[查房]膽囊結(jié)石患者的護(hù)理

1、2013屆護(hù)理專業(yè)護(hù)理個(gè)案一 病史介紹：主訴：反復(fù)右上腹痛三年余，再發(fā)加重15小時(shí)現(xiàn)病史：患者，女，已婚，于3年前無明顯誘因下出現(xiàn)右上腹疼痛，呈持續(xù)性，陣發(fā)性加重未想他處放射，無心慌氣悶，無惡心，嘔吐，無返酸，噯氣。到地醫(yī)院就診，診斷為“膽囊結(jié)石”予以抗炎等治療后癥狀好轉(zhuǎn)，此后癥狀反復(fù)發(fā)作，性質(zhì)同前，15小時(shí)前，患者癥狀明顯加重，右上腹疼痛劇烈，難以忍受。門診B超提示：“膽囊結(jié)石，慢性膽囊炎急性發(fā)作”。為求進(jìn)一步診治，門診擬“膽囊結(jié)石，慢性膽囊炎急性發(fā)作”收入住院。自起病以來，患者精神食欲可，睡眠一般，大小便如常，體重未見明顯減輕。患者有高血壓，病程4余年，血壓控制情況尚可，自訴患有眼疾多年，

2、視力不佳。既往史：有高血壓病4年余，血壓控制情況尚可,否認(rèn)“糖尿病”病史，否認(rèn)“肝炎”、“肺結(jié)核”病史，否認(rèn)重大手術(shù)外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：出生于XX學(xué)歷小學(xué)，職業(yè)農(nóng)民，否認(rèn)長期外地居住史，否認(rèn)疫水疫區(qū)接觸史，否認(rèn)毒物、放射物質(zhì)接觸史，否認(rèn)煙酒等不良嗜好，否認(rèn)冶游史。家族史：父母已故，有一兄弟2姐妹，均體建。二系三代內(nèi)否認(rèn)有家族遺傳性疾病及染病史，否認(rèn)類似病史。二 病理生理：膽囊結(jié)石：一般不產(chǎn)生絞痛，較大的結(jié)石不易引起梗阻，可長期無明顯癥狀，有時(shí)偶爾在飯后感覺上腹脹悶或隱痛，且多與吃油膩食物有關(guān)。平時(shí)常有胃灼熱、噯氣、腹脹等消化不良癥狀，易誤診為“胃病”

3、或“肝炎”，較小結(jié)石?？梢苿?dòng)而嵌頓于膽囊頸部，出現(xiàn)劇烈膽絞痛，伴惡心嘔吐；如嵌頓結(jié)石位置改變而解除梗阻，則膽絞痛即可緩解。發(fā)病早期無感染，故無寒戰(zhàn)，發(fā)燒，當(dāng)伴發(fā)感染和梗阻時(shí)，膽囊可發(fā)生化膿、壞疽，甚至穿孔。急性發(fā)作大多在飽餐或吃油膩食物后。當(dāng)平臥時(shí)，膽囊結(jié)石容易滑入膽囊管而造成梗阻，故部分病人可在夜間發(fā)作。如果這時(shí)患者體位改變（如坐起或側(cè)睡），結(jié)石松動(dòng)、滑落，回到膽囊里，梗阻解除，疼痛就會(huì)減輕或消失。三 治療方案：輔助檢查：B超醫(yī)師治療：腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）右肝下引流管給予頭孢曲松，奧美拉唑，水溶性維生素，氯化鉀四 護(hù)理護(hù)理診斷疼痛與膽囊結(jié)石反復(fù)發(fā)作有關(guān)焦慮與LC手術(shù)知識(shí)的缺乏，顧慮手術(shù)效

4、果及預(yù)后有關(guān)舒適的改變與手術(shù)創(chuàng)傷病人角色強(qiáng)化有關(guān)潛在并發(fā)癥-感染與腹部有切口，腹部有引流管有關(guān)護(hù)理措施：P1：疼痛R/T：與膽囊結(jié)石反復(fù)發(fā)作有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：減輕病人的疼痛護(hù)理措施：1.臥床休息，協(xié)助病人采取舒適的體位，可采用下肢彎曲的仰臥或側(cè)臥位，以減輕腹壁緊張，使腹痛減輕調(diào)動(dòng)病人積極的心理因素，幫助病人減輕疼痛2. 遵醫(yī)囑應(yīng)用解痙止痛藥P2：焦慮R/T:與LC手術(shù)知識(shí)的缺乏，顧慮手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：1病人能說出引起焦慮的原因2病人能采取應(yīng)對(duì)焦慮的有效方法3. 病人了解手術(shù)和目的，并接受LC手術(shù)護(hù)理措施:1.詳細(xì)介紹LC手術(shù)的適應(yīng)征，手術(shù)方式和優(yōu)點(diǎn)2. 對(duì)病人所提出的疑問給予明確的、有效

5、的、積極的信息，必要時(shí)介紹病人與經(jīng)歷相同手術(shù)的病友交談，使其有足夠的心理承受能力P3：舒適的改變R/T:與手術(shù)創(chuàng)傷病人角色強(qiáng)化有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：1.病人能接受現(xiàn)狀，表現(xiàn)為主動(dòng)配合完成各種治療2病人主管感覺恢復(fù)良好，表現(xiàn)為精力充沛護(hù)理措施:1.幫助病人選擇舒適的臥位（側(cè)臥位或半臥位）術(shù)后鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)，并協(xié)助病人完成洗臉漱口，入廁等自理活動(dòng)P4:潛在并發(fā)癥-感染R/T:與腹部有切口，腹部有引流管有關(guān)護(hù)理目標(biāo):1.病人能有良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣病人懂得術(shù)后腹部放置引流管的目的和重要性2. 病人能描述傷口感染的先兆感染護(hù)理措施:1.術(shù)前知道病人清潔腹部皮膚，修剪指甲，避免抓傷皮膚，常規(guī)備皮更衣，并以酒

6、精活松節(jié)油擦洗臍部至干部無污垢2.向病人宣教切口感染的臨床表現(xiàn)（紅、腫、熱、痛、滲血、滲液）2. 術(shù)后第一天用碘酊燒灼傷口處，更換創(chuàng)口貼，觀察傷口有無異樣向病人介紹引流管的目的及重要性，并正確護(hù)理腹部引流管，（妥善固定，防止扭曲，脫出；按時(shí)擠壓引流管，并觀察引流液的量、色、質(zhì)，引流袋不宜超過腹平面）3. 術(shù)后監(jiān)測(cè)體溫，脈搏，呼吸當(dāng)體溫大于39度時(shí)，應(yīng)立即給予物理降溫，入醇浴，溫水擦浴，冰敷等，必要時(shí)，遵醫(yī)囑給予藥物降溫術(shù)前護(hù)理:1.測(cè)定觀察腹部體征及有無寒戰(zhàn)高熱2進(jìn)清淡、易消化的飲食，忌肥肉、油煎、油炸等高脂食物和辛辣、刺激行飲食，避免暴飲暴食3. 配合術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后護(hù)理:1.想病人說明說能出現(xiàn)

7、的感覺如切口疼痛、惡心、腹脹、全身心不適等2.去震平臥6小時(shí)，血壓平衡后改半臥位，有利于腹腔引流和減少對(duì)橫隔的壓迫改善呼吸3.術(shù)后第一天在床上活動(dòng)上下肢及做翻身活動(dòng)；術(shù)后第二天可實(shí)行下床活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，以防腸粘連4. 術(shù)后第二天可進(jìn)食少量流質(zhì)，以后進(jìn)半流質(zhì)，普食。飲食要低脂、易消化、多進(jìn)：食蜂蜜幾富粗纖維的食物，保持大便通暢5. 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理：注意觀察有無出血、膽漏、腸穿孔、傷口滲液及腹部體征。注意有無高碳酸血癥、酸中毒等。護(hù)士應(yīng)注意觀察患者呼吸，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。用藥護(hù)理：頭抱曲松靜脈滴注，成人2g/日，溶于生理鹽水、5%或10%葡萄糖注射液或右旋糖酐注射液40ml中，約10?15分鐘內(nèi)滴入。對(duì)頭抱菌素類抗生素過敏者禁用。頭抱曲松不得用于高膽紅素血的新生兒和早產(chǎn)兒的治療。如新生兒（W28天）需要（或預(yù)期需要）使用含鈣的靜脈輸液營養(yǎng)液治療，則禁止使用頭抱曲松，因?yàn)橛挟a(chǎn)生頭抱曲松-鈣沉淀的危險(xiǎn)。奧美拉唑：對(duì)本品過敏者禁用。嚴(yán)重肝腎功能不全者慎用。氯化鉀：靜滴每次用10%10ml，用5%10%葡萄糖液500ml稀釋或根據(jù)病情酌定用量。靜滴時(shí)，速度宜慢，濃度不可太高（一般不超過0.2%0.4%，治療心律失常時(shí)可加至0.6%0.7%）否則不僅引起局部劇痛，還可導(dǎo)致心臟停搏。絕對(duì)禁止講氯化鉀溶液直接經(jīng)靜脈內(nèi)注射。