妊娠期高血壓疾病全PPT課件

1、妊娠期高血壓疾病妊娠期高血壓疾病Hypertension Disorder Complicating Pregnancy 是妊娠期特有的疾病妊娠與血壓升高并存的一組疾病三大癥狀：高血壓、蛋白尿及水腫。 嚴重時抽搐、昏迷和全身重要器官的并發(fā)癥，如： 心、腎功能衰竭等。 本病嚴重威脅母兒生命，是孕產婦及圍產兒死亡的 主要發(fā)病因素。 發(fā)病率：5%-12%。 概 述流行病學資料l發(fā)病率6-9%子癇前期-子癇 70%慢性高血壓 30%l子癇 0.5% - 1%國內1%國外0.5%子癇發(fā)病率反應了醫(yī)療水平l孕產婦死亡病因占20%，第二位l早產病因 占10%l病因不明高危因素子癇前期病史孕婦年齡大于40歲多

2、胎妊娠、首次懷孕、妊娠間隔時間10年，孕早期收縮壓130或舒張壓 80mmHg妊娠期高血壓病史或家族史慢性高血壓、慢性腎炎抗磷脂抗體陽性糖尿病營養(yǎng)不良及低社會經濟狀況 病 因l病因不明，但有很多的理論和假說l發(fā)病機理中的兩個關鍵環(huán)節(jié) 滋養(yǎng)細胞功能異常和血管內皮細胞損傷l六種假說子宮螺旋小動脈重鑄不足炎癥免疫過度激活血管內皮受損遺傳因素營養(yǎng)缺乏胰島素抵抗子宮螺旋小動脈重鑄不足l胎盤滋養(yǎng)細胞侵入子宮蛻膜的兩個時期受精卵著床、種植血管重鑄發(fā)生在14-16周螺旋動脈總面積升高4-6倍l子癇前期-子癇患者螺旋 動脈總面積減少40%， 胎盤灌注不足。炎癥免疫過度激活蛻膜自然殺傷細胞、巨噬細胞數量、表型功能

3、異常-胎盤淺著床Th1/Th2向Th1漂移-使母體對胚胎免疫耐受降低血管內皮細胞受損妊娠期能力需求增加妊娠期能力需求增加VLDL升高升高甘油三酯濃度升高甘油三酯濃度升高甘油三酯沉積于內皮細胞甘油三酯沉積于內皮細胞內皮細胞應激反應能力下降內皮細胞應激反應能力下降氧自由基轉化為脂質過氧化物氧自由基轉化為脂質過氧化物內皮細胞結構與功能損傷內皮細胞結構與功能損傷遺傳因素l母系血緣關系風險增高母親子癇前期，子代風險升高單卵雙胎高于雙卵雙胎l父系父系遺傳，如胎兒染色體異?；蛲耆云咸烟ジ鼡Q性伴侶后，風險發(fā)生改變營養(yǎng)缺乏 低蛋白血癥、鈣、鋅等缺乏-血管平滑肌細胞收縮 維生素E，維生素C缺乏-磷脂過氧化-血管

4、內皮細胞受損 遺傳因素遺傳因素 子宮螺旋小動子宮螺旋小動脈重鑄不足脈重鑄不足血管內皮細胞受損血管內皮細胞受損胎盤淺著床胎盤淺著床細胞因子變化細胞因子變化PE發(fā)展發(fā)展血管內皮損傷血管內皮損傷DIC復雜的并發(fā)癥炎癥免疫過度激活炎癥免疫過度激活發(fā)病機制胎盤形成障礙胎盤形成障礙 滋養(yǎng)細胞侵潤滋養(yǎng)細胞侵潤 螺旋動脈重鑄螺旋動脈重鑄 障礙釋放多種胎障礙釋放多種胎盤因子盤因子 胎盤灌注減少胎盤灌注減少內皮細胞功能損害內皮細胞功能損害全身系統(tǒng)全身系統(tǒng) 損害損害基基本本病病理理變變化化 血管通透性血管通透性蛋白尿蛋白尿高血壓高血壓外周阻力增加外周阻力增加血管腔狹窄血管腔狹窄全身小全身小A A痙攣痙攣病理生理變化

5、水腫水腫重要器官缺血重要器官缺血缺氧功能障礙缺氧功能障礙血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)腦腦水腫腦水腫充血、缺血充血、缺血血栓形成血栓形成腦出血腦出血腦疝腦疝頭痛、眼花頭痛、眼花惡心、嘔吐惡心、嘔吐視力下降視力下降視網膜剝離視網膜剝離皮質盲皮質盲感覺遲鈍感覺遲鈍思維混亂思維混亂子癇、抽搐子癇、抽搐昏迷昏迷腦：腦：血管痙攣血管痙攣通透性增加通透性增加腎腎血管痙攣腎血管痙攣腎血流量降低腎血流量降低腎小球濾過率降低腎小球濾過率降低病理：病理： 腎小球擴張腎小球擴張 血管內皮細胞腫脹血管內皮細胞腫脹 纖維素沉積于血管纖維素沉積于血管內皮細胞下或腎小內皮細胞下或腎小球間質球間質 腎皮質壞死腎皮質壞死腎腎功能不可逆損害功

6、能不可逆損害臨床表現：臨床表現： 蛋白尿蛋白尿 低蛋白血癥低蛋白血癥 腎功能損害腎功能損害 肌酐肌酐 尿素氮尿素氮 尿酸尿酸 少尿少尿 腎功能衰竭腎功能衰竭肝臟肝血管痙攣肝血管痙攣肝缺血肝缺血肝水腫肝水腫肝臟腫大肝臟腫大肝功能異常肝功能異常肝酶升高肝酶升高黃疸黃疸低蛋白血癥低蛋白血癥凝血功能改變凝血功能改變嚴重者：嚴重者：門靜脈周圍壞死門靜脈周圍壞死肝包膜下血腫肝包膜下血腫肝破裂肝破裂HELLP 綜合癥綜合癥:肝酶升高肝酶升高溶血性黃疸溶血性黃疸血小板降低血小板降低血壓升高血壓升高血管痙攣血管痙攣血管阻力增加血管阻力增加心臟負荷增加心臟負荷增加心衰心衰血管痙攣血管痙攣心肌缺血心肌缺血間質水腫間

7、質水腫點狀壞死點狀壞死肺血管痙攣肺血管痙攣肺動脈高壓肺動脈高壓肺水腫肺水腫少尿少尿水鈉滯留水鈉滯留血容量相對過多血容量相對過多醫(yī)源性血容量過多醫(yī)源性血容量過多血液系統(tǒng)血容量相對不足貧血血小板減少高凝狀態(tài) 凝血因子消耗臨床表現 典型高血壓、蛋白尿、水腫 不典型：可無癥狀 重癥：惡心、嘔吐頭痛、眼花抽搐、昏迷胸悶、心悸 分分 類類1.妊娠期高血壓 gestational hypertension2.子癇前期 preeclampsia(3.子癇 eclampsia 4.慢性高血壓并發(fā)子癇前期 superimposed preeclampsia (on chronic hypertension) 5.

8、妊娠合并慢性高血壓 chronic hypertension妊娠期高血壓 定義高血壓妊娠期出現，產后12W恢復收縮壓140mmHg舒張壓 90mmHg無蛋白尿 診斷思路：產后12周血壓恢復正常妊娠期高血壓產后12W，血壓仍異常慢性高血壓以后出現蛋白尿子癇前期（25%）子癇前期 發(fā)生在20W后 血壓升高BP140/90mmHg 蛋白尿尿蛋白（+）24h尿蛋白定量300mg清潔中段尿 可伴有上腹部不適、頭痛、視力模糊癥狀重度子癇前期 下列標準至少有一條符合者診斷為重度子癇前期：中樞神經系統(tǒng)異常表現中樞神經系統(tǒng)異常表現：視力模糊、頭痛、頭暈；嚴重者神志不清、昏迷等肝包膜下血腫或肝破裂的癥狀肝包膜下血

9、腫或肝破裂的癥狀：包括上腹部不適或右上腹持續(xù)性疼痛等肝細胞損傷肝細胞損傷的表現：血清轉氨酶升高血壓血壓改變：收縮壓160mmHg，或舒張壓110mmHg血小板減少血小板減少：100 x109L蛋白尿蛋白尿：5g/24h，或間隔4小時兩次尿蛋白（+）少尿少尿：24小時尿量500mL肺水腫肺水腫腦血管意外腦血管意外血管內溶血血管內溶血：貧血、黃疸、或乳酸脫氫酶升高凝血功能障礙凝血功能障礙胎兒生長受限或羊水過少胎兒生長受限或羊水過少 重度子癇前期并發(fā)癥肝包膜下血腫HELLP綜合征子癇子癇 子癇 抽搐發(fā)展迅速,前驅癥狀短暫，表現為抽搐、 面部充血、口吐白沫、深昏迷；隨之深部肌肉僵 硬，很快發(fā)展成典型的

10、全身高張陣攣驚厥、有節(jié) 律的肌肉收縮和緊張，持續(xù)約11.5分鐘，期間 患者無呼吸動作；此后抽搐停止，呼吸恢復，但 患者仍昏迷，最后意識恢復，但困惑、易激惹、 煩躁。子 癇 過程：強直抽搐嗜睡昏迷 分類產前產時產后（大部分產后48小時內，個別產后10天）孕婦因抽搐可出現窒孕婦因抽搐可出現窒息、骨折、自傷。息、骨折、自傷。慢性高血壓并發(fā)子癇前期 慢性高血壓妊娠20W前出現 并發(fā)子癇前期妊娠前無蛋白尿，妊娠后出現尿蛋白0.3g/24妊娠前有蛋白尿妊娠后蛋白尿明顯增加血壓進一步升高血小板減少（100 x109)妊娠合并慢性高血壓 妊娠前出現 妊娠20W后出現 產后12W不恢復 妊娠期無明顯加重診斷思路

11、（1） 子癇前期是從輕到重的發(fā)展過程。 這個過程可能是幾小時，也可能是幾天。 因此，子癇前期的診斷需要密切觀察，提前做好準備。診斷思路（2） 第一步：確定是否子癇前期？癥狀血壓尿常規(guī)血常規(guī) 第二步：確定是否重度？肝功能腎功能電解質凝血功能心電圖眼底檢查胎兒檢查診診 斷斷診診 斷斷收縮壓140mmHg或舒張壓90mmHg,血壓升高兩次以上,間隔6h，血壓較基礎血壓升高30/15mmHg,但低于140/90mmHg，不作為診斷依據，需嚴密觀察。尿蛋白300mg/24h,或在至少相隔6小時的兩次隨機尿液檢查中尿蛋白濃度3.0g/L(+),尿蛋白(+)時尿蛋白含量5g/24h。 體重突然增加0.9kg

12、/周,或2.7kg/月 凹陷性水腫,+ - +。 頭暈，頭痛，眼花，惡心，胃區(qū)痛，右上腹痛。 產前子癇，產時子癇，產后子癇。 水腫的分度 + + 踝部及小腿有凹陷性水腫，踝部及小腿有凹陷性水腫， 休息后不消退休息后不消退+ + + 水腫延及大腿水腫延及大腿+ + + + + 水腫延及外陰及腹部水腫延及外陰及腹部+ + + + + + + 全身水腫或伴腹水全身水腫或伴腹水診診 斷斷3 3 輔助檢查輔助檢查1)1)血液檢查血液檢查: :全血細胞計數、血紅蛋白含量:了解有無貧血血細胞比容(0.35)、血粘度:了解有無血液濃縮凝血功能:血小板,纖維蛋白原,凝血酶原時間,3P實驗。了解有無凝血功能障礙。

13、尿酸:鑒別診斷,判斷圍產兒預后。尿酸在慢性高血壓患者中升高不明顯,可用于鑒別。尿素氮和肌酐:了解腎功能,Cr升高與病情嚴重程度相平行。診診 斷斷肝功能:轉氨酶、白蛋白。注意HELLP綜合征。肝細胞功能受損可致ALT、AST升高?；颊呖沙霈F白蛋白缺乏為主的低蛋白血癥,白/球蛋白比值倒置。血氣分析:注意血電解質和PH,早期發(fā)現酸中毒并糾正2)尿液檢查: 尿蛋白，各種管型，尿比重1.020示尿液濃縮。尿蛋 白定量5.0g/24h+，表明病情嚴重。鏡檢注意有 無紅細胞及管型，如有則表明腎臟損害嚴重。尿蛋白 在嚴重妊高癥患者應每日或每2日一次。診診 斷斷 3)眼底檢查: 有否動脈痙攣(A/V2:3)，視

14、網膜是否水腫，有否滲出、出血。檢查可見視網膜小動脈痙攣，視網膜水腫，絮狀滲出或出血，嚴重時可發(fā)生視網膜脫離。視網膜小動脈的痙攣程度反映全身小血管痙攣的程度，可反映本病的嚴重程度。4)心電圖: 心肌損害,傳導異常,血鉀情況診診 斷斷5)B超檢查:一是了解胎兒發(fā)育情況，二是了解胎盤功能情況，胎兒臍動脈血流指數對妊高征患者的產科處理具有重要參考價值,妊高征B超檢查的特征是胎盤提前成熟、老化,羊水過多者多見。6)其它檢查:如心臟彩超，腦血流圖、CT檢查,對重癥妊高征患者是否有顱內出血等亦有幫助,通過胎動計數,胎心監(jiān)護,胎兒成熟度及胎盤功能測定,了解對胎兒的影響和判斷預后。鑒別診斷1. .妊娠期高血壓疾

15、病應與慢性腎炎;2.子癇與癲癇、腦出血、癔癥、糖尿病所致酮中酸中毒 、高滲性昏迷、低血糖昏迷。 預預 測測 高危因素 生化指標： a 可溶性酪氨酸激酶1（sFlt-1） b 胎盤生長因子（PLGF）妊娠5-15周濃度小于32pg/ml，妊娠16-20周小于60pg/ml c 胎盤蛋白-13（PP13）-早發(fā)型子癇前期危險評估的合理標志物 d 可溶性內皮因子（sEng）在PE臨床癥狀出現前2-3個月已升高預預 測測 物理指標：子宮動脈血流指數妊娠早期大于95th%；中期（23）大于95th% 聯合預測： a sFlt-1/PLGF10 提示5周內可能發(fā)生妊高癥 b 子宮動脈多普勒聯合PP13 及

16、血HCG妊高癥與原發(fā)性高血壓、慢性腎炎鑒別診斷妊高癥與原發(fā)性高血壓、慢性腎炎鑒別診斷治治 療療治療目的和原則治療目的和原則爭取母體完全恢復健康爭取母體完全恢復健康,胎兒生后存活，采取對母兒影響胎兒生后存活，采取對母兒影響最小的方式終止妊娠。最小的方式終止妊娠。妊娠期高血壓 休息休息 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜 密切監(jiān)護母兒密切監(jiān)護母兒狀態(tài)狀態(tài) 間斷吸氧間斷吸氧 飲食飲食子癇前期子癇前期 休息休息 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜 解痙解痙 降壓降壓 合理擴容合理擴容 必要時利尿必要時利尿 密切監(jiān)測母胎狀密切監(jiān)測母胎狀態(tài)態(tài) 適時終止妊娠適時終止妊娠子癇子癇 控制抽搐控制抽搐 糾正缺氧和酸中糾正缺氧和酸中毒毒 控制血壓控制血壓 抽搐控制后

17、終止抽搐控制后終止妊娠妊娠 加強護理加強護理 密切觀察病情變密切觀察病情變化化妊娠期高血壓妊娠期高血壓改善子宮胎盤的血供。改善子宮胎盤的血供。每日測體重及血壓每日測體重及血壓, ,每每2 2日復查尿蛋日復查尿蛋白。定期檢測血液、胎兒發(fā)育狀況和胎盤功能。白。定期檢測血液、胎兒發(fā)育狀況和胎盤功能。改善全身主要臟器和胎盤的氧供。改善全身主要臟器和胎盤的氧供。子癇前期子癇前期2 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜 地西泮地西泮(安定安定)：具有較強的鎮(zhèn)靜、抗驚厥、肌肉松弛具有較強的鎮(zhèn)靜、抗驚厥、肌肉松弛作用?？梢钥诜⒓∽⒑挽o推。作用。可以口服、肌注和靜推。 冬眠藥物：冬眠藥物：可廣泛抑制神經系統(tǒng)可廣泛抑制神經系統(tǒng),有助于解痙

18、降壓、有助于解痙降壓、控制子癇抽搐。缺點是血壓可急速下降，影響腎臟控制子癇抽搐。缺點是血壓可急速下降，影響腎臟及胎盤血流，損害肝臟，產生體位性低血壓等，對及胎盤血流，損害肝臟，產生體位性低血壓等，對硫酸鎂禁忌或療效不佳者仍可使用。硫酸鎂禁忌或療效不佳者仍可使用。3 3 解解 痙痙: :首選硫酸鎂首選硫酸鎂1)硫酸鎂作用機制硫酸鎂作用機制2)硫酸鎂用藥指征硫酸鎂用藥指征 控制子癇抽搐及防止再抽搐控制子癇抽搐及防止再抽搐;預防重度子癇前期發(fā)展成為預防重度子癇前期發(fā)展成為子癇子癇;子癇前期臨產前用藥預防抽搐子癇前期臨產前用藥預防抽搐3)硫酸鎂用藥方案硫酸鎂用藥方案4)硫酸鎂毒性反應硫酸鎂毒性反應5)

19、注意事項注意事項 1)1)硫酸鎂作用機制硫酸鎂作用機制抑制運動神徑末稍抑制運動神徑末稍, ,釋放乙先膽堿釋放乙先膽堿, ,阻斷神經和肌肉間的傳導阻斷神經和肌肉間的傳導, ,使骨使骨絡肌松弛等絡肌松弛等, ,預防和控制抽搐。預防和控制抽搐。 鎂離子能夠使血管內皮合成前列腺素增加鎂離子能夠使血管內皮合成前列腺素增加, ,血管擴張血管擴張, ,痙攣解除痙攣解除, ,血血壓下降。壓下降。MgMg+使平滑肌細胞內鈣離子水平下降使平滑肌細胞內鈣離子水平下降, ,從而解除血管痙攣、減少血從而解除血管痙攣、減少血管內皮損傷管內皮損傷; ;MgMg+可提高孕婦和胎兒血紅蛋白的親和力可提高孕婦和胎兒血紅蛋白的親和

20、力, ,改善氧代謝。改善氧代謝。3)3)硫酸鎂用藥方案硫酸鎂用藥方案: :臀部臀部4)4)毒性反應毒性反應: :5)5)硫酸鎂注意事項硫酸鎂注意事項 腎功不全時應減量或停用腎功不全時應減量或停用; ;有條件時監(jiān)測血鎂濃度有條件時監(jiān)測血鎂濃度; ;4 降壓降壓 目的目的: :延長孕周或改變圍生期結局。延長孕周或改變圍生期結局。 用于血壓用于血壓160/110 mmHg,160/110 mmHg,或舒張壓或舒張壓110 mmHg110 mmHg或平均動脈壓或平均動脈壓 140mmHg140mmHg者者, ,以及原發(fā)性高血壓、以及原發(fā)性高血壓、妊娠前高血壓已用降壓藥者。妊娠前高血壓已用降壓藥者。 孕

21、婦無并發(fā)臟器功能損傷目標血壓孕婦無并發(fā)臟器功能損傷目標血壓130-155/80-130-155/80-105mmHg105mmHg。 孕婦無并發(fā)臟器功能損傷目標血壓孕婦無并發(fā)臟器功能損傷目標血壓130-139/80-130-139/80-89mmHg89mmHg。1)1)拉貝洛爾拉貝洛爾: : 、能腎上腺素受體阻斷劑能腎上腺素受體阻斷劑, ,降低血壓但不影響腎及胎降低血壓但不影響腎及胎盤血流量盤血流量, ,并可對抗血小板凝集并可對抗血小板凝集, ,促進胎兒肺成熟。該藥促進胎兒肺成熟。該藥顯效快顯效快, ,不引起血壓過低或反射性心動過速。不引起血壓過低或反射性心動過速。 50-10mg50-10

22、mg口服，口服，3-43-4次次/ /日，最大單次劑量日，最大單次劑量80mg80mg，每日總量，每日總量220mg220mg2)2)硝苯地平硝苯地平: : 鈣離子通道阻滯劑鈣離子通道阻滯劑, ,抑制鈣離子內流抑制鈣離子內流, ,松弛血管平滑肌松弛血管平滑肌, ,可可解除外周血管痙攣解除外周血管痙攣, ,使全身血管擴張使全身血管擴張, ,血壓血壓 。 現主張口服現主張口服4)4)尼莫地平尼莫地平: : 鈣離子通道阻滯劑鈣離子通道阻滯劑, ,優(yōu)點在于選擇性的擴張腦血管。優(yōu)點在于選擇性的擴張腦血管。5)5)甲基多巴甲基多巴: : 中樞性降壓藥中樞性降壓藥, ,興奮血管運動中樞的興奮血管運動中樞的

23、受體受體, ,從而抑制外從而抑制外周交感神經周交感神經, ,使得血壓下降。使得血壓下降。6)6)硝普鈉硝普鈉: : 強有力的速效血管擴張劑強有力的速效血管擴張劑, ,擴張周圍血管使血壓下降擴張周圍血管使血壓下降, ,由由于藥物能迅速透過胎盤進入胎兒體內于藥物能迅速透過胎盤進入胎兒體內, ,并保持較高的濃度并保持較高的濃度, ,其代謝產物其代謝產物( (氰化物氰化物) )對胎兒有毒性作用對胎兒有毒性作用, ,分娩期或血壓過分娩期或血壓過高時高時, ,其他藥物效果不佳時其他藥物效果不佳時, ,方可考慮。方可考慮。7)7)酚妥拉明酚妥拉明 10-20mg溶入5%葡萄糖100-200ml以10ug/m

24、in靜滴4.利尿劑利尿劑 指征指征:心力衰竭心力衰竭,全身水腫全身水腫,血容量過高血容量過高,伴有潛在伴有潛在肺水腫危險者。肺水腫危險者。 用藥用藥:速尿速尿,甘露醇等甘露醇等終止妊娠的指征終止妊娠的指征v重度子癇前期者重度子癇前期者v妊娠妊娠2626周經治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠周經治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠v妊娠妊娠26-2826-28周根據母胎情況及當地診治能力決定周根據母胎情況及當地診治能力決定是否期待是否期待v妊娠妊娠28-3428-34周經積極治療周經積極治療24-48h24-48h無明顯好轉用地無明顯好轉用地塞米松促肺成熟后終止妊娠塞米松促肺成熟后終止妊娠v子癇前期患者孕齡大

25、于子癇前期患者孕齡大于3434周周, ,胎盤功能減退胎盤功能減退, ,胎兒胎兒已成熟者已成熟者v妊娠妊娠3737周后的患者周后的患者, ,v子癇控制后子癇控制后2 2小時的孕婦小時的孕婦終止妊娠的方式終止妊娠的方式&引產引產 適用于病情控制后適用于病情控制后, ,宮頸條件成熟破膜、催產素引產。宮頸條件成熟破膜、催產素引產。第一產程保持產婦安靜和充分休息第一產程保持產婦安靜和充分休息; ;第二產程側切、胎頭第二產程側切、胎頭吸引、產鉗助產縮短產程吸引、產鉗助產縮短產程; ;第三產程應預防產后出血。產第三產程應預防產后出血。產程中應加強監(jiān)測程中應加強監(jiān)測, ,一旦病情加重一旦病情加重, ,

26、立即以剖宮產結束分娩。立即以剖宮產結束分娩。&剖宮產剖宮產 適用于有產科指征者適用于有產科指征者; ;宮頸條件不成熟、不能在短期內宮頸條件不成熟、不能在短期內經陰分娩者經陰分娩者; ;引產失敗者引產失敗者; ;胎盤功能減退或有胎兒窘迫者。胎盤功能減退或有胎兒窘迫者。早發(fā)型重度子癇前期期待治療 指征： 孕齡不足32周靜治療癥狀好轉無器官功能障礙或胎兒情況惡化 孕齡32-34周，24小時尿蛋白定量5g，輕度胎兒生長受限、胎兒檢測指標良好；彩超顯示無舒張期臍動脈血反流；經治療后血壓下降；無癥狀、僅有實驗室檢查顯示胎兒缺氧靜治療后好轉者。子癇的處理子癇的處理 控制抽搐控制抽搐 糾正缺氧和酸中毒

27、糾正缺氧和酸中毒 控制血壓控制血壓 抽搐控制后終止妊娠抽搐控制后終止妊娠 加強護理加強護理 密切觀察病情變化密切觀察病情變化子癇的處理子癇的處理控制抽搐：控制抽搐：首選硫酸鎂首選硫酸鎂(25%(25%硫酸鎂硫酸鎂20ml + 20ml + 25%Glu20ml iv,25%Glu20ml iv,5min,5min,繼之以繼之以2g/h2g/h靜滴靜滴, ,維持血維持血藥濃度藥濃度),),必要時必要時, ,加用有效的鎮(zhèn)靜藥物。用加用有效的鎮(zhèn)靜藥物。用20%20%甘露醇甘露醇250ml250ml快速靜滴降低顱內壓快速靜滴降低顱內壓; ;降壓降壓糾正缺氧和酸中毒：糾正缺氧和酸中毒：間斷面罩吸氧間斷面

28、罩吸氧, ,根據根據COCO2 2結合結合力及尿素氮值給予適量的力及尿素氮值給予適量的4% NaHCO4% NaHCO3 3糾正酸中毒糾正酸中毒; ;終止妊娠：終止妊娠：抽搐控制后抽搐控制后2h2h可考慮終止妊娠。對于可考慮終止妊娠。對于早發(fā)性高血壓治療效果較好者早發(fā)性高血壓治療效果較好者, ,可適當延長孕周可適當延長孕周, ,但需嚴密監(jiān)護孕婦和胎兒。但需嚴密監(jiān)護孕婦和胎兒。子癇的處理子癇的處理護理：護理：保持環(huán)境安靜保持環(huán)境安靜, ,避免聲光刺激避免聲光刺激; ;吸氧吸氧; ;專人專人護理護理, ,嚴密監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、體溫、尿量嚴密監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、體溫、尿量( (留導尿管留導尿管

29、 ););置牙墊防止口舌咬傷置牙墊防止口舌咬傷; ;防止窒息防止窒息; ;防防止墜地受傷。止墜地受傷。嚴密觀察病情：嚴密觀察病情：及早發(fā)現心衰、肺水腫、及早發(fā)現心衰、肺水腫、HELLPHELLP綜合征、腎衰、綜合征、腎衰、DICDIC等并發(fā)癥的出現。等并發(fā)癥的出現。 治療總結治療總結 基本原則基本原則鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜,解痙解痙,降壓降壓,利尿利尿,適時終止妊娠適時終止妊娠 不同病情不同病情妊娠期高血壓妊娠期高血壓:一般處理一般處理,必要時降壓必要時降壓子癇前期子癇前期:解痙解痙,降壓降壓,適時終止妊娠適時終止妊娠子癇子癇:控制抽搐控制抽搐,及時終止妊娠及時終止妊娠妊娠合并慢性高血壓妊娠合并慢性高血壓:

30、降壓降壓預預 防防 建立健全三級婦幼保健網,開展圍妊娠期及圍生保健工作； 加強健康教育,使孕婦掌握孕期衛(wèi)生的基礎知識，自覺產檢; 指導孕婦合理飲食與休息:進食富含蛋白質、維生素、鐵、鈣、鎂、硒、鋅等微量元素的食物及新鮮蔬果，減少動物脂肪及過量鹽的攝入，但不限制鹽和液體的攝入。保持足夠的休息和愉快心情，堅持左側臥位增加胎盤絨毛的血供。 補鈣預防妊娠期高血壓疾病。每日補鈣1-2g可有效降低妊娠期高血壓疾病的發(fā)生。產后處理產后處理 重度子癇前期患者產后繼續(xù)使用硫酸鎂24-48小時 子癇患者3-6日每日監(jiān)測血壓及尿蛋白 如血壓160/110mmHg，繼續(xù)給予降壓HELLPHELLP綜合征綜合征 診斷和

31、處理診斷和處理 HELLPHELLP綜合征的定義綜合征的定義 HELLP綜合征是指妊娠高血壓綜合征（妊綜合征是指妊娠高血壓綜合征（妊高征）伴有溶血（高征）伴有溶血（Hemolysis）、肝酶升）、肝酶升高高(Elevated liver function)以及血小板以及血小板減少（減少（ Low platelet count）的一組臨）的一組臨床綜合征，為嚴重并發(fā)癥。床綜合征，為嚴重并發(fā)癥。 19541954年，年，PritchardPritchard等首次進行報道。等首次進行報道。 1982年年Weinstein對其正式命名。對其正式命名。 HELLPHELLP綜合征的分類綜合征的分類 HE

32、LLP綜合征的分類（美國綜合征的分類（美國TennesseeTennessee大學）大學） 完全性完全性HELLP綜合征：綜合征： 三項指標均異常三項指標均異常 部分性部分性HELLP綜合征：綜合征： 一項或兩項指標異常一項或兩項指標異常 根據根據血小板血小板（MartinMartin）分類）分類 類：類：BPC50,000/mmBPC50,000/mm3 3 II類：類：BPC100,000/mmBPC100,000/mm3 3 III類類: BPC150,000/mm: BPC3535歲等歲等 國外文獻報道：國外文獻報道： 5 515%妊高征合并妊高征合并HELLPHELLP 重度妊高征重

33、度妊高征1020% 我院近十年，我院近十年，HELLP占重度妊高征占重度妊高征6.1%HELLP綜合征綜合征病因、發(fā)病機制病因、發(fā)病機制 （1） HELLP綜合征病因和發(fā)病機制目前尚不完全清綜合征病因和發(fā)病機制目前尚不完全清楚。楚。 多數學者研究認為妊高征孕婦血管內皮損傷是其多數學者研究認為妊高征孕婦血管內皮損傷是其主要病理改變。主要病理改變。 血管內皮損傷導致纖維蛋白沉積、血管痙攣和血血管內皮損傷導致纖維蛋白沉積、血管痙攣和血小板激活、局部聚集增加。小板激活、局部聚集增加。 近年研究表明近年研究表明:LCHAD缺乏缺乏 (long chain 3-hydroxyacyl-coenzyme A

34、 dehydrogenase, LCHAD；長鏈；長鏈3羥酰基輔酶羥?；o酶A脫氫酶）脫氫酶）HELLP綜合征綜合征病因、發(fā)病機制病因、發(fā)病機制（2） 全身血管痙攣、狹窄和纖維蛋白的沉積使全身血管痙攣、狹窄和纖維蛋白的沉積使紅細胞在通過血管時發(fā)生變形和破壞，造紅細胞在通過血管時發(fā)生變形和破壞，造成血管內溶血。成血管內溶血。 由于紅細胞內富含由于紅細胞內富含LDH，在紅細胞發(fā)生變，在紅細胞發(fā)生變形和破壞時，血中形和破壞時，血中LDH升高升高HELLP綜合征綜合征病因、發(fā)病機制病因、發(fā)病機制（3） 血小板激活而粘附于血管內皮細胞的表面，血小板激活而粘附于血管內皮細胞的表面，同時血管的收縮痙攣也使血

35、小板進一步聚同時血管的收縮痙攣也使血小板進一步聚集，使得血液中血小板消耗增加、數量減集，使得血液中血小板消耗增加、數量減少；少； 促使血栓環(huán)素促使血栓環(huán)素A2（TXA2）和內皮素等收）和內皮素等收縮血管因子釋放增加縮血管因子釋放增加HELLP綜合征綜合征病因、發(fā)病機制病因、發(fā)病機制（4） 肝臟血管痙攣，肝竇內纖維素沉積導致肝肝臟血管痙攣，肝竇內纖維素沉積導致肝臟血管內壓力增加等，肝臟細胞缺血、壞臟血管內壓力增加等，肝臟細胞缺血、壞死而使肝酶（死而使肝酶（ALT、LDH）釋放入血，血）釋放入血，血中肝酶升高中肝酶升高。 肝被膜下出血、肝臟內出血、肝臟破裂肝被膜下出血、肝臟內出血、肝臟破裂HELL

36、P綜合征臨床表現綜合征臨床表現 發(fā)生在妊高征的基礎上，大部分患者為重發(fā)生在妊高征的基礎上，大部分患者為重度妊高征，度妊高征， 少數少數(20%)無明顯高血壓和蛋無明顯高血壓和蛋白白尿尿 多數發(fā)生在產前；多數發(fā)生在產前；1/3HELLP發(fā)生產后發(fā)生產后 臨床癥狀各異，臨床癥狀各異，80%以上患者右上腹部或以上患者右上腹部或上腹部不適、疼痛；惡心、嘔吐以及體重上腹部不適、疼痛；惡心、嘔吐以及體重增加過快等；增加過快等； 少數嚴重少數嚴重HELLP孕婦合并血尿、黃疸孕婦合并血尿、黃疸 完全性和部分性完全性和部分性HELLP綜合征比較綜合征比較妊高征妊高征 HELLP分組分組 完全性（完全性（%） 部

37、分性（部分性（%） 合計（合計（%） 19 11輕輕 2 (11) 4（36） 6（20） 中中 1（5） 3（28） 4（13） 重重 16（84）* * 4（36） 20（67） HELLP綜合征實驗室檢查綜合征實驗室檢查實驗室檢查為實驗室檢查為HELLP綜合征確診的依據綜合征確診的依據 血常規(guī)檢查：血小板減少、紅細胞形態(tài)異血常規(guī)檢查：血小板減少、紅細胞形態(tài)異常、常、HbHb下降和網織紅細胞增加下降和網織紅細胞增加 肝功檢查：肝酶和膽紅素異常升高肝功檢查：肝酶和膽紅素異常升高 LDHLDH升高升高（敏感指標）（敏感指標）HELLPHELLP對孕、產婦的影響（對孕、產婦的影響（1 1）孕產婦

38、合并癥明顯增加：孕產婦合并癥明顯增加： DIC 21%， DIC出現出現預示病情預后不佳預示病情預后不佳 胎盤早剝胎盤早剝16% 急性腎衰急性腎衰7.7% 肺水腫肺水腫6% 肝被膜下出血、肝破裂肝被膜下出血、肝破裂 視網膜剝離、肺栓塞、腦血管意外；視網膜剝離、肺栓塞、腦血管意外；HELLPHELLP對孕、產婦的影響（對孕、產婦的影響（2 2） 類類HELLPHELLP綜合癥的患者合并癥最多；綜合癥的患者合并癥最多； 產后并發(fā)產后并發(fā)HELLPHELLP者，易并發(fā)肺水腫、腎衰，者，易并發(fā)肺水腫、腎衰，多臟器衰竭多臟器衰竭. 孕產婦死亡高（孕產婦死亡高（024%）主要死于：）主要死于： 肝臟破裂出

39、血、肝臟破裂出血、DIC、急性腎衰、肺水腫、急性腎衰、肺水腫等等HELLPHELLP對圍產兒的影響對圍產兒的影響 早產：早產：70%70%以上；以上； 動脈導管未閉、壞死性腸炎發(fā)生率高動脈導管未閉、壞死性腸炎發(fā)生率高 （fetal growth fetal growth restrictionrestriction) )或或 N N、感染等發(fā)生率高、感染等發(fā)生率高 圍產兒死亡率：圍產兒死亡率：7.7%7.7% 60%60%-HELLPHELLP對母兒的影響取決于：病情程度、是否得對母兒的影響取決于：病情程度、是否得到及時診斷和處理到及時診斷和處理表表1 完全性和部分性完全性和部分性HELLP綜

40、合征的比較綜合征的比較 PLT ALT AST TBIL LDH 特殊癥狀 完全性 4921 11782 18536 2410 622481 12 部分性 6933 11594 16427 146 369101* 2* *P0.05表表1 完全性和部分性完全性和部分性HELLP綜合征的比較綜合征的比較 孕周孕周 C-S率率 出出生體重生體重 PNM （周）（周） % （KgKg） %完全性完全性 32 4 95 1617603 21部分性部分性 363* 73 2381786* 9*P0.05HELLP綜合征的診斷（綜合征的診斷（1 1） 在確診妊高征的基礎上在確診妊高征的基礎上 完全性完全性

41、HELLP綜合征的診斷：綜合征的診斷： - -血管內溶血：血管內溶血： 血涂片血涂片RBCRBC變形、破碎、網織變形、破碎、網織RBCRBC增多；增多； 總總Bil20.5Bil20.5 mol/Lmol/L（11.2mg/dl)11.2mg/dl)； LDH600U/LLDH600U/L - -肝酶異常肝酶異常：AST70U/L ALT40U/LAST70U/L ALT40U/L - -血小板減少血小板減少：100,000/mm100,000/mm3 3 （上述診斷標準（上述診斷標準Sibai,1990)Sibai,1990)HELLP綜合征的診斷（綜合征的診斷（2 2） 部分性部分性HEL

42、LP綜合征的診斷：綜合征的診斷： 上述三項指標中任一項或兩項異常上述三項指標中任一項或兩項異常 重視產后重視產后HELLPHELLP綜合征的診斷綜合征的診斷 一旦診斷一旦診斷HELLPHELLP，凝血各項指標檢查：，凝血各項指標檢查： 纖維蛋白原（纖維蛋白原（FibFib）、）、PTPT、APTTAPTT、FDPFDP等等鑒別診斷鑒別診斷 妊娠急性脂肪肝妊娠急性脂肪肝 (acute fatty liver of pregnancy) 溶血性尿毒癥溶血性尿毒癥 （hemolytic uremic syndrome） 血小板減少性紫癜血小板減少性紫癜（thrombotic thrombocytop

43、enic purpura,TTP） 病毒性肝炎病毒性肝炎 妊娠期膽汁淤積綜合征妊娠期膽汁淤積綜合征(ICP)妊娠急性脂肪肝（妊娠急性脂肪肝（1） 妊娠特發(fā)，少見，母兒死亡率高妊娠特發(fā)，少見，母兒死亡率高 常發(fā)生于孕晚期，常發(fā)生于孕晚期，3238周，半數并周，半數并PIH 早期疲乏、不適和頭痛；早期疲乏、不適和頭痛； 70%惡心和嘔吐、右上腹痛或上腹痛惡心和嘔吐、右上腹痛或上腹痛 漸進性黃疸、肝臟變小漸進性黃疸、肝臟變小 疾病早期或肝外并發(fā)癥發(fā)生之前，及時治疾病早期或肝外并發(fā)癥發(fā)生之前，及時治療，母兒預后好療，母兒預后好妊娠急性脂肪肝（妊娠急性脂肪肝（2） 嚴重者，迅速發(fā)生肝臟衰竭、肝性腦病昏嚴

44、重者，迅速發(fā)生肝臟衰竭、肝性腦病昏迷（迷（60%）、）、55%DIC、50%腎衰；腎衰； 低血糖多見低血糖多見 實驗室特點：實驗室特點： 低蛋白血癥、低蛋白血癥、DIC、肝酶、肝酶 、WBC Bil、BUN、Cr和尿酸升高；抗凝血酶和尿酸升高；抗凝血酶II低低血糖、高血氨和貧血血糖、高血氨和貧血妊娠急性脂肪肝（妊娠急性脂肪肝（3） B超和肝臟活檢超和肝臟活檢 處理處理 早期診斷、及時終止妊娠和有效的支持療早期診斷、及時終止妊娠和有效的支持療法法產后溶血性尿毒癥產后溶血性尿毒癥 1962年首次報道，病因不清年首次報道，病因不清 妊娠過程順利、產后數周發(fā)生腎功能衰竭、妊娠過程順利、產后數周發(fā)生腎功能衰竭、微血管溶血性貧血、微血管溶血性貧血、DIC 腎臟病理：微血栓、動脈損害腎臟病理：微血栓、動脈損害HELLP綜合征的處理（綜合征的處理（1 1） 及早診斷及早診斷HELLP、及時和恰當處理，能減、及