房顫規(guī)范化抗栓治療新進(jìn)展

1、解放軍總醫(yī)院老年心血管病研究所解放軍總醫(yī)院老年心血管病研究所 張張 然然Chinese Peoples Liberation Army General HospitalInstitute of Geriatric Cardiology房顫患者人群發(fā)病率: 0.4% - 1% 1房顫發(fā)病率隨年齡增加：0.5%（40-50歲），515%（80歲）2，房顫患者平均年齡75歲，其中70%患者位于65-85歲3男性、女性房顫患者總體發(fā)病率相當(dāng)，但75歲以上患者60%為男性31. JAMA. 2001;285:2370 -5. 2. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1991;

2、54:1044-54.3. Am J Cardiol. 1994;74:236-41.Chinese Peoples Liberation Army General HospitalInstitute of Geriatric CardiologyZ中國(guó)成人房顫發(fā)病率為0.7%1（阜外心血管病醫(yī)院張澍）Z中國(guó)房顫大規(guī)模流行病學(xué)研究2（北京大學(xué)人民醫(yī)院胡大一） 全國(guó)13個(gè)省份，14個(gè)自然人群，29079人 中國(guó)房顫患病率為0.77% 男性房顫患病率（0.9%）高于女性（0.7%） 患病率隨年齡顯著增加，80歲以上人群房顫患病率達(dá)7.5%。1. Heart. 2009,95:1052-5.2. 胡

3、大一，2003年Chinese Peoples Liberation Army General HospitalInstitute of Geriatric Cardiology# Circulation 2006;114:11925.美國(guó)美國(guó)2020年（年（1980-20001980-2000）房顫發(fā)病率特點(diǎn)和未來(lái)）房顫發(fā)病率特點(diǎn)和未來(lái)5050年（年（2000-20502000-2050）房房顫患者流行病學(xué)趨勢(shì)顫患者流行病學(xué)趨勢(shì)Chinese Peoples Liberation Army General HospitalInstitute of Geriatric CardiologyCh

4、inese Peoples Liberation Army General HospitalInstitute of Geriatric CardiologyFramingham研究：房顫增加缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)4-5倍1。房顫增加卒中風(fēng)險(xiǎn)與年齡明顯相關(guān)1 ：50-59歲（1.5%）；80-89歲（23.5%）1 。房顫是缺血性卒中的嚴(yán)重程度、復(fù)發(fā)和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素21. Stroke. 1991;22:983988.2. Stroke. 1996;27:1760 1764.3. Am J Med. 2003;114:206210.Chinese Peoples Liberation Army G

5、eneral HospitalInstitute of Geriatric Cardiology 卒中患者1520繼發(fā)于房顫血栓并發(fā)癥1，房顫患者每年卒中發(fā)生率約為342 房顫相關(guān)卒中尤其嚴(yán)重、致殘，1年內(nèi)死亡率最高達(dá)503,4心源性卒中的30天死亡率可達(dá) 25%3 無(wú)論是陣發(fā)性房顫還是持續(xù)性房顫，患者發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)5,61. American College of Cardiology. CardioSmart. Atrial fibrillation. 2010. 2. Stroke 2009;40:260710. 3. Stroke 1996;27:1760-1764. 4. Str

6、oke 2005;36:1115-1119. 5. Circulation 2008;117:e25-146. 6. J Am Coll Cardiol 2000;35:183-187. Chinese Peoples Liberation Army General HospitalInstitute of Geriatric Cardiology房顫和非房房顫和非房顫卒中患者顫卒中患者生存率和復(fù)發(fā)率生存率和復(fù)發(fā)率（FraminghamFramingham研究）研究）# Stroke. 1996;27:1760 1764.Chinese Peoples Liberation Army Gene

7、ral HospitalInstitute of Geriatric Cardiology未接受標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療的房顫患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加2.1倍，嚴(yán)重卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加2.4倍3接受抗凝治療的房顫患者缺血性卒中發(fā)生率顯著降低：4.67%（1992年）vs. 1.95%（2002年）41. Stroke. 1991;22:983988.2. Stroke. 1996;27:1760 1764.3. Am J Med. 2003;114:206210.4. Stroke. 2006;37:1969 1974.Chinese Peoples Liberation Army General Hospita

8、lInstitute of Geriatric Cardiology房顫血栓形成的病理生理因素Z心房肌頓抑ZLA/LAA血流速度減慢Z內(nèi)皮功能異常Z炎癥反應(yīng)Z局部凝血機(jī)制異常Chinese Peoples Liberation Army General HospitalInstitute of Geriatric Cardiology 2008年1月2011年4月Chinese Peoples Liberation Army General HospitalInstitute of Geriatric CardiologyChinese Peoples Liberation Army Gene

9、ral HospitalInstitute of Geriatric CardiologyChinese Peoples Liberation Army General HospitalInstitute of Geriatric CardiologyZ中國(guó)腦卒中正以每年近9%的速率上升Z卒中成為我國(guó)位居第一的致病死因，發(fā)病率是心肌梗死的46倍，而且致殘率和復(fù)發(fā)率是心肌梗死的10倍，30%的患者在第一次發(fā)病時(shí)就被奪去了生命如果死亡率維持不變的話(huà)，到2030年我國(guó)將有近400萬(wàn)人死于腦卒中；如果死亡率有1%的增長(zhǎng)，到2030年我國(guó)將會(huì)有近600萬(wàn)人死于腦卒中Chinese Peoples Lib

10、eration Army General HospitalInstitute of Geriatric CardiologyZ高危因素：既往卒中、TIA或血栓栓塞病史，二尖瓣狹窄，人工心臟瓣膜植入史Z中危因素：年齡75歲，高血壓病，心力衰竭，LVEF35%，糖尿病Z低危因素：女性，年齡65-74歲，血管疾病，甲狀腺毒癥高危因素分值既往卒中/TIA發(fā)作病史 (Prior stroke or TIA)2年齡75歲 (Age75y)1高血壓病 (Hypertesion)1糖尿病 (Diabetes Mellitus)1近期心力衰竭病史 (Heart Failure)1Chinese Peoples

11、Liberation Army General HospitalInstitute of Geriatric Cardiology危險(xiǎn)因素分值既往卒中/TIA發(fā)作病史 (Prior stroke or TIA)2年齡75歲 (Age75y)2高血壓病 (Hypertension)1糖尿病 (Diabetes Mellitus)1近期心力衰竭病史 (Heart Failure)1血管疾病 (Vascular Disease)年齡65-74歲 (Age 65-74y)11女性(Sex Category, female sex)1總分：9分Chinese Peoples Liberation Arm

12、y General HospitalInstitute of Geriatric CardiologyZ年卒中風(fēng)險(xiǎn)3-5%，建議接受長(zhǎng)期抗凝治療Chinese Peoples Liberation Army General HospitalInstitute of Geriatric Cardiology（1 1）華法林、阿司匹林單藥抗栓治療）華法林、阿司匹林單藥抗栓治療Z規(guī)范化華法林抗凝治療（INR 2.0-3.0）有效預(yù)防缺血性卒中發(fā)病，風(fēng)險(xiǎn)降低62%1，阿司匹林降低卒中發(fā)生率19%1Z低強(qiáng)度華法林抗凝治療（INR 1.6-2.5），效果降低20%21. Ann Intern Med. 1

13、999;131:492501. 2. Lancet. 1989;1:1759.Chinese Peoples Liberation Army General HospitalInstitute of Geriatric Cardiology# Lancet 2007; 370: 493503Chinese Peoples Liberation Army General HospitalInstitute of Geriatric Cardiology（3 3）阿司匹林阿司匹林+ +氯吡格雷氯吡格雷 vs vs 阿司匹林阿司匹林# N Engl J Med 2009;360.Chinese Pe

14、oples Liberation Army General HospitalInstitute of Geriatric Cardiology（4 4）阿司匹林）阿司匹林+ +氯吡格雷氯吡格雷 vs vs 華法林華法林# Lancet 2006; 367: 190312Chinese Peoples Liberation Army General HospitalInstitute of Geriatric Cardiology阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗栓治療預(yù)防心房顫動(dòng)患者卒中等心腦血管事件可考慮用于：患者不適合華法林抗凝治療，如患者不接受；華法林治療依從性差推薦和證據(jù)級(jí)別：II a， BChi

15、nese Peoples Liberation Army General HospitalInstitute of Geriatric Cardiology2011 AHA2011 AHA房房顫治療指南推薦抗栓治療策略顫治療指南推薦抗栓治療策略2010 ESC2010 ESC房顫治療指南推薦抗栓治療策略房顫治療指南推薦抗栓治療策略危險(xiǎn)因素分類(lèi)抗栓策略沒(méi)有危險(xiǎn)因素阿司匹林81-325mg 1/日1個(gè)中危因素阿司匹林81-325mg 1/日或華法林（INR2.0-3.0， 目標(biāo)值2.5）任何1個(gè)高危因素或1個(gè)中危因素華法林（INR2.0-3.0， 目標(biāo)值2.5）危險(xiǎn)因素分類(lèi)CHA2DS2-VASc

16、分值抗栓策略1個(gè)主要因素或2個(gè)臨床相關(guān)非主要危險(xiǎn)因素2OAC1個(gè)臨床相關(guān)非主要危險(xiǎn)因素1阿司匹林75-325mg 1/日或OAC（首選）沒(méi)有危險(xiǎn)因素0阿司匹林75-325mg 1/日或不給予抗栓治療（首選）Chinese Peoples Liberation Army General HospitalInstitute of Geriatric CardiologyChinese Peoples Liberation Army General HospitalInstitute of Geriatric Cardiology華法林抗凝治療INR目標(biāo)值：2.0-3.0，靶目標(biāo)值 2.51華法林治

17、療窗窄，出血風(fēng)險(xiǎn)較阿司匹林大，主要出血事件年發(fā)生率1.2%，嚴(yán)重腦出血事件0.1-0.6%2定期監(jiān)測(cè)INR值，初始階段7天，穩(wěn)定后每1個(gè)月復(fù)查1. J Am Coll Cardiol.2011;57:e101-98.2. JAMA. 2005;293:6908.Chinese Peoples Liberation Army General HospitalInstitute of Geriatric Cardiology華法林不僅抑制凝血因子的合成，而且抑制蛋白C、蛋白S的合成，因此在給予華法林治療的早期，減少了血中蛋白C和蛋白S的濃度，而發(fā)揮促凝血活性。因此，一般在應(yīng)用低分子肝素與華法林重疊

18、治療至少5天（直至INR2.0-3.0），再轉(zhuǎn)為華法林單藥治療。凝血酶原體內(nèi)半衰期較長(zhǎng)為60-72小時(shí)，而維生素K依賴(lài)凝血因子體內(nèi)半衰期為6-24小時(shí)，因此，華法林的抗栓作用發(fā)生在治療后6天，而抗凝作用發(fā)生在治療后2天。 華法林抗凝治療個(gè)體差異性大，且受多種食物和藥物影響：胺碘酮，優(yōu)甲樂(lè)，頭孢菌素，甲硝唑，磺胺，利福平疾病狀態(tài)影響華法林抗凝療效：肝功能異常，凝血因子合成減少，發(fā)熱、甲亢等高代謝狀態(tài)，腹瀉、嘔吐Chinese Peoples Liberation Army General HospitalInstitute of Geriatric Cardiology評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)（HAS-BL

19、ED評(píng)分）字母臨床特征分值H高血壓（Hypertension）1A肝腎功能異常（Abnormal renal and/or liver function）1或2S卒中（Stroke）1B出血病史（Bleeding）1LINR不穩(wěn)定（Liable INR）1E老年患者（Elderly， Age65y）1D藥物或酗酒（Drugs and/or alcohol）1或2Chinese Peoples Liberation Army General HospitalInstitute of Geriatric Cardiology華法林過(guò)量的處理Chinese Peoples Liberation Ar

20、my General HospitalInstitute of Geriatric Cardiology（1 1）陣發(fā)性心房顫動(dòng)）陣發(fā)性心房顫動(dòng)Z陣發(fā)性房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)與持續(xù)性房顫、永久性房顫無(wú)差異 Z抗凝治療依據(jù)CHADS2、CHA2DS2-VASc風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（2 2）圍手術(shù)期抗凝治療）圍手術(shù)期抗凝治療Z機(jī)械性心臟瓣膜植入術(shù)后患者，停華法林期間以肝素/低分子肝素替代Z非機(jī)械性心臟瓣膜植入術(shù)后患者，停華法林期間不需要肝素/低分子肝素替代（最長(zhǎng)停藥時(shí)間1周）Z非機(jī)械性心臟瓣膜植入術(shù)后患者，如果卒中風(fēng)險(xiǎn)較高，停華法林期間以肝素/低分子肝素替代Chinese Peoples Liberation Army

21、 General HospitalInstitute of Geriatric Cardiology（3 3）轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律前后抗凝治療）轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律前后抗凝治療Z房顫持續(xù)時(shí)間48小時(shí)或者不確定，復(fù)律前3周和復(fù)律后至少4周口服抗凝藥物治療（INR 2.0-3.0）（IB）Z房顫持續(xù)時(shí)間48小時(shí)且卒中風(fēng)險(xiǎn)較高，復(fù)律前后給予普通肝素或LMWH抗凝治療，長(zhǎng)期口服抗凝治療（INR 2.0-3.0）（IB）Z房顫持續(xù)時(shí)間48小時(shí)且卒中低危患者，復(fù)律前后給予普通肝素或LMWH抗凝治療，不需要長(zhǎng)期口服抗凝治療（INR 2.0-3.0）（IB）Z因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需要立即復(fù)律患者，靜脈給予普通肝素，并以靜脈肝素

22、或皮下注射LMWH維持（IC）Z即便恢復(fù)為竇性心律，卒中高危人群復(fù)律后給予長(zhǎng)期口服抗凝治療（INR 2.0-3.0）（IB）Chinese Peoples Liberation Army General HospitalInstitute of Geriatric Cardiology（4 4）穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病Z目前常見(jiàn)處理：華法林+阿司匹林抗栓治療并不能進(jìn)一步降低卒中和急性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)，出血風(fēng)險(xiǎn)增加Z華法林單藥治療足以預(yù)防心腦血管事件（5 5）冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈支架支架置入術(shù)置入術(shù)治療治療Z三聯(lián)抗栓治療（阿司匹林+氯吡格雷+華法林）主要出血事件發(fā)生率

23、：30天（2.6-4.6%），12個(gè)月（7.4-10.3%）Z氯吡格雷是維持冠狀動(dòng)脈支架通暢的最主要治療Z不推薦長(zhǎng)期三聯(lián)抗栓治療，短期內(nèi)（1個(gè)中危因素的房顫患者應(yīng)接受華法林抗凝治療（IA）Z服用華法林初期，應(yīng)每周復(fù)查INR，穩(wěn)定后每月復(fù)查INR（IA）Z卒中低?；颊?，可選擇阿司匹林（81-325mg）預(yù)防血栓（IA）Z機(jī)械性心臟瓣膜植入術(shù)房顫患者，INR值至少2.5（IB）Z心房撲動(dòng)患者抗凝治療同心房顫動(dòng)患者（IC）Chinese Peoples Liberation Army General HospitalInstitute of Geriatric CardiologyIIaIIa類(lèi)推薦

24、（類(lèi)推薦（ClassClass IIaIIa）Z僅有1個(gè)卒中中危因素的非瓣膜性房顫患者，根據(jù)獲益/出血風(fēng)險(xiǎn)、患者的傾向以及對(duì)抗栓治療的依從性，阿司匹林或華法林均可作為抗栓治療策略（IIa A）Z對(duì)于1個(gè)卒中低危因素的非瓣膜性房顫患者，根據(jù)獲益/出血風(fēng)險(xiǎn)、患者的傾向以及對(duì)抗栓治療的依從性，阿司匹林或華法林均可作為抗栓治療策略（IIa B）Z對(duì)于陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性房顫患者，采用同樣的卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)決定抗凝治療是合理的（IIa B）Z對(duì)于非機(jī)械心臟瓣膜植入術(shù)后患者，因外科手術(shù)或者有創(chuàng)檢查需要，終止華法林抗凝治療1周是可以接受的（IIa B）Z定期評(píng)估抗凝治療的必要性是合理的（IIa C）Chi

25、nese Peoples Liberation Army General HospitalInstitute of Geriatric CardiologyIIbIIb類(lèi)推薦（類(lèi)推薦（ClassClass IIbIIb）Z對(duì)于75歲以上老年患者，出血風(fēng)險(xiǎn)較高且沒(méi)有明確的華法林禁忌癥，可以考慮低強(qiáng)度的華法林抗凝治療（INR 1.6-2.5）（IIb C）Z卒中高?；颊咭蛲饪剖中g(shù)需要終止華法林1周，可以考慮肝素或低分子肝素替代（IIb C）Z冠脈支架置入術(shù)后患者，低劑量阿司匹林（30ml/min： 150mg bidZ肌酐清除率15-30ml/min： 75mg bid陣發(fā)性到永久性房顫患者，有卒

26、中或全身性栓塞危險(xiǎn)因素、無(wú)人工瓣膜陣發(fā)性到永久性房顫患者，有卒中或全身性栓塞危險(xiǎn)因素、無(wú)人工瓣膜或血液動(dòng)力學(xué)意義的瓣膜病變、嚴(yán)重腎功能衰竭或血液動(dòng)力學(xué)意義的瓣膜病變、嚴(yán)重腎功能衰竭(CrCl 15 mL/min)(CrCl 30 mL/min）的非瓣膜性AF患者達(dá)比加群150 mg Bid，可有效預(yù)防初發(fā)和復(fù)發(fā)卒中（，B）。 Z對(duì)至少有1種卒中額外危險(xiǎn)因素且CrCl 15-30 mL/min的非瓣膜性AF 患者，可考慮應(yīng)用達(dá)比加群75mg Bid（b，C）。 Z不推薦在CrCl15mL/min的患者使用達(dá)比加群（，C），因?yàn)闆](méi)有資料支持達(dá)比加群用于更嚴(yán)重腎衰的患者。 Chinese Peopl

27、es Liberation Army General HospitalInstitute of Geriatric CardiologyZ在不適合VKA治療、至少有1種額外危險(xiǎn)因素且非以下情況（年齡80歲、體重60kg、血清肌酐1.5 mg/dL）的非瓣膜性AF患者中，阿哌沙班5 mg Bid是ASA的有效替代選擇（，B）。 Z在不適合VKA治療、至少有1種額外危險(xiǎn)因素且有2種以下情況（年齡80歲、體重60kg、血清肌酐1.5 mg/dL）的非瓣膜性AF患者中，盡管安全性和療效尚未確定，阿哌沙班2.5 mg Bid是ASA的有效替代選擇（b，C）。 Z在適合使用VKA治療、至少有1種額外危險(xiǎn)因

28、素且非以下情況（年齡80歲、體重60kg、血清肌酐1.5 mg/dL）的非瓣膜性AF患者中，阿哌沙班5 mg Bid替代華法林相對(duì)安全和有效，B）。 Z在適合使用VKA治療、至少有1種額外危險(xiǎn)因素且有2種以下情況（年齡80歲、體重60kg、血清肌酐1.5 mg/dL）的非瓣膜性AF患者中，阿哌沙班2.5 mg Bid可考慮替代華法林（b，C）。 Chinese Peoples Liberation Army General HospitalInstitute of Geriatric CardiologyZ如果CrCl25mL/min，則不應(yīng)使用阿哌沙班（，C）。 Z在非瓣膜性AF伴中、高危卒

29、中風(fēng)險(xiǎn)的患者（既往TIA、卒中或全身性栓塞病史，或2種危險(xiǎn)因素）中，利伐沙班20 mg/d是華法林合理的替代選擇（b，B）。 Z伴中、高危卒中風(fēng)險(xiǎn)（既往TIA、卒中或全身性栓塞病史，或2種危險(xiǎn)因素）的腎功能損傷非瓣膜性AF患者（CrCl為15-50mL/min），盡管安全性和療效尚未確定，可考慮使用利伐沙班15mg/d（b，C）。 Z利伐沙班不應(yīng)用于CrCl15mL/min的患者（，C）。 Z達(dá)比加群、利伐沙班或阿哌沙班與抗血小板藥聯(lián)用的安全性和療效尚未確定（b，C）。 Chinese Peoples Liberation Army General HospitalInstitute of G

30、eriatric CardiologyZ新型OAC臨床經(jīng)驗(yàn)有限，必須嚴(yán)格指南推薦適應(yīng)癥，并密切隨訪(fǎng)觀(guān)察，定期評(píng)估腎功能Z目前沒(méi)有證據(jù)表明哪一種新型OAC更好ZVKA與新型OAC之間轉(zhuǎn)換需要符合藥物代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)Z鑒于新型OAC半衰期短，患者用藥依從性特別重要Z目前尚無(wú)特異性方法監(jiān)測(cè)新型OAC抗凝效果：達(dá)比加群（凝血酶凝血時(shí)間TCT、aPTT）；利伐沙班、阿哌沙班（凝血酶原時(shí)間PT、抗Xa因子活性測(cè)定）1）支持治療；2）輸血；3）血液透析；4）非激活的凝血酶原復(fù)合物（PCC）；激活凝血酶原復(fù)合物（ FEIBA ）或重組因子VIIaZ新型OAC與抗血小板藥物合用臨床證據(jù)有限，參照VKA治療策略Ch

31、inese Peoples Liberation Army General HospitalInstitute of Geriatric CardiologyZ左心耳是心房?jī)?nèi)血栓最常見(jiàn)部位，經(jīng)食道超聲所檢測(cè)到的血栓絕大多數(shù)位于左心耳1Z外科切除左心耳后卒中發(fā)生率降低2 1# N Engl J Med 2001;344: 14111420.2# J Cardiovasc Electrophysiol 2004;15: 250262.1. WATCHMAN(Boston Scientific, Natick, MA, USA)2. Amplatzer Cardiac Plug （ACP） (St.

32、 Jude Medical, St Paul, MN, USA),Chinese Peoples Liberation Army General HospitalInstitute of Geriatric CardiologyChinese Peoples Liberation Army General HospitalInstitute of Geriatric CardiologyZ比較WATCHMAN與華法林（INR 2.0-3.0）預(yù)防房顫卒中有效性和安全性Z美國(guó)和歐洲，59個(gè)醫(yī)學(xué)中心的707例非瓣膜性房顫患者 （無(wú)中國(guó)中心參與）Chinese Peoples Liberation

33、Army General HospitalInstitute of Geriatric Cardiology# Lancet.2009;374(9689):534-42.Chinese Peoples Liberation Army General HospitalInstitute of Geriatric CardiologyZ對(duì)在華法林應(yīng)用禁忌患者中置入Amplatzer Cardiac Plug進(jìn)行了前瞻性研究Z歐洲4個(gè)中心，150名患者# Catheter Cardiovasc Interv. 2011;77:700-6.Chinese Peoples Liberation Army

34、 General HospitalInstitute of Geriatric CardiologyACP左心耳封堵術(shù)預(yù)防非瓣膜性房顫安全、有效ZLeft atrial appendage closure with Amplatzer cardiac plug in atrial fibrillation: initial European experience. Catheter Cardiovasc Interv. 2011;77(5):700-6.ZLeft atrial appendage closure with AMPLATZER cardiac plug for stroke p

35、revention in atrial fibrillation: initial Asia-Pacific experience. Catheter Cardiovasc Interv. 2012;79(5):794-800.ZImmediate and One-year Results in 35 Consecutive Patients After Closure of Left Atrial Appendage With the Amplatzer Cardiac Plug. Rev Esp Cardiol. 2012 Aug 29. ZLeft atrial appendage closure with the Amplat