藥劑科調(diào)劑差錯(cuò)分析及防范

1、精選藥劑科調(diào)劑差錯(cuò)分析及防范藥品調(diào)劑是藥事服務(wù)的重要環(huán)節(jié)，調(diào)劑準(zhǔn)確是保證患者用藥安全的重要部分，但調(diào)劑差錯(cuò)在藥房時(shí)有發(fā)生，為此科室運(yùn)用魚骨圖對調(diào)劑差錯(cuò)給予分析，探索整改措施，力求在今后的工作中持續(xù)改進(jìn)，從根本上杜絕調(diào)劑差錯(cuò)的發(fā)生，分析結(jié)果如下：一、 科室組織全科人員召開質(zhì)量安全會議，就調(diào)劑差錯(cuò)原因進(jìn)行了分析如圖：處方因素人員因素手寫處方字跡潦草注意力不集中， 聊天接打電話等未嚴(yán)格審核處方未進(jìn)行核對直接發(fā)藥藥品劑型、規(guī)格用用量書寫不規(guī)范調(diào)劑差錯(cuò)錯(cuò)收、多收、病人多說話漏收現(xiàn)象造成干擾同種藥品歡迎下載精選多種規(guī)格藥房面積藥品擺放同種藥品同種藥品不整齊多個(gè)廠家多種劑型收費(fèi)因素藥品因素環(huán)境因素二、分析總

2、結(jié)本年度有記錄的調(diào)劑差錯(cuò) 6 例，人員因素與處方因素占主要原因人員因素：調(diào)劑人員注意力不集中，未執(zhí)行“四查十對”操作規(guī)程，在患者多的時(shí)候，只求速度、不求質(zhì)量，發(fā)錯(cuò)藥品。造成少發(fā)、漏發(fā)藥品。造成同一品種、規(guī)格取錯(cuò)。發(fā)藥交代不清，患者在用法用量上出現(xiàn)錯(cuò)誤。醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤。處方因素：醫(yī)生字跡潦草，診斷與藥品名稱、規(guī)格、劑型、用法用量書寫不規(guī)范，導(dǎo)致調(diào)劑錯(cuò)誤或用藥交代錯(cuò)誤。收費(fèi)因素：收費(fèi)員大多為非衛(wèi)生技術(shù)行業(yè)人員， 無藥學(xué)常識與醫(yī)療常識，造成錯(cuò)收、漏收、多收現(xiàn)象。這種現(xiàn)象為次要因素，發(fā)生率較低。環(huán)境因素：藥房面積小，柜架不夠，藥品擺放擁擠，沒有嚴(yán)格分類擺放。包裝相似藥品沒嚴(yán)格區(qū)分。三、整改措施1、加強(qiáng)對調(diào)劑人員規(guī)則制度、操作規(guī)程的培訓(xùn)，提高崗位責(zé)任意識，加強(qiáng)對操作規(guī)程、查對制度的執(zhí)行督查監(jiān)管，將執(zhí)行監(jiān)管結(jié)果歡迎下載精選納入環(huán)節(jié)監(jiān)管考核。提高調(diào)劑人員責(zé)任心，提高服務(wù)技能，杜絕差錯(cuò)發(fā)生。2、繼續(xù)與醫(yī)生溝通，要求其認(rèn)真書寫處方。提請藥事會制定不認(rèn)真書寫處方的處罰標(biāo)準(zhǔn)。3、加強(qiáng)與收費(fèi)人員的溝通聯(lián)系，出現(xiàn)錯(cuò)誤及時(shí)糾正。4、規(guī)范藥品分類擺放，標(biāo)識管理，盡可能消除影響調(diào)劑質(zhì)量的環(huán)境