三甲迎評技巧剖析

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上 三甲迎評技巧評審主題：質(zhì)量安全管理服務(wù)績效評審重點(diǎn)：以“PDCA”為主線，落實(shí)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)評審原則：“以人為本以病人為中心”總原則評審意義：醫(yī)院上臺階管理上檔次員工上層次終極目標(biāo)：打造老百姓真正放心滿意的醫(yī)院第一部分 院感護(hù)理組1.三級護(hù)理管理組織和醫(yī)院感染管理委員會架構(gòu)圖。2.醫(yī)院感染監(jiān)測的指標(biāo)、措施及持續(xù)改進(jìn)的情況。3.優(yōu)質(zhì)護(hù)理落實(shí)情況，責(zé)任制護(hù)理、崗位管理、護(hù)士分級管理實(shí)施情況。4.護(hù)理和醫(yī)院感染人力資源配置情況。5.績效考核和薪酬方案及執(zhí)行情況，同工同酬的執(zhí)行情況。6.護(hù)理、醫(yī)院感染長期規(guī)劃、年度計(jì)劃、培訓(xùn)計(jì)劃的落實(shí)情況。7.護(hù)理、醫(yī)院感染規(guī)章制度、操作常規(guī)

2、與操作流程的落實(shí)情況。8.全院醫(yī)療護(hù)理（安全）不良事件上報(bào)和成因分析。9.護(hù)理和醫(yī)院感染經(jīng)費(fèi)（培訓(xùn)、設(shè)施設(shè)備）年度預(yù)算。第二部分 護(hù)理組檢查 （追蹤檢查、現(xiàn)場查看、醫(yī)患訪談、資料查閱）（一） 護(hù)理人力資源配置案例描述：評審標(biāo)準(zhǔn)要求根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模合理配置護(hù)理人員。每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)8人，責(zé)任護(hù)士的能力與分管患者危重程度相符。采樣地點(diǎn):1.重癥監(jiān)護(hù)病房：ICU CCU NICU2.病房：手術(shù)科室如神經(jīng)外科、骨科、普通外科 非手術(shù)科室如神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、康復(fù)科、血透室采用內(nèi)容：根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級比例、床位使用率一般情況下，病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比為0.4:1，床位使用率93%時(shí)，病

3、房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比不低于0.5:1檢查方法1.現(xiàn)場查看：病房編制數(shù)：20張實(shí)際收住患者數(shù)：病房護(hù)士配備總數(shù)：2.查看：醫(yī)院醫(yī)療工作量月報(bào)表、床位分布表（見排班本）、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書（見護(hù)士檔案卷）對應(yīng)的條款：2.3.1.2 4.1.1.1 4.7.1.4 4.8.1.2 4.9.1.1.2 4.10.2.1 4.22.1.2 4.24.2.1 5.1.1.1 5.2.2.1 5.2.3.1 5.5.3.2.1 6.4.1.2 6.4.1.3（二） 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)管理案例描述：評審標(biāo)準(zhǔn)要求醫(yī)院根據(jù)護(hù)士條例、綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則、基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范等要求規(guī)范護(hù)理行為，全面實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

4、采樣地點(diǎn)：醫(yī)院相關(guān)部門如院長辦公室、護(hù)理部、人力資源部、總務(wù)科、財(cái)務(wù)處等和臨床科室檢查方法：1.責(zé)任制護(hù)理工作模式的落實(shí)情況。2.合理科學(xué)排班，減少交接班頻率，為患者提供安全、全面、全程、連續(xù)的護(hù)理服務(wù)。3.查看開展績效考核的考核指標(biāo)、護(hù)士分配方案。4.訪談護(hù)士對績效考核知曉及滿意度。5.訪談分管院長、護(hù)理部主任、后勤保障主管、人力資源部主管。6.查看院長辦公會記錄。7.查看后勤部門的保證制度。對應(yīng)評審條款：4.11.2.3 5.3.2.1 5.3.3.1一、 了解科室運(yùn)行原則：見門就進(jìn)，見柜就開，醫(yī)師辦公室的抽屜全部打開接受檢查。迎檢期間的工作重點(diǎn)是現(xiàn)場準(zhǔn)備：病區(qū)環(huán)境的準(zhǔn)備（病房治療室等整潔

5、規(guī)范）、人的準(zhǔn)備（護(hù)士、病人）、物資的準(zhǔn)備（儀器、設(shè)備、日常用物） 了解病房的運(yùn)行情況 了解病房的規(guī)模、開展醫(yī)療護(hù)理技術(shù)、病人收治的范圍、醫(yī)生護(hù)士配備情況。1.查看病房的總體環(huán)境。天花板、墻壁、地面無裂縫、破損、污跡。無土培植物，無漏水、防銹、霉斑。2.主要收治何病種？收治標(biāo)準(zhǔn)？3.床位數(shù)（搶救床1張，留觀2張，輸液位置18張）床位分配（床護(hù)比：搶救室、特殊床1床：2.5護(hù)士；急診留觀室和急診病房床，1床：0.5護(hù)士；急診流水病人與護(hù)士比例：10病人：1位護(hù)士；我科現(xiàn)有搶救床1張，留觀床2張，急診流水病人每天約30人，需護(hù)士6.5人，急診科現(xiàn)有護(hù)士7人。）4.護(hù)士數(shù)（7人）護(hù)士的班次安排？三班

6、人力資源安排？（1）抽問醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、中夜班護(hù)士均要掌握病房及分管病人的情況（特別是）當(dāng)天留觀病人的掌握情況。 （2）護(hù)理人員排班及人力資源調(diào)配方案。（3）臨床護(hù)士配置與實(shí)際收治患者總數(shù)之比例（人力資源調(diào)配、彈性排班）演練資料。5.護(hù)理核心制度知曉和落實(shí)情況，如：急救綠色通道、身份識別、交接班、安全輸血、醫(yī)囑執(zhí)行、危急值等制度。6.重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理，包括患者用藥、輸血、治療、安全管理等有應(yīng)急預(yù)案及演練；病區(qū)藥品管理情況。7.疾病護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范及操作流程，護(hù)理人員操作急救設(shè)備的能力等。8.抗菌藥物合理使用管理組織與制度。9.消毒與隔離制度（如重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、產(chǎn)房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室

7、、感染性疾病科、口腔科、中心供應(yīng)室）。10.醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品符合國家的有關(guān)要求，證件齊全，質(zhì)量和來源可追溯。11.急診科（分區(qū)、標(biāo)識、培訓(xùn)、制度、常規(guī)、人員配備、物品消毒滅菌、醫(yī)療廢棄物處理、手衛(wèi)生）。12.中心供應(yīng)室管理（布局設(shè)施、集中管理、配置人員、制度職責(zé)、清洗、消毒、消毒滅菌、培訓(xùn)）13.新生兒室管理（布局、設(shè)備設(shè)施、人員配備（床護(hù)比：1:0.75，護(hù)士15人，床位數(shù)20張）、培訓(xùn)、專項(xiàng)質(zhì)量、安全措施、身份識別、手衛(wèi)生、傳染病患兒隔離、暖箱、奶瓶等消毒）。14.醫(yī)護(hù)在診治過程中配合如何體現(xiàn)以病人為中心。專家檢查開水間（看見晾有洗的衣服）：說科室為了節(jié)約成本而不發(fā)放病員服，科室

8、安全（防跌倒）管理意識差，我們的工作未真正體現(xiàn)以“病人為中心”。二、病歷檢查及訪談選擇一份病人的病歷，住院時(shí)間最長、手術(shù)后幾天、有并發(fā)癥的病例。與醫(yī)生、護(hù)士座談，了解這個病人的住院經(jīng)過，治療和護(hù)理的開展情況。1.病人何時(shí)入院？為什么收治入院？門診入院還是急診入院2.入院前是否和病人溝通入院理由、入院的治療、預(yù)期的效果和費(fèi)用？（1）有沒有病人的門診（急診）記錄？（查看門/急診病歷）（2）急診入院：有無預(yù)檢？如何分診？（檢查急診科）(有相應(yīng)的資料，如急診病人交接卡)？（3）優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)情況，如：護(hù)理模式、崗位管理、責(zé)任護(hù)士職責(zé)落實(shí)、護(hù)士彈性調(diào)配、護(hù)士排班、護(hù)士培訓(xùn)、激勵機(jī)制、同工同酬（科室績效

9、考核方案、獎金查詢途徑）、個性化服務(wù)、心理護(hù)理、健康指導(dǎo)等。訪談患者：現(xiàn)在需求是什么，健康宣教要飲水，你按要求做了嗎？患者回答沒有，為什么？因?yàn)榈椒派淇茩z查時(shí)飲礦泉水1瓶以后水胃疼厲害，本身自己有胃病。 訪談護(hù)士：護(hù)士匯報(bào)病史不全面，對治療知曉不全，因術(shù)前術(shù)后均使用了抗生素，護(hù)士未回答 舉例專家檢查： 病人的病情與下的醫(yī)囑級別不相符合（護(hù)士對特級護(hù)理的病情依據(jù)非常清楚）；護(hù)士提了體溫高的護(hù)理問題，專家問護(hù)士體溫調(diào)節(jié)中樞的位置，腦干出血與應(yīng)激性潰瘍發(fā)生之間的因果關(guān)系；病人血鉀低心電圖會出現(xiàn)什么樣的改變；病人用藥有納洛酮專家問用該藥的目的；輸注甘露醇的注意事項(xiàng)如何觀察；脂肪乳輸注的速度要求，如果輸

10、注過快會導(dǎo)致怎樣的結(jié)果；腦疝發(fā)生如何觀察；在預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎提到要少用抑酸劑（為什么要少用）；建議靜脈輸液、沖洗液應(yīng)有明確標(biāo)識；病情嚴(yán)重上了呼吸機(jī)病人缺護(hù)理計(jì)劃。 舉例專家檢查骨科（高青教授）責(zé)任護(hù)士什么是5P征？石膏固定患者，我們需要觀察患者的哪些情況？查看燙傷病人：問責(zé)任護(hù)士怎樣計(jì)算燙傷面積？問責(zé)任護(hù)士烤燈照射的距離？責(zé)任護(hù)士必須掌握：患者的十知道，特別是目前情況和入院時(shí)情況的比較，主要陽性體征（要注意采取措施后的糾正情況），輔助檢查陽性結(jié)果，患者目前存在哪些風(fēng)險(xiǎn)3.查看病歷的內(nèi)容是否完整、詳細(xì)、及時(shí)，詢問負(fù)責(zé)該病人的醫(yī)生和護(hù)士。（4）知情同意適用情況：如輸血有無知情同意書？手術(shù)知情同

11、意？內(nèi)容是否完整，是否告知必要性、風(fēng)險(xiǎn)、利弊和替代方案。與病人和家屬是否溝通治療計(jì)劃？溝通內(nèi)容有哪些？如初步治療計(jì)劃、預(yù)期結(jié)果、預(yù)計(jì)費(fèi)用、替代方案等？有哪些預(yù)防跌倒的措施？病人跌倒后報(bào)告流程？（52.54）如何評估疼痛？發(fā)生疼痛后怎么處理？鎮(zhèn)痛藥物使用后的效果如何評估？（97.99）病人如需要輸血如何做評估？輸血的流程是怎樣的？出現(xiàn)輸血反應(yīng)的處理流程？（55.61）（7）是否有針對該病人的健康教育宣教內(nèi)容，如入院須知、疾病相關(guān)知識、圍手術(shù)期注意事項(xiàng)、跌倒預(yù)防、手衛(wèi)生、藥物、營養(yǎng)、康復(fù)、出院指導(dǎo)等記錄。終末期病人的特殊需求有哪些？對綜末期病人/家屬的宣教有哪些？特殊飲食，如低糖、低鹽飲食的病人教

12、育如何做的？效果如何？病人目前主要的藥物治療有哪些？藥物的療效或不良反應(yīng)有哪些需要關(guān)注的？如果你對病人使用的藥物知識不了解，你如何獲得相關(guān)的藥物知識？目前的藥物和食物之間是否有相互作用，藥物之間是否有交叉作用？病人服藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)，你如何處理？v 藥品不良反應(yīng)（ADR）：指合格藥品在正常用法下出現(xiàn)與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。主要包括副作用、毒性作用、后遺效應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、繼發(fā)反應(yīng)、特異質(zhì)反應(yīng)、依賴性等v 藥害事件：是指由藥品使用導(dǎo)致的患者生命或身體健康損害的事件，包括藥品不良反應(yīng)以及其他一切非預(yù)期藥物作用導(dǎo)致的意外事件。相對于藥品不良反應(yīng)，藥害事件概念的內(nèi)涵和外延更大，藥害事件有三種類型

13、：一是由于藥品質(zhì)量缺陷導(dǎo)致的損害事件；二是合格藥品使用過錯導(dǎo)致的損害事件；三是合格藥品按說明書正常使用的情況下發(fā)生的不良反應(yīng)損害，即藥品不良反應(yīng)事件。v 藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報(bào)告：是指藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報(bào)告的發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、評價(jià)和控制的過程。監(jiān)測與報(bào)告 藥品不良反應(yīng)與藥害事件實(shí)行逐級報(bào)告制度，原則上可疑即報(bào)，尤其應(yīng)關(guān)注新的藥品不良反應(yīng)。 范圍：臨床試驗(yàn)階段的新藥和上市5年以內(nèi)的藥品，報(bào)告由其引起的所有可疑的不良反應(yīng)；上市5年以上的藥品，報(bào)告由其引起的嚴(yán)重、罕見和新的不良反應(yīng)；鼓勵報(bào)告其它所有可疑的藥品不良反應(yīng)與藥害事件。獎勵：上報(bào)1次獎勵50元8）手術(shù)病人的手術(shù)前核查是否有記錄？核查

14、的內(nèi)容有哪些？（9）圍手術(shù)期病人有無手術(shù)前訪視和手術(shù)后支持？病人從急診入院，交接內(nèi)容有哪些？是否有記錄？病人入院時(shí)由誰負(fù)責(zé)接送的？病房是否開展鎮(zhèn)靜治療？如有，是否有培訓(xùn)要求？4.如果因某種需要，借閱、復(fù)印病歷，醫(yī)院有無相應(yīng)的制度、如何執(zhí)行？三、現(xiàn)場查看及訪談（一）護(hù)士權(quán)益1.您是否有參加培訓(xùn)、外出學(xué)習(xí)、進(jìn)修機(jī)會2.您了解醫(yī)院開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，醫(yī)院給予的支持嗎 對護(hù)理具體支持措施有：按照人均300元/月的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放優(yōu)質(zhì)護(hù)理補(bǔ)貼；每月評選星級護(hù)士；每季度評選優(yōu)質(zhì)護(hù)理流動紅旗崗，獎勵金額2000元；提高夜班費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；購置中心擺藥機(jī)全院集中擺藥；成立靜脈配置中心集中配液；成立了支持保障科，負(fù)責(zé)全院標(biāo)本運(yùn)送

15、、藥品領(lǐng)取、物資領(lǐng)取、病人外出檢查護(hù)送，中心供應(yīng)室下收下送，減少護(hù)士非護(hù)理時(shí)間。3.醫(yī)院在工資獎金及福利待遇上是否體現(xiàn)同工同酬4.醫(yī)院在職業(yè)防護(hù)、健康體檢方面采取了怎樣的措施 上崗前進(jìn)行職業(yè)防護(hù)相關(guān)培訓(xùn)，讓護(hù)理人員知曉職業(yè)危害相關(guān)情況；科室配備了足量的職業(yè)防護(hù)用品，院感科定期對防護(hù)用品的使用進(jìn)行檢查和考核；臨床科室不配置化療藥，由靜脈配液中心進(jìn)行配置；懷孕、哺乳的護(hù)士不接觸化療藥；每季度進(jìn)行婦檢，每年進(jìn)行體檢，特殊部門（如血透室、感染科等）進(jìn)行專門體檢，所有護(hù)理人員均建立健康檔案；5.您對醫(yī)院職稱評聘工作有哪些看法6.您對醫(yī)院的績效分配了解嗎？有什么建議？（二）醫(yī)院相關(guān)培訓(xùn)1.過去一年是否接受

16、過消防方面的培訓(xùn)？你們病房是否做過消防演習(xí)？是否有記錄？發(fā)生火災(zāi)時(shí)的處理流程？（發(fā)現(xiàn)火災(zāi)者負(fù)責(zé)報(bào)警；報(bào)警電話的69110；辦公護(hù)士負(fù)責(zé)關(guān)氧氣閥門；病人如何疏散？（重點(diǎn)）2.有員工技術(shù)檔案；崗位職責(zé)是什么？接受過心肺復(fù)蘇（CPR）的培訓(xùn)；今年接受過院內(nèi)感染知識培訓(xùn)，科室每月均組織有院感培訓(xùn)；病房中是否有需要隔離預(yù)防的病人？如何進(jìn)行隔離預(yù)防？如有免疫抑制的病人，你如何做好保護(hù)性隔離？3.醫(yī)院在院內(nèi)感染控制方面的主要措施有哪些？觀察病房是否有足夠的洗手設(shè)施、快速消毒液？換藥車要配有快速洗手液?？焖偈窒荷蠈懨鏖_封、過期日期。（重點(diǎn)）4.可疑傳染性疾病的病人（如：高度可疑結(jié)核病人）如何處理？5.過去1

17、年沒有發(fā)生過暴發(fā)感染，一旦出現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)感染暴發(fā)流行趨勢時(shí)，如何上報(bào)（院感應(yīng)知應(yīng)會P2）重點(diǎn)6.如何病房內(nèi)出現(xiàn)了多重耐藥菌感染病人（如MRSA耐氧西林金黃色葡萄球菌病人），如何處理（院感應(yīng)知應(yīng)會P14）重點(diǎn)（三）用藥安全1.給藥前，你如何核對病人身份？介紹用藥流程（特別靜脈注射流程）。（強(qiáng)調(diào)信息核查是病人的姓名/年齡，途徑是通過腕帶查對，藥物配伍禁忌）3.病房里儲存有高濃度電解質(zhì)？如何正確儲存？4.病房儲存有特殊藥品，二類精神藥物苯巴比妥那，加鎖保管.5.藥物使用管理，有無過期，是否有藥師檢查記錄？病區(qū)藥品管理？毒麻精神藥品、普通藥品、條件、交接、目錄、數(shù)量、密碼管理（保險(xiǎn)柜雙人保管，兩人當(dāng)面才能

18、打開。6.消毒劑必須加鎖保管。（四）儀器設(shè)備1.病房中使用輸液泵，介紹使用和維護(hù)情況（每年維護(hù)一次）。重點(diǎn)2.查看除顫儀等設(shè)備是否處理良好狀態(tài)（護(hù)士現(xiàn)場演示）。護(hù)士是否熟練掌握操作技術(shù)，是否有檢查記錄？（1）含：簡易呼吸器、喉鏡、呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、注射泵、血壓計(jì)如每臺設(shè)備要有固定資產(chǎn)標(biāo)識、檢查標(biāo)識（正常、故障）、日常維護(hù)記錄（三級維護(hù)體現(xiàn)），其停電后能使用的時(shí)間是多少？ （2）設(shè)備損壞不夠用怎么辦？啟動醫(yī)學(xué)裝備科應(yīng)急預(yù)案，護(hù)士要清楚如何在OA系統(tǒng)上查看生命支持設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)圖（五）特殊情況下病人的管理1.病房未使用鎮(zhèn)痛泵；2.病房中有無需要約束具的病人？醫(yī)生決定是否需要使用約束具？使用

19、約束具時(shí)，有哪些注意點(diǎn)？觀察哪些內(nèi)容？3.在保護(hù)隱私方面醫(yī)院有哪些措施（護(hù)理應(yīng)知應(yīng)會P39）4.病人在住院期間可以請假嗎？誰批準(zhǔn)病人請假？5.發(fā)現(xiàn)病人長時(shí)間離開病房，你應(yīng)如何處理？醫(yī)院有無相關(guān)制度？病人走失的處理流程。6.如果接到多耐的患者，如果醫(yī)師不在時(shí)護(hù)士怎么處理？隔離病人的處理原則。（六）特殊情況下的有效溝通1.醫(yī)院對口頭醫(yī)囑有什么規(guī)定？什么情況下執(zhí)行口頭醫(yī)囑？如何正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑(聽問看補(bǔ))2.危急值制度科室的處理流程：1）醫(yī)院是如何進(jìn)行危急值管理的？2）你在值班時(shí)接到危急值如何處理？介紹記下復(fù)讀確認(rèn)流程。3）科室最常見危急值項(xiàng)目有哪些？4）科室在危急值管理中發(fā)現(xiàn)了那些問題，如何改進(jìn)？

20、（七）急救1.當(dāng)一位病人在病房發(fā)生心臟或呼吸停止，你如何處理？2.醫(yī)院有無急救小組？如何呼叫急救小組成員？3.院內(nèi)急救電話：重點(diǎn)4.簡易呼吸器、除顫儀、呼吸機(jī)護(hù)士需掌握使用方法。5.查看搶救車內(nèi)藥物是否齊備？有否一次性鎖以保證藥品安全？搶救藥品檢查記錄？是否有看上去很相似的藥品，如何做區(qū)分？各處的搶救車配置是否統(tǒng)一？（1）使用后如何補(bǔ)充？ 比如：有“多規(guī)“標(biāo)識的藥品，專家會詢問另一個規(guī)格藥品的位置。（2）訪談門診部護(hù)理人員病人在門診大廳、診室、檢查 間猝死。第一目擊者應(yīng)先急救，通知誰來后續(xù)治療？使用哪里的搶救車和搶救器械？ （3）訪談護(hù)士病區(qū)搶救車的位置，車內(nèi)主要藥品就搶救 器材，按清單隨意點(diǎn)

21、車內(nèi)物品，能準(zhǔn)確快速取出并保證其使用功能完好。 （八）特殊治療（化療）1.病房中沒有接受化療病人2.護(hù)士有無接受過化療相關(guān)培訓(xùn)？培訓(xùn)時(shí)間？培訓(xùn)記錄在哪里？要求：全院4月培訓(xùn)分級護(hù)理和靜脈輸液規(guī)范、9月培訓(xùn)應(yīng)知應(yīng)會，另外加上科室的培訓(xùn)記錄。（九）不良事件報(bào)告：（全院應(yīng)知應(yīng)會P17）1.什么是不良事件、分幾級？列舉科室常見的不良事件類型（管路事件、藥物事件、醫(yī)療事件、醫(yī)療器械事件）2.發(fā)生不良事件你如何處置？3.醫(yī)院是如何管理不良事件的？有無鼓勵上報(bào)的措施？4.你科室最近發(fā)生了那些不良事件？如何分析的？5.發(fā)生不良事件，醫(yī)院職能部門是如何處理的？(十）控?zé)煿ぷ鳎?.病人：護(hù)士是否進(jìn)行宣教，健康教育

22、實(shí)施表內(nèi)容是否落實(shí)。 2.醫(yī)務(wù)人員沒有吸煙現(xiàn)象 。3.病區(qū)及窗臺等是否有煙頭。 （十一）質(zhì)量監(jiān)控與改進(jìn)：1.你們部門質(zhì)量改進(jìn)活動是如何開展的？查看質(zhì)量改進(jìn)記錄。（了解質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目、方法、數(shù)據(jù)收集、分析及改進(jìn)效果）2.（對參與單病種管理和臨床路徑的部門）簡單描述怎么參與臨床路徑？臨床表單？記錄內(nèi)容？相關(guān)資料（信息）3.舉例說明科室成功的持續(xù)改進(jìn)案例。（同時(shí)要提供資料）（十二）訪談患者：1.主管醫(yī)生，主管護(hù)士病人對科室服務(wù)是否滿意。2.問病人知曉如何投訴嗎？如突發(fā)事件如何逃生？3. 您住院期間知道患者有哪些權(quán)益：（1）平等醫(yī)療護(hù)理保健權(quán)、隱私保密權(quán)、知情同意權(quán)、監(jiān)督權(quán)、參與醫(yī)療安全權(quán)利、肖像權(quán)、

23、名譽(yù)權(quán)、 選擇醫(yī)院及醫(yī)療服務(wù)權(quán)（2）您知道您所患的是什么疾?。坑袥]有醫(yī)生、護(hù)士給您作疾病的相關(guān)治療、護(hù)理、藥物、飲食的健康指導(dǎo)？（3）當(dāng)您呼叫時(shí)能否及時(shí)得到醫(yī)護(hù)人員幫助？您不呼叫有護(hù)士主動來看您嗎？（4）當(dāng)您因疾病影響生活不能自理時(shí)，護(hù)士是否及時(shí)協(xié)助您的生活護(hù)理（5）您感受護(hù)士給您操作時(shí)是否核查了您的身份？您對護(hù)士的操作技術(shù)水平滿意嗎？四、治療室現(xiàn)場查看治療室和換藥室布局是否合理？觀察利器盒中利器的儲存是否已超過利器盒的四分之三？感染性廢棄物處理是否合理。1.開啟的藥物如胰島素、生理鹽水封管液有無注明開啟時(shí)間？2.無菌罐中的消毒物品（棉球、紗布等）是否有開封日期、時(shí)間？3.病房的POCT管理流

24、程，是否有快速血糖儀器，儀器管理流程？快速血糖儀的試紙和質(zhì)控液有無開啟時(shí)間？重點(diǎn)4.冰箱內(nèi)是否同時(shí)存放，有沒有溫度監(jiān)測及記錄？如何了解夜間冰箱是否有過斷電？一旦溫度在控制范圍之外，冰箱內(nèi)的藥物如何處理？五、處置室、污物間現(xiàn)場查看1.廢棄物箱內(nèi)是否上鎖？被服的存放是否加蓋？是否存放量太大？各類容器是否有明顯標(biāo)識？2.詢問有關(guān)消毒液的配制方法？容器外是否有刻度標(biāo)識？各類消毒劑上鎖管理？3.是否一柜一巾？是否及時(shí)消毒？4.專人一天一次來收一次性廢棄物？運(yùn)輸過程中是否封閉？一天來收幾次？六、儲藏室現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看及訪談：1.無菌物品存儲柜或架是否有離地面20cm,距天花板50cm以上，距墻壁5cm以上

25、放置？是否以拆除外包裝？（1）不能存放藥品（科室不能有二級藥柜）。 (2）有科室將無菌物品放置于辦公室存放柜中現(xiàn)象。七、ICU病房整體情況了解：進(jìn)入ICU時(shí)，是否分污染區(qū)、半污染區(qū)、清潔區(qū)，有否口罩、帽子、鞋套，隔離衣，是否有足夠的非接觸性洗手裝置，和快速手消毒液？環(huán)境符合要求，了解床位數(shù)，床單位不足是否符合院內(nèi)感染要求。1.病人進(jìn)出ICU有無相應(yīng)的收治標(biāo)準(zhǔn)？轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出ICU標(biāo)準(zhǔn)？2.ICU無負(fù)壓房間？（如果有，檢查負(fù)壓房間的設(shè)施。）3.安排什么病人進(jìn)負(fù)壓房間？（如呼吸道傳播的感染病人）4.是否有感染MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）、綠膿等多耐藥菌的病人？（了解感染類型、常見病原體與耐藥狀

26、況）5.是否有免疫缺陷病人？如有免疫缺陷的病人如何處理？6.如有感染多耐的病人，是否被隔離于單獨(dú)房間，有醒目的標(biāo)識。詢問護(hù)士：1.ICU護(hù)士工作年限？到此病房年限？護(hù)士復(fù)述培訓(xùn)經(jīng)歷（從進(jìn)院開始培訓(xùn)）2.護(hù)士有無資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理要求？（員工檔案資料包括：工作經(jīng)歷，詳細(xì)的崗位職責(zé)，資質(zhì)證書、培訓(xùn)記錄，每年1次的考核記錄） 有準(zhǔn)入管理要求。工作兩年以上，有執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士才能參加考試。經(jīng)過?？谱o(hù)士培訓(xùn)考核合格，市級與院內(nèi)兩種形式，其中院內(nèi)?？谱o(hù)士每年進(jìn)行培訓(xùn)，每兩年進(jìn)行考核復(fù)審。市級?？谱o(hù)士每年進(jìn)行培訓(xùn)，五年考核評價(jià)，沒有經(jīng)授權(quán)的護(hù)士在上級護(hù)士的指導(dǎo)下工作。3.有無接受過急救培訓(xùn)？培訓(xùn)時(shí)間？4.

27、過去一年里是否接受過消防方面的培訓(xùn)？你們病房有否消防演習(xí)？在什么時(shí)候？有否記錄？5.護(hù)士采取哪些措施來預(yù)防或降低院內(nèi)感染發(fā)生率？6.六步洗手法（查看護(hù)士或者其他工作人員現(xiàn)場操作）。7.查看ICU感染監(jiān)測數(shù)據(jù)，包括呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率、導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率。（護(hù)士的知曉情況）8.如果有多耐感染病人，如MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）病人，護(hù)士如何選擇適當(dāng)?shù)膫€人防護(hù)措施？包括標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和特殊預(yù)防。9.如何進(jìn)行呼吸機(jī)的消毒和維護(hù)。（查看預(yù)防性維護(hù)記錄）10.如果發(fā)生傳染病，如何上報(bào)？11.發(fā)生藥物不良反應(yīng)，如何處理？12.了解插管病人、感染病人相關(guān)的預(yù)防措施和護(hù)理規(guī)范性

28、操作（SOP)，如體位，口腔護(hù)理頻率。13.如果發(fā)生不安全事件如何匯報(bào)和處理？14.是否有科室的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目？第三部分 本次應(yīng)知督查存在比較突出的共性問題1.飲食健康教育（?？茢M定）2.POCT管理應(yīng)知應(yīng)會：157.POCT室內(nèi)質(zhì)控頻率要求有哪些?（1）每天在測定之前。（2）懷疑POCT測試結(jié)果時(shí)。（3）試劑、試紙?jiān)┞对诖鎯囟确秶狻＃?）更換檢測試劑、儀器配件（包括電池）時(shí)。158.POCT室內(nèi)質(zhì)控失控的處理措施有哪些?（1）用同一質(zhì)控品重新測定。（2）更換質(zhì)控品重新測定。（3）更換新開瓶試紙重新測定。（4）用校正品校正后重新測定。（5）儀器維護(hù)后用新質(zhì)控品重新測定。（6）糾正環(huán)境等條件

29、后重新測定。（7）上報(bào)處理。2.POCT管理 159.P0CT生化比對頻率?  至少每半年1次。160.POCT操作人員資質(zhì)要求有哪些?（1）具備衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職稱；（2）經(jīng)POCT培訓(xùn)并考核合格；（3）由醫(yī)院資質(zhì)認(rèn)證授權(quán)管理委員認(rèn)定。161.POCT血糖結(jié)果顯示高于33.3mmol/L（血糖儀顯示Hi）或血糖測試結(jié)果低于1.1 mmol/L（血糖儀顯示Lo）時(shí),怎么處理?重新測試，如果測試結(jié)果相同，立即與醫(yī)生聯(lián)系,采集靜脈血進(jìn)行生化檢驗(yàn)。162.血糖試紙的管理要求?（1）試紙保存在原裝瓶中，不能多瓶試條混裝；（2）血糖儀顯示的測試范圍應(yīng)在1.1-33.3mmol/

30、L之間；（3）原裝試紙保存在8-30之間的涼爽干燥的地方，避免直射光照及高溫，避免冷藏或冷凍；（4）試紙效期24個月。試紙一旦取出，應(yīng)盡快使用；取出試紙后立即蓋緊瓶蓋；（5）用清潔干燥的手拿試紙。 3.生命支持設(shè)備的觀察要點(diǎn)及使用v 125.心電監(jiān)測主要觀察指標(biāo)有哪些？v （1）觀察是否有P波，P波的形態(tài)、高度和寬度。v （2）心率是多少,心律是否規(guī)整?v （3）P-R間期是否正常,有無房室傳導(dǎo)阻滯?v （4）ORS波群是否正常?v （5）ST段和T波是否有改變? 注意有無異常波形出現(xiàn)。v 126.怎樣選擇導(dǎo)聯(lián)、振幅、濾波？v （1）選導(dǎo)聯(lián)：P波顯示良好；能發(fā)現(xiàn)心律失常的最佳導(dǎo)聯(lián)；選擇計(jì)數(shù)準(zhǔn)確的導(dǎo)聯(lián)。v （2）調(diào)節(jié)振幅QRS應(yīng)大于0.5MV，以能觸發(fā)心率計(jì)數(shù)。v （3）濾波：在監(jiān)護(hù)和手術(shù)方式下，ECG會發(fā)生不同程度的畸變，對ST段的分析結(jié)果也會有較大程度的影響。建議在干擾較小的時(shí)候，盡量采用“診斷”方式對病人進(jìn)行監(jiān)護(hù)。v 127.在心電監(jiān)護(hù)觀察中,什么情況下需要立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理?v （1）竇性心動過緩,特別是心率低于40次/分時(shí),應(yīng)引起高度重視；v （2）竇性停搏；v （3）度及度以上的房室傳導(dǎo)阻滯；v （4）室上性心動過速,心率150-250次/分；v （5）心房撲動、心房顫動:特別是心室