醫(yī)療質(zhì)量提升專項(xiàng)行動實(shí)施方案

1、紫陽醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量提升年”實(shí)施方案（20192020年）為進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，改善醫(yī)療服務(wù)行為，提升醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范能力，提高人民群眾看病就醫(yī)滿意度和獲得感。根據(jù)關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計(jì)劃（2018-2020年）的通知（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)201773號）、醫(yī)療質(zhì)量管理辦法以及安康市衛(wèi)計(jì)局關(guān)于印發(fā)安康市醫(yī)療質(zhì)量提升行動工作方案（2018-2020）的通知（安衛(wèi)計(jì)涵2018717號）、紫陽縣醫(yī)療質(zhì)量提升專項(xiàng)行動工作方案（2018-2020年）的通知（紫衛(wèi)計(jì)2018694號）等文件精神，確定2019年為我院“醫(yī)療質(zhì)量提升年"，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。一、工作目標(biāo)利用2年左右的時(shí)間，

2、在全院實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量提升行動，逐步完善醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)療核心制度，有效實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理措施，不斷健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度，全面深化改善醫(yī)療服務(wù)舉措，全面發(fā)揮新理論、新技術(shù)在創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式上的作用，從而不斷提高醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平，使醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范能力和群眾滿意度明顯提升，人民群眾健康權(quán)益得到保障。二、工作內(nèi)容（一）進(jìn)一步完善醫(yī)療質(zhì)量管理組織1、不斷健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織。落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理院、科兩級責(zé)任制，由院長、科級負(fù)責(zé)人作為醫(yī)院、科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人的責(zé)任。配齊配強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理科專職人員、調(diào)整醫(yī)療質(zhì)量管理委員會人員，各科室成立醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組。各級質(zhì)控組織履行相應(yīng)職責(zé)。2

3、、進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)療質(zhì)控工作職責(zé)。健全醫(yī)療質(zhì)量管理、護(hù)理質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、藥事質(zhì)量管理、輸血質(zhì)量設(shè)備管理等質(zhì)控制組織，細(xì)化職責(zé)分工明確。我院作為縣質(zhì)控中心桂靠單位，極力支持各質(zhì)控中心開展工作，各質(zhì)控中心要積極組織轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展質(zhì)量控制，發(fā)揮縣級質(zhì)控中心作用，督促其開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)、檢查指導(dǎo)，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量。各質(zhì)控中心要服從縣衛(wèi)計(jì)局的領(lǐng)導(dǎo)，接收市級相關(guān)質(zhì)控中心的指導(dǎo)，自覺加強(qiáng)對全縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)控工作進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)。3、完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度。建立健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理工作的制度化。重點(diǎn)圍繞醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療設(shè)備設(shè)施、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及診療服務(wù)，突由

4、圍手術(shù)期、圍產(chǎn)期、有創(chuàng)操作、危急值、實(shí)驗(yàn)室安全管理、不良事件報(bào)告與處置等，健全完善醫(yī)療質(zhì)量安全及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的管控制度。4、逐步發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量管理信息化作用，逐步完善醫(yī)院感染控制、病歷質(zhì)控、病案信息、藥事管理質(zhì)量、臨床路徑信息系統(tǒng)等監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)平臺建設(shè)，完善各信息系統(tǒng)功能建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)及關(guān)鍵數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)抓取、網(wǎng)絡(luò)報(bào)告和預(yù)警，并將質(zhì)量監(jiān)管貫穿“事前”、“事中”、“事后”整個(gè)醫(yī)療過程。(1)病歷質(zhì)控系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)三級醫(yī)師實(shí)時(shí)開展病歷各層級質(zhì)控，監(jiān)督檢查病歷形成過程中及診治質(zhì)量的環(huán)節(jié)質(zhì)控，杜絕管床醫(yī)師依賴終末質(zhì)控，減少缺陷發(fā)生，提高診療水平和病歷書寫質(zhì)量。(2)通過HIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)的整合，

5、實(shí)施開展危急值上報(bào)與處理的實(shí)時(shí)監(jiān)控，已確保危急值得以及時(shí)上報(bào)與處理，降低安全隱患。(4)通過病案系統(tǒng)首頁信息錄入實(shí)時(shí)抓取相關(guān)數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析利用，尤其要挖掘?qū)︶t(yī)療質(zhì)量相關(guān)方面的數(shù)據(jù)，比如優(yōu)勢和劣勢數(shù)據(jù)，對醫(yī)療各環(huán)節(jié)進(jìn)行客觀、準(zhǔn)確的評價(jià)，切實(shí)發(fā)揮病案信息化在醫(yī)療質(zhì)量安全管理中作用。(5)利用醫(yī)院感染實(shí)施監(jiān)控系統(tǒng)針對每位住院患者進(jìn)行監(jiān)測預(yù)警，處理和確認(rèn)疑似病例，采取針對性的預(yù)防與控制措施，降低醫(yī)院感染發(fā)病率。(二)進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量安全管理5、嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全制度。認(rèn)真落實(shí)18項(xiàng)核心制度，繼續(xù)堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救

6、制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度等，確?；颊甙踩屯|(zhì)化醫(yī)療管理。圍繞醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，建立院級和科級醫(yī)療質(zhì)量安全評價(jià)小組，科室負(fù)責(zé)人為科室醫(yī)療質(zhì)量安全評價(jià)責(zé)任人，實(shí)時(shí)參與日常管理，職能部門定期對科室醫(yī)療質(zhì)量安全工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保各項(xiàng)制度措施落實(shí)到位。6、認(rèn)真貫徹執(zhí)行各種規(guī)范和操作規(guī)程，各科室認(rèn)真執(zhí)行各類規(guī)范、指南、操作規(guī)程，并結(jié)合本科室實(shí)際情況制定相應(yīng)的規(guī)范、指南及技術(shù)操作規(guī)程；同時(shí)制定相關(guān)規(guī)范評價(jià)檢查標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療操作規(guī)程，努力減少違規(guī)行為的發(fā)生。并確立實(shí)行診療過程中的各項(xiàng)評估和再評估辦法，堅(jiān)決杜絕違反醫(yī)療操作常規(guī)行為的發(fā)生

7、。7、加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。加強(qiáng)對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)和人員資格準(zhǔn)入，嚴(yán)格對高新技術(shù)的準(zhǔn)入和臨床應(yīng)用管理，維護(hù)患者安全，堅(jiān)持做到合理檢查、合理治療、合理用藥，因病施治。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科定期對四合理工作開展督查。重點(diǎn)是貫徹落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，堅(jiān)持抗菌藥物分級使用，藥劑科逐步建立藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度，并定期進(jìn)行全院公布。8、要加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理。加強(qiáng)臨床護(hù)理工作，營造關(guān)愛患者的氛圍。臨床護(hù)理工作要將“以病人為中心”的服務(wù)理念融入日常護(hù)理工作中，倡導(dǎo)微笑服務(wù)，努力營造關(guān)心病人、愛護(hù)病人、尊重病人、幫助病人的氛圍。積極開展“護(hù)理服務(wù)示范病房

8、”創(chuàng)建活動,強(qiáng)化分級護(hù)理質(zhì)量管理，切實(shí)落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理和危重癥病人的護(hù)理質(zhì)量，確?；颊哚t(yī)療安全和護(hù)理工作質(zhì)量。加強(qiáng)對急危重癥患者的護(hù)理管理，提高急危重癥患者搶救成功率。9、明確職責(zé)、重點(diǎn)監(jiān)控。明確各崗位人員工作職責(zé)和范圍，界定各級各類醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)和病歷書寫、處方、醫(yī)囑、操作、手術(shù)、會診等權(quán)限。要規(guī)范臨床服務(wù)行為，對危急值、輸血、手術(shù)、疑難、急危重癥等高危病人或高風(fēng)險(xiǎn)服務(wù)要重點(diǎn)管控。10、強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件管理。各科室對發(fā)生的不良事件積極采取防止損害擴(kuò)大的有效措施；及時(shí)進(jìn)行上報(bào)。各職能部門對不良事件信息及時(shí)收集、記錄、分析、報(bào)告，并作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全的重要基礎(chǔ)工作。11、加

9、強(qiáng)病歷管理，完善電子病歷信息安全保障。信息科不斷完善電子病歷的功能，分層分級別建立電子的書寫鎖定功能，督促管床醫(yī)師按時(shí)書寫病歷的各種記錄，杜絕書寫病歷過程中不按時(shí)書寫習(xí)慣，避免粘貼復(fù)制造成張冠李戴及前后相互矛盾。按時(shí)書寫，及時(shí)審核，實(shí)時(shí)打印。病歷終末歸檔后嚴(yán)禁修改，對再次修改的將與績效考核桂鉤，隨著醫(yī)療糾紛處理?xiàng)l例的由臺，對歸檔病歷進(jìn)行修改是不合法的，各級醫(yī)師抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，是必須的一步，以提高終末病歷質(zhì)量。12、開展專項(xiàng)活動。一開展以衛(wèi)生政策學(xué)習(xí)考核、醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作演練、醫(yī)療文書書寫等為內(nèi)容的崗位練兵活動，真正提升醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員服務(wù)能力和水平。二每月開展醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理、院感、病歷質(zhì)量等各

10、專項(xiàng)工作的督導(dǎo)檢查工作，及時(shí)反饋信息，督促落實(shí)整改。（三）進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量教育培訓(xùn)。13、加強(qiáng)培訓(xùn)。一醫(yī)務(wù)科定期組織和開展醫(yī)療質(zhì)量教育，不斷加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的宣傳教育培訓(xùn)，著力增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量意識。要重點(diǎn)加強(qiáng)新入職、實(shí)習(xí)進(jìn)修、返聘、低年資從業(yè)人員的質(zhì)量教育培訓(xùn)及全員“三基三嚴(yán)”和“崗前”訓(xùn)練考核，針對18項(xiàng)核心制度等內(nèi)容強(qiáng)化培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識及服務(wù)能力，進(jìn)而提升醫(yī)療質(zhì)量，保障安全。5二護(hù)理部定期開展護(hù)理操作常規(guī)技能訓(xùn)練并監(jiān)測培訓(xùn)效果，特別對新進(jìn)人員實(shí)行崗前、質(zhì)量安全意識的培訓(xùn)。對不同級別護(hù)士開展分層級培訓(xùn)。三感控科定期開展醫(yī)院感控防控措施及新頒布的法律法規(guī)培訓(xùn)，

11、重點(diǎn)對象為對新入職的、低年資人員的。四質(zhì)控科定期開展病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，特別是新進(jìn)人員、實(shí)習(xí)和進(jìn)修人員。五輸血科每年開展1-2次輸血相關(guān)知識的培訓(xùn)。（四）進(jìn)一步提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平14、強(qiáng)化科室學(xué)科能力建設(shè)。醫(yī)院對已建成的市級重點(diǎn)?？疲▼D產(chǎn)科、急診科、骨科、兒科）和優(yōu)勢（眼科）學(xué)科領(lǐng)先優(yōu)勢，重點(diǎn)推進(jìn)學(xué)科內(nèi)涵建設(shè)，利用?？苾?yōu)勢建成區(qū)域?qū)２≈行摹ａ槍h域內(nèi)發(fā)病率和近3年來縣外轉(zhuǎn)診率排名前10位的疾病病種，醫(yī)院重點(diǎn)創(chuàng)建一批臨床?？?，進(jìn)一步發(fā)揮帶動和示范作用，逐步提升縣級醫(yī)院綜合服務(wù)能力。15、做好環(huán)節(jié)控制、降低醫(yī)院感染發(fā)生。（1）各科室認(rèn)真貫落實(shí)好醫(yī)院感染管理相關(guān)制度和規(guī)范。樹立全員全流程醫(yī)院感染控制

12、理念。在醫(yī)療器械、耗材等招標(biāo)進(jìn)購、醫(yī)療新技術(shù)新項(xiàng)目引進(jìn)、基建布局等任何可能涉及醫(yī)院感染管理要求的，建立本機(jī)構(gòu)管理部門提前介入機(jī)制。建立對醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)，特別是侵入性操作的安全風(fēng)險(xiǎn)控和管理機(jī)制，針對發(fā)現(xiàn)的問要積極開展有效的干預(yù)措施。加大產(chǎn)房、新生兒室、兒科、手術(shù)室、門急診、重癥醫(yī)學(xué)科、血液透析室、口腔科、感染性疾病科、內(nèi)鏡診療室、消毒供應(yīng)室等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)高的科室和部門的風(fēng)險(xiǎn)防力度。要按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求，加強(qiáng)監(jiān)測重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高風(fēng)險(xiǎn)因素，降低并控制醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。(2)加強(qiáng)多重耐藥菌重點(diǎn)科室與重點(diǎn)細(xì)菌的檢測，嚴(yán)格執(zhí)行多重耐藥菌感染防控措施，臨床醫(yī)師根據(jù)藥敏結(jié)果合理調(diào)整抗

13、菌藥物的使用。臨床科室及時(shí)準(zhǔn)確對標(biāo)本進(jìn)行送檢，檢驗(yàn)科提高病原微生物檢由陽性率和準(zhǔn)確性，為臨床合理使用抗菌藥物提供詢證依據(jù)。(3)各科室要充分強(qiáng)調(diào)于衛(wèi)生重要性，強(qiáng)化對艾滋病、乙肝、丙、梅毒等經(jīng)血夜傳播的疾病，以及多重藥菌等重點(diǎn)感性疾病的識別、監(jiān)測與管控，尤其對涉及操作范圍大、過程較復(fù)雜的有創(chuàng)操作患者。以及不同個(gè)體之間涉及體液觸的相關(guān)診療操作的患者，要加大對相關(guān)感性病例的識別和管理力度，對發(fā)現(xiàn)的感染性疾病病例要及時(shí)采取相應(yīng)消毒隔離措施，堅(jiān)決杜絕醫(yī)源性因素導(dǎo)數(shù)的疾病傳播。16、強(qiáng)化臨床檢驗(yàn)和實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理。檢驗(yàn)科建立完善臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄，將臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目納入統(tǒng)一管理，要建立詳細(xì)目錄，統(tǒng)一納入檢驗(yàn)科管理

14、范疇。開展的所有臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目必須嚴(yán)格按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑實(shí)驗(yàn)室管理辦法等相關(guān)規(guī)定，具操作人員必須符合相關(guān)資質(zhì)方可進(jìn)行開展相關(guān)工作。建立健全覆蓋檢驗(yàn)全過程的質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室安全管理及質(zhì)量控制，開展室內(nèi)質(zhì)控，并參與室間質(zhì)控，保證實(shí)驗(yàn)室安全及檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確可靠。縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間達(dá)到同質(zhì)化或規(guī)定要求的醫(yī)學(xué)影像和臨床檢驗(yàn)結(jié)果互相認(rèn)可。17、推進(jìn)臨床路徑管理。逐步擴(kuò)大臨床路徑實(shí)施范圍，將臨床路徑信息系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)有效整合，建立激勵機(jī)制調(diào)動醫(yī)務(wù)人員實(shí)施臨床路徑的積極性，督促各科室積極開展臨床路徑開展和管理，依托信息化提高臨床路徑管理工作在醫(yī)院的普遍應(yīng)用，持續(xù)提高臨床路徑管

15、理率和正常曲徑率。并通過信息化手段促進(jìn)應(yīng)用，進(jìn)而提升醫(yī)療質(zhì)量和管理水平。在疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）工作中，醫(yī)院力爭在規(guī)劃中有所突破。重視醫(yī)院編碼專業(yè)人員的培養(yǎng)，全面提升編碼能力，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員對病案首頁的正確填寫，質(zhì)控科定期開展監(jiān)督檢查活動，逐步提高病案首頁填報(bào)質(zhì)量及疾病編碼的正確率。18、全面規(guī)范臨床用血管理。進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范全院臨床用血管理，推動輸血醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)，促進(jìn)臨床科學(xué)合理用血，保障臨床用血安全。輸血科積極開展醫(yī)務(wù)人員合理用血和無償獻(xiàn)血知識培訓(xùn)，完成無償獻(xiàn)血任務(wù)?？剖壹皶r(shí)開展輸血效果及用血合理性評價(jià)分析，院級定期檢測、分析和評估單病種輸血量；對輸血量較大的手術(shù)種類進(jìn)行術(shù)者間比較，規(guī)

16、范臨床用血行為。19、加強(qiáng)臨床合理用藥管理。各科室嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理，重點(diǎn)加強(qiáng)預(yù)防使用、聯(lián)合使用和靜脈輸注抗菌藥物管理。強(qiáng)化對碳青霉烯類抗菌藥物以及替加環(huán)素等特殊使用級抗菌藥物的管理。各科室要建立高價(jià)輔助類、營養(yǎng)類用藥評估遴選機(jī)制的重點(diǎn)監(jiān)控制度，限制輔助類用藥的品種和品規(guī)數(shù)量，建立健全輔助類用藥的綜合評價(jià)體系，從源頭上對輔助類用藥進(jìn)行規(guī)范和管理。落實(shí)8處方點(diǎn)評制度，藥劑科每個(gè)月對25%具有處方權(quán)的醫(yī)師處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評、每名醫(yī)生不少于50份。要加強(qiáng)對處方點(diǎn)評結(jié)果的運(yùn)用，將處方點(diǎn)評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員處方授權(quán)、績效考核的重要依據(jù)。醫(yī)院逐步實(shí)現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)全覆蓋，臨床藥師要充分利用信息化手段，

17、為門診和住院部提供個(gè)性化的合理用藥指導(dǎo)。同時(shí)完成對向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)，提高基層醫(yī)務(wù)人員合理用藥水平。20、加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。醫(yī)院嚴(yán)格按照國家衛(wèi)健委醫(yī)療技術(shù)臨川應(yīng)用管理辦法要求，建立健全醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量管理與控制制度，按照醫(yī)療技術(shù)性質(zhì)，依法醫(yī)規(guī)分類管理，建立醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格做好醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入管理和職業(yè)登記，做好“限制臨床應(yīng)用”類醫(yī)療技術(shù)的正確評估和備案管理。并結(jié)合我院技術(shù)水平，不斷加強(qiáng)本院的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理，建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄，對于管理目錄內(nèi)的重點(diǎn)技術(shù)項(xiàng)目和新技術(shù)、新項(xiàng)目，應(yīng)組織有關(guān)專家及相關(guān)科室進(jìn)行論證評估，并向衛(wèi)生局備案。并定期開展評估，實(shí)行動態(tài)管理

18、，對存在質(zhì)量問題和不符合有關(guān)技術(shù)管理規(guī)范的要立即停止。21、科學(xué)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。醫(yī)院堅(jiān)持總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整，科學(xué)控制醫(yī)療費(fèi)用總量增長速度。結(jié)合本院實(shí)際情況，對不同科室設(shè)定差異化的控費(fèi)目標(biāo)，重點(diǎn)加強(qiáng)高質(zhì)耗材，輔助用藥使用管理，有效控制門診和住院次均費(fèi)用的增長幅度。對不合理增長因素，定期分析，針對性的科學(xué)控費(fèi)。（五）進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)能力22、不斷優(yōu)化醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生。加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境綜合治理，深入開展醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生治理，改造衛(wèi)生設(shè)施，清除衛(wèi)生死角，完善保潔制9度，整治綠地環(huán)境，規(guī)范車輛停放，嚴(yán)格落實(shí)無煙醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員帶頭警煙要求，努力營造潔凈的衛(wèi)生環(huán)境，優(yōu)美的院容院貌。推進(jìn)“廁所革命”，加

19、快升級衛(wèi)生間改造，保持內(nèi)部設(shè)施設(shè)備齊全完好和正常使用。完善人性化服務(wù)設(shè)施，衛(wèi)生間內(nèi)提供衛(wèi)生紙、洗手液等入廁清潔用品，曾設(shè)扶手、桂鉤、防滑等設(shè)施，要加強(qiáng)衛(wèi)生問規(guī)范管理，定人定點(diǎn)定時(shí)衛(wèi)生間保潔服務(wù)。開水配備防滑設(shè)施，保持地面干燥整潔?？倓?wù)科定期督查各項(xiàng)措施落實(shí)情況。23、不斷優(yōu)化服務(wù)方式。不斷優(yōu)化門急診、入由院、上下電、梯等關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重點(diǎn)場所的服務(wù)流程，合理安排?？圃\室和醫(yī)技檢查室，并做到科室標(biāo)牌及指示標(biāo)識準(zhǔn)確規(guī)范、清晰明了。建立線上移動微信支付方式。醫(yī)院設(shè)置營養(yǎng)科，在住院部病區(qū)設(shè)置膳食營養(yǎng)專欄，提供健康飲食知識宣傳服務(wù)，指導(dǎo)患者合理、科學(xué)飲食。醫(yī)院在醒目位置公示醫(yī)院服務(wù)項(xiàng)目、藥品及價(jià)格信息，并做

20、到繳費(fèi)單據(jù)上的收費(fèi)項(xiàng)目、收費(fèi)金額詳細(xì)清晰。24、不斷改善醫(yī)療服務(wù)態(tài)度。各科室要在加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育的同時(shí)，不斷改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，改善醫(yī)療服務(wù)形象，落實(shí)文明禮儀，推進(jìn)文明服務(wù)，杜絕“生硬態(tài)度”。定期對窗口服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行社會滿意度評價(jià)，將評價(jià)結(jié)果與被評價(jià)人員，科室績效考核桂鉤。繼續(xù)落實(shí)“一站式”便民服務(wù)，簡化就醫(yī)和辦事流程。各科室對“扶貧病房”預(yù)留一定數(shù)量床位，貧困患者落實(shí)取消住院押金，全面實(shí)現(xiàn)“先診療后結(jié)算”。（六）進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療安全核風(fēng)險(xiǎn)防范。25、維護(hù)良好醫(yī)療秩序。繼續(xù)推進(jìn)新時(shí)代“十個(gè)沒有”和“平安醫(yī)院”創(chuàng)建，全面提升醫(yī)療安全防范能力。醫(yī)院要做好涉醫(yī)矛盾糾紛排查處理，醫(yī)務(wù)科落實(shí)“投訴接待中心

21、”工作職責(zé)，負(fù)責(zé)受理群眾投訴，主動排查醫(yī)患糾紛，及早調(diào)化處理。26、暢通醫(yī)患溝通渠道。各科室要規(guī)范醫(yī)務(wù)人員和窗口服務(wù)人員的服用用語和服務(wù)行為，且使用普通話用語。嚴(yán)格執(zhí)行“一室一醫(yī)一患”診查制度，導(dǎo)醫(yī)嚴(yán)格維護(hù)患者就診秩序，加強(qiáng)患者隱私保護(hù)。深入開展醫(yī)務(wù)人員人文教育和培訓(xùn)，倡導(dǎo)換位思考，提高醫(yī)患溝通能力和服務(wù)意識。醫(yī)護(hù)人員在制定診療方案、患者身份識別、手術(shù)部位標(biāo)識等過程中，主動邀請患方參與其中，使用易接收方式,語言溝通及文書記錄，增加相互理解與配合。27、加強(qiáng)醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)宣傳培訓(xùn)。醫(yī)院加大對醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例的組織培訓(xùn)，充分營造宣傳氛圍，增強(qiáng)全院職工、特別是醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識和風(fēng)險(xiǎn)防范意識

22、。重點(diǎn)關(guān)注新入職人員、實(shí)行進(jìn)修人員、返聘人員等的崗前培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)療技術(shù)人員，實(shí)驗(yàn)室人員等非臨床一線工作人員的培訓(xùn)，消除薄弱環(huán)節(jié)。強(qiáng)化全員“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練教育，落實(shí)考核機(jī)制，不斷提高醫(yī)務(wù)人員臨床服務(wù)能力和技術(shù)水平。醫(yī)院定期對不良事件進(jìn)行分析和通報(bào)，開展典型案例分析，營造人人重視醫(yī)療安全，人人落實(shí)醫(yī)療安全的良好氛圍，五、行動步驟（一）動員部署階段（2019年1月）。組織制定工作方案，召開會議進(jìn)行廣泛宣傳動員；按照院級總體安排開展自查自糾，排查醫(yī)療質(zhì)量隱患，針對問題和不足建立臺賬，制定整改方案，明確整改措施。（二）全面推進(jìn)階段（2019年2月2019年12月）。根據(jù)排查發(fā)現(xiàn)的問題，緊緊圍繞醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度建設(shè)、人才隊(duì)伍建設(shè)及提高醫(yī)療質(zhì)量科學(xué)化管理水平，全面開展醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，尤其要抓好質(zhì)量環(huán)（PDCA）、品管圈（QCC）等現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理工具的應(yīng)用。（三）工作考核階段（2019年11月-12月）。按照方案總體安排部署，組織相關(guān)的職能部門對各科室的工作情況開展督察檢查，并量化打分進(jìn)行考核，結(jié)果運(yùn)用于職稱晉升、科室和個(gè)人評選評優(yōu)活動中。（四）鞏固提高階段（2020年1月一12月）。及時(shí)總結(jié)、推廣醫(yī)療質(zhì)量管理中好的做法及取得的經(jīng)驗(yàn)，特別要在科