2018科室上半年醫(yī)療質(zhì)量分析總結(jié)

1、. 2018年*科上半年質(zhì)量分析總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，提高醫(yī)療質(zhì)量是管理科室達(dá)到根本目的。科室醫(yī)療質(zhì)量安全是醫(yī)院考核科室運行情況的重要內(nèi)容?，F(xiàn)將2018年*科上半年醫(yī)療質(zhì)量運行情況總結(jié)如下： 一、2018年上半年醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)完成情況月份入院人數(shù)出院人數(shù)平均住院日人均費用藥占比耗占比抗菌藥物使強(qiáng)度病床使用率門診人次手術(shù)臺次住院超30天1月849.46%4.16%22.69135.11%16971102月1847.44%4.03%21.3193.13%2015923月646.29%3.8%23.02116.63%1835714月73857.9848.71%3.81%15.41107

2、.31%1753815月7 4072.7649.96%3.82%14.89113.08%18941316月73774.3429.89%3.34%20.989.23%1860801、 平均住院日、病床使用率、住院超過30天分析我科上半年出院781例患者，較去年同期出院增加。收治患者例數(shù)增呈長趨勢。2018年上半年我科平均住院天數(shù)7天，完成醫(yī)院規(guī)定目標(biāo)值（10天）。2018年上半年我科住院超30天共5例。住院超過30天原因分析：改進(jìn)措施1. 加強(qiáng)培訓(xùn)，提高低年資醫(yī)師的診療水平2. 加強(qiáng)醫(yī)患溝通3. 完善雙向轉(zhuǎn)診，對需長期治療病情穩(wěn)定的患者說服其下轉(zhuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院4. 對于出于個人目的延長住院日，浪費醫(yī)療

3、資源的患者，要積極說服出院，通過宣教幫助患者及家屬樹立正確的認(rèn)識5. 加強(qiáng)住院病人管理，規(guī)范診療工作流程，提高工作效率。病床使用率超標(biāo)，說明病床超負(fù)荷工作，存在一定的醫(yī)療安全隱患，應(yīng)嚴(yán)格把控住院指征，達(dá)出院指征者及時出院，加強(qiáng)病區(qū)醫(yī)療安全管理。2、 合理用藥分析1）存在問題：藥占比超標(biāo)；部分病歷使用抗生素前無細(xì)菌培養(yǎng)，部分病歷使用抗生素后無實驗室復(fù)查，對抗生素療效無法判斷；部分病歷抗生素選擇不合理，療程不合理；部分存在無指征用藥，藥物使用無臨床診斷，無病史記錄。2）原因分析個別醫(yī)師對抗菌藥物使用掌握不到位，導(dǎo)致抗藥物使用時間過長。且病程記錄書寫不認(rèn)真，無用藥分析。出院帶藥劑量過大。腹膜透析液使

4、用量大。3）整改措施：規(guī)范出院帶藥，不超劑量開藥，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院規(guī)定。加強(qiáng)抗菌藥物的合理用藥的管理及監(jiān)督，加強(qiáng)預(yù)防用藥、治療、聯(lián)合用藥的規(guī)范和管理，嚴(yán)格評估患者病情，使用療程及使用劑量方面嚴(yán)格評估把控。在醫(yī)院監(jiān)管下，科室加大對抗菌藥使用監(jiān)管，嚴(yán)格按醫(yī)院的規(guī)定執(zhí)行。不僅對癥用藥，還注重藥物的合理應(yīng)用，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。必要時加強(qiáng)與藥劑科醫(yī)師進(jìn)行溝通，規(guī)范醫(yī)師用藥指征。規(guī)范病程書寫，尤其病程記錄內(nèi)容，對特殊藥用，特殊病情需要延長用藥時間等患者病情進(jìn)行詳細(xì)分析，記錄用藥指證及目的。規(guī)范出院帶藥，不超劑量開藥，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院規(guī)定。二、病歷書寫質(zhì)量上半年病歷抽查甲級病歷率匯總甲級率（%）1月2月3月4月5月

5、6月科室平均甲級率腎內(nèi)科1001001009010010098.3科室病歷自查及職能科室督查存在以下問題：1. 首頁、眉欄及相關(guān)表格填寫不全，有空缺。2. 病程記錄年、月、日出現(xiàn)錯誤3. 運行病歷書寫不及時4.既往史、個人史、家族史、月經(jīng)婚育史、輸血史有缺項或填寫不全。5.知情同意方面：空白或填寫不完整，“知情告知”履行不充分6.病程記錄、三級查房內(nèi)容過于簡單，空泛、缺乏應(yīng)有的指導(dǎo)性內(nèi)容；病程記錄中記錄上級醫(yī)生對病情的分析及診療意見過于簡單；改換重要醫(yī)囑原因未說明；病歷書寫不及時；歸檔逾期現(xiàn)象較普遍；運用術(shù)語不規(guī)范、不準(zhǔn)確（如病程記錄中常常出現(xiàn)“繼觀”，未寫明觀察的重點內(nèi)容）。7.病歷存在復(fù)制

6、粘貼現(xiàn)象，且粘貼錯誤十分普遍8.重要輔助檢查報告單結(jié)果未記入病程中或會診單9.治療用藥和診斷不相符合情況時有發(fā)生，診療計劃和醫(yī)囑用藥兩回事原因分析1. 對病歷的重要性缺乏認(rèn)識，自我保護(hù)的法律意識薄弱 病歷既是對患者的診斷、治療、預(yù)后分析和判斷，也是處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)。缺陷病歷反映住院醫(yī)師對書寫病歷的重要性還缺乏足夠的認(rèn)識，還存在著重臨床治療，輕視病歷書寫的傾向，未意識到病歷作為法律證據(jù)的重要作用。如個別醫(yī)生在病程記錄中，往往只記錄病人癥狀，抄寫檢查結(jié)果，而對診斷、鑒別診斷、輔助檢查報告及臨床病情不進(jìn)行綜合判斷，對檢查結(jié)果不進(jìn)行探討分析，既看不出輔助檢查對診斷的幫助，又反映不出對治療結(jié)果的評

7、價，使輔助檢查沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用；2. 相關(guān)記錄不夠全面 死亡病例討論、三級查房、搶救記錄、會診記錄、交接班記錄及階段小結(jié)在病歷書寫中未體現(xiàn)重要醫(yī)療行為。3. 責(zé)任心不強(qiáng) 個別醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不夠強(qiáng)，表現(xiàn)在詢問病史不夠詳細(xì)，或遺漏主要病史，查體不認(rèn)真；在對病人診治過程中，觀察病情不夠仔細(xì)等情況。4. 醫(yī)生知識面和經(jīng)驗不足 個別醫(yī)生知識面過于?？苹?，對判斷本系統(tǒng)以外的疾病的癥狀、體征，往往經(jīng)驗不足，有時不能及時、正確地予以診斷和治療。5.病歷書寫人缺乏基礎(chǔ)訓(xùn)練 低年資的年輕住院醫(yī)生，由于種原因，缺乏基礎(chǔ)訓(xùn)練，對病歷書寫規(guī)范內(nèi)容未完全掌握，加之臨床工作經(jīng)驗不足和工作量較，書寫病歷時可能存在急躁情緒，

8、在一定程度上影響病歷書寫質(zhì)量。6.二級質(zhì)控未完全發(fā)揮質(zhì)控職能在病歷形成的環(huán)節(jié)質(zhì)量控制中未做到層層把關(guān)。改進(jìn)措施1.要求科室人員認(rèn)真學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范、住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)，重視病歷書寫質(zhì)量，嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范書寫病歷。2.加強(qiáng)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理。應(yīng)做到人員、制度、措施三“落實”，認(rèn)真履行工作職責(zé)，每月不定期抽查現(xiàn)診病歷進(jìn)行考評并記錄,對于病歷存在不足之處督促書寫人及時整改，嚴(yán)把出科關(guān)，杜絕丙級病歷。3.加強(qiáng)工作責(zé)任心，定期對低年資的年輕住院醫(yī)生進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，提高專業(yè)技能。4.通過對運行病歷各種記錄、病歷內(nèi)容的審閱，提高臨床醫(yī)生“記錄所做的事，做所記錄的事”的意識，提高各種記錄的有效價值。

9、三、臨床路徑執(zhí)行情況 2018年腎內(nèi)科上半年臨床路徑匯總表路徑名稱總數(shù)應(yīng)入數(shù)實入數(shù)入徑率完成數(shù)完成率患者身份識別99.2%98%98%95.6%98%97%消毒隔離96%92%96%98%97%96%一級護(hù)理97.5%98%98.75%99.6%99%98%二級護(hù)理95.75%無無%100%100%100%跌倒墜床100%97.5%98%92.5%96%98%壓瘡風(fēng)險100%100%99.25%95.4%95%96%安全用藥99%100%100%無96%95%護(hù)理安全質(zhì)量97%96.6%96%97.5%98%100%急救藥械儀器97.5%99%98%99%97%99%健康教育滿意度90.3%92.6%95.5%98.6%96.6%96.6%輸血98.75%99%98%100%99.1%100%病區(qū)環(huán)境95%95%97%95.9%97%95%導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量97%98.75%98.75%98.3%98.4%100%2018年上半年各項護(hù)理工作基本達(dá)到護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，但也存在一些常見的問題，現(xiàn)總結(jié)分析如下： 1.個別護(hù)士主人翁意識差，缺乏奉獻(xiàn)精神，工作不積極。 2.個別護(hù)士上班粗心大意，安全意識差，缺乏責(zé)任心，巡視病房不積極；核心制度執(zhí)行不到位，尤其是查對制度執(zhí)行不到位，導(dǎo)致偶爾出現(xiàn)醫(yī)囑漏執(zhí)行或延時執(zhí)行，延誤病人治療。 3.質(zhì)控組人員中有個別人對自己分管的工