骨結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)

1、骨結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn) 牡丹江醫(yī)學(xué)院 張 晶 總論 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的一種常見的慢性破壞性疾病。多大數(shù)骨關(guān)節(jié)結(jié)核繼發(fā)于肺、胸膜如淋巴結(jié)的結(jié)核。脊柱占39.9%，髖部占11.1%。 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 （Tuberculosis of bone and joint)一、病理表現(xiàn)： 病理上將骨結(jié)核分為滲出型、肉芽腫型、干酪壞死型。病理分型反映整個(gè)病程的不同階段，可以同時(shí)出現(xiàn)。各種不同病理類型可出現(xiàn)不同的X線表現(xiàn)。滲出型的明顯的骨質(zhì)疏松及骨膜反應(yīng)；肉芽型病變由于在骨小梁形成陷窩狀吸收而出現(xiàn)溶骨帶；而干酪型則隨骨質(zhì)迅速壞死而出現(xiàn)死骨，及由于病灶擴(kuò)展軟化而有空洞形成。病變可以穿破骨皮質(zhì)進(jìn)入軟組織形成寒

2、性膿腫或穿破皮膚形成瘺道。 結(jié)核菌進(jìn)入骨組織有兩種途徑：（1）細(xì)菌經(jīng)血行到達(dá)骨組織。（2）關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核逐漸對(duì)骨組織侵蝕。即結(jié)核菌逐漸沿周圍淋巴管達(dá)骨內(nèi)。 骨結(jié)核易發(fā)生于兒童的長骨的骨骺部如干骺端。此外還易見于骨負(fù)重的部位，如下肢結(jié)核較上肢多見，跟骨結(jié)核比其它足骨多見、指骨結(jié)核比足趾多。第一階段為單純病變階段，其病變只限于骨組織者稱為單純骨結(jié)核;病變只限于滑膜者稱為單純滑膜結(jié)核。此時(shí)關(guān)節(jié)能完全無損或基本無損。因此，這種結(jié)核的臨床癥狀少，形成膿腫及瘺管者也少。骨關(guān)節(jié)結(jié)核的病程可分為三個(gè)階段 第二階段為全關(guān)節(jié)結(jié)核，此時(shí)結(jié)核病變已累及全部關(guān)節(jié)組織，如滑膜、骨組織、軟骨及關(guān)節(jié)囊均受侵犯。它是單純滑膜結(jié)核

3、或單純骨結(jié)核繼續(xù)發(fā)展的結(jié)果。這時(shí)病人出現(xiàn)局部和全身癥狀。 第三階段為合并感染階段：如單純骨結(jié)核、單純滑膜結(jié)核或全關(guān)節(jié)結(jié)核伴有瘺道形成而引起繼發(fā)性化膿性感染。此階段的骨與關(guān)節(jié)結(jié)核更不易治愈。肢體畸形，首先是由于骨或關(guān)節(jié)直接受結(jié)核病變破壞所致。例如于成長時(shí)期長管狀骨干骺部或骨骺部受到破壞影響其生長發(fā)育，可發(fā)生肢體短縮；另外，炎癥性充血也可促進(jìn)過早骨化而造成肢體過長。二、影像學(xué)表現(xiàn)：骨結(jié)核早期無明顯X線征，三個(gè)月后逐漸出現(xiàn)陽性表現(xiàn)。1、骨病灶局部征象：骨結(jié)核病灶易出現(xiàn)在干骺端或骨骺部的溶骨破壞為主。而骨增生硬化則不明顯。最初表現(xiàn)為骨結(jié)構(gòu)不清，骨小梁模糊。繼之，骨小梁受侵蝕溶解，最后，形成不規(guī)則大小不

4、等，數(shù)量不等的骨破壞區(qū)，周圍無硬化環(huán)。破壞區(qū)內(nèi)可能存在小的密度較淡的砂粒狀死骨。 近節(jié)指骨因骨膜反應(yīng)而變粗，骨小梁模糊，周圍軟組織腫脹在下列情況時(shí)可顯示為骨增生硬化現(xiàn)象：（1）合并繼發(fā)感染； （2）存在著廣泛的動(dòng)脈內(nèi)膜炎；（3）當(dāng)骨結(jié)核治愈時(shí)其密度逐漸恢復(fù)正?；蝻@示硬化。骨骺板不能限制干骺端結(jié)核向骨骺擴(kuò)展。第三掌骨遠(yuǎn)端多囊狀骨質(zhì)破壞，周圍骨質(zhì)硬化，骨髓腔消失2、骨輪廓的改變：此種改變易見于年幼者的短管狀骨結(jié)核或長管狀骨的囊狀結(jié)核。骨內(nèi)病變的膨脹性破壞及骨膜性新生骨沉著是骨輪廓改變的原因。增厚的骨膜可為單層或分層狀，骨結(jié)核雖有骨膜反應(yīng)，但并不象化膿性骨髓炎那樣明顯。骨干多囊狀膨脹性骨質(zhì)破壞，骨皮

5、質(zhì)變薄3、骨質(zhì)疏松：在早期表現(xiàn)為多數(shù)小點(diǎn)狀透亮區(qū)，均勻分布在骨海綿質(zhì)部，斑點(diǎn)狀骨質(zhì)疏松是彌漫性骨質(zhì)疏松的開始階段，以后就變?yōu)閺浡怨琴|(zhì)疏松。與肢體不活動(dòng)導(dǎo)致廢用性萎縮有關(guān)。 4、軟組織改變：由于病變鄰近軟組織的非特異性周圍炎癥反應(yīng)，而致局部腫脹，它與正常軟組織間的界線不清。而當(dāng)結(jié)核病變累及鄰近關(guān)節(jié)時(shí)又可出現(xiàn)關(guān)節(jié)及粘液囊的腫脹。病程長者可顯示出病變鄰近的肌肉萎縮。 如果合并膿腫，則表現(xiàn)為局限性軟組織增厚且密度增高。結(jié)核性膿腫常沿軟組織間隙下降，故可顯示出圓形下緣。如果膿腫壁出現(xiàn)不規(guī)則狀鈣斑，常是診斷結(jié)核性膿腫的可靠征象。當(dāng)膿腫破潰形成瘺道，則局部皮膚內(nèi)陷。尺骨下端膨脹性骨質(zhì)破壞，并超越尺骨遠(yuǎn)側(cè)干

6、骺端，前臂骨質(zhì)疏松第三掌骨膨脹性骨質(zhì)破壞，部分皮質(zhì)斷裂肋骨多囊狀膨脹性骨質(zhì)破壞，周邊骨質(zhì)硬化伴少量骨膜增生 多發(fā)生于兒童如青年，70%在30歲以前，出生至10歲次之，20-30發(fā)病率最高為36.5%，腰椎結(jié)核最多見占約46%，頸椎最少。按發(fā)病部位可分為椎體結(jié)核和附件結(jié)核兩類，椎體結(jié)核又分為中心型、邊緣型及骨膜下型（韌帶下型）三種: 脊椎結(jié)核 （tuberculosis of spine）中心型多見于10歲以下的兒童，以胸椎多見，病灶起始于椎體前方以骨質(zhì)破壞 為主，并使椎體塌陷，可穿破椎體上下邊緣而侵犯椎間盤進(jìn)而侵犯鄰近椎體。 邊緣型最常見以腰椎最常見。多見于成年人，病灶多在椎體前緣、骨膜下或前

7、縱韌帶下的椎間盤開始，常累及相鄰兩個(gè)椎體。骨膜下型主要累及椎旁韌帶，常有椎旁膿腫形成，椎體及椎間盤改變很少，當(dāng)大量膿液積聚于前縱韌帶下時(shí)可使椎體前緣凹陷性骨侵蝕。 影像學(xué)表現(xiàn)：1、骨質(zhì)破壞：早期中心型脊椎結(jié)核常侵犯一個(gè)椎體，病灶起于椎體前三分之一，側(cè)位觀察較清晰，表現(xiàn)為椎體前部出現(xiàn)邊緣模糊不清的透光區(qū)，周圍無硬化現(xiàn)象。破壞區(qū)內(nèi)可含有小的砂粒狀死骨。 病變發(fā)展可穿破椎體的邊緣侵犯椎間盤及相鄰椎體。引起椎體邊緣骨質(zhì)破壞。邊緣型脊椎結(jié)核表現(xiàn)為椎體前上緣或前下緣的骨質(zhì)破壞，椎體的椎間盤側(cè)的白線消失或中斷，邊緣性骨質(zhì)破壞常侵犯相鄰的兩個(gè)椎體的邊緣，同時(shí)有椎間隙變窄。骨膜下型表現(xiàn)為椎旁膿腫形成，椎體無明顯

8、骨破壞，僅見發(fā)現(xiàn)膿腫部位的椎體邊緣模糊不清或不規(guī)則，椎間盤保持正常，以后在側(cè)位片上可見椎體前緣出現(xiàn)凹陷性骨質(zhì)侵蝕現(xiàn)象，晚期破壞椎體及椎間盤，其表現(xiàn)與邊緣型相似。2、椎間隙變窄或消失：早期中心型脊椎結(jié)核無椎間隙變窄，晚期侵犯椎間盤使椎間隙變窄。邊緣型脊椎結(jié)核早期即引起椎間隙變窄，椎間盤破壞嚴(yán)重時(shí)椎間隙消失，相鄰兩椎體靠近，有的可有兩椎體相互嵌入。3、椎體變形：由于椎體的骨質(zhì)破壞及椎體負(fù)重的關(guān)系使椎體被壓變形呈前窄后寬的楔形。由于椎體的變形及椎間盤的變窄或消失如椎體的骨質(zhì)破壞可引起脊柱的后突畸形或脊柱成角畸形。椎體側(cè)方的骨質(zhì)破壞可引起脊柱側(cè)凸畸形。4、骨質(zhì)密度增高：當(dāng)有廣泛的閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎時(shí)，影

9、響了局部的血液循環(huán)，而鈣質(zhì)沉著所致。5、骨質(zhì)增生及骨橋形成：結(jié)核性膿汁或結(jié)核性肉芽組織引起的椎間韌帶及關(guān)節(jié)腫脹，導(dǎo)致血循環(huán)減少，有利于骨沉著如骨橋形成。此外，椎體表面的病灶因炎癥性作用而產(chǎn)生一些骨膜性新生骨。結(jié)核性骨橋常只連著受累骨的一部分，很少有完全性骨性強(qiáng)直。6、膿腫形成及鈣化：脊椎結(jié)核在骨質(zhì)破壞的同時(shí)可產(chǎn)生大量干酪樣物質(zhì)，流入脊椎周圍的軟組織而形成冷膿腫稱為椎旁膿腫。頸椎結(jié)核的膿腫可使頸前軟組織陰影增厚，局限性前凸，氣管受壓向前移位； 胸椎結(jié)核的膿腫表現(xiàn)為典型的梭形或球形陰影向肺野內(nèi)突出，邊緣清晰。腰椎結(jié)核的膿腫的膿汁沿兩側(cè)腰大肌流注，引起腰大肌膿腫。表現(xiàn)為腰大肌陰影向外膨隆結(jié)核性膿腫可

10、有不規(guī)則的鈣化，對(duì)診斷很有幫助。CT：CT與X線相比： （1）能更清楚地顯示骨質(zhì)破壞，特別是較隱蔽和較小的破壞，但不具有特異性； （2）可更容易和更多的發(fā)現(xiàn)死骨；（3）平掃結(jié)合增強(qiáng)檢查可幫助了解膿腫位置及大小，與周圍大血管、組織器官的關(guān)系； （4）顯示椎管內(nèi)受累情況，如脊膜、脊髓受累程度和范圍。椎體破壞，椎旁腰大肌膿腫形成，腫塊進(jìn)入椎管同上病例腰大肌膿腫沿腰大肌流注至盆腔CT：椎體內(nèi)見兩個(gè)類圓形低密度骨質(zhì)破壞區(qū)，密度不均，椎體周圍軟組織腫脹同上病例另一層面所見椎體溶骨性骨質(zhì)破壞，代之軟組織密度及斑點(diǎn)狀高密度死骨及鈣化CT：骨窗見腰3椎體左側(cè)溶骨性破壞，周邊硬化側(cè)隱窩增寬，左側(cè)軟組織影增厚同上病

11、例胸椎左側(cè)骨質(zhì)破壞，左后胸壁不規(guī)則鈣化灶，與側(cè)隱窩軟組織影相連腰椎椎體斑片狀骨質(zhì)破壞，骨皮質(zhì)部分缺損，骨小梁斷裂消失同上病例所見腰椎椎體溶骨性骨質(zhì)破壞，死骨形成死骨及腰大肌膿腫同上病例左椎旁腰大肌膿腫形成右側(cè)髂骨翼及骶髂關(guān)節(jié)面多個(gè)不規(guī)則溶骨性破壞灶，邊界不清同上病例右髂窩處見多房狀膿腫，內(nèi)有點(diǎn)狀鈣化右側(cè)椎體及椎板呈溶骨性骨質(zhì)破壞MR：MR目前已被公認(rèn)為診斷脊椎結(jié)核最有效的檢查方法，MR可發(fā)現(xiàn)病變?cè)缙诘淖刁w內(nèi)炎性水腫，以利于早期診斷。脊椎結(jié)核的椎體信號(hào)改變，大多數(shù)T1呈現(xiàn)均勻的較低信號(hào)，少數(shù)病灶呈現(xiàn)混雜的低信；T2多呈現(xiàn)混雜高信號(hào)，部分病例呈現(xiàn)均勻高信號(hào)； 增強(qiáng)檢查以不均勻強(qiáng)化較常見。在椎體終板

12、附近可見到低信號(hào)的米粒狀病變，頗具特征。受累椎間盤T1多呈現(xiàn)低信號(hào)，T2常為不均勻混雜高信號(hào)，受累椎間盤增強(qiáng)檢查顯示不均勻強(qiáng)化。椎板和椎間盤破壞,椎間隙狹窄同上病例T1、T2顯示廣泛性椎體及椎間盤破壞，其下的骨有水腫，炎性腫塊侵犯椎管X線平片顯示椎旁梭形軟組織 影，向肺野內(nèi)突出；T1顯示椎間盤和椎板破壞，椎旁巨大軟組織腫塊 MR可清楚地顯示脊椎結(jié)核沿前縱韌帶下蔓延的特點(diǎn)。椎旁軟組織包括膿腫和肉芽腫，T1呈低信號(hào)，少數(shù)呈等信號(hào)；T2多呈混雜高信號(hào)，部分均勻高信號(hào)；增強(qiáng)檢查強(qiáng)化有三種形式即不均勻強(qiáng)化，均勻強(qiáng)化及環(huán)狀強(qiáng)化，膿腫壁薄而且均勻是結(jié)核特點(diǎn)。T1：胸9、10椎體骨質(zhì)破壞，椎體變扁，椎間隙狹窄

13、，可見椎旁膿腫T2及脂肪抑制像：胸9、10椎體后方膿腫向后壓迫硬膜囊及脊髓，破壞的椎體呈混雜信號(hào)，椎間盤呈高信號(hào)同上病例橫斷面所見T1及T2顯示椎體破壞和椎間隙消失、膿腫形成，硬膜囊及脊髓受壓橫斷面T1：椎旁膿腫，椎后膿腫壓迫硬膜囊和脊髓T1：右腰大肌膿腫信號(hào)不均L13椎體右側(cè)緣近膿腫處見局限性低信號(hào)T2：膿腫呈不均勻高信號(hào)，邊緣尚清，L13椎體右側(cè)緣小片狀高信號(hào)T1及T2：L4、5椎體骨質(zhì)破壞、椎間盤破壞呈混雜信號(hào)，椎間隙不清，椎體前后方均可見膿腫脂肪抑制像和T1顯示椎體破壞及椎旁膿腫同上病例橫斷面T1：椎體后方膿腫壓迫硬膜囊T2：膿腫通過椎間孔進(jìn)入椎管，從后方壓迫硬膜囊和脊髓T2：胸8椎體

14、破壞，椎間盤呈高信號(hào)，膿腫向后壓迫硬膜囊及脊髓，脊髓水腫呈條狀高信號(hào)X線平片顯示各椎體未見明顯異常；核素掃描顯示L4椎體右上緣攝取增加同上病例CT顯示椎體右側(cè)緣骨質(zhì)致密及右側(cè)腰大肌膿腫T1顯示右側(cè)腰大肌膿腫L4、5椎體右側(cè)緣破壞；增強(qiáng)后膿腫呈環(huán)形強(qiáng)化，中心為壞死液化區(qū)樞椎椎體及齒狀突骨質(zhì)破壞變形，T1為低信號(hào)；T2為混雜信號(hào)同上病例脂肪抑制像病灶呈混雜信號(hào)，椎體前緣可見局限膿腫；增強(qiáng)掃描顯示破壞的椎體不規(guī)則強(qiáng)化，椎前膿腫呈高信號(hào)多發(fā)性脊柱結(jié)核T1顯示L1、2、4、5椎體及椎間盤呈低信號(hào)；T2呈混雜信號(hào)，脊髓受壓脂肪抑制像病灶顯示更加清楚；同上患者T1顯示胸8、9椎體呈低信號(hào)同上病例T2及脂肪抑

15、制像顯示胸8、9腰1、2椎間盤呈混雜信號(hào)一、病理改變： 關(guān)節(jié)結(jié)核分為滑膜型及骨型兩種。早期均顯廣泛的滑膜炎。即關(guān)節(jié)滑膜腫脹，關(guān)節(jié)表面不光滑，繼之關(guān)節(jié)軟骨破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄。骨性關(guān)節(jié)面破壞。 關(guān)節(jié)結(jié)核 （Tuberculosis of joint) 在病理上化膿性關(guān)節(jié)炎與關(guān)節(jié)結(jié)核有兩個(gè)不同點(diǎn)： （1）化膿性關(guān)節(jié)炎的滲出液中有蛋白溶解酶而使壞死的組織脫落溶解、擴(kuò)散。而結(jié)核的滲出液中無蛋白溶解酶，因而關(guān)節(jié)中的壞死物被保留下來。 （2）化膿性關(guān)節(jié)炎時(shí)累及關(guān)節(jié)軟骨緊密相接處，即負(fù)重部位，而關(guān)節(jié)結(jié)核則主要累及關(guān)節(jié)軟骨不緊密相接處即關(guān)節(jié)邊緣部的軟骨。2、骨萎縮：分為兩型 ：一型為鄰近關(guān)節(jié)的部分骨質(zhì)局部脫鈣，

16、是因持續(xù)性充血所致。同時(shí)因持續(xù)性充血患部骨骺過早出現(xiàn)或過度生長，此現(xiàn)象對(duì)早期診斷很重要。另一型為廢用性骨萎縮，常累及一側(cè)肢體。二、影像學(xué)表現(xiàn)：1、關(guān)節(jié)及周圍軟組織腫脹：主要因滑膜炎及關(guān)節(jié)內(nèi)積液所致也可有關(guān)節(jié)積液的表現(xiàn)。3、骨質(zhì)破壞：骨質(zhì)破壞與軟骨破壞同樣首先出現(xiàn)于關(guān)節(jié)邊緣部及關(guān)節(jié)面非緊密相接的部位。關(guān)節(jié)上面及下面的骨破壞的位置常是直接對(duì)著的，而且關(guān)節(jié)各部分的骨質(zhì)破壞程度也大致相同。 關(guān)節(jié)結(jié)核的晚期，骨質(zhì)破壞的范圍增大，不論關(guān)節(jié)的接觸部或非接觸部均受累。骨型關(guān)節(jié)結(jié)核出現(xiàn)骨質(zhì)破壞早，在骨端可見到圓形骨破壞區(qū)。4、死骨形成：死骨為小的密度增高影邊緣不堪清晰。接觸性死骨：表現(xiàn)在相互對(duì)著的骨端出現(xiàn)相應(yīng)的

17、死骨，這種死骨易出現(xiàn)于關(guān)節(jié)的著力點(diǎn)，壓力作用是形成接觸性死骨的重要原因。5、關(guān)節(jié)軟骨破壞及關(guān)節(jié)間隙變窄：關(guān)節(jié)間隙變窄是關(guān)節(jié)軟骨破壞的結(jié)果，緊密相接的關(guān)節(jié)面可以暫時(shí)防止結(jié)核性肉芽腫的葡行，所以關(guān)節(jié)軟骨的破壞吸收首先出現(xiàn)在關(guān)節(jié)的邊緣部及關(guān)節(jié)面相接不緊密處。因結(jié)核性滲出液無蛋白溶解酶，已分離的軟骨碎片仍能長時(shí)間存在。所以關(guān)節(jié)間隙變窄多見于病變晚期。6、骨硬化：常見于繼發(fā)感染及閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎的血運(yùn)減少。表現(xiàn)為患病關(guān)節(jié)鄰近骨端不規(guī)則骨膜增生，骨質(zhì)硬化及新骨形成。7、膿腫及竇道形成：結(jié)核性膿汁流入軟組織形成膿腫，表現(xiàn)為軟組織內(nèi)圓形或橢圓形密度稍高陰影，有時(shí)膿腫可出現(xiàn)在規(guī)則鈣化。當(dāng)膿腫穿破皮膚時(shí)就形成竇道

18、，表現(xiàn)為局部軟組織內(nèi)凹。8、病理性脫位：由于關(guān)節(jié)軟骨及骨端的骨質(zhì)破壞和肌肉萎縮可導(dǎo)致病理性脫位。常為半脫位。 9、關(guān)節(jié)強(qiáng)直：結(jié)核的關(guān)節(jié)強(qiáng)直多為纖維強(qiáng)直，即使是骨性強(qiáng)直也多為不完全性骨性強(qiáng)直。關(guān)節(jié)結(jié)核CT：骨型關(guān)節(jié)結(jié)核的骨質(zhì)破壞改變與平片相同。滑膜型在CT上可清楚的顯示關(guān)節(jié)囊增厚，關(guān)節(jié)腔積液和周圍軟組織腫脹。膿腫形成可確定其部位和范圍。增強(qiáng)檢查，關(guān)節(jié)囊和膿腫壁呈均勻強(qiáng)化。死骨及關(guān)節(jié)積液MR：MR的信號(hào)變化能全面地顯示關(guān)節(jié)結(jié)核的病理改變，關(guān)節(jié)腔積液，滑膜腫脹充血，結(jié)核肉芽組織，軟骨及軟骨下骨破壞，關(guān)節(jié)周圍的膿腫等，對(duì)其診斷及鑒別診斷有很大幫助。膝關(guān)節(jié)結(jié)核（骨型）：股骨下端骨骺類圓形破壞區(qū)內(nèi)有小塊死骨，側(cè)位顯示破壞區(qū)已穿破股骨下端致關(guān)節(jié)面不連續(xù)膝關(guān)節(jié)結(jié)核（滑膜型）：股骨外髁及脛骨外髁關(guān)節(jié)面模糊；膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙邊窄，關(guān)節(jié)囊腫脹肩關(guān)節(jié)結(jié)核：肱骨頭、頸及肩胛盂有圓形骨質(zhì)破壞，肩部諸骨疏松，肩關(guān)節(jié)病理性半脫位肘關(guān)節(jié)結(jié)核（骨型）：尺骨上端局限性骨質(zhì)破壞，累及關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)間隙變窄腕關(guān)節(jié)