哮喘防治指南與GINA方案

1、哮喘防治指南與哮喘防治指南與GINAGINAGINAGINA方案由來(lái)方案由來(lái)1994年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院心肺血液研究所與世界衛(wèi)生組織的共同努力下，共17個(gè)國(guó)家的30多位專家組成小組，制定了關(guān)于哮喘管理和預(yù)防的全球策略，并出版了一套名為全球哮喘防治創(chuàng)議（Golbal Initiative for Asthma-GINA）-2002.3.再版支氣管哮喘防治指南支氣管哮喘防治指南根據(jù)GINA方案和我國(guó)實(shí)際情況，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)組織全國(guó)專家制訂，第一版1997年，第二版2002.11。定義（指南）定義（指南）支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞

2、等）參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性增加，并引起反復(fù)發(fā)作性喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。診斷標(biāo)準(zhǔn)（指南）診斷標(biāo)準(zhǔn)（指南）反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮嗚音，呼氣相延長(zhǎng)。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。癥狀不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征）應(yīng)至少 具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性。 1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性。 2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性（第一秒鐘用力呼氣容積FEV1，

3、增加15%以上，且FEV1，增加絕對(duì)值200ml）。 3）最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率20%除外其它疾病所引起的喘息、氣急，胸悶和咳嗽。診斷標(biāo)準(zhǔn)（診斷標(biāo)準(zhǔn)（GINAGINA）喘息呼氣時(shí)高音調(diào)的哨笛聲尤其是兒童（胸部檢查正常不能除外哮喘）。以下任何病史： 1）咳嗽、尤其是在夜間加重。 2）反復(fù)喘息。 3）反復(fù)呼吸困難。 4）反復(fù)胸悶（注：濕疹、枯草熱、哮喘家族史和特應(yīng)性病史經(jīng)常與哮喘有關(guān)）。 癥狀在夜間發(fā)生或加重，擾醒病人。癥狀在接觸以下物品或下列情況下出現(xiàn)或加重： 動(dòng)物皮毛、化學(xué)氣霧劑、溫度改變、 室塵螨、藥物（阿司匹林與受體阻斷劑）、 運(yùn)動(dòng)、花粉、呼吸道感染、煙霧、 劇烈情緒

4、波動(dòng)。可逆性和多變的氣流受阻使用肺量?jī)x（FEV1和FVC）或峰流速（PEF）儀測(cè)定。 當(dāng)使用峰流速測(cè)定時(shí)，如果存在以下任何一種情況則考慮哮喘： 1）吸入速效B2激動(dòng)劑后15-20分鐘，PEF增加超過(guò)15%。 2）清晨起床時(shí)測(cè)量的PEF值與12小時(shí)后測(cè)量PEF值，或在使用支氣管擴(kuò)張劑的病人其差值超過(guò)20%。 3）連續(xù)跑步或運(yùn)動(dòng)6分鐘后，PEF下降超過(guò)15%。分期分期急性發(fā)作期（exacerbation）慢性持續(xù)期（persistent）緩解期（癥狀、體征消失、肺動(dòng)能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上）。2021/5/7119、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-3-192022-3

5、-19Saturday, March 19, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-3-192022-3-192022-3-193/19/2022 11:37:07 PM11、人總是珍惜為得到。2022-3-192022-3-192022-3-19Mar-2219-Mar-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022-3-192022-3-192022-3-19Saturday, March 19, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022-3-192022-3-192022-3-192022-3-193/19/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月19

6、日星期六2022-3-192022-3-192022-3-1915、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。2022年3月2022-3-192022-3-192022-3-193/19/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-3-192022-3-19March 19, 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022-3-192022-3-192022-3-192022-3-19病情嚴(yán)重程度分級(jí)病情嚴(yán)重程度分級(jí)表1治療前：接后頁(yè) 分級(jí)臨床特點(diǎn)間歇發(fā)作（第1級(jí)）癥狀每周1次短暫發(fā)作夜間哮喘癥狀每月2次 FEV180%預(yù)計(jì)值或PEF80%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率20

7、%。輕度持續(xù)（第2級(jí)）癥狀每周1次，但每月2次，但30%。重度持續(xù)（第4級(jí)）每日有癥狀頻繁發(fā)作，經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀，體力活動(dòng)受限FEV160%預(yù)計(jì)值或PEF30%表表2 2治療期間哮喘病情嚴(yán)重程度分級(jí)治療期間哮喘病情嚴(yán)重程度分級(jí)目前患者的癥狀及肺功能嚴(yán)重程度分級(jí)間歇發(fā)作（第1級(jí)）癥狀每周1次短暫發(fā)作夜間哮喘癥狀每月2次發(fā)作期間肺功能正常間歇發(fā)作輕度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)（第2級(jí)）癥狀每周1次，但第月2次，但每周1次發(fā)作期間肺功能正常輕度持續(xù)中度持續(xù)重癥持續(xù)中度持續(xù)（第3級(jí)）每日有癥狀發(fā)作影響活動(dòng)和睡眠夜間哮喘癥狀每周1次FEV160%69%預(yù)計(jì)值PEF60%69%個(gè)人最佳值中度持續(xù)重度持續(xù)重度

8、持續(xù)重度持續(xù)（第4級(jí)）每日有癥狀頻繁發(fā)作經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘FEV160%預(yù)計(jì)值，PEF60%人個(gè)最佳值重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)接上表哮喘急性發(fā)作時(shí)病情程度的分級(jí)哮喘急性發(fā)作時(shí)病情程度的分級(jí)臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短體位講活方式精神狀態(tài)出汗呼吸頻率輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征哮鳴音脈率奇脈使用2激動(dòng)劑后,PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值%PaO2(吸空氣)PaO2SaO2（吸空氣）PH值步行、上樓時(shí)可平臥連續(xù)成句可有焦虛，尚安靜 無(wú)輕度增加無(wú)散在，呼氣未期100次/分無(wú),80%正常95%稍事活動(dòng)喜坐位單詞時(shí)有焦慮和煩燥有增加可有響亮,彌漫 100120次/分可有10-25mmHg60%80%60mmHg45m

9、mHg9195%休息時(shí)端坐呼吸單字常有焦慮、煩燥大汗淋漓常30次/分常有響亮、彌漫120次/分常有25mmHg60%或100L/min或作用時(shí)間2h.45mmHg90%不能講話嗜睡或意識(shí)模糊胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)減弱，乃至無(wú)變慢或不規(guī)則無(wú)，提示呼吸肌疲勞降低常用藥物常用藥物糖皮質(zhì)激素 激素是最有效的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥的藥物，能干擾花生四稀酸代謝，減少白三烯和前列腺素合成，抵制嗜酸性粒細(xì)胞的趨化和活性，抑制細(xì)胞因子的合成，減少微血管滲漏，增加細(xì)胞膜上2受體合成。 1）吸入給藥表4 吸入型糖皮質(zhì)激素的劑量高、低與互換關(guān)系藥物(g)低劑量中劑量高劑量丙酸倍氯米松 200-500500-10001000布地奈德20

10、0-400400-800800丙酸氟替卡松 100-250250-5005002）口服給藥：強(qiáng)的松3）靜脈用藥：琥珀氫考（400-1500mg/d） 甲基強(qiáng)的松龍（80-500mg/d）2受體激動(dòng)劑 通過(guò)對(duì)氣道平滑肌和肥大細(xì)胞膜表面2受體興奮，舒張氣道平滑肌，減少肥大細(xì)胞和嗜堿性細(xì)胞脫顆粒和介質(zhì)釋放,降低微血管通透性，增加氣道上皮纖毛的擺動(dòng)等，緩解哮喘癥狀。起效時(shí)間短效(4-6小時(shí))長(zhǎng)效(12小時(shí))速效(數(shù)分鐘)沙丁胺醇特布他林福莫特羅慢效(30分鐘)沙美特羅表5 吸入2受體激動(dòng)劑茶堿茶堿具有舒張支氣管平滑肌作用，并有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌作用，低濃度茶堿具有抗炎和免疫

11、調(diào)節(jié)作用?？诜?-10mg/kg/d 加激素 和抗膽堿藥物有協(xié)同作用： 與2受體興奮藥合用易誘發(fā)心律失常，應(yīng)慎用，減量。靜脈：速度0.2mg/kg.min 負(fù)荷劑量4-6mg/kg 維持劑量0.6-0.8mg/kg.h 血藥濃度6-15mg/l 抗膽堿藥物抗膽堿藥物 吸入抗膽堿藥物，溴化異丙托品，溴化氧托品等，能阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過(guò)降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管。 溴化異丙托品分為: 氣霧劑 40-80ug/次 tid-qid 霧化劑 50-125ug/次 tid-qid白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5-脂氧化酶抑制劑，是一類新的治療哮喘藥物。目前國(guó)

12、內(nèi)主要用的是半胱氨酰白三烯受體拮抗劑。孟魯司特10mg，每天一次扎魯司特20mg，每天二次其它藥物其它藥物色甘酸鈉、奈多羅米納抗組胺藥物其它抗變態(tài)反應(yīng)藥物表表6 哮喘患者長(zhǎng)期治療方案哮喘患者長(zhǎng)期治療方案嚴(yán)重度每天控制治療藥物其它治療選擇第1級(jí) 間歇發(fā)作不必第2級(jí)輕度持續(xù)吸入糖皮質(zhì)激素（500ug ）緩釋茶堿或色甘酸鈉或白三烯調(diào)節(jié)劑第3級(jí)中度持續(xù)吸入糖皮質(zhì)激素（200-1500ug），聯(lián)合吸入長(zhǎng)效2激動(dòng)劑吸入糖皮質(zhì)激素（500-1000ug），合用緩釋茶堿，或吸入糖皮質(zhì)激素（500-1000ug），合用長(zhǎng)效口服2激動(dòng)劑或吸入大劑量糖皮質(zhì)激素（1000ug）,或吸入糖皮質(zhì)激素（500-1000ug

13、）,合用白三烯調(diào)節(jié)劑第4級(jí)重度持續(xù)吸入大劑量糖皮質(zhì)激素（1000ug），聯(lián)合吸入長(zhǎng)期2激動(dòng)劑，需要時(shí)可再增加1種或1種以上下列藥物：緩釋茶堿白三烯調(diào)節(jié)劑長(zhǎng)效口服2激動(dòng)劑口服糖皮質(zhì)激素輔助機(jī)械通氣治療重度或危重的哮喘發(fā)作,經(jīng)氧療,激素,2激動(dòng)劑等藥物治療后,病情惡化者,可予機(jī)械通氣治療.可先給予鼻(面罩)等非創(chuàng)傷性通氣方式,若無(wú)效,則應(yīng)及早插管機(jī)械通氣.9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.3.1922.3.19Saturday, March 19, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*3/19/2022 11:37:08 PM11、人總是珍惜為得到。22.3.19*Mar-2219-Mar-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。*Saturday, March 19,