內科學——肺炎

1、呼吸系統(tǒng)疾病肺 炎第一頁，共44頁。 掌握肺炎的分類和診斷程序 重點掌握肺炎鏈球菌肺炎的診斷和治療 了解其它病原體所致肺炎的臨床特點和診 斷講授目的和要求第二頁，共44頁。分類分類（一）解剖分類一）解剖分類1、大葉性肺炎（lobar pneumonia）n即肺泡性肺炎：炎癥經肺泡肺泡間孔（Cohn孔）肺泡肺段肺葉n以肺泡腔病變?yōu)橹鱪常見致病菌為肺炎鏈球菌nX線顯示節(jié)段性片狀密度增高影第三頁，共44頁。大葉性肺炎大體病理標本第四頁，共44頁。右中葉肺炎正側位片第五頁，共44頁。右中葉肺炎CT片肺窗第六頁，共44頁。右中葉肺炎CT片縱隔窗第七頁，共44頁。 2 2、小葉性肺炎（、小葉性肺炎（lob

2、ular pneumonialobular pneumonia）即支氣管肺炎（bronchopneumonia）：炎癥經支氣管細支氣管終末細支氣管肺泡多繼發(fā)于其他疾?。褐夤苎?、支氣管擴張等X線顯示沿肺紋理分布的融合性斑點狀陰影分類第八頁，共44頁。支氣管肺炎大體病理標本第九頁，共44頁。第十頁，共44頁。3 3、間質性肺炎（、間質性肺炎（interstitial pneumoniainterstitial pneumonia）以肺間質為主的炎癥多由細菌、支原體、衣原體、病毒、卡氏肺囊蟲引起累及支氣管壁和支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質水腫X線顯示為一側或雙側肺下部的不規(guī)則條索狀密度增高陰影分類

3、第十一頁，共44頁。 間質性肺炎病理切片第十二頁，共44頁。間質性肺炎X片第十三頁，共44頁。間質性肺炎CT片肺窗第十四頁，共44頁。（二）病因分類（二）病因分類 1、細菌性肺炎（最常見，占肺炎的80%）2、非典型病原體所致肺炎（軍團菌、支原體和衣原體等）3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）5、其他病原體所致肺炎（立克次體、弓形體等）6、物理、化學及過敏性肺炎分類第十五頁，共44頁。（三）患病環(huán)境分類（三）患病環(huán)境分類按發(fā)生環(huán)境可分為： 1、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平

4、均潛伏期內發(fā)病的肺炎 2、醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）：指患者入院時不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時后在醫(yī)院內發(fā)生的肺炎分類第十六頁，共44頁。肺炎鏈球菌肺炎肺炎鏈球菌肺炎（pneumococcal pneumonia）第十七頁，共44頁。病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制肺炎球菌屬革蘭陽性球菌上呼吸道免疫防御功能受損、慢性心肺疾患、免疫缺陷者細菌進入下呼吸道，在肺泡內繁殖 該菌的致病力是莢膜對組織的侵襲作用病變可引起通氣/血流比例失調，導致缺氧易累積胸膜引起滲出性胸膜炎第十八頁，共44頁。肺炎鏈球菌電鏡圖片第十九頁，共44頁。肺炎鏈球菌顯微鏡圖片第二十頁，共44頁。大葉性肺炎病理切片（灰色肝樣

5、變期）正常肺組織病理切片第二十一頁，共44頁。（一）癥狀（一）癥狀常有受涼、勞累等誘因大多有上呼吸道感染的前驅癥狀起病多急驟典型癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰、胸痛（五聯(lián)征）臨 床 表 現(xiàn)第二十二頁，共44頁。（二）體征（二）體征肺部體征 早期患側胸廓呼吸動度減小，呼吸音減低 中期肺實變體征：語顫增強，叩診濁音，病理性支氣管呼吸音 后期濕啰音 累及胸膜時有胸膜摩擦音臨 床 表 現(xiàn)第二十三頁，共44頁。并并 發(fā)發(fā) 癥癥 1、感染性休克 2、胸膜炎、胸腔積液、膿胸 3、肺膿腫第二十四頁，共44頁。實驗室檢查實驗室檢查血常規(guī)：WBC升高，N80%，并有核左移或中毒顆粒痰涂片：革蘭染色陽性及莢膜染

6、色陽性痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)：可以確定病原體PCR和熒光標記抗體檢測第二十五頁，共44頁。右中葉肺炎正位片X線檢查第二十六頁，共44頁。右中葉肺炎右側位片第二十七頁，共44頁。診診 斷斷 癥狀 體征 血常規(guī) 胸片 病原學第二十八頁，共44頁。鑒 別 診 斷1.金黃色葡萄球菌肺炎2.肺炎支原體肺炎3.侵襲性肺曲霉病4.肺結核5.肺癌第二十九頁，共44頁。1.金黃色葡萄球菌肺炎鑒 別 診 斷第三十頁，共44頁。2.2.肺結核肺結核 結核中毒癥狀：低熱、乏力等 痰找抗酸桿菌陽性 胸片鑒 別 診 斷第三十一頁，共44頁。干酪性肺炎X線正位片第三十二頁，共44頁。右側包裹性積液第三十三頁，共44頁。3.3.肺肺

7、 癌癌 多無急性感染中毒癥狀 血白細胞計數通常不高 胸片鑒 別 診 斷第三十四頁，共44頁。右下肺癌X線正位片第三十五頁，共44頁。治 療1.抗菌藥物治療2.支持治療3.并發(fā)癥的處理4.感染性休克的治療第三十六頁，共44頁。弗萊明發(fā)現(xiàn)青霉素 Alexander Fleming (1881-1955) 1928年，于倫敦圣瑪麗醫(yī)院第三十七頁，共44頁。1.抗菌藥物治療首選：青霉素G對青霉素過敏、耐青霉素或多重耐藥菌株感染者選用喹諾酮類、頭孢噻肟三代頭孢、萬古霉素等療程：通常14天，或退熱后3天停藥或由靜脈用藥改為口服，維持數日治 療第三十八頁，共44頁。2.支持療法 臥床休息 補充熱量、水分、蛋

8、白質及維生素等治 療第三十九頁，共44頁。3.并發(fā)癥的處理 若體溫降而復升或3天內仍不下降者，可能有細菌耐藥、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、藥物熱或并存其它疾病 懷疑膿胸患者，應積極排膿引流治 療第四十頁，共44頁。4.感染性休克的治療補充血容量：低分子右旋糖酐、平衡鹽溶液等血管活性藥物的應用：多巴胺、阿拉明等，維持收縮壓90 mmHg，以保證重要器官的血液供應控制感染：對病因不明的重癥感染患者，宜選用強而廣譜的抗菌素，待病原菌明確之后，再作調整糖皮質激素的應用：病情危重、全身毒血癥重者糾正水、電解質和酸堿紊亂處理心衰治 療第四十一頁，共44頁。預預 防防 避免誘發(fā)因素 注射純化的莢膜抗原疫苗，保護期15年第四