血栓彈力圖總結(jié)

1、TEG血栓彈力圖試驗血栓彈力圖試驗指導(dǎo)管理患者血栓及出血風(fēng)險指導(dǎo)管理患者血栓及出血風(fēng)險東方摯友東方摯友 陳剛陳13901123072 Copyright 2009 Haemonetics Corp.血栓血栓 & 出血出血Copyright 2009 Haemonetics Corp.血小板功能缺陷和藥物抑制血小板功能缺陷和藥物抑制 Copyright 2009 Haemonetics Corp.常規(guī)凝血檢測難以評估凝血狀態(tài)全貌常規(guī)凝血檢測難以評估凝血狀態(tài)全貌4常規(guī)凝血檢測常規(guī)凝血檢測PTAPTT出凝血時間D-二聚體FSP血小板計數(shù)/功能評估凝血全貌血液凝固過程

2、血液凝固過程- TEG啟動血小板栓子形成纖維蛋白鏈形成血凝塊增多最大血凝塊血凝塊降解血凝塊溶解損傷修復(fù)Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEG 動態(tài)反映凝血動態(tài)反映凝血-纖溶全過程纖溶全過程探針旋轉(zhuǎn)探針旋轉(zhuǎn)振幅振幅 (mm)PTaPTTACTOPAPFA100VerifyNowPlateletwokesD-Dimer凝固時間凝固時間凝血因子凝血因子血小板血小板-纖維蛋白纖維蛋白凝塊強度凝塊強度纖溶酶纖溶酶血凝塊穩(wěn)定性血凝塊穩(wěn)定性血凝塊溶解血凝塊溶解 時間時間 (min)血塊速率Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEG圖形甄別凝血功能障

3、礙圖形甄別凝血功能障礙6正常凝血正常凝血低凝血因子活性低凝血因子活性 高凝血因子活性高凝血因子活性低血小板功能低血小板功能高血小板功能高血小板功能原發(fā)性纖溶亢進原發(fā)性纖溶亢進低纖維蛋白原水平低纖維蛋白原水平高凝血因子活性高凝血因子活性高血小板功能高血小板功能繼發(fā)性纖溶亢進繼發(fā)性纖溶亢進正常凝血正常凝血7Copyright 2012 Haemonetics Corporation根據(jù)圖形，快速做出診斷根據(jù)圖形，快速做出診斷出自診斷學(xué) 人民衛(wèi)生出版社 第8版 Copyright 2009 Haemonetics Corp.8Copyright 2009 Haemonetics Corp.9Copy

4、right 2009 Haemonetics Corp.TEG血栓彈力圖臨床價值血栓彈力圖臨床價值快速診斷凝血功能障礙指導(dǎo)抗凝、促凝藥物使用監(jiān)測抗血小板藥物療效監(jiān)測抗纖維蛋白原溶解藥物療效評估纖維蛋白原功能，指導(dǎo)纖維蛋白原使用圍術(shù)期凝血功能評估、術(shù)前手術(shù)風(fēng)險評估出血原因判斷、指導(dǎo)止血治療和科學(xué)輸血預(yù)測術(shù)后血栓風(fēng)險Copyright 2009 Haemonetics Corp.血栓彈力圖試驗（血栓彈力圖試驗（TEG)檢測項目檢測項目血栓彈力圖試驗（TEG)高嶺土激活（常規(guī)）血栓彈力圖試驗（TEG)肝素酶激活（肝素）血栓彈力圖試驗（TEG)纖維蛋白激活（A）血栓彈力圖試驗（TEG)AA誘導(dǎo)劑激活（

5、AA）血栓彈力圖試驗（TEG)ADP誘導(dǎo)劑激活（ADP）血栓彈力圖試驗（TEG)高嶺土和組織因子激活（快速）血栓彈力圖試驗（TEG)功能纖維蛋白原激活（FF）血栓彈力圖試驗（TEG)質(zhì)控品激活（質(zhì)控）11Copyright 2009 Haemonetics Corp.檢測編碼：檢測編碼：250203080醫(yī)囑名目醫(yī)囑名目收費單位：次收費單位：次 檢測目的檢測目的 醫(yī)囑選擇醫(yī)囑選擇費用（醫(yī)保）費用（醫(yī)保）采血管要求采血管要求1.快速診斷凝血功能障礙快速診斷凝血功能障礙2.區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進，早期診斷區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進，早期診斷DIC3.判斷促凝和抗凝等藥物的療效判斷促凝和抗凝等藥物的療效

6、4.對血栓風(fēng)險進行分層對血栓風(fēng)險進行分層5.指導(dǎo)成分輸血指導(dǎo)成分輸血血栓彈力圖試驗血栓彈力圖試驗-常規(guī)常規(guī) 280元元 藍帽管一管（枸櫞酸管）藍帽管一管（枸櫞酸管）1.評估肝素、低分子肝素的療效評估肝素、低分子肝素的療效2.評估中和肝素后的效果評估中和肝素后的效果 血栓彈力圖試驗血栓彈力圖試驗-常規(guī)常規(guī)血栓彈力圖試驗血栓彈力圖試驗-肝素肝素280元元 280元元藍帽管一管（枸櫞酸管）藍帽管一管（枸櫞酸管）1.PCI術(shù)后患者服用術(shù)后患者服用ADP誘導(dǎo)劑類抗血小板藥物后血栓和出血幾率（氯吡格雷誘導(dǎo)劑類抗血小板藥物后血栓和出血幾率（氯吡格雷等）等）2.CABG術(shù)前指導(dǎo)停用抗血小板藥物、手術(shù)時機風(fēng)險評

7、估術(shù)前指導(dǎo)停用抗血小板藥物、手術(shù)時機風(fēng)險評估血栓彈力圖試驗血栓彈力圖試驗-ADP280元元綠帽管一管綠帽管一管 （肝素管）（肝素管）1.全面評估全面評估ADP誘導(dǎo)劑類抗血小板藥物的療效，如氯吡格雷、替格瑞洛等誘導(dǎo)劑類抗血小板藥物的療效，如氯吡格雷、替格瑞洛等2.評估再缺血事件和出血事件發(fā)生的風(fēng)險評估再缺血事件和出血事件發(fā)生的風(fēng)險 血栓彈力圖試驗血栓彈力圖試驗-常規(guī)常規(guī)血栓彈力圖試驗血栓彈力圖試驗-A血栓彈力圖試驗血栓彈力圖試驗-ADP280元元280元元280元元藍帽管一管藍帽管一管 （枸櫞酸管）（枸櫞酸管）綠帽管一管綠帽管一管 （肝素管）（肝素管）1.測定測定AA誘導(dǎo)劑類抗血小板藥物的療效，

8、如阿司匹林誘導(dǎo)劑類抗血小板藥物的療效，如阿司匹林 血栓彈力圖試驗血栓彈力圖試驗-常規(guī)常規(guī)血栓彈力圖試驗血栓彈力圖試驗-A血栓彈力圖試驗血栓彈力圖試驗-AA280元元280元元280元元藍帽管一管（枸櫞酸管）藍帽管一管（枸櫞酸管）綠帽管一管綠帽管一管 （肝素管）（肝素管）1.測定雙聯(lián)抗血小板藥物的療效，如阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛等測定雙聯(lián)抗血小板藥物的療效，如阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛等 血栓彈力圖試驗血栓彈力圖試驗-常規(guī)常規(guī) 血栓彈力圖試驗血栓彈力圖試驗-A血栓彈力圖試驗血栓彈力圖試驗-AA血栓彈力圖試驗血栓彈力圖試驗-ADP280元元 280元元280元元280元元藍帽管一管（枸櫞酸管

9、）藍帽管一管（枸櫞酸管）綠帽管一管（肝素管）綠帽管一管（肝素管）醫(yī)院血栓彈力圖試驗（醫(yī)院血栓彈力圖試驗（TEG）醫(yī)囑開單說明）醫(yī)囑開單說明Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEG血栓彈力圖在介入領(lǐng)域的臨床意義血栓彈力圖在介入領(lǐng)域的臨床意義評估患者凝血狀態(tài)、血栓風(fēng)險評估評估患者凝血狀態(tài)、血栓風(fēng)險評估監(jiān)測抗凝和促凝藥物的療效監(jiān)測抗凝和促凝藥物的療效指導(dǎo)個體化的抗血小板治療指導(dǎo)個體化的抗血小板治療 篩選阿司匹林或氯吡格雷抵抗篩選阿司匹林或氯吡格雷抵抗 評估患者對抗血小板治療的療效評估患者對抗血小板治療的療效 PCI后缺血與出血事件風(fēng)險評估后缺血與出血事件風(fēng)險評估14Co

10、pyright 2012 Haemonetics CorporationTEG的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用-TEG在各個科室，各種疾在各個科室，各種疾病都有廣泛的應(yīng)用價值，為全科檢測病都有廣泛的應(yīng)用價值，為全科檢測 抗凝藥物監(jiān)測：肝素、低分子肝素、DTI 支架后抗血小板藥物：ASA、ADP抑制劑 IIB/IIIA 受體抑制劑心內(nèi)科 CPB：肝素監(jiān)測 血制品的使用 出血原因判斷 手術(shù)時機選擇心外科 抗凝藥物/DIC診治（早發(fā)現(xiàn)、早治療） 出血、血栓風(fēng)險評估ICU/CCU出血控制溶栓藥物應(yīng)用抗血小板藥功能檢測血栓風(fēng)險評估神經(jīng)內(nèi)/外科 CPB：肝素監(jiān)測 血制品的使用 出血原因判斷 手術(shù)時機選擇外科/婦科/骨

11、科 腫瘤科：相關(guān)凝血輔助 耳鼻喉外科：手術(shù)相關(guān)出血控制 血液科：出血原因分析、血液病治療效果監(jiān)測 創(chuàng)傷、急診科：纖溶判斷，血制品的預(yù)測15Copyright 2012 Haemonetics CorporationTEGTEG檢測可以分檢測可以分析手術(shù)后患者出血析手術(shù)后患者出血原因原因考慮vWF因子疾病考慮抗血小板藥物作用考慮活動性出血By Prof. Ji TEGTEG正常但伴出血癥狀正常但伴出血癥狀血凝塊功能是好的，但由于血小板-內(nèi)皮間的粘附性差，造成血凝塊不能粘附到受損的血管位置。DDAVP（釋放vWF因子）FFP/冷沉淀（含vWF因子）手術(shù)后出血原因判斷手術(shù)后出血原因判斷臨床干預(yù)措施臨

12、床干預(yù)措施普通MACK不能顯示血小板ADP/AA通路被抑制情況行血小板圖血小板圖檢測抗血小板治療的影響停用/減量抗血小板藥物排除了vWF因子缺乏和抗血小板藥物的影響，最后應(yīng)該考慮是由于手術(shù)原因造成出血手術(shù)探查否否16Copyright 2012 Haemonetics Corporation多個國際指南在凝血監(jiān)測、血制品管理、個多個國際指南在凝血監(jiān)測、血制品管理、個體化抗血小板等多個領(lǐng)域強力推薦體化抗血小板等多個領(lǐng)域強力推薦TEG應(yīng)用領(lǐng)域應(yīng)用領(lǐng)域發(fā)表時間發(fā)表時間指南指南應(yīng)用建議應(yīng)用建議1.血制血制品使用品使用2003年英國血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(BCSH)血小板輸注指南CPB患者中避免程式化或預(yù)防性

13、使用血小板輸注。術(shù)中監(jiān)測血小板計數(shù)和TEG，并根據(jù)工作步驟糾正異常。2006年美國麻醉醫(yī)師聯(lián)合會輸血指南術(shù)中、術(shù)后失血和輸血的管理凝血功能檢查包括血小板計數(shù)、凝血酶原時間(PT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)和活化部分凝血活酶時間(APTT),還包括纖維蛋白原、血小板功能、血栓彈力圖、D-二聚體和凝血酶時間。2007年中華醫(yī)學(xué)會麻醉分會圍手術(shù)期輸血指南凝血功能包括血小板計數(shù)、PT、APTT、INR 以及血小板功能評估、血栓彈性圖（TEG）、纖維蛋白原水平等以指導(dǎo)輸血。2008年歐洲心胸外科抗血小板抗凝管理指南TEG用于指導(dǎo)術(shù)后輸血研究證實采用TEG輸血策略，可以減少血制品的使用2010年英國輸血及

14、麻醉師大出血管理指南處理大出血患者，如有條件可以進行TEG檢測如能進行全血床旁檢測，輸血前應(yīng)該先進行TEG檢測，以其結(jié)果為基礎(chǔ)指導(dǎo)血制品的使用對于纖溶亢進可以使用TEG進行檢測2010年美國紅十字會輸血指南TEG，ACT等床旁檢測能夠更好評估出血患者凝血功能， 從而指導(dǎo)最合理用血，減少不必要的輸血。2011年美國心臟病協(xié)會（ACCF/AHA) 心外科手術(shù)指南圍術(shù)期出血、輸血管理 IA:輸血策略，床旁檢測，節(jié)約用血策略聯(lián)合應(yīng)用減少血制品的使用。（引用證據(jù)是TEG指導(dǎo)輸血的文獻）17Copyright 2012 Haemonetics Corporation多個國際指多個國際指南在南在凝血監(jiān)測、血

15、制品管理、個凝血監(jiān)測、血制品管理、個體化抗血小板等多個領(lǐng)域強力推薦體化抗血小板等多個領(lǐng)域強力推薦TEG應(yīng)用領(lǐng)域應(yīng)用領(lǐng)域發(fā)表時間發(fā)表時間指南指南應(yīng)用建議應(yīng)用建議1.血制血制品使用品使用(續(xù)續(xù))2010年嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理的歐嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南洲指南診斷和監(jiān)測失血程度 監(jiān)測創(chuàng)傷后凝血病的常規(guī)指標(biāo)包括INR 、APT T 、纖維蛋白原和血小板計數(shù)。不應(yīng)單獨以INR 和APTT 來指導(dǎo)止血治療。(1C ) 推薦應(yīng)用血栓彈力圖評估凝血病的特征和指導(dǎo)止血治療。(2C)出血和凝血病處理 如果出血明顯且血栓彈力圖血栓彈力圖表現(xiàn)為功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原低于1.5 一2.0 g/L, 應(yīng)輸注纖

16、維蛋白原或冷沉淀。(1C ) 如果有可能, 應(yīng)根據(jù)血栓彈力圖指導(dǎo)抗纖溶治療。一旦出血得到有效控制, 應(yīng)停止使用抗纖溶藥物。(2C)2013年嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理的歐嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南洲指南 監(jiān)測凝血功能監(jiān)測創(chuàng)傷后凝血病的常規(guī)指標(biāo)包括PT、APT T 、纖維蛋白原和血小板計數(shù)。(1C ) 推薦應(yīng)用血液粘彈性檢測方法（血栓彈力圖）評估凝血病的特征和指導(dǎo)止血治療。(1C)PT、APTT只能檢測凝血初級階段，只能檢測凝血初級階段，反映反映4%凝血酶的產(chǎn)凝血酶的產(chǎn)生，因生，因此常規(guī)檢測正常而凝血功能可能異常此常規(guī)檢測正常而凝血功能可能異常與常規(guī)檢測相比，血栓彈力圖檢測時間縮短30-60分鐘；快速TE

17、G檢測時間進一步縮短時間進一步縮短血栓彈力圖能夠檢測凝血酶抑制劑的影響，預(yù)測大輸血和血栓事件血栓彈力圖指導(dǎo)輸血節(jié)省血制品的使用 出血和凝血病處理出血患者血栓彈力圖表現(xiàn)為功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原低于1.5 一2.0 g/L, 應(yīng)輸注纖維蛋白原或冷沉淀。(1C )18Copyright 2012 Haemonetics Corporation多個國際指南在凝血監(jiān)測、血制品管理、個多個國際指南在凝血監(jiān)測、血制品管理、個體化抗血小板等多個領(lǐng)域強力推薦體化抗血小板等多個領(lǐng)域強力推薦TEG應(yīng)用領(lǐng)域應(yīng)用領(lǐng)域發(fā)表時間發(fā)表時間指南指南應(yīng)用建議應(yīng)用建議2.凝血凝血監(jiān)測監(jiān)測2013年歐洲麻醉學(xué)會(ESA

18、)“圍手術(shù)期嚴(yán)重出血管理指南”凝血管理血漿纖維蛋白原水平1.52.0 g/L或血栓彈力圖檢測結(jié)果為功能性纖維蛋白原不足時，都可以進行纖維蛋白原替代治療（1C）。3.圍手圍手術(shù)期出術(shù)期出血管理血管理2013年歐洲麻醉學(xué)會(ESA)“圍手術(shù)期嚴(yán)重出血管理指南” 心外科心外科在行復(fù)雜的心血管手術(shù)時，建議在床旁血栓彈力圖監(jiān)測指導(dǎo)下，輸注纖維蛋白原濃縮物，以減少圍術(shù)期出血（1B）。 產(chǎn)科出血產(chǎn)科出血 APTT和PT對嚴(yán)重產(chǎn)后出血（PPH）具有較小的預(yù)測意義（C）。應(yīng)用血栓彈力圖可以鑒別產(chǎn)科凝血病和纖溶亢進，亦可指導(dǎo)止血治療（C）。 兒科手術(shù)兒科手術(shù)建議根據(jù)床旁血栓彈力圖監(jiān)測，對圍術(shù)期凝血功能進行分析，以

19、及時監(jiān)測凝血功能缺陷，包括稀釋性凝血病和纖溶亢進（2C）。 骨科與神經(jīng)外科出血骨科與神經(jīng)外科出血在大型骨科和神經(jīng)外科手術(shù)中，建議使用血栓彈力圖來監(jiān)測圍術(shù)期止血情況（2C）。 內(nèi)臟手術(shù)和移植手術(shù)出血內(nèi)臟手術(shù)和移植手術(shù)出血建議根據(jù)血栓彈力圖監(jiān)測，對凝血病進行靶向管理（1C）。該指南建議，使用抗纖溶藥治療纖維蛋白溶解（微血管滲漏明顯或血栓彈力圖血栓彈力圖監(jiān)測示血塊溶解），而非給予常規(guī)預(yù)防。邊緣供體（如心臟死亡供體）可增加再灌注后纖維蛋白溶解的發(fā)生風(fēng)險（1C）。對于服用抗血小板藥物的患者，床旁血小板功能試驗可能有助于量化患者的風(fēng)險，也可使血小板輸注更合理化（C）。19Copyright 2012 Ha

20、emonetics Corporation多個國際指南強力推薦多個國際指南強力推薦TEG在凝血監(jiān)測、血在凝血監(jiān)測、血制品管理、個體化抗血小板等多個領(lǐng)域應(yīng)用制品管理、個體化抗血小板等多個領(lǐng)域應(yīng)用應(yīng)用領(lǐng)域應(yīng)用領(lǐng)域發(fā)表時間發(fā)表時間指南指南應(yīng)用建議應(yīng)用建議4.抗血抗血小板治小板治療療2013年治療后血小板對ADP的反應(yīng)活性與缺血和出血事件的相關(guān)性- 專家共識/最新進展 MAADP 31-47mm，給臨床服用ADP受體拮抗劑的患者，提供個體化治療窗。減少血栓和出血風(fēng)險。2011年年ESC NSTEMI 的的ACS患患者管理指南者管理指南 當(dāng)服用氯比格雷藥物時，可以考慮進行基因或血小板功能的血小板功能的監(jiān)

21、測監(jiān)測5.醫(yī)療醫(yī)療負擔(dān)負擔(dān)2013年歐洲麻醉學(xué)會(ESA)“圍手術(shù)期嚴(yán)重出血管理指南”在外傷、心臟手術(shù)和肝移植中，采取輸血與凝血管理（基于血栓彈力圖）能夠減少輸血相關(guān)費用（B）。在血栓彈力圖血栓彈力圖指導(dǎo)下，應(yīng)用纖維蛋白原和（或）PCC靶向治療與血栓栓塞事件發(fā)生率增加無關(guān)無關(guān)（C）。6.手術(shù)手術(shù)時機時機2012年年心胸外科抗血小板患者心胸外科抗血小板患者接受心臟接受心臟/非心臟手術(shù)指非心臟手術(shù)指南最新進展南最新進展 雙重抗血小板治療的患者，根據(jù)血小板抑制率血小板抑制率測試來選擇手術(shù)延遲時間，要比主觀性的選擇某個特定的手術(shù)時間，要更為合理 在心臟手術(shù)后早期，需要考慮使用基因檢測或用床旁血小板在心

22、臟手術(shù)后早期，需要考慮使用基因檢測或用床旁血小板功能檢測功能檢測抗血小板藥物的療效抗血小板藥物的療效，以使抗血小板藥物療效達到，以使抗血小板藥物療效達到最佳和減少靜脈橋血管血栓風(fēng)險。最佳和減少靜脈橋血管血栓風(fēng)險。Copyright 2009 Haemonetics Corp.檢測目的檢測目的 醫(yī)囑選擇醫(yī)囑選擇采血管要求采血管要求醫(yī)保費用醫(yī)保費用 1.快速診斷凝血功能障礙快速診斷凝血功能障礙2.區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進，早期診斷區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進，早期診斷DIC3.判斷促凝和抗凝等藥物的療效判斷促凝和抗凝等藥物的療效4.對血栓風(fēng)險進行分層對血栓風(fēng)險進行分層5.指導(dǎo)成分輸血指導(dǎo)成分輸血血栓彈力圖

23、試驗血栓彈力圖試驗-常規(guī)常規(guī) 藍帽管一管（枸櫞酸管）藍帽管一管（枸櫞酸管）280元元 1.評估肝素、低分子肝素的療效評估肝素、低分子肝素的療效2.評估中和肝素后的效果評估中和肝素后的效果 血栓彈力圖試驗血栓彈力圖試驗-常規(guī)常規(guī)血栓彈力圖試驗血栓彈力圖試驗-肝素肝素藍帽管一管（枸櫞酸管）藍帽管一管（枸櫞酸管）560元元 1.PCI術(shù)后患者服用術(shù)后患者服用ADP誘導(dǎo)劑類抗血小板藥物后血栓和出血幾率（氯吡格雷等）誘導(dǎo)劑類抗血小板藥物后血栓和出血幾率（氯吡格雷等）2.CABG術(shù)前指導(dǎo)停用抗血小板藥物、手術(shù)時機風(fēng)險評估術(shù)前指導(dǎo)停用抗血小板藥物、手術(shù)時機風(fēng)險評估血栓彈力圖試驗血栓彈力圖試驗-ADP綠帽管一

24、管綠帽管一管 （肝素管）（肝素管）280元元1.全面評估全面評估ADP誘導(dǎo)劑類抗血小板藥物的療效，如氯吡格雷、替格瑞洛等誘導(dǎo)劑類抗血小板藥物的療效，如氯吡格雷、替格瑞洛等2.評估再缺血事件和出血事件發(fā)生的風(fēng)險評估再缺血事件和出血事件發(fā)生的風(fēng)險 血栓彈力圖試驗血栓彈力圖試驗-常規(guī)常規(guī)血栓彈力圖試驗血栓彈力圖試驗-A血栓彈力圖試驗血栓彈力圖試驗-ADP藍帽管一管藍帽管一管 （枸櫞酸管）（枸櫞酸管）綠帽管一管綠帽管一管 （肝素管）（肝素管）840元元1.測定測定AA誘導(dǎo)劑類抗血小板藥物的療效，如阿司匹林誘導(dǎo)劑類抗血小板藥物的療效，如阿司匹林 血栓彈力圖試驗血栓彈力圖試驗-常規(guī)常規(guī)血栓彈力圖試驗血栓彈

25、力圖試驗-A血栓彈力圖試驗血栓彈力圖試驗-AA藍帽管一管（枸櫞酸管）藍帽管一管（枸櫞酸管）綠帽管一管綠帽管一管 （肝素管）（肝素管）840元元1.測定雙聯(lián)抗血小板藥物的療效，如阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛等測定雙聯(lián)抗血小板藥物的療效，如阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛等 血栓彈力圖試驗血栓彈力圖試驗-常規(guī)常規(guī)血栓彈力圖試驗血栓彈力圖試驗-A血栓彈力圖試驗血栓彈力圖試驗-AA血栓彈力圖試驗血栓彈力圖試驗-ADP藍帽管一管（枸櫞酸管）藍帽管一管（枸櫞酸管）綠帽管一管（肝素管）綠帽管一管（肝素管）1120元元 注：采血時無空腹要求無空腹要求，隨時采集血標(biāo)本；抽血后半小時內(nèi)將血液標(biāo)本送至輸血科輸血科；血標(biāo)

26、本可經(jīng)深靜脈留置管采集，要求避免肝素和血液稀釋的影響。經(jīng)外周靜脈采血需要一針見血，如第一次失敗，請5分鐘后再抽血。請按抗凝管刻度要求抽滿，上下混勻。需測定各類抗血小板藥物的療效（抑制率）時，采集血標(biāo)本時請務(wù)必先藍管后綠管先藍管后綠管，避免肝素污染。 送血樣時需提供的相關(guān)信息：采血時間、姓名、住院號，診斷及是否使用肝素（請標(biāo)注于采血管上）醫(yī)院血栓彈力圖試驗（醫(yī)院血栓彈力圖試驗（TEG）醫(yī)囑開單說明）醫(yī)囑開單說明21Copyright 2012 Haemonetics CorporationTEGTEG的檢的檢測報測報告告模式模式清晰，容易理解，臨床清晰，容易理解，臨床醫(yī)生可自主分析患者異常結(jié)果醫(yī)

27、生可自主分析患者異常結(jié)果報告病人和標(biāo)本的信息包括注釋診斷結(jié)論和簽名在屏幕上顯示圖形和具體的數(shù)據(jù)報告具體數(shù)據(jù)并用實驗室標(biāo)準(zhǔn) 和提示超過范圍的異常22Copyright 2012 Haemonetics Corporation最新研究結(jié)果最新研究結(jié)果非-CAD，SAP和AMI患者的MA（CK）水平逐漸升高（P70.2mmAMI 組患者的高MA（CK）所占的比例最高，達到36%，而非CAD患者為0%，且隨著疾病的減輕，高MA（CK）的分布比例也逐漸減少23Copyright 2012 Haemonetics Corporation2年隨訪時間內(nèi)，25名患者（12.7%）發(fā)生主要心血管事件（）初發(fā)臨床

28、終點事件主要由缺血引起的靶血管再血管化(n =19, 76% 初發(fā)終點事件)HPR患者的服藥依從性與正常患者相似患者在患者在24個月的隨訪期內(nèi)具個月的隨訪期內(nèi)具有有發(fā)生率發(fā)生率 顯著顯著增增加加Paul A. Gurbel,et al.Thromb Haemost. 2013 Dec 12;111(4). Copyright 2009 Haemonetics Corp.2425Copyright 2012 Haemonetics Corporation肝素酶對比檢肝素酶對比檢測測-可可明明確患確患者體內(nèi)肝素殘留者體內(nèi)肝素殘留/過量過量/反反跳跳綠色 = 高嶺土+肝素酶(KH)黑色 = 高嶺土(

29、K)R 時間 KH = K 提示血樣本中沒有肝素存在R 時間 KH 10min，且，且R-R2min，提示患者體內(nèi)，提示患者體內(nèi)有明顯肝素殘留有明顯肝素殘留判斷出血原因是否與肝素殘留有關(guān)（介入判斷出血原因是否與肝素殘留有關(guān)（介入手術(shù)、透析、體外循環(huán)術(shù)后）手術(shù)、透析、體外循環(huán)術(shù)后）Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEGTEG 肝素酶對比檢測提示肝素過量肝素酶對比檢測提示肝素過量R 值 KH 50s(16.2-19.6s) 給予 FEIBA 3036U(43U/kg)。重測TT依然50s，不適合手術(shù)；8小時后，aPTT36.5s,TT50s。第二次給予FEIBA 3

30、489U，TT仍然50s,再次延遲手術(shù)；之后4小時病情加。TEG高嶺土檢測示凝血功能正常。進行硬膜下引流，手術(shù)順利，患者恢復(fù)良好。 使用使用TEG對服用抗凝藥物的急重癥患者凝血功能監(jiān)測對服用抗凝藥物的急重癥患者凝血功能監(jiān)測Copyright 2009 Haemonetics Corp.氯吡格雷反應(yīng)的個體差異氯吡格雷反應(yīng)的個體差異544位患者對氯吡格雷的不同反應(yīng)性Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEG 能做什么？能做什么？氯吡格雷藥效差異明顯的原因氯吡格雷藥效差異明顯的原因 大約50%的中國人，34%的非洲美國人，25%的白人，19%的墨西哥美國人攜帶CYP2C1

31、9功能缺失型等位基因 GDRCICEGDRCICE研究：攜帶慢代謝等位基因的患者與非攜帶者相比 心血管事件的發(fā)生率顯著增高（心血管事件的發(fā)生率顯著增高（21.5% vs 13.3%21.5% vs 13.3%） 死亡，急性心梗及中風(fēng)的發(fā)病率均高于無攜帶者，死亡，急性心梗及中風(fēng)的發(fā)病率均高于無攜帶者，P=0.003P=0.003 TRITON-TIMI 38TRITON-TIMI 38：攜帶慢代謝等位基因的患者與非攜帶者相比 活性代謝產(chǎn)物減少活性代謝產(chǎn)物減少32.4%32.4% 心血管復(fù)合轉(zhuǎn)歸增加心血管復(fù)合轉(zhuǎn)歸增加53%53% PCIPCI術(shù)后支架內(nèi)血栓的發(fā)生率增加術(shù)后支架內(nèi)血栓的發(fā)生率增加2

32、2倍倍Zhou Q er al. Pharmacogenomics J 2009Copyright 2009 Haemonetics Corp.慢性腎臟疾病血小板高反應(yīng)性的危險因素，慢性腎臟疾病血小板高反應(yīng)性的危險因素，OR：3.8, 95% CI:1.7 - 8.5, p=0.001研究了306例糖尿病患者，合并使用阿司匹林和波立維兩種抗血小板藥物；按照血肌酐水平是否大于60ml/min，分成兩組；38J Am Coll Cardiol 2010; 55: 11391146.血肌酐60ml/min血肌酐60ml/minCopyright 2009 Haemonetics Corp.39TEG

33、 能做什么？能做什么？抗血小板藥物使用劑量標(biāo)準(zhǔn)化抗血小板藥物使用劑量標(biāo)準(zhǔn)化目前推薦的阿司匹林和氯吡格雷給藥劑量和時間為均一化標(biāo)準(zhǔn)治療 -“One size fits all”. 未能對患者進行風(fēng)險分層 無法判斷患者的用藥療效 新型抗血小板藥物如普拉格雷，雖然能大大減低缺血事件，卻同時增加了重大出血風(fēng)險Copyright 2009 Haemonetics Corp.血小板上受體介紹血小板上受體介紹Chintala M et al. Proteinase-activated receptors: antagonism for the Proteinase-activated receptor 1

34、for thrombin, a novel approachTo antiplatelet therapy for atherothrombotic disease. J Pharmacol Sci. 2008; 108:433-8.Copyright 2009 Haemonetics Corp.ThrombinAADP/AAMA ThrombinMA AMA ADP/AAInhibitionMA(ADP/AA) 35MA(A) 10% Inhibition 50%MA(Thrombin) 60mm血小板總功能Finished Reset animationCopyright 2009 Hae

35、monetics Corp.A 激活劑FADP ADP 激活劑AA AA 激活劑CK AADPAAMATHROMBINMAFIBRINMAADPMAAACaCl2枸櫞酸化血樣肝素化血樣KaolinKHTEG血小板圖檢測抗血小板藥物療效原理43Copyright 2012 Haemonetics CorporationTEG血小板圖，是個體化血小板功能評估的良好血小板圖，是個體化血小板功能評估的良好工工具，可監(jiān)測阿司匹林和氯吡格雷等藥物療效具，可監(jiān)測阿司匹林和氯吡格雷等藥物療效1.ADP (Adenosine diphosphate) 檢測ADP抑制劑氯吡格雷 (波立維) 普拉格雷 (Effie

36、nt)噻氯吡啶 (Ticlid)2.AA (Arachidonic Acid) 檢測 COX-1 (環(huán)氧酶) 抑制劑阿司匹林3.Full (ADP & AA)基線基線藥物作用藥物作用(ADP, AA)纖維蛋白纖維蛋白血小板圖TEG小板圖檢測原理ADP抑制率抑制率ADP抑制率抑制率30%*，提示氯吡格雷、普拉格雷等，提示氯吡格雷、普拉格雷等ADP受體抑制劑療效不足受體抑制劑療效不足AA抑制率抑制率AA抑制率抑制率50%* ，提示阿司匹林的抗血小板作用不足，提示阿司匹林的抗血小板作用不足MAADP31-47mm，可為個體化抗血小板治療提供治療窗、為外科提供手術(shù)時機，可為個體化抗血小板治療提

37、供治療窗、為外科提供手術(shù)時機100%MA-MAMA-MA%AAAADP(AA)激活劑凝血酶凝血酶）抑制率（ADPCopyright 2009 Haemonetics Corp.TEG PlateletMapping的可重復(fù)性好，結(jié)果可信的可重復(fù)性好，結(jié)果可信這是同一個患者的同一血樣，多次行TEG PlateletMapping的圖形，可以發(fā)現(xiàn)AA和ADP激活劑的圖形的可重復(fù)性好。Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEG PlateletMapping能夠檢測很小量的阿能夠檢測很小量的阿司匹林的作用，靈敏度好司匹林的作用，靈敏度好正常人分別給予阿司匹林7.5mg和2

38、3.4mg，在給藥后2h和4h檢測，圖形如下45A. R. HOBSON, Acute Cardiac Care. 2008; 10: 6263阿司匹林7.5mg阿司匹林23.4mg正常人在給予阿司匹林23.4mg后2h，4h已表現(xiàn)為明顯的血小板功能抑制。Copyright 2009 Haemonetics Corp.CKADP/AAACK基線的血小板纖維蛋白凝塊強度(可以是CKH, K, KH 樣本)ADP/AA使用藥物后（如Plavix）剩余的.血小板纖維蛋白凝塊強度A體現(xiàn)纖維蛋白的功能Copyright 2008 Haemonetics Corporation. Haemonetics

39、and TEG are trademarks or registered trademarks of Haemonetics Corporation in the USA, other countries, or both. PlateletMapping is a trademark of Cora Healthcare. Plateletworks is a trademark of Helena Laboratories VerifyNow is a trademark of Accumetrics Inc. Plavix is a trademark of Bristol-Myers

40、Squibb/Sanofi Pharmaceuticals Partnership. Nov 08 USA. COL-GR-000068 (AA)TEG血小板圖檢測提供的信息血小板圖檢測提供的信息Copyright 2009 Haemonetics Corp.如何解讀如何解讀TEG platelet mapping 的結(jié)果？的結(jié)果？ 抑制率？MAADP？47需綜合考慮：1.患者的基線狀態(tài)（總的血小板功能）2.患者所處于的風(fēng)險血栓風(fēng)險（PCI、糖尿病、腎衰）出血風(fēng)險（外科手術(shù)、同時服用抗凝藥物）Copyright 2009 Haemonetics Corp.MAADP預(yù)測預(yù)測PCI術(shù)后長期的缺血

41、及出血事件術(shù)后長期的缺血及出血事件Gurbel PA et al. AHJ. 2010;160:346-354.缺血風(fēng)險出血風(fēng)險合適的治療范圍缺血事件組非缺血事件組MAADP=47MAADP=3149Copyright 2012 Haemonetics Corporation治療窗治療窗Copyright 2009 Haemonetics Corp.血小板抑制率評估缺血性事件的發(fā)生血小板抑制率評估缺血性事件的發(fā)生50剩余的ADP誘導(dǎo)的血小板反應(yīng)性TEG-ADP誘導(dǎo)的血小板活性與缺血性事件的相關(guān)性高血小板反應(yīng)性伴缺血性事件的發(fā)生（N=23）不伴缺血性事件的發(fā)生（N=77）J. Am. Coll.

42、 Cardiol. 2007;49;657-666以ADP抑制率30%為標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)測缺血事件，其陽性預(yù)測值為67%，陰性預(yù)測值為94%。Copyright 2009 Haemonetics Corp.51TEG血小板圖檢測抗血小板藥物療效血小板圖檢測抗血小板藥物療效ADP% (Adenosine diphosphate) 檢測ADP抑制劑氯吡格雷 (波立維) 替格瑞洛普拉格雷 (Effient)噻氯吡啶 (Ticlid)（培達）ADP%50%-起效ADP%75%-起效明顯AA% (Arachidonic Acid) - 檢測 COX-1 (環(huán)氧酶) 抑制劑阿司匹林AA%75%-起效明顯Copyr

43、ight 2009 Haemonetics Corp.52Copyright 2009 Haemonetics Corp.53Copyright 2009 Haemonetics Corp.個體化抗血小板治療必要性個體化抗血小板治療必要性個性化血小板分析個性化血小板分析54Copyright 2009 Haemonetics Corp.藥物低反應(yīng)性存在血栓風(fēng)險（1）Copyright 2009 Haemonetics Corp.藥物劑量不足存在血栓風(fēng)險（藥物劑量不足存在血栓風(fēng)險（2）Copyright 2009 Haemonetics Corp.過量抗血小板藥物會增加出血風(fēng)險（過量抗血小板藥物

44、會增加出血風(fēng)險（3） Copyright 2009 Haemonetics Corp.理想的抗血小板藥物治療（理想的抗血小板藥物治療（4）Copyright 2009 Haemonetics Corp.如果如果MAA20mm,需要降低纖維蛋白原水平，如蚓激酶類藥物需要降低纖維蛋白原水平，如蚓激酶類藥物Copyright 2009 Haemonetics Corp.纖維蛋白原水平過高纖維蛋白原水平過高60Copyright 2009 Haemonetics Corp.即使藥物低反應(yīng)性也無血栓風(fēng)險即使藥物低反應(yīng)性也無血栓風(fēng)險Copyright 2009 Haemonetics Corp.心外科心外

45、科-手術(shù)前預(yù)估手術(shù)時間及停藥時間手術(shù)前預(yù)估手術(shù)時間及停藥時間既往使用抗血小板藥物的患者如何選擇手術(shù)時機？停藥時間？一周？3天？5天？-存在爭議是否有客觀數(shù)據(jù)指導(dǎo)？TEG62Copyright 2009 Haemonetics Corp.MAMAADPADP-預(yù)估停藥時間、評估手術(shù)風(fēng)險預(yù)估停藥時間、評估手術(shù)風(fēng)險目前2011年ACCF/AHA，推薦CABG術(shù)前?？寡“逅幬?天；2012年發(fā)表在美國“Circulation，Cardiovascular interventions”雜志的文章，由美國sina中心，Gurbel醫(yī)生進行的研究在CABG術(shù)前采用TEG指導(dǎo)停藥天數(shù)，研究發(fā)現(xiàn)按照此種停藥方

46、法，不會增加患者術(shù)后出血量。同時減少了患者等待手術(shù)的時間平均為2.7天，相比指南的5天減少了近50%。63Circ Cardiovasc Interv 2012;5;261-269;MAADP35mm35mmMAADP50mm停藥5天以上停藥3-5天一天內(nèi)手術(shù)64Copyright 2012 Haemonetics CorporationCopyright 2009 Haemonetics Corp.TEG vs LTA and VerifyNow65Copyright 2009 Haemonetics Corp. 圖1 氯吡格雷：藍色圓點；替格瑞洛：紅色三角66Copyright 2009

47、Haemonetics Corp.結(jié)論結(jié)論MAADP與LTA之間是線性相關(guān)的MAADP47mm與LTA46% 和PRU 235定義的高血小板反應(yīng)性閥值幾乎一致當(dāng)MAADP50mm時PRU值普遍集中在最低值，這可能支持TEG在臨床應(yīng)用的有效性要甚于VN-P2Y12這一說法67Copyright 2009 Haemonetics Corp.支架內(nèi)血栓患者的個體化抗血小板治療支架內(nèi)血栓患者的個體化抗血小板治療支架內(nèi)血栓患者氯吡格雷抵抗觀察支架內(nèi)血栓患者氯吡格雷抵抗觀察Copyright 2009 Haemonetics Corp.入組病人情況入組病人情況1.入組病人為39例確證的支架內(nèi)血栓患者。2.

48、患者在進行PCI治療后，全部服用ASA 75-150mg加波利維75mg.3.出院后兩周后使用TEG檢測對抗血小板治療進行評估，治療不滿意者進行干預(yù)。Copyright 2009 Haemonetics Corp.治療干預(yù)方案治療干預(yù)方案1.ASA 抵抗病人，加量至300mg/天。2.氯吡格雷抵抗患者： 首先換用普拉格雷，75歲以上 5mg/天，75歲下10mg/天。 普拉格雷抵抗患者，換用替格瑞洛 90mg bid。Copyright 2009 Haemonetics Corp.試驗結(jié)果試驗結(jié)果1 人群分析人群分析1.39例確證的支架內(nèi)血栓患者，87%男性，平均年齡65歲。2.支架內(nèi)血栓多為

49、晚期血栓，平均發(fā)生時間為PCI術(shù)后1053天。3.在發(fā)生支架內(nèi)血栓時，9人進行雙聯(lián)治療，27人只服用ASA，1人只服用氯吡格雷，2人未進行任何抗血小板治療。4.平均支架內(nèi)血栓直徑2.9mm，長度18.3mm.Copyright 2009 Haemonetics Corp.試驗結(jié)果試驗結(jié)果2 干預(yù)前干預(yù)前APT效果評價效果評價在在39例確診支架后血栓病人中，雙聯(lián)藥都有反應(yīng)的有例確診支架后血栓病人中，雙聯(lián)藥都有反應(yīng)的有12例占例占31%，只對，只對AA低反應(yīng)的只有低反應(yīng)的只有1例占例占3%，只對，只對ADP低反應(yīng)的有低反應(yīng)的有16例占例占41%，雙聯(lián)抗血小板藥均低反應(yīng)的有，雙聯(lián)抗血小板藥均低反應(yīng)的

50、有10例占例占26%；有；有AA低低反應(yīng)的共有反應(yīng)的共有11例占例占28%，有，有ADP低反應(yīng)的共有低反應(yīng)的共有26例占例占67%Copyright 2009 Haemonetics Corp.試驗結(jié)果試驗結(jié)果3干預(yù)后干預(yù)后APT效果評價效果評價1. 91%（10/11）的ASA抵抗患者，在加量后獲得滿意的治療效果。2. 85%（22/26）的P2Y12通路抵抗患者，在治療方案更改后獲得滿意效果。3. 截止發(fā)稿前（2012.5），所有患者未發(fā)生新的支架內(nèi)血栓。Copyright 2009 Haemonetics Corp.結(jié)結(jié) 論論 91%的ASA抵抗的病人，會同時出現(xiàn)氯吡格雷的抵抗，能否在第

51、一時間發(fā)現(xiàn)這樣的人群，對于避免發(fā)生支架內(nèi)血栓或其他缺血事件意義重大。經(jīng)過TEG指導(dǎo)的用藥調(diào)整后，目前所有病人都未再次發(fā)生支架內(nèi)血栓。TEG PlateletMapping的臨床應(yīng)用案例的臨床應(yīng)用案例預(yù)示血栓和出血風(fēng)險監(jiān)測抗血小板藥物的療效Copyright 2009 Haemonetics Corp.案例案例1、術(shù)后一周出現(xiàn)支架內(nèi)血栓、術(shù)后一周出現(xiàn)支架內(nèi)血栓 急性心梗入院，急性心梗入院，PCI術(shù)后常規(guī)劑量兩聯(lián)血小板藥物，出院后三天再次發(fā)病，術(shù)后常規(guī)劑量兩聯(lián)血小板藥物，出院后三天再次發(fā)病，發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)血栓。發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)血栓。 二次入院時，測血栓彈力圖二次入院時，測血栓彈力圖1. 無論無論ADP抑制率還是抑制率還是AA抑制率均抑制率均47mmCopyright 2009 Haemonetics Corp.案例案例2、需要停藥時，您有依據(jù)嗎？、需要停藥時，您有依