冠狀動脈造影

1、.冠狀動脈造影冠狀動脈造影.l 冠脈造影可以明確冠狀動脈解剖和冠狀動脈管腔的狹窄程度,可以得到以下信息:1、病變的位置,長度,直徑和病變的形狀;2、冠狀動脈管腔狹窄存在與否以及狹窄的嚴(yán)重程度,狹窄病變的特點(包括動脈內(nèi)壁脂肪的沉積,血栓形成,內(nèi)膜撕裂,痙攣或心肌橋);3、冠脈血流的評價;4、還包括對冠脈側(cè)枝血管存在與否及其程度的評價.l 但是冠脈造影只能提供關(guān)于管腔狹窄的信息,因而具有一定的局限性.冠狀動脈造影的適應(yīng)證適應(yīng)證以確立冠狀動脈疾患診斷為目的1、不典型胸痛如胸痛綜合征、上腹部癥狀包括胃、食道癥狀，臨床上難以與心絞痛進(jìn)行鑒別，為明確診斷者；2、有典型的缺血性心絞痛癥狀，無創(chuàng)性檢查如運動

2、平板試驗、心肌核素顯像等提示心肌缺血改變者；3、無創(chuàng)性檢查如動態(tài)心電圖、運動平板試驗及心肌核素顯像等提示有心肌缺血改變，而無臨床癥狀者；4、不明原因的心律失常，如頑固性室性心律失?；蛐掳l(fā)傳導(dǎo)阻滯；.5、不明原因的左心功能不全，主要見于擴張型心肌病或缺血性心肌病，進(jìn)行鑒別；6、冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（激光、旋切、旋磨或PCI等）或CABG術(shù)后反復(fù)發(fā)作的難以控制的心絞痛；7、無癥狀但疑有冠心病，在高危職業(yè)如：飛行員、汽車司機、警察、運動員及消防隊員等或醫(yī)保需要； . 8、非冠狀動脈病變?nèi)缦忍煨孕呐K病和瓣膜病等重大手術(shù)前，其易合并有冠狀動脈畸形或動脈粥樣硬化，可以在手術(shù)的同時進(jìn)行干預(yù)：1）風(fēng)濕性心瓣膜病

3、欲行瓣膜置換術(shù)前，且年齡40歲或有胸痛癥狀者；2）老年性心瓣膜病換瓣手術(shù)前；3）心室壁瘤手術(shù)前；4）特發(fā)性肥厚性主動脈瓣下狹窄術(shù)前；5）先天性心臟病行矯正手術(shù)前，尤其法洛氏四聯(lián)癥、大血管轉(zhuǎn)位等可能合并先天性冠狀動脈畸形者；6）其它非心血管疾病 腫瘤或胸腹部大手術(shù)前須排外冠狀動脈病變，了解冠狀動脈病變情況以及評價左心室功能。 .1、穩(wěn)定型心絞痛，內(nèi)科治療效果不佳，影響學(xué)習(xí)、工作及生活；2、不穩(wěn)定型心絞痛；3、原發(fā)性心臟驟停復(fù)蘇成功，左主干病變或前降支近端病變的可能性較大，屬高危組，需冠脈評價，盡早干預(yù)；.4、急性心肌梗死：因病情重，死亡率高，一般不宜常規(guī)進(jìn)行冠脈造影，但以下情況可行急診冠脈造影：

4、l發(fā)作6小時以內(nèi)的急性心肌梗死或發(fā)病在6小時以上仍有持續(xù)性胸痛，擬行急診PCI手術(shù)；l急性心肌梗死早期合并室間隔穿孔、乳頭肌斷裂，導(dǎo)致心源性休克或急性泵衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科治療無好轉(zhuǎn)，需行急診手術(shù)治療；l梗死后心絞痛，經(jīng)積極內(nèi)科治療不能控制；l冠脈內(nèi)溶栓治療者；l靜脈溶栓失敗，胸痛癥狀持續(xù)不緩解；l溶栓治療有禁忌癥者；l靜脈溶栓成功后再閉塞或心肌梗死后早期（2周內(nèi)）癥狀復(fù)發(fā)者。.5、陳舊性心肌梗死（OMI）lOMI伴新近發(fā)生心絞痛，經(jīng)內(nèi)科藥物保守治療無效者；lOMI伴心功能不全，臨床和輔助檢查如心電圖、心臟彩超等提示室壁瘤形成者；lOMI伴乳頭肌功能障礙者；lOMI無創(chuàng)檢查提示與原梗死部位無關(guān)的缺

5、血改變者；lOMI為進(jìn)一步明確冠狀動脈病變性質(zhì)如范圍、部位及程度。.6、其它 高齡患者如原發(fā)性心肌病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病及糖尿病等等，為明確是否合并冠狀動脈疾患及選擇治療方案時。.l碘過敏或造影劑過敏；l有嚴(yán)重的心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者；l未控制的嚴(yán)重心律失常如室性心律失常、快速房顫及室上性心動過速等；l未糾正的低鉀血癥、洋地黃中毒及電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等；l嚴(yán)重的肝腎功能不全者l出血性疾病如出血和凝血功能障礙患者l病人身體狀況不能接受和耐受該項檢查者l發(fā)熱及重度感染性疾病l其它原因.1、術(shù)前必需設(shè)備： l心電和壓力監(jiān)護(hù)系統(tǒng)l急救設(shè)備：除顫器 術(shù)前接通電源處于工作狀態(tài)；呼吸復(fù)

6、蘇設(shè)備；供氧系統(tǒng)；主動脈內(nèi)球囊反搏裝置l臨時心臟起搏器： 特別術(shù)前有明顯緩慢型心律失常，如顯著竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、左心功能減退及急性下壁心梗，需準(zhǔn)備心臟臨時起搏器。l各種急救藥品.2、完善術(shù)前各種輔助檢查：u血、尿、糞便常規(guī)檢查和術(shù)前檢查；u血生化全套了解肝腎功能、血糖及電解質(zhì)、血糖、血脂；u測定出凝血時間、凝血酶原時間及活動度；u心臟彩超u胸片.3、術(shù)前討論:依據(jù)病人臨床和輔助檢查結(jié)果，對冠脈病變作出評價，同時對造影劑的選擇、用量、術(shù)中可能出現(xiàn)問題及術(shù)前藥物準(zhǔn)備等予以評估和落實4、術(shù)前應(yīng)認(rèn)真詢問病人過敏史:包括食物、藥物，尤其是碘和造影劑過敏史、皮膚過敏及支氣管哮喘等病史.5.5.術(shù)

7、前用藥術(shù)前用藥 5.1. 抗血小板藥物 : 阿司匹林能減少介入治療后心臟缺血性并發(fā)癥的發(fā)生,一般建議劑量是100300/,從術(shù)前23開始使用。既往未服用阿司匹林的患者,在決定進(jìn)行緊急介入治療后應(yīng)立即給予300水溶性阿司匹林口服或腸溶片嚼服,繼以100mg/d長期維持。擬行支架置入術(shù)的患者,術(shù)前均應(yīng)在阿司匹林基礎(chǔ)上加服氯吡格雷用法為首劑 300,繼之以75/。 STEMI直接PCI（特別是置入DES）患者，應(yīng)給予負(fù)荷量替格瑞洛180mg，以后90mg，2次/日（I，B）；或氯吡格雷600mg負(fù)荷量，以后75mg/日，至少12個月（I，A）。 替格瑞洛和普拉格雷具有更強和快速抑制血小板的作用，且前

8、者不受基因多態(tài)性的影響。.5.2.抗心絞痛藥物: 包括硝酸酯類、受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑。一般情況下 ,患者應(yīng)繼續(xù)口服原有的常規(guī)用藥 ,不必僅僅為了介入操作而另加特殊藥物。 5.3.慢性腎功能不全患者的術(shù)前準(zhǔn)備: 對于慢性腎功能不全患者應(yīng)在術(shù)前給予適當(dāng)容量液體以維持足夠尿量 ,一般可于術(shù)前 2 3開始持續(xù)靜脈點滴生理鹽水或 5%葡萄糖 100/,術(shù)后持續(xù)點滴10或直至出現(xiàn)充足尿量。平時尿量偏少或合并左心功能不全者可同時給予適當(dāng)利尿劑。. 5.4.對造影劑或多種藥物過敏患者的術(shù)前準(zhǔn)備: 如果患者有可疑的對含碘造影劑過敏或?qū)?3種以上藥物過敏的歷史 ,應(yīng)選用非離子型造影劑 ,可使用非離子型造影劑進(jìn)

9、行靜脈碘過敏試驗 ,并在術(shù)前進(jìn)行抗過敏治療 ,于操作開始時靜脈注射地塞米松。 . 6.1.肝素 : 一般可于介入治療開始時給予固定劑量的肝素 ( 750010000)或根據(jù)體重調(diào)整用量 ( 100/體重 )。手術(shù)每延長 1應(yīng)補加肝素 2000,目前尚不主張術(shù)中單獨使用低分子量肝素抗凝。對無并發(fā)癥的,不主張術(shù)后常規(guī)使用普通肝素 ,特別是用了血小板糖蛋白/受體拮抗劑者 ,以減少出血事件的發(fā)生。但對于術(shù)后有血栓形成的高?；颊?(如長病變、明顯殘余狹窄、置入多個支架等 ) ,可皮下注射低分子量肝素 35。.6.2.血小板糖蛋白/受體拮抗劑 : 阿司匹林抑制血栓烷2的生成 , 氯吡格雷抑制受體 ,均只能

10、部分抑制血小板的聚集。纖維蛋白及其他黏附蛋白通過/受體將相鄰的血小板連接起來 ,是形成血小板血栓的最后共同通路 ,因此 ,血小板糖蛋白/受體拮抗劑能有效抑制血小板聚集 ,降低介入后缺血性并發(fā)癥的發(fā)生率。 以下情況應(yīng)考慮使用血小板糖蛋白/受體拮抗劑 :有血栓的病變、急性冠狀動脈綜合征、糖尿病小血管病變、靜脈旁路移植血管病變、介入治療中發(fā)生慢血流或無再流現(xiàn)象者。.6.3.硝酸酯類藥物 : 介入治療過程中冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油可減少冠狀動脈痙攣的發(fā)生 ,并有助于正確判斷血管直徑和選擇合適的器械。一般可在操作開始時于冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油100300,必要時可重復(fù),每次 100200。.7、術(shù)前應(yīng)糾正

11、病人電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)8、疑有冠狀動脈痙攣者，術(shù)前23天服用鈣拮抗劑和或硝酸酯類藥物9、對于精神緊張者，術(shù)前給予少量鎮(zhèn)靜劑如安定等10、向病人介紹冠脈造影檢查大致過程、有可能出現(xiàn)的情況及處理方法，消除其顧慮，以配合手術(shù)11、詳細(xì)了解病人病情，術(shù)前初步預(yù)測冠狀動脈的病變情況，以幫助術(shù)中選擇投照體位12、簽訂術(shù)前協(xié)議書.(三三) 1、術(shù)后用藥:介入治療后的患者應(yīng)長期使用阿司匹林 100300/。置入支架的患者術(shù)后還應(yīng)口服氯吡格雷75/,至少12個月。非完全血管重建的患者應(yīng)繼續(xù)服用抗心絞痛藥物。 .l2. 術(shù)后觀察 : (1)嚴(yán)密觀察血壓、心率、心律等生命體征及尿量情況,注意血容量是否充足。

12、(2)注意穿刺局部有無出血、血腫,經(jīng)股動脈徑路者應(yīng)注意足背動脈搏動情況,并警惕腹膜后血腫的發(fā)生。 (3)常規(guī)復(fù)查全導(dǎo)聯(lián)心電圖并與術(shù)前比較,有疑似心絞痛癥狀時應(yīng)隨時復(fù)查心電圖變化。介入治療后不少患者主訴有胸痛 (或胸部不適 )癥狀 ,心電圖改變有助于識別有血管急性閉塞風(fēng)險的患者。當(dāng)術(shù)后出現(xiàn)心絞痛或缺血性心電圖改變時,應(yīng)根據(jù)血液動力學(xué)是否穩(wěn)定、缺血范圍大小以及進(jìn)一步處理的可能性個體化地決定進(jìn)一步治療方案。 . (4)監(jiān)測血清心肌損害標(biāo)志物水平: 介入治療后約5%30%患者發(fā)生血清心肌損害標(biāo)志物水平增高,其機制包括分支閉塞、遠(yuǎn)端血管栓塞、內(nèi)膜撕裂、冠狀動脈痙攣等。這些患者以后發(fā)生心臟事件的危險增高。

13、術(shù)后有可疑缺血征象者應(yīng)及時檢查心肌損害標(biāo)志物。術(shù)前、術(shù)后68、術(shù)后24分別取血進(jìn)行系列檢查,能準(zhǔn)確檢出小范圍心肌梗死。如-達(dá)到正常高限3倍以上者應(yīng)按處理 ,并做進(jìn)一步觀察。 . (5)有腎功能障礙和糖尿病的患者應(yīng)監(jiān)測有無造影劑腎病 ,造影劑用量較大以及72內(nèi)再次使用造影劑者也應(yīng)檢查腎功能。如有可能 ,術(shù)前2448至術(shù)后48內(nèi)應(yīng)停用有腎毒性的藥物 (某些抗生素、非甾體類消炎藥、環(huán)孢菌素等 )。 .( (四四) ) 1、介入治療術(shù)后患者應(yīng)每月接受定期門診隨訪 ,以及時發(fā)現(xiàn)藥物毒副反應(yīng)和心肌缺血癥狀的復(fù)發(fā)。對左心室功能不良、多支血管病變、左前降支近段病變、有猝死病史、合并糖尿病、從事危險職業(yè)、介入治

14、療效果不理想者 ,應(yīng)在 3 6個月時進(jìn)行運動負(fù)荷試驗。 . 2、冠心病危險因素的控制: 對所有患者均應(yīng)在出院前進(jìn)行生活指導(dǎo)并針對危險因素給以適當(dāng)?shù)乃幬镏委?,作為冠心病二級預(yù)防措施。治療建議包括控制血壓、治療糖尿病、戒煙、控制體重、規(guī)律鍛煉、嚴(yán)格控制血脂。應(yīng)使用他汀類調(diào)脂藥將低密度脂蛋白膽固醇 (-)保持在100/以下 ,對40%者應(yīng)使用。除非患者不能耐受 ,阿司匹林、他汀類調(diào)脂藥、應(yīng)長期服用。 . 3、建議對高?；颊哂诮槿胫委熜g(shù)后9-12個月時復(fù)查冠狀動脈造影 ,對有可疑心肌缺血復(fù)發(fā)者更應(yīng)及時造影復(fù)查。.特殊病人準(zhǔn)備特殊病人準(zhǔn)備糖尿?。盒g(shù)前最好將空腹血糖降至接近正常嚴(yán)重高血壓：應(yīng)將血壓降至160100mmhg時再行手術(shù)比較安全。換瓣術(shù)后口服華法林者：術(shù)前3-4天停服華法林心功能不全：常規(guī)強心，利尿，擴血管，是心功能盡可能糾正道最佳狀態(tài)且能平臥24小時以上.監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù) 介入術(shù)后最好入CCU或ICU至少24小時，監(jiān)測心電血壓呼吸，密切觀察腹股溝或橈動脈穿刺處有無滲血及血腫，術(shù)側(cè)肢體末梢顏色，溫度，足背動脈或橈動脈搏動情況，如有異常及時向醫(yī)生匯報.術(shù)后活動指導(dǎo)術(shù)后活動指導(dǎo)l未拔出穿刺鞘前術(shù)側(cè)肢體絕對制動，其余肢體可活動。l拔除穿刺鞘后壓迫止血6小時，凝血功能差者適當(dāng)延長，牢記如咳嗽或用力解大便時，要壓緊