第四章急性胰腺炎病人的護(hù)理

1、 第四節(jié) 急性胰腺炎病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)知識目標(biāo)：1掌握急性胰腺炎的定義、護(hù)理措施、健康指導(dǎo)。2熟悉急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)。3了解急性胰腺炎的病因和發(fā)病機制、治療要點。技能目標(biāo)：1通過所學(xué)知識，結(jié)合病情及病史對急性胰腺炎病人進(jìn)行護(hù)理評估，制定護(hù)理計劃。2具有對急性胰腺炎病人進(jìn)行整體護(hù)理的能力。3具有向個體、家庭提供急性胰腺炎健康教育的能力。素質(zhì)目標(biāo)：1能夠體會急性胰腺炎的身心狀況，能在臨床中表現(xiàn)出對病人的關(guān)心和愛護(hù)。臨床案例分析題目 張先生，男，34歲。以主訴“腹痛5天，加重3天”入院。5天前患者飲酒后出現(xiàn)上腹痛，為持續(xù)性絞痛，伴陣發(fā)性加重，向后背部放射，伴頻繁惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物和膽汁，。

2、村衛(wèi)生所進(jìn)行補液、抗感染、抑酸等對癥支持治療，病情略有好轉(zhuǎn)，。3天前進(jìn)油膩飲食后病情再次加重，腹痛不能緩解，逐漸蔓延至全腹，腹脹明顯，惡心嘔吐加重，停止排便排氣，尿量少，色黃，伴煩躁不安，皮膚濕冷，急診入院。查體：體溫38.7，心率 110次/分，呼吸21次/分，血壓80/50 mmHg，患者全腹膨隆，腹肌緊張，明顯壓痛、反跳痛。腸鳴音減弱或消失，移動性濁音陽性。輔助檢查。：血WBC 22.4×109/L，中性粒細(xì)胞92%，血淀粉酶121 U/L（酶偶聯(lián)法），尿淀粉酶319 U/L（酶聯(lián)法），血糖14.3mmol/L。腹部平片未見膈下游離氣體，未見氣液平面。 1張先生的初步診斷是什么

3、？ 2哪些因素可誘發(fā)或加重急性胰腺炎？ 3您認(rèn)為張先生目前有哪些護(hù)理問題？4其相應(yīng)的護(hù)理措施有哪些？ 急性胰腺炎（acute pancreatitis）是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活，引起胰腺組織的自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。臨床以急性腹痛、發(fā)熱伴惡心、嘔吐、血與尿淀粉酶增高為特點，是常見的消化系統(tǒng)急癥之一。按病理變化分為水腫型和出血壞死型，大多數(shù)為水腫型，可見胰腺腫大、間質(zhì)水腫、充血等改變；20%30%患者為出血壞死型，以腺泡壞死、血管出血壞死為主要特點。國內(nèi)統(tǒng)計發(fā)病率每年在4.824/10萬，成年人居多，平均發(fā)病年齡55歲。任務(wù)一 病因 引起急性胰腺炎的病因較多，常見的病因有

4、膽石癥、大量飲酒和暴飲暴食。一、基本病因急性胰腺炎是由各種原因?qū)е碌囊认俳M織自身消化引起。正常情況下，胰腺分泌的2種消化酶：一種是有生物活性的酶，如淀粉酶、脂肪酶等；另一種是以酶原形式存在的無活性的酶，如胰蛋白酶原、糜蛋白酶原等。在各種誘因作用下，胰腺自身防御機制中某些環(huán)節(jié)被破壞，酶原被激活成有活性的酶，使胰腺發(fā)生自身消化。研究提示，胰腺組織損傷過程中，氧自由基、血小板活化因子、前列腺素等一系列炎性介質(zhì)，均可引起胰腺血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致急性胰腺炎的發(fā)生和發(fā)展。二、誘因（一）膽石癥與膽道疾病 膽石癥、膽道感染或膽道蛔蟲等均可引起急性胰腺炎，其中膽石癥最為常見。膽總管的下端與主胰管之間常有共同通路，

5、當(dāng)膽道結(jié)石、蛔蟲、狹窄等因素引起梗阻時，使膽汁逆流入胰管，胰酶活化；梗阻還可使胰管內(nèi)壓增高，胰小管和胰腺破裂，胰液外溢，損害胰腺引起胰腺炎；另外，膽石等在移行中損傷膽總管、壺腹部或膽道炎癥引起暫時性O(shè)ddi括約肌松弛，可導(dǎo)致富含腸激酶的十二指腸液反流入胰管，損傷胰管；膽道炎癥時細(xì)菌毒素、游離膽酸、非結(jié)合膽紅素、溶血磷脂酰膽堿等，也可能通過膽胰間淋巴管交通支擴散到胰腺，激活胰酶，引起急性胰腺炎。（二）大量飲酒和暴飲暴食 大量飲酒可刺激胰腺外分泌增加，引起十二指腸乳頭水腫以及Oddi括約肌痙攣；同時，刪除劇烈嘔吐可導(dǎo)致十二指腸內(nèi)壓驟增，十二指腸液反流；長期嗜酒者常伴隨胰液內(nèi)蛋白含量增高，易沉淀而形

6、成蛋白栓，致胰液排出不暢；暴飲暴食刺激大量胰液與膽汁分泌，由于胰液和膽汁排泄不暢，引發(fā)急性胰腺炎。（三）其他誘因 手術(shù)與創(chuàng)傷可直接或間接損傷胰腺組織和胰腺的血液供應(yīng)引起胰腺炎。一些引起的高鈣血癥或高脂血癥的內(nèi)分泌與代謝障礙可通過胰管鈣化或胰液內(nèi)脂質(zhì)沉著等引發(fā)胰腺炎。某些急性傳染病、藥物刺激等也可以誘發(fā)胰腺炎。其中，8%25%胰腺炎患者的原因不明，為特發(fā)性胰腺炎。任務(wù)二 臨床表現(xiàn) 急性胰腺炎臨床表現(xiàn)和病情輕重與病因、病理類型和診治是否及時有關(guān)。水腫型胰腺炎癥狀相對較輕，有自限性，預(yù)后良好，又稱為輕癥急性胰腺炎；出血壞死型胰腺炎常起病急驟，癥狀嚴(yán)重，病情進(jìn)展迅速，常伴有休克及多種并發(fā)癥，稱為重癥急

7、性胰腺炎，如伴有胰腺局部壞死，患者的病死率可達(dá)20%30%。彌漫性壞死者病死率達(dá)50%80%，若并發(fā)多臟器功能衰竭其病死率接近100%。一、癥狀（一）腹痛為本病的主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，通常在飽餐或大量飲酒后發(fā)生?；颊咄话l(fā)左上腹劇痛，并可向左肩及腰背部放射，取彎腰抱膝位可減輕疼痛。疼痛性質(zhì)可為鈍痛、刀割樣痛、鉆痛或絞痛，呈持續(xù)性并陣發(fā)性加劇，不能為一般胃腸解痙藥緩解，進(jìn)食可加劇。水腫型腹痛35 d即緩解。壞死型病情進(jìn)展較快，腹痛持續(xù)時間較長，因滲液擴散，可引起全腹痛。極少數(shù)年老體弱患者可無腹痛或輕微腹痛。（二）惡心、嘔吐90%的患者還伴有惡心、嘔吐等癥狀。嘔吐后腹痛不緩解。嘔吐物通常是胃內(nèi)容物，可

8、呈膽汁樣。（三）腹脹 以上腹部為主。出血壞死型者可有麻痹性腸梗阻。（四）發(fā)熱 患者多有中等程度以上的發(fā)熱，持續(xù)35 d，如發(fā)熱超過7d以上，應(yīng)懷疑有繼發(fā)感染，如胰腺膿腫或膽道感染等。（五）低血壓或休克 重癥出血壞死型患者在起病后數(shù)小時可突然出現(xiàn)休克現(xiàn)象，提示胰腺大面積壞死。患者煩躁不安、皮膚蒼白濕冷。極少數(shù)休克可突然發(fā)生，甚至導(dǎo)致猝死，為有效血容量不足，緩激肽類物質(zhì)致周圍血管擴張等引起。 （六）水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 嘔吐頻繁者可有代謝性堿中毒；出血壞死型患者有明顯脫水及代謝性酸中毒，并伴有血鉀、血鎂及血鈣的降低。低血鈣時可有手足抽搐，為預(yù)后不佳表現(xiàn)，系大量脂肪組織壞死分解出的脂肪酸與鈣結(jié)合成

9、脂肪酸鈣，大量消耗鈣所致，也與胰腺炎時刺激甲狀腺分泌降鈣素有關(guān)。部分伴血糖增高，偶爾可發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒或高滲性昏迷。二、體征 （一）水腫型體征較少，上腹有中等壓痛，無腹肌緊張及反跳痛。 （二）出血壞死型 呈急性痛苦面容，煩躁不安，脈速，呼吸快，血壓降低?？砂殡S全腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張和腸鳴音減弱或消失。部分患者因胰酶滲入腹腔或胸導(dǎo)管，引起腹膜炎與胸膜炎（左側(cè)多見）。少數(shù)患者因胰酶、壞死組織及出血沿腹膜間隙與肌層滲入腹壁下，致腰部兩側(cè)出現(xiàn)暗灰色斑（Gray-Tuner征）或臍周藍(lán)色改變（Cullen征）。胰頭水腫時可因壓迫膽總管而出現(xiàn)黃疸。三、并發(fā)癥 （一）局部并發(fā)癥 急性胰腺炎的局部并發(fā)

10、癥包括胰腺膿腫和假性囊腫等。其中，胰腺膿腫常出現(xiàn)于起病23周后，為胰腺及胰周壞死繼發(fā)感染而形成膿腫，伴高熱、腹痛、上腹腫塊和全身中毒癥狀；假性囊腫常在病后34周形成，系由胰液和液化的壞死組織在胰腺內(nèi)或其周圍包裹所致。多位于胰體尾部，可壓迫鄰近組織引起相應(yīng)癥狀，囊腫穿破可致胰源性腹水。 （二）全身并發(fā)癥 見于病后數(shù)天，病死率極高。重癥急性胰腺炎常并發(fā)不同程度的多器官功能衰竭（MOF），如急性腎功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、心力衰竭、消化道出血、胰性腦病、彌散性血管內(nèi)凝血、肺炎、膿毒癥、高血糖等，病死率極高。任務(wù)三 實驗室及其他檢查一、淀粉酶測定 發(fā)病612 h后，血清淀粉酶開始升高，48 h開始

11、下降，持續(xù)35 天。若血淀粉酶超過正常值5倍即可確診本病。其他急腹癥都可有血清淀粉酶升高，如消化性潰瘍穿孔、膽石癥、膽囊炎、腸梗阻等，但一般不超過正常值2倍。尿淀粉酶升高較晚，在發(fā)病1214 h開始升高，下降較慢，持續(xù)12周，但尿淀粉酶值可被患者尿量影響。胰源性腹水和胸水中的淀粉酶值亦明顯增高。二、血液檢查 患者多有白細(xì)胞增多及粒細(xì)胞核左移，嚴(yán)重病例由于血液濃縮，血細(xì)胞比容升高可達(dá)50%。三、生化檢查 常見暫時性血糖升高的情況，可能與胰島素釋放減少和胰高血糖素釋放增加有關(guān)。持久的空腹血糖高于10 mmol/L為胰腺壞死的表現(xiàn)，提示預(yù)后不良。暫時性低鈣血癥（<2 mmol/L）常見于重癥急

12、性胰腺炎，低血鈣程度與臨床嚴(yán)重程度平行，血鈣低于1.5 mmol/L提示預(yù)后不良。四、影像學(xué)檢查 X射線腹部平片可見 “哨兵袢”、“結(jié)腸切割征”，為胰腺炎的間接指征，可發(fā)現(xiàn)腸麻痹征。B超與CT掃描可見胰腺彌漫增大、光點增多、輪廓與周圍邊界不清楚等。增強CT是診斷胰腺壞死的最佳方法，疑有壞死合并感染者可行CT引導(dǎo)下穿刺。任務(wù)四 診斷要點 典型的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查容易作出診斷。輕癥的病人有劇烈而持續(xù)的上腹部疼痛，伴隨惡心、嘔吐、發(fā)熱及上腹部壓痛，但無腹肌緊張，同時有血清淀粉酶和（或尿淀粉酶）顯著增高，排除其他急腹癥者，即可診斷。重癥除具備輕癥急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)具有局部并發(fā)癥和（或）器官

13、衰竭。任務(wù)五 治療要點治療要點包括減輕腹痛、減少胰腺分泌、防治并發(fā)癥。輕癥急性胰腺炎患者經(jīng)35d積極治療多可治愈。重癥胰腺炎必須采取綜合性治療措施，積極搶救。一、輕癥急性胰腺炎1禁食和胃腸減壓 目的在于減少胃酸分泌，進(jìn)而減少胰液分泌，以減輕腹痛和腹脹。適用于腹痛、腹脹、嘔吐嚴(yán)重者。2靜脈輸液 補充血容量，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。 3止痛 腹痛劇烈者可給予哌替啶。4抗生素 盡管急性胰腺炎為化學(xué)性炎癥，抗生素并非必要，但我國大多數(shù)急性胰腺炎與膽道疾病有關(guān)，故多習(xí)慣應(yīng)用抗生素；如疑合并感染，則必須適用。5抑酸治療 給予H2受體阻滯劑或PPI，可通過抑制胃酸而抑制胰液分泌，兼有預(yù)防應(yīng)急性潰瘍的作用。

14、二、重癥急性胰腺炎對重癥急性胰腺炎患者，除上述治療措施外，還應(yīng)有以下幾個方面：（一）抗休克及糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂 極刪除補充液體和電解質(zhì)，維持有效循環(huán)血容量。重癥病人應(yīng)給予清蛋白、全血及血漿代用品，休克者在擴容的基礎(chǔ)上使用用血管活性藥物，并注意糾正酸堿失衡。 （二）營養(yǎng)支持早期一般采用全胃腸外營養(yǎng)，如無腸梗阻，應(yīng)盡早過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)，以增強腸道黏膜屏障。（三）減少胰液分泌生長抑素、胰升糖素和降鈣素能抑制胰液分泌，其中生長抑素和其類似物奧曲肽療效較好，首劑100 g靜脈滴注，以后生長抑素（奧曲肽）按每小時250 g持續(xù)靜脈滴注，持續(xù)使用3 7d。 （四）抑制胰酶活性 僅用于重癥胰腺炎的早期，常用

15、藥物有抑肽酶（每天20萬50萬單位），分2次溶于葡萄糖注射液靜脈滴注，加貝脂100300 mg溶于葡萄糖注射液，以2. 5 mg/kg/h的速度進(jìn)行靜脈滴注。 （五）抗感染治療 重癥病人常規(guī)使用抗生素，以預(yù)防胰腺壞死并發(fā)感染，常用藥物有氧氟沙星、環(huán)丙沙星、克林霉素、甲硝唑及頭孢菌素類等。（六）其他治療 膽源性胰腺炎合并膽道梗阻或膽道感染，以及老年病人和不宜手術(shù)者可進(jìn)行內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)。中藥柴胡、黃連、黃芩、枳實、厚樸、木香、白芍、芒硝、大黃等對急性胰腺炎有一定療效。腹腔灌洗可清除腹腔內(nèi)胰酶、炎性因子、細(xì)菌、內(nèi)毒素等。三、手術(shù)治療 經(jīng)內(nèi)科治療無效的急性出血壞死型胰腺炎，或并發(fā)腸穿孔、彌

16、漫性腹膜炎、腸梗阻、腸麻痹、壞死膿腫、假性囊腫等時，應(yīng)實施外科手術(shù)治療。任務(wù)六 急性胰腺炎病人的護(hù)理一、護(hù)理評估 （一）病史1患病及診治經(jīng)過 詢問病人何時出現(xiàn)疼痛，疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間如何，何種方法能夠緩解；有無其他伴隨癥狀，如發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹等；既往有無類似防病情況，進(jìn)行過哪些檢查，目前治療情況如何。2既往史 詢問病人有無膽道疾病和甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥等病史；既往有無相似癥狀發(fā)作及檢查和治療情況如何。3相關(guān)情況 有無酗酒史或暴飲暴食的習(xí)慣及遺傳、感染、藥物等因素。（二）身體評估病人的生命體征是否平穩(wěn)；觀察腹痛的誘因、發(fā)生的緩急、部位、性質(zhì)和程度、持續(xù)時間、有無放射及是否伴有發(fā)熱、惡

17、心、嘔吐或腹瀉、腹脹。注意病人體位、面容與表情、生命體征（特別是血壓）、營養(yǎng)狀態(tài)及有無脫水。皮膚黏膜有無黃染。腹部有無腫塊、腹膜刺激征、移動性濁音等。（三）心理與社會評估腹痛劇烈，特別是重癥胰腺炎使病人出現(xiàn)焦慮、緊張、恐懼，甚至絕望等。評估病人及家屬對疾病知識方面的了解程度；家屬能提供支持的程度；住院有無經(jīng)濟、家庭、工作等方面的顧慮等。（四）實驗室及其他輔助檢查了解胰淀粉酶測定、影像學(xué)檢查及前述相關(guān)檢查結(jié)果。二、護(hù)理診斷/問題（一）常見護(hù)理診斷/問題1疼痛：腹痛 與胰腺與周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān)。2潛在并發(fā)癥：低血容量性休克。（二）其他護(hù)理診斷/問題1體溫過高 與胰腺炎壞死物質(zhì)吸收有關(guān)

18、。2體液不足 與嘔吐、禁食、胃腸減壓等有關(guān)。3潛在并發(fā)癥：腎功能衰竭、心力衰竭、急性呼吸衰竭。4焦慮 與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。三、護(hù)理目標(biāo)（一）疼痛減輕或緩解（二）病人未發(fā)生低血容量性休克，或發(fā)生后能被及時發(fā)現(xiàn)與搶救四、護(hù)理措施 （一）疼痛：腹痛 1休息與活動 患者應(yīng)絕對臥床休息，保證睡眠時間，從而降低代謝率，增加臟器血流量，促進(jìn)組織修復(fù)和體力恢復(fù)。協(xié)助患者選擇舒適的體位，如彎腰、屈膝仰臥，以減輕疼痛。鼓勵患者翻身并防止患者因劇痛輾轉(zhuǎn)不安而墜床。 2飲食護(hù)理 向患者解釋禁食、禁飲的意義，以取得患者配合。輕中度急性胰腺炎患者禁食13 天，腹痛、惡心、嘔吐基本消失后，可開始食少量流質(zhì)，并以清淡米湯為宜

19、。重癥患者則須長時間禁食，待血尿淀粉酶恢復(fù)正常，惡心、嘔吐停止，腹痛消失后，方可酌情進(jìn)食少量無脂流質(zhì)。明顯腹脹者需要進(jìn)行胃腸減壓，以防止刺激胃酸分泌，進(jìn)而刺激胰腺分泌消化酶，加重胰腺炎癥。禁食期間應(yīng)予輸液、補充熱量、營養(yǎng)支持。禁飲期間若口渴，可含漱或濕潤口唇。保持口腔清潔，防止繼發(fā)感染。 3用藥護(hù)理 腹痛劇烈者，遵醫(yī)囑給予哌替啶等止痛藥。禁用嗎啡，以防引起Oddi括約肌痙攣，加重病情。注意觀察腹痛性質(zhì)及特點有無變化。持續(xù)應(yīng)用阿托品時應(yīng)注意有無心動過速、麻痹性腸道梗阻加重等不良反應(yīng)。有高度腹脹或腸麻痹時，不宜用阿托品。 4心理護(hù)理 積極建立與患者之間的互相信賴的護(hù)患關(guān)系，做好相關(guān)的解釋和安慰工作

20、，穩(wěn)定患者情緒，允許家屬陪護(hù)以給予親情支持；收集患者的相關(guān)信息，觀察患者的情緒，掌握患者對急性胰腺炎的恐懼情況，給予患者必要的同情、理解和關(guān)心，積極地影響患者的心理活動；向患者和家屬講解有關(guān)急性胰腺炎的理論知識、手術(shù)和藥物治療大致過程，使其了解急性胰腺炎的預(yù)后，穩(wěn)定患者情緒使之主動配合治療和護(hù)理。 5其他護(hù)理措施參見本章第二節(jié)“腹痛病人的護(hù)理”。 （二）潛在并發(fā)癥：低血容量性休克 1病情觀察 監(jiān)測患者生命體征，觀察患者的排泄物，注意色澤變化及出血傾向；注意有無脈搏細(xì)速、呼吸急促、尿量減少等低血容量的表現(xiàn)。觀察尿量、尿比重，監(jiān)測腎功能，及時發(fā)現(xiàn)腎衰竭；觀察有無手足抽搐，定時監(jiān)測有無水電解質(zhì)、酸堿

21、平衡紊亂。準(zhǔn)確記錄24h出入液量，作為補液的依據(jù)。觀察呼吸，抽血做血氣分析，及早發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭；及時給高濃度氧氣吸入，必要時給予呼吸機輔助呼吸。 2維持有效血容量 迅速建立有效靜脈通路，輸入液體及電解質(zhì)，以維持有效循環(huán)血容量，禁食病人每天的液體入量常需要在3000ml以上。根據(jù)病人的脫水程度、年齡、心肺功能調(diào)節(jié)輸液速度，及時補充因發(fā)熱、嘔吐和禁食所丟失的電解質(zhì)和液體，糾正酸堿平衡失調(diào)。 3防治低血容量性休克 定時監(jiān)測患者的生命體征變化，尤其注意血壓、神志及尿量的變化，如病人出現(xiàn)低血容量性休克的表現(xiàn)如皮膚黏膜蒼白、冷汗、神志改變、尿量減少、血壓下降等，應(yīng)積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救：迅速準(zhǔn)備好搶救用物；給患者取平臥位，注意保暖，給予氧氣吸入；盡快建立靜脈通路，必要時靜脈切開，遵醫(yī)囑輸入液體、血漿或全血，補充血容量；根據(jù)血壓調(diào)整給藥速度，必要時測定中心靜脈壓，以決定輸液量和速度；如循環(huán)衰竭持續(xù)存在，遵醫(yī)囑給予升壓藥，并注意藥物療效和不良反應(yīng)。五、健康指導(dǎo)取消空行 （一）生活指導(dǎo) 指導(dǎo)病人及家屬養(yǎng)成規(guī)律進(jìn)食習(xí)慣，避免暴飲暴食，應(yīng)避免刺激性強、產(chǎn)氣多、高脂肪和高蛋白食物。腹痛緩解后，應(yīng)從少量低脂、低糖飲食開始逐漸恢復(fù)正常飲食。戒除煙酒，防止復(fù)發(fā)。 （二）用藥指導(dǎo) 囑患者遵醫(yī)囑服藥，指導(dǎo)患者正確服藥