌握 2未掌握 治療期間復診查痰1掌握 2未掌握 外出期間如何堅持服藥1掌握 2未掌握 生活習慣及注意事項1掌握 2未掌握 密切接觸者檢查1掌握 2未掌握 下次隨訪時間 年 月 日評估醫(yī)生

4、簽名鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生簽名： 村醫(yī)簽名： 患者或家屬簽名：附件4肺結核患者隨訪服務記錄表姓名： 編號-隨訪時間年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日治療月序第 月第 月第 月第 月督導人員1醫(yī)生 2家屬3 自服藥 4 其他1醫(yī)生 2家屬 3 自服藥 4 其他1醫(yī)生 2家屬3 自服藥 4 其他1醫(yī)生 2家屬3 自服藥 4 其他隨訪方式1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 癥狀及體征： 0沒有癥狀1咳嗽咳痰2低熱盜汗 3咯血或血痰4 胸痛消瘦 5惡心納差6 關節(jié)疼痛 7頭痛失眠8視物模糊 9皮膚瘙癢、皮疹10 耳鳴、聽力下降/其他：其他：其他：其他

5、：生活方式指導吸 煙 / 支/天 / 支/天 / 支/天 / 支/天飲 酒/ 兩/天/ 兩/天/ 兩/天/ 兩/天用藥化療方案用 法1每日 2 間歇 1每日 2 間歇 1每日 2 間歇 1每日 2 間歇 藥品劑型1 固定劑量復合制劑 2 散裝藥 3 板式組合藥 4 注射劑 1 固定劑量復合制劑 2 散裝藥 3 板式組合藥 4 注射劑 1 固定劑量復合制劑 2 散裝藥 3 板式組合藥 4 注射劑 1 固定劑量復合制劑 2 散裝藥 3 板式組合藥 4 注射劑 漏服藥次數(shù) 次 次 次 次藥物不良反應1無 2有_1無 2有_1無 2有_1無 2有_并發(fā)癥或合并癥1無 2有_1無 2有_1無 2有_1無

6、 2有_轉診科 別原 因2周內隨訪，隨訪結果處理意見下次隨訪時間隨訪醫(yī)生簽名停止治療及原因1 出現(xiàn)停止治療時間 年 月 日2 停止治療原因：完成療程 死亡 丟失 轉入耐多藥治療全程管理情況應訪視患者_次，實際訪視_次；患者在療程中，應服藥_次，實際服藥_次，服藥率_%評估醫(yī)生簽名：_鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生簽名： 村醫(yī)簽名： 患者或家屬簽名：附件5村級結核病防治工作督導意見反饋單被督導機構名稱：醫(yī)生姓名：鄉(xiāng)鎮(zhèn)級督導醫(yī)生：督導時間： 年 月 日督導發(fā)現(xiàn)的問題督導意見和建議督導組長簽名： 被督導人簽名：注：此表一式兩份，一份村級衛(wèi)生室留存，一份鄉(xiāng)鎮(zhèn)級衛(wèi)生院留存。附件6結核病患者交通營養(yǎng)補助發(fā)放登記表患者姓名： 性

7、別： 年齡： 電話號碼：戶籍地址： 登記號：居民身份號： 始治日期：診斷：符合條件：耐多藥肺結核 貧困肺結核患者領取次數(shù)補助金額領取時間領取人簽字發(fā)放單位發(fā)放人簽字123456789101112注：該表在患者療程結束后，每年統(tǒng)一裝訂備查。專心-專注-專業(yè)附件7基本公共衛(wèi)生項目結核病防治工作督導考核提綱（供縣級督導考核鄉(xiāng)鎮(zhèn)用） 衛(wèi)生院（衛(wèi)生服務站） 考核期間： 年 月至 月 考核日期： 年 月 日考核人員： 總得分： 實得經費額度： 元。一、疑似病人推介轉診工作推薦任務數(shù)推薦可疑者數(shù)確診涂陰病人數(shù)確診涂陽病人數(shù)本期病人推介指標完成率 %，得分 ；檢出活動性病人比例 / ，得分 。二、患者追蹤工作

8、通知追蹤任務數(shù)追蹤反饋數(shù)追蹤到位數(shù)追蹤率追蹤到位率大疫情報告隨訪中斷治療三、患者管理患者姓名*應訪視次數(shù)實際訪視次數(shù)應服藥天數(shù)漏服藥天數(shù)漏服率預約取藥次數(shù)及時取藥次數(shù)預約檢查次數(shù)及時檢查次數(shù)是否隨訪及時合計注：*指本期結束治療患者名單。（1）本期上級通知應管理患者數(shù) ，實際管理患者數(shù) ,患者管理率： %。（2）本期結束治療患者數(shù) ，漏服率小于5%患者數(shù) ，規(guī)則服藥率： %。（3）本期結束治療患者數(shù) ，判定及時隨訪患者數(shù) ，隨訪及時率： %。四、健康教育工作活動名稱計劃開展數(shù)完成數(shù)完成率分值實際得分中學健教課宣傳板報街頭宣傳合計本期共抽查群眾 名，正確條目總數(shù)是 ，群眾核心知識知曉率 %。五、督導培訓（1）培訓計劃舉辦期數(shù)實際舉辦期數(shù)計劃培訓人數(shù)