卒中相關(guān)肺炎指南課件

1、卒中相關(guān)肺炎指南卒中相關(guān)(xinggun)性肺炎專家共識解讀上海市第八上海市第八(d b)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 第一頁，共三十四頁。卒中相關(guān)肺炎指南概念：卒中相關(guān)性肺炎（Stroke associated pneumonia,SAP）是指原無肺部感染的卒中患者罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥。其發(fā)病(f bng)群體為卒中患者，與卒中后機體的功能障礙有極為密切的關(guān)系。第二頁，共三十四頁。卒中相關(guān)肺炎指南 SAP僅指卒中后發(fā)生的肺炎 吸入性肺炎占一定的比例(bl) 診斷、預(yù)防和治療上目前與社區(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎、醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)性肺炎、呼吸機相關(guān)性肺炎和吸入性肺

2、炎沒有本質(zhì)上的不同第三頁，共三十四頁。卒中相關(guān)肺炎指南SAP的流行病學(xué)(li xn bn xu) 超過40%的患者卒中后并發(fā)呼吸道、泌尿系、消化道、鼻竇等部位的感染 卒中后呼吸道感染是急性卒中最常見的感染并發(fā)癥，約占急性卒中患者的11-33%，其中肺炎(fiyn)的發(fā)生率為7-22% 神經(jīng)ICU中的統(tǒng)計顯示， SAP的發(fā)病率更是高達21-22% 肺炎是卒中的早期并發(fā)癥，大約一半的患者肺炎發(fā)生在卒中48h內(nèi)，絕大部分患者肺炎發(fā)生在卒中1周以內(nèi)第四頁，共三十四頁。卒中相關(guān)肺炎指南SAP的臨床(ln chun)診斷 卒中發(fā)生后胸部影像學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)/進展性肺部浸潤性病變，同時合并2個以上(yshn

3、g)臨床感染癥狀：1.發(fā)熱38；2.新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；3.肺實變體征，和(或)濕啰音；4.外周血白細胞10109L或4109L，伴或不伴核左移。5.同時排除某些與肺炎臨床表現(xiàn)相近的疾病如肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等第五頁，共三十四頁。卒中相關(guān)肺炎指南SAP的病原學(xué)診斷(zhndun) 采集下呼吸道標本方法：氣管內(nèi)吸引、肺泡灌洗、保護性毛刷 細菌定量培養(yǎng)：3種標本分別采用106、104、103 CFUml為閾值。 判定結(jié)果：超過(chogu)閾值濃度生長的細菌判斷為病原菌，低于閾值濃度的為定植或污染菌。 推薦盡可能積極采用病

4、原學(xué)診斷方法，以提高卒中相關(guān)性肺炎診斷的準確性。第六頁，共三十四頁。卒中相關(guān)肺炎指南 SAP的危險(wixin)因素1.卒中誘導(dǎo)免疫抑制是SAP的重要因素。2.其他(qt)危險因素有年齡、性別、卒中的嚴重程度、部位、意識水平、喂養(yǎng)方式、心房顫動、糖尿病、吞咽障礙以及是否機械通氣等。 吞咽障礙是肺炎最常見的危險因素之一，也是致的重要危險因素，其發(fā)生率為3778。第七頁，共三十四頁。卒中相關(guān)肺炎指南免疫抑制是卒中后感染(gnrn)的最重要機制第八頁，共三十四頁。卒中相關(guān)肺炎指南第九頁，共三十四頁。卒中相關(guān)肺炎指南SAP的預(yù)防(yfng) 洗手 口腔護理 體位 聲門下引流 監(jiān)測胃殘留量 縮短插管時間

5、(shjin) 翻身、拍背 呼吸機和管道處理 吞咽困難的評估第十頁，共三十四頁。卒中相關(guān)肺炎指南不推薦(tujin)預(yù)防性使用抗生素 各國指南都不推薦使用預(yù)抗生素預(yù)防卒中后感染的發(fā)生(fshng) 2007 AHA 缺血性卒中早期處理指南 2008 ESO 缺血性卒中和TIA指南 2010 中國急性缺血性腦卒中診治指南 Stroke.2007May;38(5):1655-711. Cerebrovasc Dis. 2008;25(5):457-507. 中華神經(jīng)科雜志.2010第十一頁，共三十四頁。卒中相關(guān)肺炎指南洗手(x shu) 切斷病原體傳播途徑(tjng)最簡單和有效的方法 用消毒液替

6、代 在每次接觸患者前后、在戴手套前、脫手套后、有接觸有污染的物體前后均應(yīng)洗手第十二頁，共三十四頁。卒中相關(guān)肺炎指南口腔衛(wèi)生 牙斑含多種病原體，包括：銅綠，葡萄球菌等 危重癥患者入ICU24-48小時后口腔內(nèi)的菌群即可出現(xiàn)致病性病原體定植 機械通氣的患者通過氣囊和氣管插管吸入帶菌的分泌物是SAP的主要原因之一 有研究表明，口腔與肺部病原體同源(tn yun)，神經(jīng)系統(tǒng)疾患者更為明顯第十三頁，共三十四頁。卒中相關(guān)肺炎指南 評估患者口腔狀態(tài) 用兒童或成人牙刷每日替患者刷牙2-3次：有菌斑者只有牙刷方有效。清潔(qngji)的范圍：牙齒、舌面、上腭 用0.12%的洗必泰清潔口腔每日Q2-4h 口腔有嚴

7、重潰瘍和出血趨向患者禁用牙刷第十四頁，共三十四頁。卒中相關(guān)肺炎指南體位(t wi) 體位放置在30-45度（是危重癥患者死亡(swng)的獨立危險因素）：減少60-80%SAP第十五頁，共三十四頁。卒中相關(guān)肺炎指南縮短(sudun)插管時間 每日評估是否可以撤除(chch)機械呼吸 鎮(zhèn)靜喚醒是縮短機械呼吸的有效措施，同時也是減少SAP的有效措施第十六頁，共三十四頁。卒中相關(guān)肺炎指南翻身(fn shn) 拍背 定時翻身(fn shn)，要求至少62度，Q2h 連續(xù)翻身(CLRT) ，小于40度 促進排痰，減少肺不張，使肺內(nèi)壓和潮氣量更為均勻 有11項隨機對照研究（1073例），減少48%VAP，

8、住ICU時間縮短2.1第十七頁，共三十四頁。卒中相關(guān)肺炎指南監(jiān)測(jin c)GRV 當GRV200 mL，誤吸率提高至2540 每4-6小時測胃殘留量（胃液每天分泌1500ml） 持續(xù)(chx)胃飼 必要時給胃腸動力藥物，胃復(fù)安等第十八頁，共三十四頁。卒中相關(guān)肺炎指南 x線檢查是判斷喂養(yǎng)管位置的金標準，昏迷、鎮(zhèn)靜/咳嗽反射減弱、消失的患者首次喂養(yǎng)前核實，如喂養(yǎng)過程中發(fā)生(fshng)誤吸/疑喂養(yǎng)管移位，再次核實 存在幽門梗阻、胃癱、食管反流/誤吸的患者，采用幽門后置管喂養(yǎng)的方式可減少SAP發(fā)生 持續(xù)仰臥位會增加胃食管反流和誤吸的風(fēng)險。如無禁忌證，卒中患者喂養(yǎng)時床頭應(yīng)抬高30度。第十九頁，共三

9、十四頁。卒中相關(guān)肺炎指南機械通氣的管道(gundo)維護 經(jīng)口插管優(yōu)于經(jīng)鼻插管，減少鼻竇炎 氣囊壓力維持在25-30cmH2O 僅在污染和損害時更換通氣管道 封閉式吸痰通氣(tng q)通管道優(yōu)于開放式吸痰通氣(tng q)管道 不建議常規(guī)使用鹽水氣道滴注 及時清除冷凝水第二十頁，共三十四頁。卒中相關(guān)肺炎指南吞咽(tn yn)功能的評估第二十一頁，共三十四頁。卒中相關(guān)肺炎指南 SAP的綜合(zngh)治療1.積極治療原發(fā)病2.化痰及痰液引流 藥物稀釋痰液 定時翻身(fn shn)、拍背、變換體位和吸痰 痰液淤積或者有明確吸入者：支氣管鏡吸引3.營養(yǎng)支持 易消化、營養(yǎng)豐富的食物/營養(yǎng)液 維持水電

10、解質(zhì)平衡， 腸外營養(yǎng)（不能腸內(nèi)營養(yǎng)者）第二十二頁，共三十四頁。卒中相關(guān)肺炎指南4.低氧血癥 對此應(yīng)給予(jy)持續(xù)低流量吸氧 必要時給予機械通氣 動態(tài)監(jiān)測血氣分析（使氧分壓保持60mmHg）5.對癥治療 退熱（體溫38度） 補充液體 止咳、平喘第二十三頁，共三十四頁。卒中相關(guān)肺炎指南SAP的抗生素治療(zhlio) 不推薦預(yù)防性使用抗生素 經(jīng)驗性治療：指南，實際情況(qngkung) 降階梯梯治療：藥敏情況，結(jié)合臨床 治療效果判斷和調(diào)整：3-5天評估第二十四頁，共三十四頁。卒中相關(guān)肺炎指南經(jīng)驗性治療(zhlio) 一旦懷疑本病，經(jīng)驗性選擇(xunz)抗生素治療 初始經(jīng)驗性選擇抗生素依據(jù)： 藥物

11、的抗菌譜 抗菌活性 藥物動力學(xué) 當?shù)亓餍胁W(xué)特點 初始經(jīng)驗性選擇抗生素前，應(yīng)及時留標本送病原學(xué)+藥敏，為調(diào)整抗生素提供可靠依據(jù)第二十五頁，共三十四頁。卒中相關(guān)肺炎指南給藥方式(fngsh)及療程 給藥方式推薦 靜脈制劑：初始治療 口服：臨床癥狀改善且胃腸道功能正常 療程(liochng) 最短5d，平均710d 金葡菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌：10一21d第二十六頁，共三十四頁。卒中相關(guān)肺炎指南療效的判定和經(jīng)驗性抗生素治療(zhlio)方案的調(diào)整 療效判定 白細胞計數(shù)、體溫等指標判斷肺炎臨床(ln chun)緩解，綜合分析 重癥肺炎：胸部x線改善常滯后臨床指標，判斷臨床改善價值有限 方案調(diào)整

12、通常在4872 h內(nèi)臨床改善，此時不調(diào)整 已經(jīng)行病原學(xué)檢查， 72 h后據(jù)病原學(xué)降階梯選用窄譜抗生素第二十七頁，共三十四頁。卒中相關(guān)肺炎指南老年重癥吸入性肺炎老年重癥吸入性肺炎(fiyn)(fiyn)病原菌調(diào)查病原菌調(diào)查病原菌比例病原菌比例(bl)(%)第二十八頁，共三十四頁。卒中相關(guān)肺炎指南第二十九頁，共三十四頁。卒中相關(guān)肺炎指南 SAP診治中國專家(zhunji)共識推薦1. SAP是卒中后嚴重并發(fā)癥，臨床醫(yī)師應(yīng)高度重視2.盡可能采用病原學(xué)診斷，提高SAP診斷準確性3.急性卒中患者應(yīng)該進行吞咽(tn yn)功能的早期評估、篩查和康復(fù)；X線檢查是確定喂養(yǎng)管位置的金標準，對于昏迷、鎮(zhèn)靜或者咳嗽

13、反射減弱消失的患者進行X線檢杳可以避免喂養(yǎng)管錯位；存在誤吸風(fēng)險的卒中患者最好采用幽門后置管的方式進行喂養(yǎng)；如果沒有禁忌證，卒中患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)時床頭至少抬高30度；定期監(jiān)測胃內(nèi)容物殘留量是常用的防止誤吸的方法；第三十頁，共三十四頁。卒中相關(guān)肺炎指南預(yù)防措施 反對口腔喂養(yǎng)，除非吞咽功能完整，最好使用標準化方法檢測 鼻胃管（NG）或經(jīng)皮胃造口術(shù)腸內(nèi)營養(yǎng)（PEG） 經(jīng)常(jngchng)在床上翻動患者和肺理療第三十一頁，共三十四頁。卒中相關(guān)肺炎指南5.卒中患者應(yīng)加強基礎(chǔ)護理、無菌操作、消毒隔離，防止交叉感染，同時積極治療原發(fā)病預(yù)防(yfng)SAP發(fā)生6.卒中患者應(yīng)該加強口腔護理，重癥卒中患者可選擇實施選擇性口咽部凈化或者選擇性消化道凈化治療6.不推薦使用全身性抗生素預(yù)防SAP的發(fā)生7.廣譜青霉素一B內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑是經(jīng)驗性治療SAP的常用藥物；重癥患者首選碳青霉烯類抗生素，再根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果采取降階梯治療策略。第三十二頁，共三十四頁。卒中相關(guān)肺炎指南第三十三頁，共三十四頁。卒中相關(guān)肺炎指南內(nèi)容(nirng)總結(jié)卒中相