危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持課件

1、危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yngyng)支持支持2017年8月黃稀第一頁(yè)，共三十二頁(yè)。危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持危重癥治療的三大危重癥治療的三大(sn d)支柱性技術(shù)支柱性技術(shù)1.機(jī)械通氣2.持續(xù)(chx)血流凈化3.營(yíng)養(yǎng)支持第二頁(yè)，共三十二頁(yè)。危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yngyng)支持（支持（EN） 定義：經(jīng)胃腸道用口服或鼻飼的方法(fngf)，為機(jī)體提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素 原則：當(dāng)腸胃功能允許時(shí)，應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 （早喂養(yǎng)你的病人，選擇適合他的營(yíng)養(yǎng)制劑?。┑谌?yè)，共三十二頁(yè)。危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理護(hù)理(hl)臨床思維歷程臨床思維歷程 哪些患者適宜

2、(shy)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持？ 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的途徑有哪些？ 如何選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑？ 胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理要點(diǎn)有哪些？第四頁(yè)，共三十二頁(yè)。危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yngyng)適適應(yīng)癥應(yīng)癥經(jīng)口攝食(shsh)不足或不能經(jīng)口攝食(shsh)者口腔腫瘤、咽喉腫瘤手術(shù)后營(yíng)養(yǎng)素需要增加而攝食不足者，如：膿毒癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、惡性腫瘤及化療或放療時(shí)、畏食、抑郁癥；中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，如知覺(jué)喪失，腦血管意外以及咽反射喪失而不能吞咽著第五頁(yè)，共三十二頁(yè)。危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥胃腸道疾病胃腸道疾病胃腸道瘺胃腸道瘺炎性腸道疾病（潰瘍性炎性腸道疾?。冃?結(jié)腸炎與克羅恩?。┙Y(jié)

3、腸炎與克羅恩病）短腸綜合征短腸綜合征不完全腸梗阻和胃排空障礙不完全腸梗阻和胃排空障礙多發(fā)性創(chuàng)傷與骨折及重度燒傷患者多發(fā)性創(chuàng)傷與骨折及重度燒傷患者腸道檢查準(zhǔn)備及手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充腸道檢查準(zhǔn)備及手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(bchng)(bchng)腫瘤患者輔助放、腫瘤患者輔助放、化療時(shí)化療時(shí)急性胰腺炎的恢復(fù)期與胰瘺急性胰腺炎的恢復(fù)期與胰瘺圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持第六頁(yè)，共三十二頁(yè)。危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持小兒吸收不良，低體重早產(chǎn)兒（應(yīng)用兒童或新生兒適小兒吸收不良，低體重早產(chǎn)兒（應(yīng)用兒童或新生兒適用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑）慢性消化性疾病，如因惡性腫瘤、用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑）慢性消化性疾病，如因惡性腫瘤、艾滋病等造成的

4、營(yíng)養(yǎng)不良重度厭食者合并艾滋病等造成的營(yíng)養(yǎng)不良重度厭食者合并(hbng)(hbng)白蛋白白蛋白能量營(yíng)養(yǎng)不良的患者能量營(yíng)養(yǎng)不良的患者 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yngyng)(yngyng)適應(yīng)適應(yīng)癥癥第七頁(yè)，共三十二頁(yè)。危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥小腸廣泛小腸廣泛切除后早期切除后早期(1(1個(gè)月個(gè)月)和空腸瘺處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)或休和空腸瘺處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)或休克、麻痹克、麻痹(mb)(mb)性腸梗阻、上消化道出血、腹膜炎、性腸梗阻、上消化道出血、腹膜炎、頑固性嘔吐或嚴(yán)重腹瀉急性期嚴(yán)重吸收不良綜合征頑固性嘔吐或嚴(yán)重腹瀉急性期嚴(yán)重吸收不良綜合征及長(zhǎng)期少食衰弱的患者急性重癥腹膜炎急性期急

5、性及長(zhǎng)期少食衰弱的患者急性重癥腹膜炎急性期急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動(dòng)嚴(yán)重減慢年齡小于三個(gè)月完全性腸梗阻或胃腸蠕動(dòng)嚴(yán)重減慢年齡小于三個(gè)月的嬰兒的嬰兒 第八頁(yè)，共三十二頁(yè)。危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的主要成分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的主要成分百百普力（百普素）普力（百普素）乳清蛋白水解物能量密度(md)是1kcalml無(wú)纖維素，少渣不宜長(zhǎng)期使用 第九頁(yè)，共三十二頁(yè)。危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的主要成分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的主要成分能能全力全力膳食(shnsh)纖維（大豆多糖等）能量密度為11.5kcalml酪蛋白可形成大便 第十頁(yè)，共三十二頁(yè)。危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的主要成分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

6、制劑的主要成分瑞代瑞代營(yíng)養(yǎng)成分完全，專供糖尿病患者使用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑美100ml含有蛋白質(zhì)3.4g、脂肪3.2g、糖3.5g能量密度為0.9kcal/ml本品含有玉米淀粉和木薯淀粉，因此能減少糖尿病患者與糖耐受不良患者的葡萄糖負(fù)荷本品不含牛奶蛋白。適用于對(duì)牛奶蛋白過(guò)敏(gumn)的患者豐富的膳食纖維含量有助于維持胃腸道功能第十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持胃管的選擇（胃管的選擇（短期(dun q)留置鼻飼管，長(zhǎng)期經(jīng)皮胃腸導(dǎo)管） 橡膠胃管橡膠胃管 不抗酸，易腐蝕易損壞彈性差，管壁厚管腔小，有異味(ywi)質(zhì)量重-每周更換 塑料胃管塑料胃管 聚氯乙烯、聚氯乙烯、PVC 管道柔軟易曲，長(zhǎng)期

7、放置管道變硬，可能含有致癌物-每周更換 聚氨酯胃管聚氨酯胃管 柔軟易曲，對(duì)機(jī)體刺激性小，彈性好無(wú)異味，生物相容性，耐胃酸腐蝕，管壁薄但很結(jié)實(shí)，價(jià)格較貴-6周更換第十二頁(yè)，共三十二頁(yè)。危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持脫管的防治措施脫管的防治措施-管道固定管道固定交叉交叉(jioch)分支固定法分支固定法鼻部管道(gundo)第十三頁(yè)，共三十二頁(yè)。危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持三種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)三種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yngyng)輸注方式比較輸注方式比較優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)缺點(diǎn)適應(yīng)癥適應(yīng)癥一次性投給操作簡(jiǎn)單，患者有較多活動(dòng)時(shí)間胃腸并發(fā)癥多僅適用于鼻胃管。胃造口病人間隙重力滴注同上胃腸并發(fā)癥較多，增加護(hù)理工作量適用于鼻飼喂養(yǎng)的病人營(yíng)養(yǎng)泵持

8、續(xù)輸注胃腸并發(fā)癥最少，營(yíng)養(yǎng)吸收最后活動(dòng)時(shí)間少危重病人及空腸造口的病人第十四頁(yè)，共三十二頁(yè)。危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)液輸注的濃度營(yíng)養(yǎng)液輸注的濃度(nngd)、溫度和速度、溫度和速度 容量由少到多 首日500ml，盡早25日那日達(dá)到全量 濃度(nngd)由低到高：溫開水到營(yíng)養(yǎng)液 速度由慢到快 首日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注2050ml/h，次日80100ml/h,約1224小時(shí)內(nèi)輸注完畢 有條件情況下可用輸注泵控制輸注速度 根據(jù)患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)液的耐受、血糖值、營(yíng)養(yǎng)液性質(zhì)等確定速度 溫度：3840度（春秋冬季應(yīng)用加溫器）第十五頁(yè)，共三十二頁(yè)。危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理(hl)(hl)要點(diǎn)有

9、哪些要點(diǎn)有哪些腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，護(hù)理是關(guān)鍵患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)途徑營(yíng)養(yǎng)途徑(tjng)選選擇擇并發(fā)癥的預(yù)防調(diào)“六度六度”濃度、速度(sd)、溫度、舒適度、清潔度、角度腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥觀察第十六頁(yè)，共三十二頁(yè)。危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理護(hù)理(hl)評(píng)估評(píng)估 機(jī)體(jt)營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估 誤吸風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估 胃腸耐受性評(píng)估第十七頁(yè)，共三十二頁(yè)。危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)(pngji)的指標(biāo)的指標(biāo) 體重 體重減輕是營(yíng)養(yǎng)不良的顯性指標(biāo) 上臂(shngb)肌周徑、肱三頭肌皮褶、厚度 肌酐升高指數(shù) 血清白蛋白、血紅蛋白 免疫功能：淋巴細(xì)胞指數(shù) 氨平衡第十八頁(yè)，共三十二頁(yè)。危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持誤吸風(fēng)險(xiǎn)誤

10、吸風(fēng)險(xiǎn)(fngxin)的評(píng)估的評(píng)估應(yīng)當(dāng)對(duì)接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的患者(hunzh)評(píng)估誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，采取降低誤吸危險(xiǎn)的措施1.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑是否合適2.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管道位置是否合適3.床頭高度是否合適第十九頁(yè)，共三十二頁(yè)。危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持胃腸耐受性評(píng)估胃腸耐受性評(píng)估(pn ) 胃動(dòng)力檢測(cè)通過(guò)每4小時(shí)回抽胃內(nèi)殘余量，檢測(cè)胃排空(pi kn)能力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胃排空(pi kn)延遲或胃潴留2.腸動(dòng)力檢測(cè)腸鳴音亢進(jìn)，腹瀉、腹脹或便秘為腸動(dòng)力紊亂表現(xiàn)，通過(guò)聽(tīng)腸鳴音、觀察腹瀉和便秘，以了解腸動(dòng)力第二十頁(yè)，共三十二頁(yè)。危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 常見(jiàn)常見(jiàn)(chn jin)并發(fā)癥的分類并發(fā)癥的分類 胃腸道并發(fā)癥 代謝性并

11、發(fā)癥 機(jī)械性并發(fā)癥 感染性并發(fā)癥第二十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 胃腸道方面胃腸道方面(fngmin)的并發(fā)癥的并發(fā)癥惡心、嘔吐、胃潴留、腹脹、腹痛、腹瀉、上消化道出血 原因 危重病人胃腸道蠕動(dòng)功能下降。甚至存在(cnzi)胃癱 營(yíng)養(yǎng)液氣味難聞 滲透壓高，脂肪含量高 乳糖不耐受 鼻飼營(yíng)養(yǎng)液鼻飼泵入速度過(guò)快第二十二頁(yè)，共三十二頁(yè)。危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 營(yíng)養(yǎng)液溫度過(guò)低 濃度過(guò)高 不適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)液配置等 營(yíng)養(yǎng)液高滲透壓或鼻飼速度過(guò)快，腸腔內(nèi)滲透壓負(fù)荷過(guò)重，膽鹽不能再吸收或小腸吸收不良 危重病人低蛋白血癥，胃腸道水腫，絨毛吸收下降，引起吸收障礙(zhng i)和腹瀉 營(yíng)養(yǎng)液被細(xì)菌，真菌污染

12、或溫度降低 部分病人對(duì)腸道中的某些成分過(guò)敏第二十三頁(yè)，共三十二頁(yè)。危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持腹瀉原因腹瀉原因(yunyn)與抗生素相關(guān)因素與抗生素相關(guān)因素 抗生素應(yīng)用后菌群失調(diào)導(dǎo)致致病菌生長(zhǎng)。致病菌和毒素均可引起腸道黏膜損傷和炎癥(ynzhng)反應(yīng)，導(dǎo)致腹瀉的發(fā)生 廣譜抗生素的應(yīng)用，破壞了腸道的正常菌群，使腸道生理性細(xì)菌明顯減少，糖和膽汁的代謝異常導(dǎo)致滲透性腹瀉 抗生素的變態(tài)反應(yīng)，毒性作用直接刺激腸黏膜，使黏膜絨毛縮短，導(dǎo)致腹瀉第二十四頁(yè)，共三十二頁(yè)。危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持腹瀉原因腹瀉原因與機(jī)械通氣與機(jī)械通氣(tng q)有關(guān)有關(guān) 機(jī)械勇氣病人病情危重，為防止應(yīng)激性潰瘍，常使用制酸劑，可導(dǎo)致胃酸

13、酸度下降，利于細(xì)菌繁殖，并可導(dǎo)致細(xì)菌下移至腸道，引起感染性腹瀉 危重病人由于感染因素，已有不同程度的納差，機(jī)械性通氣后的正壓會(huì)阻礙胃腸道血回流和膽汁(dnzh)排泄，是消化吸收功能下降，而引起腹瀉第二十五頁(yè)，共三十二頁(yè)。危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持腹瀉原因腹瀉原因(yunyn)與鼻飼藥有關(guān)與鼻飼藥有關(guān) 危重病人長(zhǎng)期臥床，制動(dòng)，病多伴有胃腸功能不良，臨床上多給與一些胃動(dòng)力藥物輔助治療(zhlio)，如嗎丁啉、四磨湯等，這些藥物治療(zhlio)劑量可導(dǎo)致腹瀉 危重病人借助中醫(yī)治療時(shí)，多應(yīng)用清熱潤(rùn)肺、涼血解毒的方劑，如大黃可導(dǎo)致腹瀉第二十六頁(yè)，共三十二頁(yè)。危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥并發(fā)癥-胃潴留胃潴留

14、(zhli) 經(jīng)胃腸營(yíng)養(yǎng)患者應(yīng)檢查胃腔殘余量，避免誤吸的風(fēng)險(xiǎn)(fngxin) 服用胃動(dòng)力藥物 進(jìn)行必要的腹部按摩，加速胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)胃腸排空第二十七頁(yè)，共三十二頁(yè)。危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥 電解質(zhì)紊亂：脫水，水電解質(zhì)和微量元素異常 糖代謝異常：高血糖多見(jiàn)，因危重病人存在應(yīng)激性高血糖，應(yīng)給予胰島素控制，血糖監(jiān)測(cè)及調(diào)整(tiozhng)。 傾倒綜合樣癥狀：因大量高滲液進(jìn)入小腸，將大量細(xì)胞外液吸入小腸，以致循環(huán)血量下降，因此，開始鼻飼時(shí)，應(yīng)從低濃度、小劑量開始第二十八頁(yè)，共三十二頁(yè)。危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理護(hù)理(hl) 抬高床頭 30度45度（可以減少吸入性肺炎的發(fā)生） 注意六度 濃度、速度、溫度、舒適度、清潔度、角度 做好鼻飼管及口腔的護(hù)理 管道固定牢靠，做好管道標(biāo)識(shí)，每班交接(jioji)記錄、定時(shí)沖洗保持管道通暢、合理給藥（鼻部護(hù)理：每天更換固定管道上的膠布，清潔鼻部皮膚） 做好并發(fā)癥的檢測(cè)和處理 第二十九頁(yè)，共三十二頁(yè)。危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持腹瀉腹瀉(fxi)的護(hù)理的護(hù)理 解除導(dǎo)致腹瀉的因素 密切觀察生命體征的變化，注意水電解質(zhì)、酸堿平衡的傾向 正確記錄排便次數(shù)、量、形狀、觀察腸鳴音變化 做好肛周皮膚護(hù)理(hl)，保持皮膚清潔及完整性 正確遵醫(yī)囑用藥，觀察用藥后的效果第三十頁(yè)，共三十二頁(yè)。危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持Thank Y