糖尿病足伴感染治療藥歷

1、2病例摘要病例摘要 女性，女性，78歲。歲。 主訴主訴：反復(fù)口干、多飲、多尿：反復(fù)口干、多飲、多尿30年，左足潰爛術(shù)后年，左足潰爛術(shù)后1年，年，加重加重1周。周。 現(xiàn)病史現(xiàn)病史：2013年年6月因左足拇趾潰爛壞死行手術(shù)治療，今月因左足拇趾潰爛壞死行手術(shù)治療，今年年1月月2日因左第二足趾干性壞死，再次在中醫(yī)院行手術(shù)治日因左第二足趾干性壞死，再次在中醫(yī)院行手術(shù)治療，術(shù)后出現(xiàn)左下肢疼痛，行走困難，切口處滲液及膿性療，術(shù)后出現(xiàn)左下肢疼痛，行走困難，切口處滲液及膿性分泌物，伴低熱，雙眼視力急劇下降，血糖控制較差。近分泌物，伴低熱，雙眼視力急劇下降，血糖控制較差。近1周來上述癥狀逐漸加重。周來上述癥狀逐漸

2、加重。3病例摘要病例摘要 查體查體：T 37.5，BP 130/65mmHg，BMI 27.7kg/m2。雙眼視力無光感。雙肺呼吸音粗。左下肢有壓痛，左足背雙眼視力無光感。雙肺呼吸音粗。左下肢有壓痛，左足背浮腫，浮腫，左足背動脈搏動消失左足背動脈搏動消失。 實驗室檢查實驗室檢查： 血糖：血糖：FBG 9.15mmol/L，PBG 14.15mmol/L，HbA1C 9.3 血脂：血脂：TG 1.72mmol/L，TC 4.65mmol/L 肝腎功能正常肝腎功能正常 尿酮體（）尿酮體（）4病例摘要病例摘要 入院診斷入院診斷：2型型DM，DM足，足，DM視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變 出院診斷出院診斷：2型

3、型DM，DM足，足，DM視網(wǎng)膜病變（視網(wǎng)膜病變（VI期），高期），高脂血癥，雙側(cè)頸動脈粥樣硬化并斑塊形成，雙下肢血管粥脂血癥，雙側(cè)頸動脈粥樣硬化并斑塊形成，雙下肢血管粥樣硬化并多發(fā)斑塊形成樣硬化并多發(fā)斑塊形成 診斷依據(jù)診斷依據(jù)：老年女性，：老年女性，DM病史病史30年，目前雙眼失明，左年，目前雙眼失明，左足因糖尿病足壞死曾足因糖尿病足壞死曾2次手術(shù)治療，血糖已達診斷標(biāo)準(zhǔn)，次手術(shù)治療，血糖已達診斷標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)出現(xiàn)DM慢性并發(fā)癥。慢性并發(fā)癥。5 治療目標(biāo)治療目標(biāo)：控制血糖，控制足部感染。：控制血糖，控制足部感染。 全身全身：糖尿病、高血壓、高脂血癥：糖尿病、高血壓、高脂血癥 局部局部：改善供血改善供

4、血控制感染控制感染清創(chuàng)：保留正常組織，去除細(xì)菌滋生土壤清創(chuàng)：保留正常組織，去除細(xì)菌滋生土壤 治療原則治療原則：抗感染，改善循環(huán)、血運重建，營養(yǎng)神經(jīng)，控：抗感染，改善循環(huán)、血運重建，營養(yǎng)神經(jīng)，控制血糖、血脂。制血糖、血脂。6藥學(xué)監(jiān)護點之一藥學(xué)監(jiān)護點之一 足部感染的控制足部感染的控制 控制感染：切開引流、抗生素、清理軟組織、骨關(guān)節(jié)切除控制感染：切開引流、抗生素、清理軟組織、骨關(guān)節(jié)切除和截肢。和截肢。 抗生素的選擇：抗生素的選擇： 輕中度輕中度：萬古霉素、苯唑西林、頭孢唑：萬古霉素、苯唑西林、頭孢唑啉、克林霉素啉、克林霉素 重度重度：亞胺培南西司他丁、氨芐西林：亞胺培南西司他丁、氨芐西林/舒巴坦、頭

5、孢曲舒巴坦、頭孢曲松、頭孢西丁、松、頭孢西丁、 頭孢唑肟、左氧氟沙星頭孢唑肟、左氧氟沙星 聯(lián)用抗厭氧菌聯(lián)用抗厭氧菌 療程：一般療程：一般12周，骨髓炎周，骨髓炎46周。周。7藥品藥品劑量劑量 給藥間隔給藥間隔 用藥時程用藥時程患者情況患者情況亞胺培南西司他亞胺培南西司他丁丁(泰能泰能)0.5q8h3.29-4.2患者訴左足疼痛。查體：左足腫脹，左足拇趾部分缺患者訴左足疼痛。查體：左足腫脹，左足拇趾部分缺失，第失，第2趾骨缺如，根部皮膚缺損，見膿性分泌物滲出，趾骨缺如，根部皮膚缺損，見膿性分泌物滲出，足背動脈搏動未捫及。胸片：雙肺紋理增多。足背動脈搏動未捫及。胸片：雙肺紋理增多。4.2查體：左足

6、部腫脹稍好轉(zhuǎn)，傷口分泌物仍較多。血常查體：左足部腫脹稍好轉(zhuǎn)，傷口分泌物仍較多。血常規(guī)：規(guī)：WBC 13.82*109/L，N 79.7%。尿常規(guī)。尿常規(guī)WBC 2-4/HP。傷口分泌物培養(yǎng)：。傷口分泌物培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌生長。按藥生長。按藥敏結(jié)果改用喹諾酮類抗生素。敏結(jié)果改用喹諾酮類抗生素。環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星(西普西普樂樂)0.2bid4.3-4.7患者訴使用西普樂后全身皮膚瘙癢明顯，未見皮疹，患者訴使用西普樂后全身皮膚瘙癢明顯，未見皮疹，予停用，開瑞坦對癥治療。予停用，開瑞坦對癥治療。左氧氟沙星左氧氟沙星0.4bid4.8-4.17改用左氧氟沙星抗感染。改用左氧氟沙星抗感染。替

7、硝唑替硝唑0.2bid4.8-4.17患者左足傷口分泌物仍較多，予換藥時清剪壞死組織，患者左足傷口分泌物仍較多，予換藥時清剪壞死組織，加用替硝唑抗厭氧菌。加用替硝唑抗厭氧菌。頭孢唑啉頭孢唑啉1.5bid4.12-17經(jīng)抗炎、改善循環(huán)、降糖及換藥處理后患者足部情況經(jīng)抗炎、改善循環(huán)、降糖及換藥處理后患者足部情況較入院時改善，但感染癥狀仍較明顯，據(jù)藥敏結(jié)果加較入院時改善，但感染癥狀仍較明顯，據(jù)藥敏結(jié)果加用頭孢唑啉抗炎治療。傷口周邊有部分肉芽組織生長，用頭孢唑啉抗炎治療。傷口周邊有部分肉芽組織生長，繼續(xù)治療方案。繼續(xù)治療方案。4.15患者病情較前好轉(zhuǎn)，復(fù)查血常規(guī)：患者病情較前好轉(zhuǎn)，復(fù)查血常規(guī)：WBC

8、8.11*109/L，N 70.3%。4.17左足第左足第2趾皮膚缺損處分泌物較前明顯減少，周邊少許趾皮膚缺損處分泌物較前明顯減少，周邊少許新生肉芽組織。血糖控制理想，足部情況明顯好轉(zhuǎn)。新生肉芽組織。血糖控制理想，足部情況明顯好轉(zhuǎn)。8藥學(xué)監(jiān)護點之二藥學(xué)監(jiān)護點之二 創(chuàng)面護理創(chuàng)面護理感染部位傷口的清創(chuàng)換藥是保證療效的基礎(chǔ)，盡可能地清感染部位傷口的清創(chuàng)換藥是保證療效的基礎(chǔ)，盡可能地清除壞死組織和通過頻繁更換輔料、換藥來保持創(chuàng)面清潔，除壞死組織和通過頻繁更換輔料、換藥來保持創(chuàng)面清潔，對于防止感染擴散及鞏固抗感染藥物治療的效果是很重要對于防止感染擴散及鞏固抗感染藥物治療的效果是很重要的。的。清創(chuàng)方法清創(chuàng)

9、方法：該患者創(chuàng)口處膿性滲出物多，創(chuàng)面較深，形成：該患者創(chuàng)口處膿性滲出物多，創(chuàng)面較深，形成竇道的可能性大。對壞死的組織，及時清創(chuàng)，每天換藥時竇道的可能性大。對壞死的組織，及時清創(chuàng)，每天換藥時剪去內(nèi)部的壞死組織，再用依沙丫啶溶液沖洗創(chuàng)面，用干剪去內(nèi)部的壞死組織，再用依沙丫啶溶液沖洗創(chuàng)面，用干棉球塞在傷口內(nèi)部，目的就是保持傷口棉球塞在傷口內(nèi)部，目的就是保持傷口干燥干燥，這樣不利于，這樣不利于感染擴散。感染擴散。肉芽生長階段創(chuàng)面的處理：要注意保持創(chuàng)面環(huán)境的肉芽生長階段創(chuàng)面的處理：要注意保持創(chuàng)面環(huán)境的濕潤濕潤，建立肉芽生長的良好微循環(huán)境。建立肉芽生長的良好微循環(huán)境。9藥學(xué)監(jiān)護點之二藥學(xué)監(jiān)護點之二 創(chuàng)面護

10、理創(chuàng)面護理藥物藥物用法用法用藥時程用藥時程用藥說明用藥說明過氧化氫溶液過氧化氫溶液左足患處小換藥左足患處小換藥 3.29-3.30 患者左足部皮膚缺損處感染明顯，較多膿性患者左足部皮膚缺損處感染明顯，較多膿性分泌物。分泌物。呋喃西林溶液呋喃西林溶液左足患處小換藥左足患處小換藥 3.31-4.8呋喃西林溶液有抗呋喃西林溶液有抗G+、G- 和厭氧菌的作用。和厭氧菌的作用。依沙丫啶溶液依沙丫啶溶液左足患處大換藥左足患處大換藥 4.9-4.17依沙丫啶溶液在糖尿病足的清創(chuàng)治療中已有依沙丫啶溶液在糖尿病足的清創(chuàng)治療中已有肯定的療效。對肯定的療效。對G+及少數(shù)及少數(shù)G- 有較強的殺滅作有較強的殺滅作用，對

11、球菌的抗菌作用較強。用于各種創(chuàng)傷，用，對球菌的抗菌作用較強。用于各種創(chuàng)傷，滲出、糜爛的感染性皮膚病及傷口沖洗，刺滲出、糜爛的感染性皮膚病及傷口沖洗，刺激性小。激性小。磺胺嘧啶鋅軟膏磺胺嘧啶鋅軟膏 涂患處涂患處4.3-4.17用于防治創(chuàng)面感染，包括腸桿菌科細(xì)菌、銅用于防治創(chuàng)面感染，包括腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、金葡菌等所致者，且鋅因能破綠假單胞菌、金葡菌等所致者，且鋅因能破壞細(xì)菌的壞細(xì)菌的DNA結(jié)構(gòu)，亦具有抑菌作用。結(jié)構(gòu)，亦具有抑菌作用。10藥學(xué)監(jiān)護點之三藥學(xué)監(jiān)護點之三 血糖管理血糖管理 良好的血糖控制是治療糖尿病足的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。良好的血糖控制是治療糖尿病足的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。 1型糖尿病需采取胰島

12、素強化治療措施。型糖尿病需采取胰島素強化治療措施。 2型糖尿病也需要使用胰島素盡快控制血糖。型糖尿病也需要使用胰島素盡快控制血糖。 胰島素可以改善代謝、促進蛋白合成，利于潰瘍的修復(fù)和胰島素可以改善代謝、促進蛋白合成，利于潰瘍的修復(fù)和感染的控制。感染的控制。11日期日期清晨空腹清晨空腹中餐前中餐前晚餐前晚餐前睡前睡前抗高血糖用藥記錄抗高血糖用藥記錄3.2914.76.610.7銳銳6u 6u 6u 來來18u3.307.910.812.412.83.318.014.2+2u14.7+2u13.9銳銳6u 6u 6u 來來20u (中中.晚餐前胰島素加晚餐前胰島素加2u)4.16.311.19.1

13、9.6銳銳8u 8u 8u 來來20u4.25.37.88.912.54.34.75.510.36.8銳銳8u 8u 8u 來來18u4.47.56.27.06.54.54.37.19.210.84.64.85.08.08.04.74.94.2銳銳6u 8u 8u 來來16u 3:10 血糖血糖5.34.87.610.210.85.04.95.18.38.44.84.105.78.75.012.34.115.84.98.74.127.14.14.0-2u4.134.87.85.86.14.146.56.73.8-4u13.14.154.0-4u8.59.23.8/7.8銳銳6u 8u 8u 來

14、來14u (取消當(dāng)日睡前來得時取消當(dāng)日睡前來得時)4.168.59.87.59.04.176.29.84.5銳銳6u 6u 6u 來來14u注：注：銳銳諾和銳特充（門冬胰島素）諾和銳特充（門冬胰島素） 來來來得時（甘精胰島素）來得時（甘精胰島素）12藥學(xué)監(jiān)護點之三藥學(xué)監(jiān)護點之三 血糖管理血糖管理注意注意：老年糖尿病患者對低血糖的耐受性差，對低血糖的反應(yīng)不如其：老年糖尿病患者對低血糖的耐受性差，對低血糖的反應(yīng)不如其他患者敏感，易發(fā)生不自覺低血糖現(xiàn)象，而且一旦發(fā)生，難以糾正，他患者敏感，易發(fā)生不自覺低血糖現(xiàn)象，而且一旦發(fā)生，難以糾正，故可將血糖控制在故可將血糖控制在正常偏高的水平正常偏高的水平上。

15、上。引起老年糖尿病患者低血糖的誘因引起老年糖尿病患者低血糖的誘因： 胰島素促泌劑或胰島素過量；胰島素促泌劑或胰島素過量； 進食量減少或不按時進餐；進食量減少或不按時進餐； 體力活動過大；體力活動過大； 腎功能不全致降糖藥排泄減少而形成體內(nèi)蓄積；腎功能不全致降糖藥排泄減少而形成體內(nèi)蓄積； 服用磺脲類的同時，服用使其藥效協(xié)同的其它藥物（如磺胺類藥）。服用磺脲類的同時，服用使其藥效協(xié)同的其它藥物（如磺胺類藥）?？崭寡强崭寡?.8mmol/L7.8mmol/L負(fù)荷后負(fù)荷后2h2h血糖血糖11.1mmol/L11.1mmol/L13藥學(xué)監(jiān)護點之三藥學(xué)監(jiān)護點之三 血糖管理血糖管理14藥學(xué)監(jiān)護點之四藥學(xué)

16、監(jiān)護點之四 防治血管神經(jīng)病變防治血管神經(jīng)病變 糖尿病足發(fā)病的基本因素：糖尿病足發(fā)病的基本因素： 神經(jīng)病變神經(jīng)病變 血管病變血管病變 感染感染15監(jiān)護點監(jiān)護點藥品藥品劑量劑量給藥給藥途徑途徑給藥給藥間隔間隔用藥時程用藥時程用藥說明用藥說明改善血循改善血循 前列地爾前列地爾(凱時凱時)10g靜滴靜滴qd 3.29-4.17 前列地爾具有易于分布到受損血管部位的靶向特前列地爾具有易于分布到受損血管部位的靶向特性，從而發(fā)揮擴張血管、抑制血小板凝集的作用。性，從而發(fā)揮擴張血管、抑制血小板凝集的作用。桂哌齊特桂哌齊特(克林澳克林澳)320 mg靜滴靜滴qd 4.1-4.17桂哌齊特對外周動脈有明顯擴張作用

17、，對外周動桂哌齊特對外周動脈有明顯擴張作用，對外周動脈循環(huán)不良有保護作用，改善血液流變學(xué)，增加脈循環(huán)不良有保護作用，改善血液流變學(xué)，增加紅細(xì)胞的柔韌性和變形能力，抑制血小板聚集，紅細(xì)胞的柔韌性和變形能力，抑制血小板聚集，降低血液粘度，用于降低血液粘度，用于DM所導(dǎo)致的周圍血管病變。所導(dǎo)致的周圍血管病變。營養(yǎng)神經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng) VIt B1甲鈷胺甲鈷胺0.1500g肌注肌注qd 3.29-4.17 患者局部皮膚痛覺敏感。雙下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度示患者局部皮膚痛覺敏感。雙下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度示廣泛周圍神經(jīng)損害。以上均提示神經(jīng)病變明顯。廣泛周圍神經(jīng)損害。以上均提示神經(jīng)病變明顯?？鼓委熆鼓委?肝素肝素12500

18、IU 深部深部皮下皮下注射注射tid 3.29-4.2患者足背動脈搏動未捫及，結(jié)合糖尿病病史長、患者足背動脈搏動未捫及，結(jié)合糖尿病病史長、合并癥多的特點，懷疑下肢深靜脈血栓，故予肝合并癥多的特點，懷疑下肢深靜脈血栓，故予肝素預(yù)防性溶栓治療。素預(yù)防性溶栓治療。4月月2日日下肢血管彩超示：下肢血管彩超示：雙下肢股動脈、腘動脈多發(fā)性粥樣硬化斑塊，左雙下肢股動脈、腘動脈多發(fā)性粥樣硬化斑塊，左側(cè)腘動脈局部狹窄。側(cè)腘動脈局部狹窄。阿斯匹林腸阿斯匹林腸溶片溶片0.1口服口服qn 4.3-4.17應(yīng)晚飯后整片吞服。常見不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)，應(yīng)晚飯后整片吞服。常見不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)，腹痛、惡心等。用藥期間密切

19、觀察，如果出現(xiàn)黑腹痛、惡心等。用藥期間密切觀察，如果出現(xiàn)黑便、耳鳴、眩暈應(yīng)立即反饋。便、耳鳴、眩暈應(yīng)立即反饋。對癥治療對癥治療 氫氯噻嗪片氫氯噻嗪片12.5 mg 口服口服qd 4.3-4.7患者足部腫脹明顯，影響局部的營養(yǎng)，使創(chuàng)面愈患者足部腫脹明顯，影響局部的營養(yǎng)，使創(chuàng)面愈合緩慢，予小劑量氫氯噻嗪減輕足部水腫。要注合緩慢，予小劑量氫氯噻嗪減輕足部水腫。要注意抬高患肢，改善靜脈回流。意抬高患肢，改善靜脈回流。16藥學(xué)監(jiān)護點之五藥學(xué)監(jiān)護點之五 脂代謝紊亂脂代謝紊亂監(jiān)護點監(jiān)護點藥品藥品劑量劑量給藥途徑給藥途徑 給藥間隔給藥間隔 用藥時程用藥時程用藥說明用藥說明調(diào)血脂調(diào)血脂氟伐他汀氟伐他汀(來適可來

20、適可)40 mg口服口服qn3.29-4.1晚餐時或睡前吞服。囑患者出現(xiàn)肌痛晚餐時或睡前吞服。囑患者出現(xiàn)肌痛立刻告知，特別是伴有無力或發(fā)熱。立刻告知，特別是伴有無力或發(fā)熱。他汀類調(diào)脂藥可能引起肌?。⊙缀退☆愓{(diào)脂藥可能引起肌?。⊙缀蜋M紋肌溶解），和貝特或煙酸類聯(lián)用，橫紋肌溶解），和貝特或煙酸類聯(lián)用，增加肌病發(fā)生風(fēng)險。只要增加肌病發(fā)生風(fēng)險。只要CK水平顯著水平顯著升高正常上限升高正常上限5倍，應(yīng)停用。倍，應(yīng)停用。查體：查體：BP 130/65mmHg，BMI 27.7。實驗室檢查：。實驗室檢查：TG 1.72 mmol/L，TC 4.65 mmol/L，LDL-C 2.6mmol/L。下肢血

21、管彩超示：雙下肢股動脈、下肢血管彩超示：雙下肢股動脈、腘動脈多發(fā)性粥樣硬化斑塊，左側(cè)腘動脈局部狹窄。腘動脈多發(fā)性粥樣硬化斑塊，左側(cè)腘動脈局部狹窄?；颊哐獕赫＃阅懝檀几邽橹?，故給予氟伐他汀長期服用降脂?；颊哐獕赫?，血脂以膽固醇高為主，故給予氟伐他汀長期服用降脂。17藥學(xué)監(jiān)護點之五藥學(xué)監(jiān)護點之五 脂代謝紊亂脂代謝紊亂調(diào)脂治療時，應(yīng)將降低調(diào)脂治療時，應(yīng)將降低LDL-C作為首要目標(biāo)。作為首要目標(biāo)。調(diào)脂藥物的選擇：調(diào)脂藥物的選擇： 不論目前血脂水平如何，所有之前已患心血管疾病的糖尿病患者都應(yīng)使用不論目前血脂水平如何，所有之前已患心血管疾病的糖尿病患者都應(yīng)使用他汀類他汀類調(diào)脂藥，使調(diào)脂藥，使LDL-C 40歲者，如果歲者，如果LDL-C 2.5mmol/L，或，或TC 4.5mmo/L者，應(yīng)使用者，應(yīng)使用他汀類他汀類調(diào)脂藥。調(diào)脂藥。 年齡年齡 1.5mmol/L或或HDL-C 4.5mmo/L，就必須首先使用降低，就必須首先使用降低TG的治療，以免發(fā)生胰腺炎。的治療，以免發(fā)生胰腺炎。18藥學(xué)監(jiān)護點之六藥學(xué)監(jiān)護點之六 足部護理足部護理關(guān)注糖尿病足的危害關(guān)注糖尿病足的危害每日檢查足每日檢查足每日洗腳：溫水每日洗腳：溫水保持皮膚軟滑保持皮膚軟滑積極治療足部疾?。鹤惆_、繭、雞眼積極治療足部疾病：足癬、繭、雞眼鞋、襪鞋、襪改善血供：抬高下肢、運動改善血供：抬高下