2020年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)方案

1、2020年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)方案家庭醫(yī)生簽約服務(wù)方案為在全縣進(jìn)1步推動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，探索“雙簽約、雙守門”模式，結(jié)合我縣實(shí)際，特制定本實(shí)行方案。1、指點(diǎn)思想依照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的整體部署，以做實(shí)家庭醫(yī)生與居民簽約服務(wù)為重點(diǎn)，逐漸完善以家庭醫(yī)生為基礎(chǔ)的分級(jí)診療模式，建立以保障大眾身體健康為核心、以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為基礎(chǔ)、全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)為依托、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為平臺(tái)、2級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)縱向協(xié)作為支持的3級(jí)聯(lián)動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，為全縣居民提供安全、有效、連續(xù)、便捷、價(jià)廉的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)。2、工作目標(biāo)截止到2020年10月31日，全縣農(nóng)村家庭醫(yī)生簽服務(wù)率要到達(dá)90%以上；縣城城區(qū)家庭醫(yī)生簽約

2、服務(wù)率要到達(dá)50%以上。3、工作任務(wù)明確簽約服務(wù)對(duì)象家庭醫(yī)生簽約服務(wù)面向全縣常住6個(gè)月以上戶籍或非戶籍居民，服務(wù)人群可分為3類：1. 重點(diǎn)人群，主要指65歲以上老年人、0歲兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、糖尿病、重性精神病患者等。2. 特殊人群，主要指孤老人、殘疾人、最低生活保降對(duì)象、下崗失業(yè)人員、優(yōu)撫對(duì)象等。3. 普通人群，除上述人群以外的1般人群。(2)兼顧建立簽約醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約醫(yī)生團(tuán)隊(duì)由2級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)師與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注冊的全科醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生或其他具有簽約服務(wù)能力的執(zhí)業(yè)醫(yī)師組成，探索個(gè)體診所展開簽約服務(wù)。簽約服務(wù)以老年人、慢性病和嚴(yán)重精神障礙患者、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等為重點(diǎn)人群，逐漸擴(kuò)大到普通人

3、群。(3) 公道劃分簽約服務(wù)責(zé)任區(qū)城各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道社區(qū)衛(wèi)生服條中心要根據(jù)地區(qū)服務(wù)半徑和服條人口、2級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)師根據(jù)所在單位與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口幫扶關(guān)系，公道劃分簽約醫(yī)生團(tuán)隊(duì)責(zé)任區(qū)域，實(shí)行網(wǎng)格化管理病種群服務(wù)模式，負(fù)責(zé)提供約定的基基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理服務(wù)。(4) 統(tǒng)1簽約服務(wù)模式在居民白覺白愿的基礎(chǔ)上，各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采取充分告知、主動(dòng)簽約、上門簽約、集中簽約等方式與居民簽約。1、統(tǒng)1簽約時(shí)間。居民簽約以簽訂簽約協(xié)議書為標(biāo)志，應(yīng)在每一年第4季度簽訂次年的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，辦妥相干手續(xù)。2、統(tǒng)1簽約方式。服務(wù)團(tuán)隊(duì)以簽約醫(yī)生為代表，與居民簽訂服務(wù)協(xié)議。簽約居民以家庭為簽約單位，以戶主或1

4、位可代表戶主的家庭成員的書面簽約為根據(jù)，代表全家簽約簽約服務(wù)人數(shù)與簽約家庭醫(yī)生配比原則上不超過1000:1,簽約有效期為1年。3、統(tǒng)1服務(wù)約定。簽約有效期內(nèi)，居民可根據(jù)實(shí)際情況向簽約基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出解約或變更簽約家庭醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)。簽約有效期滿后，如居民不提出變更或解約要求，視為白動(dòng)續(xù)約。簽約雙方肯定應(yīng)承當(dāng)?shù)呢?zé)任、權(quán)利、義務(wù)及其他有關(guān)事項(xiàng)等。(5) 完善簽約服務(wù)內(nèi)容包括基本醫(yī)療服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、個(gè)性化健康管理服務(wù)。1、基本醫(yī)療服務(wù)(1) 加強(qiáng)對(duì)簽約服務(wù)對(duì)象常見疾病、多病發(fā)及慢性病的診治。實(shí)行門診預(yù)約服務(wù)制度，方便簽約居民就診。(2) 及時(shí)處置簽約服務(wù)對(duì)象產(chǎn)生的健康救助事宜。(3) 幫

5、助簽約服務(wù)對(duì)象選擇適合的就診路徑。根據(jù)病情需要，為簽約服務(wù)對(duì)象提供轉(zhuǎn)診服務(wù)，幫助預(yù)約上級(jí)醫(yī)院專家診療和專科檢查。(4) 提供1對(duì)1的健康問題咨詢。2、基本公共衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)團(tuán)隊(duì)要依照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，免費(fèi)為簽約居民提供相應(yīng)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。依照責(zé)任分工由醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生人員承當(dāng)相應(yīng)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，簽約醫(yī)生有義務(wù)提示和催促本團(tuán)隊(duì)入員及時(shí)為簽約家庭提供相干服務(wù)。根據(jù)居民對(duì)健康服務(wù)的實(shí)際需求提供不同的健康管理服務(wù)，實(shí)行分類管理。如對(duì)慢性病患者，以提高慢性管理率和控制率為目標(biāo)，實(shí)行規(guī)范化管理，對(duì)產(chǎn)婦、嬰幼兒等特殊人群，以預(yù)防疾病增進(jìn)健康為目標(biāo)進(jìn)行健康管理及咨詢指點(diǎn)；對(duì)健康人群，以增

6、進(jìn)健康為目標(biāo)，加強(qiáng)健康教育。(1) 健康管理服務(wù)。依照基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求，家庭醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)為簽約對(duì)象提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)，建立規(guī)范的電子健康檔案，并實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，及時(shí)更新補(bǔ)充相干信息；利用居民健康檔案，為服務(wù)對(duì)象提供救治記錄、體檢記錄和1對(duì)1咨詢預(yù)約服務(wù)。(2) 健康教育與健康增進(jìn)。采取健康知識(shí)講座、健康咨詢、發(fā)放健康教育資料、建立簽約對(duì)象短信群發(fā)系統(tǒng)或QQ¥、微信群等網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺(tái)等方式，展開多種情勢的防病知識(shí)宣揚(yáng)和衛(wèi)生科學(xué)指點(diǎn)，不斷提高簽約對(duì)象的健康素養(yǎng)。(3) 健康監(jiān)測和健康評(píng)估服務(wù)。家庭醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)為簽約的年老體弱、行動(dòng)不便和重點(diǎn)慢性病人展開隨訪、健康監(jiān)測管理健康指點(diǎn)服務(wù)

7、；對(duì)2級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)的簽約服務(wù)對(duì)象做好巡診及后續(xù)使用管理工作；對(duì)重點(diǎn)慢性病患者做好病情的隨訪監(jiān)測工作對(duì)簽約對(duì)象的健康狀態(tài)進(jìn)行體檢和評(píng)估，針對(duì)其重要生命階段和職業(yè)特點(diǎn)，實(shí)行健康監(jiān)測并制定針對(duì)性的管理方案，依照病種類型建立QQS患溝通群、微信醫(yī)患溝通群等網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺(tái)，定期進(jìn)行跟蹤評(píng)價(jià)。(4)基層醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)。積極引導(dǎo)簽約服務(wù)對(duì)象選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。簽約對(duì)象可通過預(yù)約方式優(yōu)先取得家庭醫(yī)生門診或出診服務(wù)。因病情需轉(zhuǎn)診的簽約患者，可通過縣級(jí)醫(yī)院簽約醫(yī)生優(yōu)先轉(zhuǎn)診至縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并可優(yōu)先預(yù)約專家門診、大型儀器裝備檢查、住院等。對(duì)經(jīng)家庭醫(yī)生評(píng)估符合條件或由2級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)需要康復(fù)的簽約患者優(yōu)先提供家庭

8、病床服務(wù)。(5)個(gè)性化健康管理服務(wù)。包括家庭病床服務(wù)和居家醫(yī)療護(hù)理等服務(wù)。家庭醫(yī)生可根據(jù)簽約服務(wù)對(duì)象的需要和申請(qǐng)，在符合家庭診療服務(wù)相干規(guī)定和確保醫(yī)療安全的條件下，提供非約定的健康管理服務(wù)，展開個(gè)性化健康管理服務(wù)：提供上門居家醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)指點(diǎn)及心理干預(yù)等服務(wù)；為年老體弱、行動(dòng)不便和重點(diǎn)慢性病病人展開巡診、家庭病床診療、護(hù)理服務(wù)，并按規(guī)定收取費(fèi)用。(6)便民服務(wù)。對(duì)空巢老人和行動(dòng)不便、確有特殊需要的簽約居民，簽約醫(yī)生根據(jù)協(xié)議，提供上門訪視等服務(wù)。如遇有疑難、急重癥或受條件限制的病例，由簽約醫(yī)生根據(jù)實(shí)際情況，提供轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院等其他適合機(jī)構(gòu)的路徑或建議。(6)完善簽約對(duì)象的優(yōu)惠待遇居民在簽約后可

9、享有簽約救治各項(xiàng)優(yōu)惠傾斜政策。鼓勵(lì)居民優(yōu)先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽約家庭醫(yī)生處救治，發(fā)揮家庭醫(yī)生合理診療、疾病評(píng)估、優(yōu)先轉(zhuǎn)診、健康管理的優(yōu)勢，引導(dǎo)簽約對(duì)象主動(dòng)利用家庭醫(yī)生診療服務(wù)。門診實(shí)行預(yù)約服務(wù)建立簽約對(duì)象預(yù)約救治的機(jī)制，簽約對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受優(yōu)先救治的便捷。4、職責(zé)分工(1) 醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院職責(zé)：醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院要明確專門科室、專門人員負(fù)責(zé)簽約大眾轉(zhuǎn)診和優(yōu)先預(yù)約、優(yōu)先救治、優(yōu)先住院等工作，做好與衛(wèi)生院的信息交換、信息記錄和指點(diǎn)，并做好?？漆t(yī)生指點(diǎn)隊(duì)的組建和完普。醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院?？漆t(yī)生主要為所在團(tuán)隊(duì)承當(dāng)技術(shù)指點(diǎn)和咨詢服務(wù)，幫助村醫(yī)和衛(wèi)生院醫(yī)生為轉(zhuǎn)診患者建立“綠色通疸。(2) 衛(wèi)生院職責(zé)：衛(wèi)生院與上級(jí)醫(yī)聯(lián)體

10、醫(yī)院要建立分工協(xié)作的聯(lián)動(dòng)機(jī)制要做好所屬家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)平常服務(wù)工作的催促、檢查和指點(diǎn)。簽約團(tuán)隊(duì)長醫(yī)生負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)管理，全面掌握?qǐng)F(tuán)隊(duì)簽約居民健康情況，組織實(shí)行分類管理。定期對(duì)團(tuán)隊(duì)服務(wù)情況進(jìn)行質(zhì)量控制和評(píng)價(jià)分析，催促團(tuán)隊(duì)成員嚴(yán)格履行醫(yī)療規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，避免醫(yī)療事故產(chǎn)生，并做好團(tuán)隊(duì)外部和內(nèi)部的溝通調(diào)和，增進(jìn)落實(shí)。(3) 村醫(yī)職責(zé)：村醫(yī)作為團(tuán)隊(duì)簽約主體，要依照簽約大眾需求提供基本醫(yī)療服務(wù)，對(duì)行動(dòng)不便的簽約家庭成員在書面告知醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的條件下，經(jīng)雙方同意后嚴(yán)格依照醫(yī)療規(guī)范提供上門診療服務(wù)；免費(fèi)為簽約家庭成員建立健康檔案，并針對(duì)家庭不同人群提供國家規(guī)定的基本公共衛(wèi)生服務(wù)及約定服務(wù)項(xiàng)目；對(duì)因病致（返）貧簽

11、約家庭每一年最少提供1次家庭健康狀態(tài)評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果為重點(diǎn)人群制定個(gè)性化的健康指點(diǎn)方案。每季度為因病致（返）貧簽約家庭提供1次健康、預(yù)防、保健、公道用藥等咨詢和指點(diǎn)，并對(duì)其家庭成員健康狀態(tài)展開調(diào)查和管理，制定健康生活措施和疾病防治方案；對(duì)需要轉(zhuǎn)診就診的簽約貧困大眾，幫助建立就診轉(zhuǎn)診“綠色通道”，提供優(yōu)先預(yù)約、優(yōu)先救治論、優(yōu)先住院等便捷服務(wù)；為轉(zhuǎn)診回村進(jìn)入康復(fù)期的患者做好康復(fù)期健康管理和用藥保障。（4）團(tuán)隊(duì)職責(zé)：1、醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)要充分發(fā)揮好健康服務(wù)“守門人”作用，根據(jù)農(nóng)村貧困人口健康現(xiàn)狀和需求，有針對(duì)性地為簽約的貧困大眾提供適合的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康管理服務(wù)，解決好貧困大眾看病就診問題。團(tuán)

12、隊(duì)成員要依照職責(zé)分工做好協(xié)議內(nèi)容的平常服務(wù)。2、家庭醫(yī)生提供上門服務(wù)要在符合家庭診療服務(wù)相干規(guī)定和確保醫(yī)療安全條件下進(jìn)行，嚴(yán)格實(shí)行申請(qǐng)1評(píng)估1告知1協(xié)議的程序，下降執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。3、家庭醫(yī)生每一年為建檔立卡貧困人口中的因病致（返）貧簽約家庭每一年最少提供1次的家庭健康狀態(tài)評(píng)估，可參照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目65歲以上老年人健康體檢表中的1般狀態(tài)、生活方式、臟器功能、住院醫(yī)治情況和主要用藥情況進(jìn)行綜合評(píng)估，有條件的也可參照提供實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目。5、工作措施(1) 強(qiáng)化組織管理，完善機(jī)構(gòu)組織。成立了奇嵐縣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組、奇嵐縣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)技術(shù)小組、奇嵐縣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績效考核小組(2

13、) 強(qiáng)化制度管理，制定并完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)各相干制度、流程。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作要建章立制，并按規(guī)章制度的要求展開工作。(3) 提高家庭醫(yī)生簽團(tuán)隊(duì)的服多能力，加強(qiáng)家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)及學(xué)習(xí)交換，每一年外出學(xué)習(xí)培訓(xùn)很多于2次，交換學(xué)習(xí)很多于1次，同時(shí)遴選組織能力較強(qiáng)，具有1定臨床經(jīng)驗(yàn)的全科醫(yī)生或骨干醫(yī)生擔(dān)負(fù)家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)的團(tuán)隊(duì)隊(duì)長。(4) 強(qiáng)化簽約服務(wù)技木支持，1是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，促使上級(jí)優(yōu)良醫(yī)療資源下沉，參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，為簽約服務(wù)提供技術(shù)支持。2是發(fā)揮信息化支持作用，在區(qū)域信息平臺(tái)止開發(fā)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上簽約、網(wǎng)上服務(wù)提示及系統(tǒng)輔助績效管理等。(5) 廣泛宣揚(yáng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作。充分調(diào)動(dòng)社會(huì)各方面的能力，廣泛深入地展開家庭醫(yī)生簽約服務(wù)健康教育。各個(gè)團(tuán)隊(duì)要利用各種信息傳播媒介，活動(dòng)播放車，健康講座，家庭醫(yī)生宣揚(yáng)日等提高居民知曉率和利用率，鼓勵(lì)和引導(dǎo)居民簽約。營建全社會(huì)參與支持簽約服務(wù)的良好氛圍。(6) 強(qiáng)化考核評(píng)估。衛(wèi)生院負(fù)責(zé)建立以簽約對(duì)象數(shù)量與構(gòu)成、服務(wù)質(zhì)量、健