醫(yī)療質(zhì)量提升專項行動實施方案

1、紫陽醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量提升年”實施方案（20192020年）為進一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，改善醫(yī)療服務(wù)行為，提升醫(yī)療風險防范能力，提高人民群眾看病就醫(yī)滿意度和獲得感。根據(jù)關(guān)于印發(fā)進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃（2018-2020年）的通知（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)201773號）、醫(yī)療質(zhì)量管理辦法以及安康市衛(wèi)計局關(guān)于印發(fā)安康市醫(yī)療質(zhì)量提升行動工作方案（2018-2020）的通知（安衛(wèi)計涵2018717號）、紫陽縣醫(yī)療質(zhì)量提升專項行動工作方案（2018-2020年）的通知（紫衛(wèi)計2018694號）等文件精神，確定2019年為我院“醫(yī)療質(zhì)量提升年"，結(jié)合我院實際情況，制定本實施方案。一、工作目標利用2年左右的時間，

2、在全院實施醫(yī)療質(zhì)量提升行動，逐步完善醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，進一步落實醫(yī)療核心制度，有效實施醫(yī)療質(zhì)量管理措施，不斷健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度，全面深化改善醫(yī)療服務(wù)舉措，全面發(fā)揮新理論、新技術(shù)在創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式上的作用，從而不斷提高醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平，使醫(yī)療風險防范能力和群眾滿意度明顯提升，人民群眾健康權(quán)益得到保障。二、工作內(nèi)容（一）進一步完善醫(yī)療質(zhì)量管理組織1、不斷健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織。落實醫(yī)療質(zhì)量管理院、科兩級責任制，由院長、科級負責人作為醫(yī)院、科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人的責任。配齊配強醫(yī)療質(zhì)量管理科專職人員、調(diào)整醫(yī)療質(zhì)量管理委員會人員，各科室成立醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組。各級質(zhì)控組織履行相應(yīng)職責。2

3、、進一步落實醫(yī)療質(zhì)控工作職責。健全醫(yī)療質(zhì)量管理、護理質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、藥事質(zhì)量管理、輸血質(zhì)量設(shè)備管理等質(zhì)控制組織，細化職責分工明確。我院作為縣質(zhì)控中心桂靠單位，極力支持各質(zhì)控中心開展工作，各質(zhì)控中心要積極組織轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)開展質(zhì)量控制，發(fā)揮縣級質(zhì)控中心作用，督促其開展業(yè)務(wù)培訓、檢查指導(dǎo)，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量。各質(zhì)控中心要服從縣衛(wèi)計局的領(lǐng)導(dǎo)，接收市級相關(guān)質(zhì)控中心的指導(dǎo)，自覺加強對全縣醫(yī)療機構(gòu)的質(zhì)控工作進行培訓指導(dǎo)。3、完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度。建立健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理工作的制度化。重點圍繞醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療設(shè)備設(shè)施、醫(yī)療技術(shù)準入及診療服務(wù)，突由

4、圍手術(shù)期、圍產(chǎn)期、有創(chuàng)操作、危急值、實驗室安全管理、不良事件報告與處置等，健全完善醫(yī)療質(zhì)量安全及醫(yī)療風險的管控制度。4、逐步發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量管理信息化作用，逐步完善醫(yī)院感染控制、病歷質(zhì)控、病案信息、藥事管理質(zhì)量、臨床路徑信息系統(tǒng)等監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)平臺建設(shè)，完善各信息系統(tǒng)功能建設(shè)，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量指標及關(guān)鍵數(shù)據(jù)的實時抓取、網(wǎng)絡(luò)報告和預(yù)警，并將質(zhì)量監(jiān)管貫穿“事前”、“事中”、“事后”整個醫(yī)療過程。(1)病歷質(zhì)控系統(tǒng)實現(xiàn)三級醫(yī)師實時開展病歷各層級質(zhì)控，監(jiān)督檢查病歷形成過程中及診治質(zhì)量的環(huán)節(jié)質(zhì)控，杜絕管床醫(yī)師依賴終末質(zhì)控，減少缺陷發(fā)生，提高診療水平和病歷書寫質(zhì)量。(2)通過HIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)的整合，

5、實施開展危急值上報與處理的實時監(jiān)控，已確保危急值得以及時上報與處理，降低安全隱患。(4)通過病案系統(tǒng)首頁信息錄入實時抓取相關(guān)數(shù)據(jù)，進行統(tǒng)計分析利用，尤其要挖掘?qū)︶t(yī)療質(zhì)量相關(guān)方面的數(shù)據(jù)，比如優(yōu)勢和劣勢數(shù)據(jù)，對醫(yī)療各環(huán)節(jié)進行客觀、準確的評價，切實發(fā)揮病案信息化在醫(yī)療質(zhì)量安全管理中作用。(5)利用醫(yī)院感染實施監(jiān)控系統(tǒng)針對每位住院患者進行監(jiān)測預(yù)警，處理和確認疑似病例，采取針對性的預(yù)防與控制措施，降低醫(yī)院感染發(fā)病率。(二)進一步強化醫(yī)療質(zhì)量安全管理5、嚴格落實各項醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全制度。認真落實18項核心制度，繼續(xù)堅持首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救

6、制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度等，確保患者安全和同質(zhì)化醫(yī)療管理。圍繞醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，建立院級和科級醫(yī)療質(zhì)量安全評價小組，科室負責人為科室醫(yī)療質(zhì)量安全評價責任人，實時參與日常管理，職能部門定期對科室醫(yī)療質(zhì)量安全工作進行監(jiān)督檢查，確保各項制度措施落實到位。6、認真貫徹執(zhí)行各種規(guī)范和操作規(guī)程，各科室認真執(zhí)行各類規(guī)范、指南、操作規(guī)程，并結(jié)合本科室實際情況制定相應(yīng)的規(guī)范、指南及技術(shù)操作規(guī)程；同時制定相關(guān)規(guī)范評價檢查標準，嚴格落實醫(yī)療操作規(guī)程，努力減少違規(guī)行為的發(fā)生。并確立實行診療過程中的各項評估和再評估辦法，堅決杜絕違反醫(yī)療操作常規(guī)行為的發(fā)生

7、。7、加強重點環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。加強對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。醫(yī)務(wù)科加強醫(yī)療技術(shù)和人員資格準入，嚴格對高新技術(shù)的準入和臨床應(yīng)用管理，維護患者安全，堅持做到合理檢查、合理治療、合理用藥，因病施治。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科定期對四合理工作開展督查。重點是貫徹落實抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，堅持抗菌藥物分級使用，藥劑科逐步建立藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度，并定期進行全院公布。8、要加強護理質(zhì)量管理。加強臨床護理工作，營造關(guān)愛患者的氛圍。臨床護理工作要將“以病人為中心”的服務(wù)理念融入日常護理工作中，倡導(dǎo)微笑服務(wù)，努力營造關(guān)心病人、愛護病人、尊重病人、幫助病人的氛圍。積極開展“護理服務(wù)示范病房

8、”創(chuàng)建活動,強化分級護理質(zhì)量管理，切實落實基礎(chǔ)護理和危重癥病人的護理質(zhì)量，確?；颊哚t(yī)療安全和護理工作質(zhì)量。加強對急危重癥患者的護理管理，提高急危重癥患者搶救成功率。9、明確職責、重點監(jiān)控。明確各崗位人員工作職責和范圍，界定各級各類醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)和病歷書寫、處方、醫(yī)囑、操作、手術(shù)、會診等權(quán)限。要規(guī)范臨床服務(wù)行為，對危急值、輸血、手術(shù)、疑難、急危重癥等高危病人或高風險服務(wù)要重點管控。10、強化醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件管理。各科室對發(fā)生的不良事件積極采取防止損害擴大的有效措施；及時進行上報。各職能部門對不良事件信息及時收集、記錄、分析、報告，并作為醫(yī)療機構(gòu)持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量安全的重要基礎(chǔ)工作。11、加

9、強病歷管理，完善電子病歷信息安全保障。信息科不斷完善電子病歷的功能，分層分級別建立電子的書寫鎖定功能，督促管床醫(yī)師按時書寫病歷的各種記錄，杜絕書寫病歷過程中不按時書寫習慣，避免粘貼復(fù)制造成張冠李戴及前后相互矛盾。按時書寫，及時審核，實時打印。病歷終末歸檔后嚴禁修改，對再次修改的將與績效考核桂鉤，隨著醫(yī)療糾紛處理條例的由臺，對歸檔病歷進行修改是不合法的，各級醫(yī)師抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，是必須的一步，以提高終末病歷質(zhì)量。12、開展專項活動。一開展以衛(wèi)生政策學習考核、醫(yī)療護理技術(shù)操作演練、醫(yī)療文書書寫等為內(nèi)容的崗位練兵活動，真正提升醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員服務(wù)能力和水平。二每月開展醫(yī)療質(zhì)量、護理、院感、病歷質(zhì)量等各

10、專項工作的督導(dǎo)檢查工作，及時反饋信息，督促落實整改。（三）進一步強化醫(yī)療質(zhì)量教育培訓。13、加強培訓。一醫(yī)務(wù)科定期組織和開展醫(yī)療質(zhì)量教育，不斷加強相關(guān)法律法規(guī)及質(zhì)量標準的宣傳教育培訓，著力增強醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量意識。要重點加強新入職、實習進修、返聘、低年資從業(yè)人員的質(zhì)量教育培訓及全員“三基三嚴”和“崗前”訓練考核，針對18項核心制度等內(nèi)容強化培訓，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識及服務(wù)能力，進而提升醫(yī)療質(zhì)量，保障安全。5二護理部定期開展護理操作常規(guī)技能訓練并監(jiān)測培訓效果，特別對新進人員實行崗前、質(zhì)量安全意識的培訓。對不同級別護士開展分層級培訓。三感控科定期開展醫(yī)院感控防控措施及新頒布的法律法規(guī)培訓，

11、重點對象為對新入職的、低年資人員的。四質(zhì)控科定期開展病歷書寫規(guī)范培訓，特別是新進人員、實習和進修人員。五輸血科每年開展1-2次輸血相關(guān)知識的培訓。（四）進一步提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平14、強化科室學科能力建設(shè)。醫(yī)院對已建成的市級重點?？疲▼D產(chǎn)科、急診科、骨科、兒科）和優(yōu)勢（眼科）學科領(lǐng)先優(yōu)勢，重點推進學科內(nèi)涵建設(shè)，利用專科優(yōu)勢建成區(qū)域?qū)２≈行?。針對縣域內(nèi)發(fā)病率和近3年來縣外轉(zhuǎn)診率排名前10位的疾病病種，醫(yī)院重點創(chuàng)建一批臨床?？?，進一步發(fā)揮帶動和示范作用，逐步提升縣級醫(yī)院綜合服務(wù)能力。15、做好環(huán)節(jié)控制、降低醫(yī)院感染發(fā)生。（1）各科室認真貫落實好醫(yī)院感染管理相關(guān)制度和規(guī)范。樹立全員全流程醫(yī)院感染控制

12、理念。在醫(yī)療器械、耗材等招標進購、醫(yī)療新技術(shù)新項目引進、基建布局等任何可能涉及醫(yī)院感染管理要求的，建立本機構(gòu)管理部門提前介入機制。建立對醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)，特別是侵入性操作的安全風險控和管理機制，針對發(fā)現(xiàn)的問要積極開展有效的干預(yù)措施。加大產(chǎn)房、新生兒室、兒科、手術(shù)室、門急診、重癥醫(yī)學科、血液透析室、口腔科、感染性疾病科、內(nèi)鏡診療室、消毒供應(yīng)室等醫(yī)療風險高的科室和部門的風險防力度。要按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求，加強監(jiān)測重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點人群與高風險因素，降低并控制醫(yī)院感染風險。(2)加強多重耐藥菌重點科室與重點細菌的檢測，嚴格執(zhí)行多重耐藥菌感染防控措施，臨床醫(yī)師根據(jù)藥敏結(jié)果合理調(diào)整抗

13、菌藥物的使用。臨床科室及時準確對標本進行送檢，檢驗科提高病原微生物檢由陽性率和準確性，為臨床合理使用抗菌藥物提供詢證依據(jù)。(3)各科室要充分強調(diào)于衛(wèi)生重要性，強化對艾滋病、乙肝、丙、梅毒等經(jīng)血夜傳播的疾病，以及多重藥菌等重點感性疾病的識別、監(jiān)測與管控，尤其對涉及操作范圍大、過程較復(fù)雜的有創(chuàng)操作患者。以及不同個體之間涉及體液觸的相關(guān)診療操作的患者，要加大對相關(guān)感性病例的識別和管理力度，對發(fā)現(xiàn)的感染性疾病病例要及時采取相應(yīng)消毒隔離措施，堅決杜絕醫(yī)源性因素導(dǎo)數(shù)的疾病傳播。16、強化臨床檢驗和實驗室質(zhì)量管理。檢驗科建立完善臨床檢驗項目目錄，將臨床檢驗項目納入統(tǒng)一管理，要建立詳細目錄，統(tǒng)一納入檢驗科管理

14、范疇。開展的所有臨床檢驗項目必須嚴格按照醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑實驗室管理辦法等相關(guān)規(guī)定，具操作人員必須符合相關(guān)資質(zhì)方可進行開展相關(guān)工作。建立健全覆蓋檢驗全過程的質(zhì)量管理制度，加強實驗室安全管理及質(zhì)量控制，開展室內(nèi)質(zhì)控，并參與室間質(zhì)控，保證實驗室安全及檢驗結(jié)果的準確可靠?？h級醫(yī)療機構(gòu)之間達到同質(zhì)化或規(guī)定要求的醫(yī)學影像和臨床檢驗結(jié)果互相認可。17、推進臨床路徑管理。逐步擴大臨床路徑實施范圍，將臨床路徑信息系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)有效整合，建立激勵機制調(diào)動醫(yī)務(wù)人員實施臨床路徑的積極性，督促各科室積極開展臨床路徑開展和管理，依托信息化提高臨床路徑管理工作在醫(yī)院的普遍應(yīng)用，持續(xù)提高臨床路徑管

15、理率和正常曲徑率。并通過信息化手段促進應(yīng)用，進而提升醫(yī)療質(zhì)量和管理水平。在疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）工作中，醫(yī)院力爭在規(guī)劃中有所突破。重視醫(yī)院編碼專業(yè)人員的培養(yǎng)，全面提升編碼能力，強化醫(yī)務(wù)人員對病案首頁的正確填寫，質(zhì)控科定期開展監(jiān)督檢查活動，逐步提高病案首頁填報質(zhì)量及疾病編碼的正確率。18、全面規(guī)范臨床用血管理。進一步加強和規(guī)范全院臨床用血管理，推動輸血醫(yī)學學科建設(shè)，促進臨床科學合理用血，保障臨床用血安全。輸血科積極開展醫(yī)務(wù)人員合理用血和無償獻血知識培訓，完成無償獻血任務(wù)?？剖壹皶r開展輸血效果及用血合理性評價分析，院級定期檢測、分析和評估單病種輸血量；對輸血量較大的手術(shù)種類進行術(shù)者間比較，規(guī)

16、范臨床用血行為。19、加強臨床合理用藥管理。各科室嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理，重點加強預(yù)防使用、聯(lián)合使用和靜脈輸注抗菌藥物管理。強化對碳青霉烯類抗菌藥物以及替加環(huán)素等特殊使用級抗菌藥物的管理。各科室要建立高價輔助類、營養(yǎng)類用藥評估遴選機制的重點監(jiān)控制度，限制輔助類用藥的品種和品規(guī)數(shù)量，建立健全輔助類用藥的綜合評價體系，從源頭上對輔助類用藥進行規(guī)范和管理。落實8處方點評制度，藥劑科每個月對25%具有處方權(quán)的醫(yī)師處方、醫(yī)囑進行點評、每名醫(yī)生不少于50份。要加強對處方點評結(jié)果的運用，將處方點評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員處方授權(quán)、績效考核的重要依據(jù)。醫(yī)院逐步實現(xiàn)藥學服務(wù)全覆蓋，臨床藥師要充分利用信息化手段，

17、為門診和住院部提供個性化的合理用藥指導(dǎo)。同時完成對向基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)，提高基層醫(yī)務(wù)人員合理用藥水平。20、加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。醫(yī)院嚴格按照國家衛(wèi)健委醫(yī)療技術(shù)臨川應(yīng)用管理辦法要求，建立健全醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量管理與控制制度，按照醫(yī)療技術(shù)性質(zhì)，依法醫(yī)規(guī)分類管理，建立醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)準入制度，嚴格做好醫(yī)療技術(shù)的準入管理和職業(yè)登記，做好“限制臨床應(yīng)用”類醫(yī)療技術(shù)的正確評估和備案管理。并結(jié)合我院技術(shù)水平，不斷加強本院的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理，建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄，對于管理目錄內(nèi)的重點技術(shù)項目和新技術(shù)、新項目，應(yīng)組織有關(guān)專家及相關(guān)科室進行論證評估，并向衛(wèi)生局備案。并定期開展評估，實行動態(tài)管理

18、，對存在質(zhì)量問題和不符合有關(guān)技術(shù)管理規(guī)范的要立即停止。21、科學控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長。醫(yī)院堅持總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整，科學控制醫(yī)療費用總量增長速度。結(jié)合本院實際情況，對不同科室設(shè)定差異化的控費目標，重點加強高質(zhì)耗材，輔助用藥使用管理，有效控制門診和住院次均費用的增長幅度。對不合理增長因素，定期分析，針對性的科學控費。（五）進一步改善醫(yī)療服務(wù)能力22、不斷優(yōu)化醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生。加強醫(yī)院環(huán)境綜合治理，深入開展醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生治理，改造衛(wèi)生設(shè)施，清除衛(wèi)生死角，完善保潔制9度，整治綠地環(huán)境，規(guī)范車輛停放，嚴格落實無煙醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員帶頭警煙要求，努力營造潔凈的衛(wèi)生環(huán)境，優(yōu)美的院容院貌。推進“廁所革命”，加

19、快升級衛(wèi)生間改造，保持內(nèi)部設(shè)施設(shè)備齊全完好和正常使用。完善人性化服務(wù)設(shè)施，衛(wèi)生間內(nèi)提供衛(wèi)生紙、洗手液等入廁清潔用品，曾設(shè)扶手、桂鉤、防滑等設(shè)施，要加強衛(wèi)生問規(guī)范管理，定人定點定時衛(wèi)生間保潔服務(wù)。開水配備防滑設(shè)施，保持地面干燥整潔。總務(wù)科定期督查各項措施落實情況。23、不斷優(yōu)化服務(wù)方式。不斷優(yōu)化門急診、入由院、上下電、梯等關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重點場所的服務(wù)流程，合理安排?？圃\室和醫(yī)技檢查室，并做到科室標牌及指示標識準確規(guī)范、清晰明了。建立線上移動微信支付方式。醫(yī)院設(shè)置營養(yǎng)科，在住院部病區(qū)設(shè)置膳食營養(yǎng)專欄，提供健康飲食知識宣傳服務(wù)，指導(dǎo)患者合理、科學飲食。醫(yī)院在醒目位置公示醫(yī)院服務(wù)項目、藥品及價格信息，并做

20、到繳費單據(jù)上的收費項目、收費金額詳細清晰。24、不斷改善醫(yī)療服務(wù)態(tài)度。各科室要在加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育的同時，不斷改進服務(wù)態(tài)度，改善醫(yī)療服務(wù)形象，落實文明禮儀，推進文明服務(wù)，杜絕“生硬態(tài)度”。定期對窗口服務(wù)質(zhì)量進行社會滿意度評價，將評價結(jié)果與被評價人員，科室績效考核桂鉤。繼續(xù)落實“一站式”便民服務(wù)，簡化就醫(yī)和辦事流程。各科室對“扶貧病房”預(yù)留一定數(shù)量床位，貧困患者落實取消住院押金，全面實現(xiàn)“先診療后結(jié)算”。（六）進一步強化醫(yī)療安全核風險防范。25、維護良好醫(yī)療秩序。繼續(xù)推進新時代“十個沒有”和“平安醫(yī)院”創(chuàng)建，全面提升醫(yī)療安全防范能力。醫(yī)院要做好涉醫(yī)矛盾糾紛排查處理，醫(yī)務(wù)科落實“投訴接待中心

21、”工作職責，負責受理群眾投訴，主動排查醫(yī)患糾紛，及早調(diào)化處理。26、暢通醫(yī)患溝通渠道。各科室要規(guī)范醫(yī)務(wù)人員和窗口服務(wù)人員的服用用語和服務(wù)行為，且使用普通話用語。嚴格執(zhí)行“一室一醫(yī)一患”診查制度，導(dǎo)醫(yī)嚴格維護患者就診秩序，加強患者隱私保護。深入開展醫(yī)務(wù)人員人文教育和培訓，倡導(dǎo)換位思考，提高醫(yī)患溝通能力和服務(wù)意識。醫(yī)護人員在制定診療方案、患者身份識別、手術(shù)部位標識等過程中，主動邀請患方參與其中，使用易接收方式,語言溝通及文書記錄，增加相互理解與配合。27、加強醫(yī)療安全風險宣傳培訓。醫(yī)院加大對醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理條例的組織培訓，充分營造宣傳氛圍，增強全院職工、特別是醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識和風險防范意識

22、。重點關(guān)注新入職人員、實行進修人員、返聘人員等的崗前培訓，強化醫(yī)療技術(shù)人員，實驗室人員等非臨床一線工作人員的培訓，消除薄弱環(huán)節(jié)。強化全員“三基三嚴”訓練教育，落實考核機制，不斷提高醫(yī)務(wù)人員臨床服務(wù)能力和技術(shù)水平。醫(yī)院定期對不良事件進行分析和通報，開展典型案例分析，營造人人重視醫(yī)療安全，人人落實醫(yī)療安全的良好氛圍，五、行動步驟（一）動員部署階段（2019年1月）。組織制定工作方案，召開會議進行廣泛宣傳動員；按照院級總體安排開展自查自糾，排查醫(yī)療質(zhì)量隱患，針對問題和不足建立臺賬，制定整改方案，明確整改措施。（二）全面推進階段（2019年2月2019年12月）。根據(jù)排查發(fā)現(xiàn)的問題，緊緊圍繞醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度建設(shè)、人才隊伍建設(shè)及提高醫(yī)療質(zhì)量科學化管理水平，全面開展醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作，尤其要抓好質(zhì)量環(huán)（PDCA）、品管圈（QCC）等現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理工具的應(yīng)用。（三）工作考核階段（2019年11月-12月）。按照方案總體安排部署，組織相關(guān)的職能部門對各科室的工作情況開展督察檢查，并量化打分進行考核，結(jié)果運用于職稱晉升、科室和個人評選評優(yōu)活動中。（四）鞏固提高階段（2020年1月一12月）。及時總結(jié)、推廣醫(yī)療質(zhì)量管理中好的做法及取得的經(jīng)驗，特別要在科