小兒貧血診斷與治療

1、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院血液腫瘤科 湯永民定義：貧血是指末梢血中單位容積內(nèi)定義：貧血是指末梢血中單位容積內(nèi)RBCRBC數(shù)或數(shù)或HbHb量低量低于正常低限。于正常低限。WHOWHO：6 6個(gè)月個(gè)月 6 6歲歲6 6 14 14 歲歲110g/L110g/L120g/L120g/L 6 6個(gè)月以下貧血標(biāo)準(zhǔn)：我國(guó)小兒血液學(xué)會(huì)議暫定：個(gè)月以下貧血標(biāo)準(zhǔn)：我國(guó)小兒血液學(xué)會(huì)議暫定：新生兒新生兒1 14 4個(gè)月個(gè)月 4 46 6個(gè)月個(gè)月HbHb 145g/L 145g/L 90g/L 90g/L 100g/L 94 3232 38正細(xì)胞性正細(xì)胞性80 9428 3232 38單純小細(xì)胞性單純小細(xì)胞性 80

2、2832 38小細(xì)胞低色素性小細(xì)胞低色素性 80 28 32紅細(xì)胞的物理指標(biāo)紅細(xì)胞的物理指標(biāo)貧血分類貧血分類( (續(xù)續(xù)) )根據(jù)紅細(xì)胞的體積分類：根據(jù)紅細(xì)胞的體積分類：一、小細(xì)胞性貧血一、小細(xì)胞性貧血(MCV 80 Fl)(MCV 94Fl)(MCV 94Fl) A. A. 維生素維生素B12B12缺乏，葉酸缺乏癥缺乏，葉酸缺乏癥 B. B. 慢性再障或低增生性貧血慢性再障或低增生性貧血 C. C. 某些血紅蛋白病如某些血紅蛋白病如HBSS)HBSS)l根據(jù)增生程度根據(jù)增生程度(網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù))分：分： 增加：增加： 營(yíng)養(yǎng)性貧血，溶血性貧血，失血；營(yíng)養(yǎng)性貧血，溶血性貧血，失血； 減低

3、：減低： 再障，慢性感染，放射線，中毒，再障，慢性感染，放射線，中毒，病毒感染；病毒感染； 正常：正常： 生理性貧血、輕度貧血等；生理性貧血、輕度貧血等； 一、根據(jù)血常規(guī)檢查及血涂片紅細(xì)胞一、根據(jù)血常規(guī)檢查及血涂片紅細(xì)胞 形態(tài)指標(biāo)進(jìn)行鑒別診斷形態(tài)指標(biāo)進(jìn)行鑒別診斷 (一一)小細(xì)胞性貧血小細(xì)胞性貧血 (MCV、MCH、MCHC均均正常低限，正常低限， MCHC正常正常)1 1、正常新生兒正常新生兒2 2、巨幼細(xì)胞貧血巨幼細(xì)胞貧血 (維生素維生素B12或葉酸缺乏或葉酸缺乏)3 3、再生障礙性貧血再生障礙性貧血4 4、肝病肝病5 5、切脾后切脾后6 6、多種原因所致紅系造血代償性增加多種原因所致紅系造

4、血代償性增加7 7、阻塞性黃疸阻塞性黃疸8 8、Downs綜合癥綜合癥9 9、甲狀腺功能減退甲狀腺功能減退(三三)正細(xì)胞性貧血正細(xì)胞性貧血 (MCV、MCH、MCHC均正常均正常)1 1、急性失血急性失血2 2、急性再生障礙性貧血急性再生障礙性貧血3 3、急性感染急性感染4 4、慢性腎炎、腎功能衰竭慢性腎炎、腎功能衰竭5 5、缺鐵早期缺鐵早期6 6、結(jié)締組織病結(jié)締組織病7 7、骨髓腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)骨髓腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)8 8、惡性腫瘤全身播散惡性腫瘤全身播散9 9、肝臟病肝臟病1010、其它紅系造血障礙其它紅系造血障礙(四四) 特殊形態(tài)紅細(xì)胞特殊形態(tài)紅細(xì)胞1、遺傳性球形紅細(xì)胞先天性球形紅細(xì)胞增多癥自身免

5、疫性溶血不穩(wěn)定性血紅蛋白病 2、遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥3、遺傳性口形紅細(xì)胞增多癥4、靶形紅細(xì)胞海洋性貧血血紅蛋白病5、鐮狀紅細(xì)胞性貧血6、盔形、三角形紅細(xì)胞DIC微血管內(nèi)溶血溶血尿毒綜合癥人工瓣膜、體外循環(huán)等)7、棘形紅細(xì)胞遺傳性棘形紅細(xì)胞增多癥遺傳性無(wú)球蛋白血癥嚴(yán)重肝病燒傷二、低色素性貧血的鑒別診斷二、低色素性貧血的鑒別診斷 低色素性貧血低色素性貧血 血清鐵血清鐵 降低降低正?；蛟黾诱；蛟黾釉黾釉黾庸撬梃F骨髓鐵降低降低升高升高 增加增加增加增加,鐵粒幼細(xì)胞增加鐵粒幼細(xì)胞增加血清鐵蛋白血清鐵蛋白降低降低正?；蛏哒；蛏咴黾釉黾釉黾釉黾親b電泳電泳正常正常正常正常異常異常正常正常FEP升

6、高升高正?；蛏哒；蛏哒ＵＴ黾釉黾咏档徒档驮\斷診斷IDA感染性感染性 異常異常Hb 鐵粒幼細(xì)胞貧血鐵粒幼細(xì)胞貧血 維生素維生素B6缺乏癥缺乏癥 (先天性先天性,后天性，后天性， ALA*合成酶缺乏）合成酶缺乏）*ALA： -氨基氨基- -酮戊酸酮戊酸三、根據(jù)網(wǎng)織紅細(xì)胞的高低進(jìn)行鑒別三、根據(jù)網(wǎng)織紅細(xì)胞的高低進(jìn)行鑒別增多增多(RPI3)紅細(xì)胞外的異常紅細(xì)胞外的異常 Coombs試驗(yàn)試驗(yàn) 陽(yáng)性：免疫性溶血陽(yáng)性：免疫性溶血 陰性：非免疫性溶血陰性：非免疫性溶血紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷紅細(xì)胞膜異常紅細(xì)胞膜異常(紅細(xì)胞形態(tài)觀察紅細(xì)胞形態(tài)觀察)酶缺陷酶缺陷(紅細(xì)胞酶譜檢查紅細(xì)胞酶譜檢查)血紅蛋白

7、異常血紅蛋白異常(血紅蛋白電泳血紅蛋白電泳)純紅細(xì)胞生成障礙純紅細(xì)胞生成障礙減少減少(RPI2) 再生障礙性貧血再生障礙性貧血(先天性，獲得性先天性，獲得性)RPI (Reticulocyte Production Index) = 網(wǎng)球數(shù)網(wǎng)球數(shù)/1000 x 測(cè)得測(cè)得Hb/正常正常Hb x 0.5網(wǎng)織紅細(xì)胞網(wǎng)織紅細(xì)胞失血失血溶血性貧血溶血性貧血四、溶血性貧血的鑒別診斷四、溶血性貧血的鑒別診斷首先判斷有無(wú)溶血性貧血存在？依據(jù)？首先判斷有無(wú)溶血性貧血存在？依據(jù)？1、臨床表現(xiàn)：可有、臨床表現(xiàn)：可有脾腫大脾腫大，黃疸，尿色改變等，黃疸，尿色改變等2、血象：、血象：RBC計(jì)數(shù)、計(jì)數(shù)、Hb下降，下降，R

8、et升高升高；3、骨髓象：紅系增生活躍；、骨髓象：紅系增生活躍； 4、血生化改變：、血生化改變：血清間接膽紅素升高血清間接膽紅素升高，LHD升高；升高；5、其他：游離、其他：游離Hb增加，紅細(xì)胞壽命縮短。增加，紅細(xì)胞壽命縮短。 隨后，可根據(jù)隨后，可根據(jù)Coombs試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)一步深入檢查查找試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)一步深入檢查查找引起溶血性貧血的病因：引起溶血性貧血的病因： Coombs test ( + ) ：免疫性溶血性貧血免疫性溶血性貧血 紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn) 自溶血試驗(yàn)，葡萄糖不能糾正自溶血試驗(yàn)，葡萄糖不能糾正1、AIHA冷凝集素試驗(yàn)冷凝集素試驗(yàn)(+)：冷凝集素病：冷凝集素病冷溶血試驗(yàn)

9、冷溶血試驗(yàn)(+)：陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿：陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿 注：注： Coombs (-): 可用可用FCM測(cè)紅細(xì)胞表面測(cè)紅細(xì)胞表面Igs 2、同族免疫性溶血性貧血、同族免疫性溶血性貧血 (1)ABO血型不合：血型不合：母為母為“O”，子子(女女)為為A(B)型，型，胎兒血清中含抗胎兒血清中含抗A(B)抗體抗體(2)Rh血型不合：血型不合：母為母為Rh(-)，子子(女女)為為Rh(+)， 抗抗D(+)(3)血型不合輸血：血型不合輸血：血型鑒定血型鑒定3、藥物性免疫性溶血性貧血：藥物接觸史及溶血表現(xiàn)、藥物性免疫性溶血性貧血：藥物接觸史及溶血表現(xiàn)Coombs test ( + ) (1) 陣

10、發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿：Hams試驗(yàn)，糖水試驗(yàn)，熱溶試驗(yàn)，糖水試驗(yàn)，熱溶 血試驗(yàn)，血試驗(yàn)， FCM: CD55, CD59(2) 紅細(xì)胞破碎性疾病紅細(xì)胞破碎性疾病 (DIC，HUS，TTP)： RBC 碎片碎片, 血小血小板減少、感染、藥物、化學(xué)品中毒，毒蛇、板減少、感染、藥物、化學(xué)品中毒，毒蛇、 蜘蛛咬傷；蜘蛛咬傷； (3) Wilsons 病病: 24hr尿銅，銅氧化酶活性測(cè)定；尿銅，銅氧化酶活性測(cè)定；(4) 脾功能亢進(jìn)：脾腫大；脾功能亢進(jìn)：脾腫大；Coombs test ( - )：非免疫性溶血性貧血非免疫性溶血性貧血Coombs test ( - )：非免疫性溶血

11、性貧血（續(xù)）非免疫性溶血性貧血（續(xù)）(5) MDS：骨髓形態(tài)學(xué)，病態(tài)造血，：骨髓形態(tài)學(xué)，病態(tài)造血，F(xiàn)CM CD34 正?；蛟龈?；正常或增高； CD34測(cè)定測(cè)定(ISHAGE法法)Coombs test ( - )：非免疫性溶血性貧血（續(xù)）：非免疫性溶血性貧血（續(xù)）(6) 白血病：白血?。篎CM 免疫學(xué)診斷免疫學(xué)診斷 2F9(CD14): 1.10% MPO: 0%(7) 噬血細(xì)胞綜合癥：噬血細(xì)胞綜合癥：FCM CD34正常，細(xì)胞因正常，細(xì)胞因子風(fēng)暴。子風(fēng)暴。Coombs test ( - )：非免疫性溶血性貧血（續(xù)）：非免疫性溶血性貧血（續(xù)）例：例：HLH患兒血清細(xì)胞因子改變?；純貉寮?xì)胞因子

12、改變。 0100020003000400050006000系 列 1系 列 2系 列 12.617.62.49815.84480.4系 列 28.2126.4191.2500014.45000IL2IL4IL6IL10TNFaIFNr五、新生兒貧血的鑒別診斷五、新生兒貧血的鑒別診斷貧血新生兒貧血新生兒 病史：病史：家族史、圍產(chǎn)期病史家族史、圍產(chǎn)期病史 檢查：檢查：血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞、血涂片血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞、血涂片 網(wǎng)織紅細(xì)胞網(wǎng)織紅細(xì)胞 正常正常 1、新生兒生理性貧血、新生兒生理性貧血 2、Diamond-Blackfan綜合癥綜合癥 3、先天性再生障礙性貧血、先天性再生障礙性貧血 4、鐵

13、粒幼細(xì)胞性貧血、鐵粒幼細(xì)胞性貧血 5、轉(zhuǎn)鈷胺蛋白、轉(zhuǎn)鈷胺蛋白II缺乏癥缺乏癥網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)正常網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)正常/增加，增加，需做需做Coombs試驗(yàn)試驗(yàn) Coombs試驗(yàn)試驗(yàn)(+)需做需做Rh、ABO血型免疫抗體血型免疫抗體測(cè)定測(cè)定陽(yáng)性：陽(yáng)性：Rh，ABO 陰性：陰性：其它血型抗體所致其它血型抗體所致溶血病溶血病(Kell, MN系統(tǒng)等系統(tǒng)等) Coombs試驗(yàn)試驗(yàn)(-) 需做血涂片、血常規(guī)檢查示需做血涂片、血常規(guī)檢查示 1、正細(xì)胞色素：、正細(xì)胞色素：無(wú)黃疸，無(wú)黃疸，無(wú)肝脾腫大：無(wú)肝脾腫大：急性失急性失血血(產(chǎn)科產(chǎn)科 意外、胎母出血、意外、胎母出血、 內(nèi)內(nèi)出血等出血等) 黃疸黃疸 G6PD活性測(cè)

14、定活性測(cè)定 降低：降低： 紅細(xì)胞紅細(xì)胞G6PD缺乏癥缺乏癥 感染感染 丙酮酸激酶缺乏癥丙酮酸激酶缺乏癥 正常：正常： 己糖激酶缺乏癥己糖激酶缺乏癥 半乳糖血癥，石骨癥半乳糖血癥，石骨癥 白血病白血病2、小細(xì)胞低色素、小細(xì)胞低色素: 、 珠蛋白合成障礙性貧珠蛋白合成障礙性貧 血、慢性子宮內(nèi)出血血、慢性子宮內(nèi)出血(胎胎-胎胎輸血，輸血， 胎胎-母輸血等母輸血等) 遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥 遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥 3、特殊紅細(xì)胞形態(tài)、特殊紅細(xì)胞形態(tài):遺傳性口形紅細(xì)胞增多癥遺傳性口形紅細(xì)胞增多癥 DIC 固縮紅細(xì)胞增多癥固縮紅細(xì)胞增多癥 l去除病因；去除病

15、因；l合理喂養(yǎng)；合理喂養(yǎng)；l補(bǔ)充鐵劑：天一旭泰，益氣維血顆粒、開補(bǔ)充鐵劑：天一旭泰，益氣維血顆粒、開口樂等；鐵劑治療時(shí)間待口樂等；鐵劑治療時(shí)間待Hb正常后正常后2月。月。l輸血：輸血：RBC懸液懸液0.10.2U/kg, 少量多次。少量多次。l葉酸缺乏：葉酸缺乏：l去除病因；去除病因；l合理喂養(yǎng)；合理喂養(yǎng)；l補(bǔ)充葉酸：葉酸片補(bǔ)充葉酸：葉酸片 5mg bid / tid，服藥時(shí)，服藥時(shí)間至間至Hb達(dá)正常時(shí)停藥。達(dá)正常時(shí)停藥。l輸血：必要時(shí)少量多次，輸血：必要時(shí)少量多次， RBC懸液懸液0.1 0.2U/kg。l去除誘因：蠶豆、藥物、氧化劑等去除誘因：蠶豆、藥物、氧化劑等l堿化尿液：堿化尿液：5S

16、B 23ml/kg/d + 4:1 液液500ml ivgtt qd, 連續(xù)連續(xù)3天，直至溶血停止。天，直至溶血停止。l輸血：當(dāng)輸血：當(dāng)Hb低于低于60g/L，輸，輸RBC懸液：懸液：0.2U/kg； 注意：在明確貧血原因之前，盡量不要輸血，注意：在明確貧血原因之前，盡量不要輸血，情況緊急時(shí)必須輸血時(shí)，可考慮抽血后再輸，情況緊急時(shí)必須輸血時(shí)，可考慮抽血后再輸，以免影響診斷。以免影響診斷。l去除病因：停止一切可疑藥物等；去除病因：停止一切可疑藥物等；l抑制溶血：大劑量甲基強(qiáng)的松龍抑制溶血：大劑量甲基強(qiáng)的松龍 1520mg/kg/d, 必要時(shí)可加大至必要時(shí)可加大至3540mg/kg/d, 連連用用

17、23天，減量至天，減量至10mg/kg/d，3d, 根據(jù)情況減根據(jù)情況減量，至量，至5mg/kg/d，3d, 改潑尼松改潑尼松11.5mg/kg/d口服，根據(jù)口服，根據(jù)Hb及及Ret計(jì)數(shù)逐漸減量至計(jì)數(shù)逐漸減量至0.25 0.5mg/kg/d維持維持36個(gè)月。（抗個(gè)月。（抗RBC抗體抗體B細(xì)細(xì)胞克隆多少調(diào)節(jié)劑量及決定用藥時(shí)間）胞克隆多少調(diào)節(jié)劑量及決定用藥時(shí)間）l堿化尿液：堿化尿液：5SB 24ml/kg/d + 4:1 液液 10001500ml/ M2/d。l輸血：一般不需輸血，嚴(yán)重溶血至輸血：一般不需輸血，嚴(yán)重溶血至Hb 90g/L)者：可不治療；者：可不治療；l中型（中型（1090g/L)者者: 可給予羥基脲；可給予羥基脲；l重型重型 ( 60g/L)者：者： 1、羥基脲：、羥基脲：15mg/kg/d，日分，日分2次口服，次口服， 可以減可以減少輸血次數(shù)；少輸血次數(shù)； 2、輸血：盡量減少血液，一般一月一次或更少；、輸血：盡量減少血液，一般一月一次或更少；輸輸RBC懸液。懸液。 3、鐵鰲合劑，去鐵胺；、鐵鰲合劑，去鐵胺； 4、造血干細(xì)胞移植