肺炎與合理選擇抗菌素

1、第一講 肺炎與合理選擇抗菌素 江其敏肺炎概述：肺炎是指肺實(shí)質(zhì)的炎癥，病因以感染最常見，其它尚有理化因子、免疫損傷等。肺炎凡未曾表明特定病因者均指感染性的。內(nèi)容：社區(qū)獲得性肺炎及抗生素選擇；醫(yī)院下呼吸道病原體診斷1、痰液檢查痰是最方便無創(chuàng)性病原學(xué)診斷標(biāo)本，合格痰要求清水漱口，深咯；痰量：普通細(xì)菌1ml，真菌和寄生蟲35ml，分枝桿菌510ml；送檢：盡快送檢，不得超過2小時。（1）痰涂片對于CAP痰涂片鏡檢見到G+柳葉狀雙球菌，如果每個油鏡視野中見到10個，就可確定肺炎鏈球菌肺炎。而發(fā)現(xiàn)流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、腦膜炎雙球菌不能確定診斷，屬上呼吸道正常菌群，需侵入性手段獲取無污染的下呼吸道標(biāo)本確

2、診。相差顯微鏡是診斷部分真菌、曲霉菌肺炎重要手段。（2）痰細(xì)菌培養(yǎng)合格的痰可提高檢查的敏感性，并最終確定致病菌不合格痰：鏡檢鱗狀上皮細(xì)胞10個/低倍視野。（可能上呼吸道）提示可能來自下呼吸道：鱗狀上皮細(xì)胞10個/低倍視野，見到纖毛柱狀細(xì)胞和肺泡巨噬細(xì)胞。2、咽拭子和鼻咽吸出物檢查適用呼吸道病毒檢測及進(jìn)行肺炎支原體、肺炎衣原體及軍團(tuán)菌PCR檢測3.體液檢查：血、胸腔積液、尿、血清血培養(yǎng)：CAP及HAP患者，如懷疑急性細(xì)菌感染均應(yīng)在使用抗菌素前行血培養(yǎng)，體溫升高38才抽血培養(yǎng)，缺乏科學(xué)性。胸腔積液：取胸水行常規(guī)及革蘭染色和抗酸染色，細(xì)菌、真菌、厭氧菌、結(jié)核菌培養(yǎng)。急性期及恢復(fù)期血清雙份血清抗體4倍

3、或以上增高，對肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌及病毒感染有幫助。4.氣管內(nèi)吸引物 采集下呼吸道標(biāo)本，行細(xì)菌涂片和培養(yǎng)，無法保證標(biāo)本采集到感染部位；經(jīng)人工氣管插管無法保證采集的標(biāo)本不受污染。5.支氣管鏡技術(shù)應(yīng)用：保護(hù)性毛刷插入、支氣管肺泡灌洗 用套管保護(hù)性毛刷直接插入感染部位收集分泌物的辦法，可最大限度保護(hù)標(biāo)本不受污染。敏感性和特異性分別為82%和89%。支氣管肺泡灌洗：敏感性和特異性分別為91%和79%。6.經(jīng)皮針吸肺活檢和開胸肺活檢避免了經(jīng)口咽污染，大大提高了診斷的敏感性和特異性，是肺炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。但有創(chuàng)。社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是指在社區(qū)環(huán)境中機(jī)體受微生物感染而發(fā)生的肺炎，包括在社區(qū)感染，

4、尚在潛伏期，因其他原因住院后而發(fā)病的肺炎；排除在醫(yī)院內(nèi)感染而于出院后發(fā)病的肺炎。一、病原學(xué)：1、細(xì)菌：肺炎球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、MRSA2、非典型病原體：肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌，1/21/3合并肺炎鏈球菌3、新出現(xiàn)病原體：汗坦病毒、SARS病毒、H1N1病毒、禽流感病毒4、酒精中毒、免疫抑制和結(jié)構(gòu)性肺?。倚苑卫w維化、支擴(kuò)）G-菌，銅綠多見二、臨床表現(xiàn):發(fā)熱 咳嗽 咯痰 呼吸困難 胸膜性胸痛老年人癥狀不特異?？赡鼙憩F(xiàn)為“虛弱”或精神癥狀，但不發(fā)熱。三、查體:呼吸加快（在老年人可能是唯一的體征）；心動過速；病側(cè)胸廓擴(kuò)張受限，伴肺實(shí)變體征（語顫增強(qiáng)、叩診變濁、支氣管呼吸音）和濕啰

5、音四、臨床診斷:1、新出現(xiàn)或進(jìn)展肺部浸潤性病變2、發(fā)熱383、新出現(xiàn)的咳嗽、咯痰或原有呼吸道病癥加重4、肺實(shí)變體征和（或）濕性羅音5、白細(xì)胞10×109/L或4×109伴或不伴核左移以上1+25中任何一項(xiàng)并除外肺結(jié)核、肺腫瘤、肺水腫、肺不張、肺栓塞、非感染性肺間質(zhì)病變等，CAP臨床診斷可確立五、CAP的危險(xiǎn)因素:1、誤吸 典型病原體為厭氧菌和G- 2、酗酒和糖尿病 易肺炎球菌、厭氧菌及混合細(xì)菌感染3、COPD 流感嗜血感菌和卡他莫拉菌更常見4、口服激素/免疫抑制劑 軍團(tuán)菌感染更常見5、住養(yǎng)老院 流感嗜血桿菌最常見六、重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn):主要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸衰竭需要機(jī)械通氣；48h內(nèi)

6、肺部浸潤擴(kuò)大50%；感染性休克或需要應(yīng)用血管活性藥4h；急性腎功能衰竭，尿量20ml/h或非腎功能不全患者血清肌酐2µg/dl次要標(biāo)準(zhǔn):呼吸頻率30次/分；PaO2/FiO2250；雙側(cè)或多葉肺炎；收縮壓90mmHg；舒張壓60mmHg凡符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷重癥肺炎 七、微生物檢測:CAP微生物檢查:2560%CAP患者不能找到病原微生物，所以微生物檢測常對治療沒有幫助，微生物檢測常用于選擇最佳抗菌素。1、血培養(yǎng)：推薦用于所有CAP患者，在使用抗菌素之前。2、痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)：適用于經(jīng)過經(jīng)驗(yàn)抗菌素治療效果不佳的患者，對重癥肺炎也有幫助，對在社區(qū)內(nèi)治療的患者不常規(guī)推薦3

7、、胸腔積液（如果有）作微生物學(xué)，培養(yǎng)及藥敏，除外膿胸4、病毒和非典型病原：重癥CAP時檢查5、血清學(xué)檢查：對重癥CAP患者以及對-內(nèi)酰胺類抗菌素治療無反應(yīng)的患者應(yīng)同時檢查雙份標(biāo)本，（發(fā)病后7天內(nèi)第1份，第1份后7-10天第2份） 6、特異性檢查（1）軍團(tuán)菌病尿抗原檢測：敏感、特異、快速直接免疫熒光（DIF）-檢查支氣管吸引物中的嗜肺軍團(tuán)菌培養(yǎng)特異性為100%（痰、支氣管內(nèi)吸引物、肺泡灌洗液、胸腔積液）（2）支原體肺炎：補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)（CFT）是最常用的血清學(xué)檢查方法，是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。（3）衣原體：可采用直接免疫熒光(DIF)檢測呼吸道標(biāo)本或CFT檢測衣原體抗原（4）其他：流感病毒、H1N1、禽流

8、感病毒等八、治療：1、肺炎球菌肺炎治療：肺炎鏈球菌感染引起的急性肺部炎癥，為CAP中最常見的細(xì)菌性肺炎。治療：（1）青霉素、頭孢唑啉、頭孢二代、克林霉素等。（2）耐青霉素肺炎球菌：頭孢二代、三代、頭孢曲松、氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸、萬古霉素（3）療程：熱退后抗生素治療3天2、流感嗜血桿菌治療：流感嗜血桿菌肺炎，發(fā)病率僅次于肺炎雙球菌肺炎，位居第二。治療：（1）首選頭孢噻肟、頭孢曲松、或其他頭孢二、三代。（2）對呼吸喹諾酮、碳?xì)涿赶╊惣?#223;-內(nèi)酰胺加酶復(fù)合劑敏感。（3）卡他莫拉菌與流桿嗜血桿菌藥敏相似。3、肺炎支原體肺炎（原發(fā)性非典型肺炎）治療：占CAP的1530%；秋、冬

9、季多發(fā)；兒童及青年發(fā)病率高，上呼吸道癥狀明顯，伴發(fā)熱及頑固的刺激性干咳為特征。治療：首選大環(huán)內(nèi)酯類如阿奇霉素；其次喹諾酮類及四環(huán)素類；療程1014天醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）是指患者入院時不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48h在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。其中以呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）最為常見。醫(yī)院獲得性肺炎由病原體血行播散、上呼吸道感染性分泌物的吸入或醫(yī)用設(shè)備內(nèi)的細(xì)菌引起。一、HAP危險(xiǎn)因素1、年齡70歲2、慢性肺病和/或其他基礎(chǔ)?。ㄌ貏e是糖尿?。?、意識水平下降/腦血管意外4、胸部、腹部手術(shù)5、機(jī)械通氣6、鼻飼飲食7、使用過抗菌素8、使用激素和細(xì)胞毒藥物9、口腔衛(wèi)生狀況差 二、病原學(xué)1、輕、中癥

10、和早發(fā)性：以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSSA（甲氧西林敏感金葡萄）、抗生素敏感腸桿菌2、重癥、晚發(fā)性和免疫力低下者：多為耐藥的革蘭陰性桿菌（2060%）如銅綠假單胞菌、不動桿菌、腸桿菌科和MRSA2040%產(chǎn)ESBL菌株：肺炎克雷伯、大腸桿菌增多三、流行病學(xué)HAP是我國第1位的醫(yī)院感染類型，ICU是普通病房的數(shù)倍至數(shù)十倍，胸腹部手術(shù)是其他手術(shù)的38倍，機(jī)械通氣是非機(jī)械通氣的721倍，病死率為2050%。四、臨床診斷X線顯示新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺浸潤性病變合并以下之一者：發(fā)熱38；近期出現(xiàn)咳嗽、咯痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿痰，伴或不伴胸痛；肺部實(shí)變體征和（或）濕性羅音；WBC10X109/L

11、伴或不伴核左移。排除其他基礎(chǔ)病如肺不張、心衰、藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS后，可作出臨床診斷。 五、病情評估：出現(xiàn)以下任何一項(xiàng)者，應(yīng)認(rèn)為是重癥HAP需入住ICU；呼吸衰竭需要機(jī)械通氣或FiO235%才能維持SaO290%；X線上病情迅速進(jìn)展，累積多肺葉或空洞形成；嚴(yán)重膿毒血癥伴低血壓和(或)器官功能紊亂的證據(jù)(休克：收縮壓90mmHg或舒張壓60mmHg，需要血管加壓藥4h；腎功能損害：尿量20ml/h而無其他可解釋原因，急性腎功能衰竭需要透析） 肺炎抗生素選擇一、抗菌素治療原則：1、經(jīng)驗(yàn)治療（降階梯）；2、目標(biāo)治療二、細(xì)菌革蘭氏染色分類1、革蘭氏陽性菌：葡萄球菌、肺炎雙球菌、鏈球菌、炭疽桿

12、菌、白喉?xiàng)U菌、破傷風(fēng)桿菌。細(xì)胞壁厚，外毒素引起病理性損害。2、革蘭氏陰性菌：痢疾桿菌、傷塞桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、不動桿菌、肺炎克雷伯、腦膜炎雙球菌、腦膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌等。細(xì)胞壁薄，內(nèi)毒素引起病理損害。三、針對G+細(xì)菌1.抗葡萄球菌青霉素類：甲氧西林、苯唑西林2.一代頭孢菌素：頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢氨芐3.糖肽類：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧4.呋西地酸5.惡唑烷酮類：利奈唑胺（斯沃）6.其它：克林霉素、磷霉素鈉(廣譜)針對G-細(xì)菌1、頭孢三代：頭孢他定、頭孢曲松、頭孢哌酮2、頭孢四代：頭孢吡肟3、頭霉素類：頭孢西丁、頭孢美唑4、合成青霉素類：氨芐西林、阿莫西林等5、抗假單胞菌類

13、青霉素：哌拉西林、替卡西林6、碳青酶烯類：亞胺培南、美羅培南、厄他培南7、單胺類：氨曲南8、氨基糖苷類：阿米卡星、妥布霉素針對不典型病原菌1、大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素2、喹諾酮類：環(huán)丙沙星、莫西沙星、左氧氟沙星3、四環(huán)素類：多西環(huán)素、米諾環(huán)素四、抗菌素的幾種特性1. 時間依賴性：殺菌強(qiáng)度取決于血清濃度高于細(xì)菌最低抑菌濃度（MIC）的持續(xù)時間。 2. 濃度依賴抗菌素：高濃度下殺菌速度快，如氨基糖苷類、喹諾酮類。3. 抗菌素后效應(yīng)（PAE）是某些抗菌素濃度低于對細(xì)菌的MIC值之后，還能抑制這種細(xì)菌生長，如對G-氨基糖苷類和喹諾酮的PAE較長，亞胺培南、美羅培南對綠膿桿菌顯示PAE銅綠

14、假單胞菌肺炎是由銅綠假單菌引起的肺部急性炎癥，為一種常見而嚴(yán)重的院內(nèi)感染。銅綠假單胞菌是G-需氧菌，無芽胞、無莢膜生長要求不高，為人類的主要條件致病菌之一，廣泛分布于自然界，人類皮膚、腸道、口腔均可滋生，是醫(yī)院內(nèi)感染的主要致病菌。一、銅綠假單胞菌耐藥機(jī)制：1、產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶2、產(chǎn)碳青霉烯酶3、主動外排系統(tǒng)增強(qiáng)4、膜通透性降低 二、銅綠假單胞菌肺炎高危人群：原有心、肺疾病者（如支擴(kuò)），年老體弱者，有長期使用抗菌素、糖皮質(zhì)激素、抗腫瘤藥及免疫抑制劑史者。另外在氣管切開、氣管插管、使用機(jī)械通氣或霧化器的病人中多見。三、抗假單胞菌抗菌素1. 抗假單胞菌青霉素類：哌拉西林/他唑巴坦2.頭孢菌素類：頭

15、孢他定、頭孢吡肟3.碳?xì)涿赶╊悾簛啺放嗄?、美羅培南4.喹諾酮類：環(huán)丙沙星5.氨基糖苷類：阿米卡星、妥布霉素6.單胺類：氨曲南銅綠假單胞菌肺炎建議進(jìn)行聯(lián)合治療。主要理由是單藥治療情況下這種細(xì)菌的耐藥發(fā)生率很高，雖然聯(lián)合治療不一定能預(yù)防耐藥的發(fā)生，但聯(lián)合治療更有可能避免對患者的不恰當(dāng)治療和無效治療。四、其他措施1. 盡量避免氣管插管，采用無創(chuàng)通氣2. 經(jīng)口插入氣管導(dǎo)管和經(jīng)口插入胃管比經(jīng)鼻好，避免鼻竇炎發(fā)生。3. 連續(xù)吸出舌下分泌物，可降低早發(fā)性VAP的危險(xiǎn)。4. 氣管導(dǎo)管氣囊內(nèi)力20CmH2O以上，一般為（2535）持續(xù)聲門下吸引。5. 患者體位保持半臥位（3045度）6. 腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)，

16、深靜脈導(dǎo)管血源性感染發(fā)生率高。7. 營養(yǎng)用胃腸管插入空腸是減少返流重要措施。盡量用較細(xì)的營養(yǎng)管。8. 減少使用胃酸抑制劑，改變胃內(nèi)酸性環(huán)境，減弱抑菌能力。避免胃過度膨脹。9. 強(qiáng)化胰島素治療，危重病人血糖維持8.3mmol/L以下。不動桿菌屬（鮑曼不動桿菌）：鮑曼不動桿菌為多重耐藥菌，容易獲得優(yōu)勢生長，其特點(diǎn)是定植菌超過感染菌，在健康人群中定植率大于40%，住院病人大于75%。對多種抗菌素耐藥，超過85%的菌株對碳青酶烯類敏感，但由于IMP型金屬酶或OXA型碳青霉烯酶的產(chǎn)生使細(xì)菌耐藥，推薦用（替加環(huán)素、多粘菌素E，但后者毒性較大）治療對碳青霉烯類耐藥的不動桿菌。產(chǎn)ESBL的革蘭陰性菌：肺炎克雷

17、伯和大腸埃希菌是常見產(chǎn)ESBL的細(xì)菌。ESBL能水解ß-內(nèi)酰胺類抗菌素和氨曲南，而對上述藥物耐藥，同時對氟喹諾酮和氨基糖苷類耐藥。ESBL可以被克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦抑制。產(chǎn)Ampc酶細(xì)菌：Ampc酶是染色體介導(dǎo)的頭孢菌素酶，稱I類酶，又稱誘導(dǎo)酶。陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌中可分離此酶。產(chǎn)Ampc酶細(xì)菌對所有ß-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑復(fù)合劑及頭霉素均耐藥，對喹諾酮及氨基糖苷類耐藥，僅能選擇：碳青酶烯類和四代頭胞。嗜麥芽窄食單胞菌：是一種非發(fā)酵菌，該菌天然產(chǎn)生金屬酶，可以水解碳青酶烯類，故對亞胺培南及許多ß-內(nèi)酰胺類抗菌素天然耐藥。復(fù)方磺胺嘧啶、米諾環(huán)素、左氧氟沙星和

18、替卡西林/克拉維酸可用于治療選擇。MRSA，MRSE：耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，耐藥率上升極快，本世紀(jì)以來不少三甲醫(yī)院達(dá)80%以上，成為醫(yī)院內(nèi)感染的主要細(xì)菌之一。對萬古霉素和替考拉寧以外的抗菌素全部耐藥。對萬古霉素中介（VISA）選擇萬古霉素+利福平或者阿米卡星、磷霉素、喹諾酮聯(lián)合；對萬古霉素耐藥（VRSA）只能選利奈唑胺耐藥腸球菌（VRE）：糞腸球菌、屎腸球菌耐藥菌對抗菌素幾乎全部耐藥，對很少耐藥的萬古霉素也耐藥，國內(nèi)耐藥率1012.5%。治療根據(jù)藥敏選抗菌素，新藥利奈唑胺可用于治療VRE。HAP、VAP經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物2005年美國胸科協(xié)會（ATS）/美國感染病協(xié)會（IDSA）制定的HAP和VAP治療指南中，主要根據(jù)發(fā)病時間的早晚和是否存在多藥耐藥（MDR）危險(xiǎn)因素決定初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的選擇。1、已知危險(xiǎn)因素且無多藥耐藥的早發(fā)性HAP和VAP患者經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的治療潛在病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSSA、抗菌素敏感的G-性菌大腸桿菌、肺炎克雷伯、腸桿菌屬、變形桿菌、粘質(zhì)沙雷菌；推薦抗菌藥物：頭孢曲松或左氧氟沙星、環(huán)丙沙星或氨芐西林/舒巴坦或厄他培南。2、存在多藥耐藥因素的晚