經(jīng)皮導(dǎo)管封堵器植入對膜周部室間隔缺損患者心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的影響_伍偉鋒

1、 前前 言言 室間隔缺損室間隔缺損 (VSD)(VSD)約占先心病的約占先心病的20%-30%,20%-30%,絕大多絕大多數(shù)為膜周部數(shù)為膜周部VSDVSD（PMVSDPMVSD） 治療治療PMVSD PMVSD 方法方法 外科修補術(shù)一直是治療外科修補術(shù)一直是治療PMVSD PMVSD 的傳統(tǒng)方法的傳統(tǒng)方法 近幾年盡管國外因安全性爭議影響準入而開展近幾年盡管國外因安全性爭議影響準入而開展例數(shù)不多，但國內(nèi)廣泛開展經(jīng)皮導(dǎo)管封堵器植例數(shù)不多，但國內(nèi)廣泛開展經(jīng)皮導(dǎo)管封堵器植入術(shù)治療入術(shù)治療PMVSDPMVSD，并且已取得較好的療效，并且已取得較好的療效 經(jīng)皮導(dǎo)管封堵器植入對經(jīng)皮導(dǎo)管封堵器植入對PMVS

2、DPMVSD患者傳導(dǎo)系統(tǒng)影響是患者傳導(dǎo)系統(tǒng)影響是安全性爭議主要焦點之一安全性爭議主要焦點之一內(nèi)內(nèi) 容容 一、一、PMVSDPMVSD局部傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖局部傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖 二、封堵器植入后心內(nèi)電生理的變化二、封堵器植入后心內(nèi)電生理的變化 三、封堵器植入后發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯情況三、封堵器植入后發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯情況 四、發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯機制及危險因素四、發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯機制及危險因素 五、經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)與外科修補術(shù)后發(fā)生心五、經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)與外科修補術(shù)后發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯的比較臟傳導(dǎo)阻滯的比較 一、一、PMVSDPMVSD局部傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖局部傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖 房室結(jié)位于冠狀竇口至室房室結(jié)位于冠狀竇口至室間隔膜部之間

3、、卵圓窩間隔膜部之間、卵圓窩 ( (孔孔) )下方、三尖瓣隔瓣瓣下方、三尖瓣隔瓣瓣環(huán)上方的右房心內(nèi)膜下環(huán)上方的右房心內(nèi)膜下 房室結(jié)遠端逐步集中即房室結(jié)遠端逐步集中即為為HisHis束束 HisHis束分為穿支部和分束分為穿支部和分支部，穿支部穿過中心支部，穿支部穿過中心纖維體，沿膜部室間隔纖維體，沿膜部室間隔后下緣到達肌部室間隔后下緣到達肌部室間隔頂端的左室面，然后分頂端的左室面，然后分為左、右束支為左、右束支 二、封堵器植入后心內(nèi)電生理的變化二、封堵器植入后心內(nèi)電生理的變化 KramohKramoh等對等對1919例例PMVSDPMVSD患者封堵過程中進行患者封堵過程中進行Amplatzer

4、Amplatzer封堵器放置前后體表心電圖和心內(nèi)電生理檢查封堵器放置前后體表心電圖和心內(nèi)電生理檢查Invasive measurements of atrioventricular conduction parameters prior to and following ventricular septal defect closure with the amplatzer device.J Invasive Cardiol. 2008 May;20(5):212-6 病人隨訪病人隨訪三、封堵器植入后發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯情況三、封堵器植入后發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯情況 國外文獻報道總傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率為國外

5、文獻報道總傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率為3%-3%-31.6%31.6%CRBBBCRBBB發(fā)生率為發(fā)生率為0%-10.5%0%-10.5%，IRBBBIRBBB的發(fā)生率的發(fā)生率為為0%-10.5%0%-10.5%左束支傳導(dǎo)阻滯（左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBBLBBB）的發(fā)生率為）的發(fā)生率為0%-0%-8.2%8.2%完全性房室傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯（完全性房室傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯（CAVBCAVB）的）的發(fā)生率為發(fā)生率為0%-5.7%0%-5.7%永久起搏器植入率為永久起搏器植入率為0%-3.4%0%-3.4% 國內(nèi)近幾年來相關(guān)大樣本病例的臨床研究國內(nèi)近幾年來相關(guān)大樣本病例的臨床研究較多，總傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率為較多，總傳導(dǎo)

6、阻滯發(fā)生率為1.9%-30.4%1.9%-30.4%CAVBCAVB發(fā)生率是發(fā)生率是0.5%-7%0.5%-7%，永久起搏器植入永久起搏器植入率為率為0%-0.4%0%-0.4%CRBBBCRBBB、IRBBBIRBBB、LBBBLBBB的發(fā)生率分別為的發(fā)生率分別為0.5%-8.4%0.5%-8.4%、0%-13.1%0%-13.1%、0.4%-3.9%0.4%-3.9% PMVSDPMVSD經(jīng)導(dǎo)管封堵器植入術(shù)后心臟傳導(dǎo)阻滯發(fā)生情況經(jīng)導(dǎo)管封堵器植入術(shù)后心臟傳導(dǎo)阻滯發(fā)生情況 作者作者發(fā)表發(fā)表時間時間隨訪隨訪( (年年) )n n傳導(dǎo)傳導(dǎo)阻滯（阻滯（% %）CAVB CAVB （% %）IPMIP

7、M植入植入 （% %）度度AVB AVB （% %）度度AVBAVB（% %）CarminatiCarminati200520051.71.787879.29.25.75.73.43.41.11.10 0HolzerHolzer200620060.50.510010013133 32 21 12 2FuFu200620060.50.535358.68.62.92.92.92.90 00 0ThanopoulosThanopoulos200720071 1494912.212.24 42 20 00 0KramohKramoh200820081.81.8191931.631.60 00 010.

8、510.50 0YangYang201020103 38488483 30.60.60.20.20 00 0朱鮮陽朱鮮陽200720071 135835830.430.41.41.40 02.52.50.80.8蔣世良蔣世良200720072 24154151.91.90.50.50.20.20.20.20.20.2喻卓喻卓200820081 111511530307 70 00 00 0胡海波胡海波200920092 24454458.38.30.670.670.40.40 00 0王慧深王慧深200920092 239639620.720.71.51.50 01.31.30 0夏樹亮夏樹亮

9、201020103 310710723.423.42.82.80 01 11 1劉璟劉璟201020102.52.557657614.114.11.91.90.30.30 00 0朱敏朱敏201020101 12632638 80.40.40 00.40.40 0作者作者發(fā)表發(fā)表時間時間隨訪隨訪( (年年) )n n傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯（% %）CRBBBCRBBB（% %）IRBBBIRBBB（% %）LBBBBLBBBB（% %）CarminatiCarminati200520051.71.787879.29.20 00 02.32.3HolzerHolzer 200620060.50.510

10、010013135 50 02 2FuFu 200620060.50.535358.68.60 00 02.92.9ThanopoulosThanopoulos200720071 1494912.212.20 00 08.28.2KramohKramoh200820081.81.8191931.631.610.510.510.510.50 0YangYang201020103 38488483 31.81.80 00.70.7朱鮮陽朱鮮陽200720071 135835830.430.45.95.913.113.13.93.9蔣世良蔣世良200720072 24154151.91.90.50.

11、50 00.50.5喻卓喻卓200820081 111511530304.34.312.112.13.53.5胡海波胡海波200920092 24454458.38.37.17.10 00.40.4王慧深王慧深200920092 239639620.720.77 78.38.32.52.5夏樹亮夏樹亮201020103 310710723.423.48.48.46.56.53.73.7劉璟劉璟201020102.52.557657614.114.14.94.94.94.92.42.4朱敏朱敏201020101 12632638 87.67.60 01.11.1 轉(zhuǎn)歸：轉(zhuǎn)歸： 宋治遠等對宋治遠等

12、對PMVSDPMVSD經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)中或術(shù)后經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)中或術(shù)后1 1周內(nèi)周內(nèi)發(fā)生傳導(dǎo)異常患者隨訪研究發(fā)生傳導(dǎo)異?；颊唠S訪研究 4343例發(fā)生不同類型心臟傳導(dǎo)阻滯例發(fā)生不同類型心臟傳導(dǎo)阻滯術(shù)中發(fā)生術(shù)中發(fā)生2626例例(CLBBB 4(CLBBB 4例、例、CRBBB 5CRBBB 5例、例、ILBBB 2ILBBB 2例、例、IRBBB 10IRBBB 10例、例、度度AVB 5AVB 5例例) )術(shù)后發(fā)生術(shù)后發(fā)生1717例例(CLBBB 5(CLBBB 5例、例、CRBBB 2CRBBB 2例、例、度度AVB AVB 3 3例、例、度度I I型型AVB 1AVB 1例、例、度度AVB 6AVB

13、 6例例) ) 隨訪隨訪1.0-5.0(2.61.0-5.0(2.61.3)1.3)年年ECGECG恢復(fù)正?；謴?fù)正常出院時：出院時：76.776.7 (33/43) (33/43)術(shù)后術(shù)后1 1個月：個月：86.186.1(37/43)(37/43)術(shù)后術(shù)后6 6個月：個月：95.495.4(41/43)(41/43)術(shù)后術(shù)后2 2年：年：CLBBBCLBBB及及CRBBBCRBBB者各者各1 1例例 我院我院PMVSDPMVSD封堵術(shù)后傳導(dǎo)阻滯發(fā)生情況封堵術(shù)后傳導(dǎo)阻滯發(fā)生情況 2003-20102003-2010期間期間108108例例PMVSDPMVSD患者隨訪患者隨訪0.5-70.5-7

14、年（年（3.663.662.872.87年）年） 男男4545例，女例，女6363例，年齡例，年齡2.8-422.8-42（13.213.29.059.05）歲，歲，PMVSDPMVSD封堵器直徑封堵器直徑4-154-15（8.448.442.732.73）mmmm 封堵術(shù)后封堵術(shù)后25例發(fā)生傳導(dǎo)阻滯者，其中例發(fā)生傳導(dǎo)阻滯者，其中16例發(fā)生例發(fā)生于術(shù)后于術(shù)后1周內(nèi)（住院期間），周內(nèi)（住院期間），9例延遲發(fā)生于隨例延遲發(fā)生于隨訪期間訪期間封堵術(shù)后各時期傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率封堵術(shù)后各時期傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率術(shù)后術(shù)后1 1周內(nèi)周內(nèi)（n=108n=108）出院時出院時（n=108n=108）出院出院-1-1年年（

15、n=108n=108）1-21-2年年（n=106n=106）2-42-4年年（n=80n=80）4-74-7年年（n=40n=40）總傳導(dǎo)阻總傳導(dǎo)阻滯滯1616（14.8%14.8%）1010（9.3%9.3%）8 8（7.4%7.4%）3 3（2.8%2.8%）1212（15%15%）6 6（15%15%）CRBBBCRBBB5 5（3.7%3.7%）4 4（2.8%2.8%）4 4（3.7%3.7%）0 05 5（6.3%6.3%）3 3（7.5%7.5%）IRBBBIRBBB7 7（6.5%6.5%）5 5（4.6%4.6%）2 2（1.9%1.9%）2 2（1.9%1.9%）4 4（

16、5%5%）0 0CRBBB+LAHCRBBB+LAH0 00 00 00 02 2（2.5%2.5%）0 0CLBBBCLBBB3 3（2.8%2.8%）1 1（0.9%0.9%）1 1（0.9%0.9%）1 1（0.9%0.9%）1 1（1.3%1.3%）1 1（2.5%2.5%）AVBAVB0 00 00 00 00 02 2（5%5%）AVBAVB1 1（0.9%0.9%）0 01 1（0.9%0.9%）0 00 00 0封堵術(shù)后各時期傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率封堵術(shù)后各時期傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率 性別性別年齡年齡歲歲封堵器直封堵器直mmmm術(shù)后術(shù)后1 1周內(nèi)周內(nèi)ECGECG出院時出院時ECGECG隨訪年隨

17、訪年最后轉(zhuǎn)歸最后轉(zhuǎn)歸1 1男男8 81414CRBBCRBBCRBBBCRBBB1.21.2正常正常2 2男男8 88 8CRBBCRBB正常正常1.41.4正常正常3 3女女17171010CRBBCRBBCRBBBCRBBB2 2CRBBB+LAHCRBBB+LAH4 4女女19198 8CRBBCRBBCRBBBCRBBB3.83.8CRBBBCRBBB5 5男男22221212IRBBIRBB正常正常0.80.8IRBBBIRBBB6 6女女7 76 6IRBBIRBBIRBBB+LPHIRBBB+LPH1.31.3正常正常7 7女女11111212IRBBIRBB正常正常1.41.4

18、正常正常8 8女女42421818IRBBIRBBIRBBBIRBBB1.61.6IRBBBIRBBB9 9女女5 58 8IRBBIRBBIRBBBIRBBB3.23.2IRBBBIRBBB1010男男4 41616IRBBIRBBIRBBBIRBBB3.73.7IRBBBIRBBB1111男男4.74.71414IRBBIRBBIRBBBIRBBB4.14.1CRBBBCRBBB1212女女7 78 8CLBBCLBB正常正常2.42.4IRBBBIRBBB1313女女5.65.61111CLBBCLBBIRBBBIRBBB2.52.5IRBBBIRBBB1414女女19191212CLB

19、BBCLBBBCLBBBCLBBB5 5正常正常1515女女33331212CRBBBCRBBBCRBBBCRBBB1.11.1正常正常1616男男9.29.21212CAVBCAVBCRBBBCRBBB3.33.3CRBBBCRBBB1616例封堵后例封堵后1 1周內(nèi)傳導(dǎo)異?；颊唠S訪轉(zhuǎn)周內(nèi)傳導(dǎo)異常患者隨訪轉(zhuǎn)歸歸隨訪期間新發(fā)傳導(dǎo)阻滯病人情況隨訪期間新發(fā)傳導(dǎo)阻滯病人情況 性別性別年齡年齡( (歲歲) )封堵器封堵器直徑直徑(mm)(mm)隨訪隨訪( (年年) )新傳導(dǎo)異常新傳導(dǎo)異常1 1男男9.99.912122.12.1CRBBBCRBBB2 2女女21.121.116163.43.4CRBB

20、BCRBBB3 3女女2.82.810103.43.4CRBBBCRBBB4 4男男12127 75.45.4CRBBBCRBBB5 5男男101012125.85.8CRBBBCRBBB6 6女女222212125 5CLBBBCLBBB7 7男男8 814143.73.7CRBBB+LAHCRBBB+LAH8 8男男131310104.84.8AVBAVB9 9女女121210107.37.3AVBAVB四、發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯機制及危險因素四、發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯機制及危險因素機制：機制： 機械性損傷機械性損傷 操作導(dǎo)管、導(dǎo)絲及鞘管等過操作導(dǎo)管、導(dǎo)絲及鞘管等過VSDVSD口所引起的局口所引起的局

21、部傳導(dǎo)系統(tǒng)機械性損傷結(jié)果部傳導(dǎo)系統(tǒng)機械性損傷結(jié)果 封堵器夾在封堵器夾在PMVSDPMVSD部位時，其雙盤、腰部對部位時，其雙盤、腰部對VSDVSD的周圍組織產(chǎn)生擠壓、摩擦，導(dǎo)致其周圍的心的周圍組織產(chǎn)生擠壓、摩擦，導(dǎo)致其周圍的心肌組織水腫，影響周圍的房室束及其束支，導(dǎo)肌組織水腫，影響周圍的房室束及其束支，導(dǎo)致傳導(dǎo)功能減退，隨著時間推移，水腫消失，致傳導(dǎo)功能減退，隨著時間推移，水腫消失，部分傳導(dǎo)阻滯可消失部分傳導(dǎo)阻滯可消失 慢性的炎癥和纖維化慢性的炎癥和纖維化 危險因素：危險因素： VSDVSD類型、直徑類型、直徑：膜周部：膜周部VSDVSD，特別是膜周流入部型易發(fā)，特別是膜周流入部型易發(fā)生傳導(dǎo)阻

22、滯。大的生傳導(dǎo)阻滯。大的 PMVSDPMVSD者心內(nèi)分流量大者心內(nèi)分流量大, ,對血流動力學(xué)對血流動力學(xué)影響較大及對心肌的損害較重影響較大及對心肌的損害較重, ,心肌病理改變明顯心肌病理改變明顯; ;缺損邊缺損邊緣心內(nèi)膜繼發(fā)性纖維化緣心內(nèi)膜繼發(fā)性纖維化, ,瘢痕組織形成瘢痕組織形成, ,壓迫鄰近傳導(dǎo)束壓迫鄰近傳導(dǎo)束, ,故易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯故易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯 選用封堵器類型、大小選用封堵器類型、大?。浩男头舛缕飨蛳卵由燧^長：偏心型封堵器向下延伸較長, ,張力不平均張力不平均, ,理論上可能更容易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯理論上可能更容易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯; ;小腰大邊型小腰大邊型封堵器同等傘面下對于周圍組織張力可能更

23、小。封堵器過封堵器同等傘面下對于周圍組織張力可能更小。封堵器過大時可引起缺損邊緣張力過高直接導(dǎo)致缺損邊緣組織水腫大時可引起缺損邊緣張力過高直接導(dǎo)致缺損邊緣組織水腫或間接地壓迫傳導(dǎo)束而引起傳導(dǎo)阻滯，若封堵器型號較大或間接地壓迫傳導(dǎo)束而引起傳導(dǎo)阻滯，若封堵器型號較大則其下邊緣很容易壓迫則其下邊緣很容易壓迫HisHis束的穿支部、分支部及右束支束的穿支部、分支部及右束支引起傳導(dǎo)阻滯引起傳導(dǎo)阻滯 術(shù)中出現(xiàn)術(shù)中出現(xiàn)1 1過性束支阻滯或房室傳導(dǎo)阻滯過性束支阻滯或房室傳導(dǎo)阻滯 術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)束支傳導(dǎo)阻滯術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)束支傳導(dǎo)阻滯 五、經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)與外科修補術(shù)后發(fā)生五、經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)與外科修補術(shù)后發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯的

24、比較心臟傳導(dǎo)阻滯的比較 20102010年廣東省心血管病研究所夏樹亮等對比研究年廣東省心血管病研究所夏樹亮等對比研究PMVSDPMVSD封堵治療與外科手術(shù)后傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生情況，封堵治療與外科手術(shù)后傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生情況，其中封堵組其中封堵組107107例，外科組例，外科組5858例，隨訪例，隨訪5 5年年 術(shù)后第術(shù)后第7 7 天外科組天外科組IRBBBIRBBB發(fā)生率較封堵組明顯發(fā)生率較封堵組明顯增高增高 術(shù)后術(shù)后5 5 年兩組總傳導(dǎo)阻滯、年兩組總傳導(dǎo)阻滯、度或度或度或度或度度AVBAVB、CRBBBCRBBB、IRBBBIRBBB及及LBBBLBBB、LAFBLAFB（左前分支（左前分支傳導(dǎo)阻滯）等發(fā)生率無明顯差別傳導(dǎo)阻滯）等發(fā)生率無明顯差別 夏樹亮夏樹亮, ,張智偉張智偉. . 經(jīng)導(dǎo)管堵閉與外科手術(shù)治療兒童先天性室間隔缺損療效及中遠期經(jīng)導(dǎo)管堵閉與外科手術(shù)治療兒童先天性室間隔缺損療效及中遠期隨訪隨訪. .嶺南心血管病雜志嶺南心血管病雜志,2010,16(3):185 ,2010,16(3):185 國內(nèi)外國內(nèi)外VSDVSD修補術(shù)后修補術(shù)后RBBBRBBB的發(fā)生率為的發(fā)生率為3.5%-64.6% 3.5%-64.6% VSDVSD外科修補術(shù)后外科修補術(shù)后CAVBCAVB發(fā)生率越來越低，需植入永發(fā)生率越來越低，需植入永久起搏器