手術(shù)分級(jí)管理系統(tǒng)記錄簿本

1、word手術(shù)分級(jí)管理記錄本科室年份某某羅莊中心醫(yī)院17 / 16目 錄一、手術(shù)分級(jí)管理制度二、手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度與程序三、手術(shù)分級(jí)授權(quán)審批表四、手術(shù)資質(zhì)授權(quán)申請(qǐng)表五、授權(quán)手術(shù)考評(píng)表六、術(shù)前討論記錄手術(shù)分級(jí)管理制度為加強(qiáng)手術(shù)技術(shù)臨床應(yīng)用管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量， 加強(qiáng)各手術(shù)科室和醫(yī)師的手術(shù)管理，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、中 華人民某某國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和醫(yī)療事故處理?xiàng)l例，結(jié)合我院實(shí)際 制定本制度。本制度適用于全院手術(shù)科室。一、臨床手術(shù)分級(jí)手術(shù)與有創(chuàng)操作指各種開(kāi)放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)與介入治療以下 統(tǒng)稱手術(shù)。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜程度和風(fēng)險(xiǎn)水平，將手術(shù)分為四 級(jí)：（一）一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手

2、術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各 種手術(shù)。（二）二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的 各種手術(shù)。（三）三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的 各種手術(shù)。（四）四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手 術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。 根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格與其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分 級(jí)。（一）住院醫(yī)師1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作 3年以內(nèi)，或碩士生 畢業(yè)，從事住院醫(yī)師2年以內(nèi)者。在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手 術(shù)。2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作 3年以上，或碩士生 畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從

3、事住院醫(yī)師2年以上者。在熟練掌握一 級(jí)手術(shù)的根底上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù)。（二）主治醫(yī)師1、低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師 3年以內(nèi)者。可主持二級(jí)手 術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展三級(jí)手術(shù)。2、高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師 3年以上者?？芍鞒秩?jí)手 術(shù)。（三）副主任醫(yī)師1、低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師 3年以內(nèi)。可主持三級(jí) 手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。2、高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師 3年以上者?？芍鞒炙募?jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)與科研項(xiàng)目手術(shù)。（四）主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以與一般新技術(shù)、 新項(xiàng)目手術(shù)或 經(jīng)

4、主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。三、手術(shù)醫(yī)師準(zhǔn)入根據(jù)手術(shù)醫(yī)師從事專業(yè)、手術(shù)資格以與實(shí)際操作技能等，應(yīng)明確 手術(shù)醫(yī)師可主持開(kāi)展的手術(shù)項(xiàng)目，并實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。一資格準(zhǔn)入：各級(jí)醫(yī)師在規(guī)定的具有申報(bào)資格的相應(yīng)手術(shù)分 類中同時(shí)具備如下條件者可獲得相應(yīng)手術(shù)資格準(zhǔn)入： 做為一助完成例 數(shù)15例；在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下作為術(shù)者完成例數(shù)5例者；該類手術(shù) 操作與治療過(guò)程中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥與醫(yī)療糾紛；經(jīng)科室評(píng)議通過(guò)者。二資格取消：對(duì)于同一項(xiàng)手術(shù)操作一年內(nèi)連續(xù)發(fā)生兩起與以 上嚴(yán)重并發(fā)癥或醫(yī)療糾紛者，取消其該項(xiàng)手術(shù)資格。三對(duì)取消資格者，當(dāng)其在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下作為術(shù)者完成例數(shù) >5例；該類手術(shù)操作與治療過(guò)程中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥與醫(yī)療

5、糾紛時(shí)，再 次經(jīng)評(píng)定獲得資格準(zhǔn)入。四、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)各類手術(shù)的審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量的 關(guān)鍵。一正常手術(shù)1、一級(jí)手術(shù)：由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。2、二級(jí)手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手 術(shù)通知單。3、三級(jí)手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通 知單，報(bào)醫(yī)教部（醫(yī)療科）備案。4、四級(jí)手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā) 手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。特殊病例手術(shù)須填寫(xiě)手術(shù)審批單， 科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見(jiàn)后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批。5、重大、疑難、致殘手術(shù)，新開(kāi)展的大手術(shù)由主治醫(yī)師提出報(bào) 告，科主任正、畐片任醫(yī)師審定，報(bào)醫(yī)務(wù)科

6、請(qǐng)示分管院長(zhǎng)審批。 由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)手術(shù)報(bào)批單，科主任和院長(zhǎng)簽定后方能手術(shù)。6、開(kāi)展重大探索性、科研性的手術(shù)項(xiàng)目，應(yīng)按規(guī)定報(bào)上級(jí)衛(wèi)生 主管部門審批，重大涉與生命安全和社會(huì)環(huán)境的項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào) 國(guó)家有關(guān)部門批復(fù)。7、對(duì)資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必 須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者資格準(zhǔn)入手術(shù)是指按照市級(jí) 以上含市級(jí)衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專項(xiàng)手術(shù)資格認(rèn)證或 授權(quán)的手術(shù)。8審批者應(yīng)按手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)審批，特殊情況經(jīng)科主任批準(zhǔn)，可 將手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的檔次提高或降低。9、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師無(wú)手術(shù)審批權(quán)。10、未經(jīng)批準(zhǔn)而越級(jí)或未按上述規(guī)定履行手術(shù)審批程序而自行手 術(shù)者，由手術(shù)者個(gè)人承

7、當(dāng)一切責(zé)任。各級(jí)醫(yī)師在實(shí)施手術(shù)過(guò)程中遇到未預(yù)測(cè)的特殊情況，需施行的手 術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即口頭上報(bào)請(qǐng)示，由具備實(shí)施手術(shù)的 相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)師主持手術(shù)。（二）特殊手術(shù)凡屬如下之一的可視作特殊手術(shù)：1、被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的；2、被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知 名人士與某某黨派負(fù)責(zé)人；3、各種原因?qū)е職莼蛑職埖模?、可能引起司法糾紛的；5、非計(jì)劃再次手術(shù)的；6、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科室經(jīng)科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的 任何級(jí)別的手術(shù)；7、外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān) 規(guī)定執(zhí)行；8大器官移植；9、屬于科室本年度新技術(shù)、新項(xiàng)目與科研項(xiàng)目手

8、術(shù)；10、患者年齡大于75歲的三級(jí)與以上的手術(shù)。以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽名報(bào)醫(yī)務(wù)科審核，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng) 或院長(zhǎng)審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師，異 單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。三急診手術(shù)原如此上應(yīng)由具備實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)師主持手術(shù)， 但在需 緊急搶救生命的情況下，在上級(jí)醫(yī)師暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間， 任 何級(jí)別的值班醫(yī)師在不違背上級(jí)醫(yī)師口頭指示的前提下， 有權(quán)、也必 須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)完善相應(yīng)的手術(shù)審批手續(xù)。四外出會(huì)診手術(shù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師被邀請(qǐng)外出會(huì)診手術(shù)，必須按照衛(wèi)生部醫(yī)師外出會(huì)診 管理暫行規(guī)

9、定、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的規(guī)定執(zhí)行，辦理相關(guān)審批手續(xù)，在 醫(yī)務(wù)科備案。手術(shù)醫(yī)師所主持的手術(shù)不得超出本規(guī)定相應(yīng)手術(shù)級(jí)別， 不得應(yīng)邀主持不具備開(kāi)展手術(shù)級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展超 X圍的手術(shù)。五、權(quán)限管理一手術(shù)人員資格權(quán)限按照我院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度的 有關(guān)規(guī)定進(jìn)展動(dòng)態(tài)管理。二手術(shù)按照已確定的手術(shù)人員分工進(jìn)展，不得越級(jí)手術(shù)。手術(shù)中 根據(jù)病情需要擴(kuò)大手術(shù)X圍，或改變預(yù)定術(shù)式，需請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，按 照醫(yī)師分級(jí)手術(shù)X圍規(guī)定進(jìn)展手術(shù)。施行越級(jí)手術(shù)時(shí)，需經(jīng)科主任批 準(zhǔn)并必須有上級(jí)醫(yī)師在場(chǎng)指導(dǎo)。三除正在進(jìn)展的手術(shù)需請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)情況之外， 上級(jí)醫(yī)師不 得未經(jīng)給患者查房或會(huì)診、未參加術(shù)前討論，而直接參加手術(shù)。 對(duì)違反本管理方

10、法超權(quán)限手術(shù)的科室和責(zé)任人， 一經(jīng)查實(shí)，將追究科 室負(fù)責(zé)人、醫(yī)療組長(zhǎng)和責(zé)任人的責(zé)任；對(duì)由此而造成醫(yī)療事故的，將 嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定追究相應(yīng)人員責(zé)任。手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度與程序?qū)嵤┦中g(shù)權(quán)限化管理，是確保手術(shù)安全的有效措施，是手術(shù)分 級(jí)管理的最終目的。依據(jù)我院手術(shù)醫(yī)師分級(jí)管理制度的規(guī)定，對(duì) 手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)化管理。一、手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)：一手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)時(shí)間為每?jī)赡甓葟?fù)評(píng)一次。二評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：1. 對(duì)本級(jí)別手術(shù)種類完成80%者，視為手術(shù)能力評(píng)價(jià)合格，可授 予同級(jí)別手術(shù)權(quán)限。2. 預(yù)申請(qǐng)高一級(jí)別權(quán)限的醫(yī)師，除達(dá)到本級(jí)別手術(shù)種類完成80%以外，尚同時(shí)具備以下條件：(1) 符合受聘衛(wèi)生技術(shù)

11、資格，對(duì)資格準(zhǔn)入手術(shù)，術(shù)者必須是以獲 得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)準(zhǔn)入資格者；(2) 在參與高一級(jí)別手術(shù)中，根據(jù)手術(shù)級(jí)別需要依次從三助、二助、一助做起，分別完成該級(jí)別手術(shù) 5例；(3) 承當(dāng)本級(jí)別手術(shù)時(shí)間滿兩年度；(4) 承當(dāng)本級(jí)別手術(shù)期間無(wú)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)或事故主要責(zé)任(以我院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)討論結(jié)果為準(zhǔn))。3當(dāng)出現(xiàn)如下情況之一者，取消或降低預(yù)期手術(shù)操作權(quán)限：(1) 達(dá)不到操作許可必須條件的；(2) 對(duì)操作者實(shí)際完成質(zhì)量評(píng)估后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生 率超過(guò)操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的X圍者；(3) 在操作過(guò)程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程的；(4) 在本級(jí)別手術(shù)種類完成達(dá)不到 50%三、工作程序：一科主任組織科內(nèi)專家小組，根據(jù)

12、上述規(guī)定，對(duì)科室各級(jí) 醫(yī)師手術(shù)分級(jí)與手術(shù)X圍所稱“手術(shù)X圍，系指衛(wèi)生部行政部 門對(duì)我院核準(zhǔn)的診療科目?jī)?nèi)開(kāi)展的手術(shù)進(jìn)展梳理、討論，制定新年 度各級(jí)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)與手術(shù) X圍，提交醫(yī)務(wù)科；二醫(yī)務(wù)科復(fù)核認(rèn)定后，提交醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)討論通過(guò)；三符合申請(qǐng)高一級(jí)手術(shù)權(quán)限的醫(yī)師，書(shū)寫(xiě)述職報(bào)告，填寫(xiě)“某 某羅莊中心醫(yī)院手術(shù)資質(zhì)授權(quán)申請(qǐng)表見(jiàn)附件，交本科室主任；四科主任組織科內(nèi)專家小組對(duì)其技術(shù)能力討論評(píng)價(jià)后，提交醫(yī)務(wù)科；五醫(yī)務(wù)科組織專家組包括本學(xué)科專家、麻醉科、手術(shù)室、 藥劑科、院感辦等相關(guān)專業(yè)，對(duì)其進(jìn)展理論與技能的綜合考核評(píng)估， 考核合格者，提交醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)討論通過(guò)；,對(duì)其技六對(duì)取消或降低其手術(shù)操作權(quán)限的

13、醫(yī)師， 科主任組織科內(nèi)專 家小組討論，形成書(shū)面意見(jiàn)后，報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科組織專家包括本 學(xué)科專家、麻醉科、手術(shù)室、藥劑科、院感辦等相關(guān)專業(yè)術(shù)能力進(jìn)展理論與技能的綜合考核評(píng)估后，重新確定其手術(shù)操作級(jí)別，由醫(yī)務(wù)科提交醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)討論通過(guò)；七手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)結(jié)果院內(nèi)公示；八醫(yī)務(wù)科備案。三、監(jiān)視管理一醫(yī)務(wù)科履行手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)工作的管理、監(jiān)視 職責(zé)；二對(duì)違反本規(guī)定的相關(guān)人員調(diào)查處理，并按照醫(yī)院醫(yī)療質(zhì) 量控制方法的相關(guān)規(guī)定追究其責(zé)任。某某羅莊中心醫(yī)院手術(shù)分級(jí)授權(quán)審批表科室： 科申請(qǐng)日期:手術(shù)級(jí)別某某職稱I級(jí)手術(shù)H級(jí)手術(shù)皿級(jí)手術(shù)W級(jí)手術(shù)某某羅莊中心醫(yī)院手術(shù)資質(zhì)授權(quán)申請(qǐng)表科室： 科申請(qǐng)日

14、期：申請(qǐng)等級(jí)： I級(jí)手術(shù)級(jí)手術(shù)皿級(jí)手術(shù)級(jí)手術(shù)某某職稱申請(qǐng)手術(shù)等級(jí)申請(qǐng)資質(zhì)理由個(gè)人能力、診治病種、申請(qǐng)手術(shù)級(jí)別主刀例數(shù)限100字內(nèi)：本人聲明以上信息準(zhǔn)確，真實(shí)。申請(qǐng)人簽字：申請(qǐng)日期:科室質(zhì)量與安全小組：共 人參與評(píng)定，贊成人，反對(duì) 人，棄權(quán) 人。最后評(píng)定意見(jiàn)：科主任簽字:醫(yī)務(wù)科組織專家進(jìn)展理論與技能綜合評(píng)估考核合格醫(yī)務(wù)科簽字:醫(yī)院質(zhì)量委員主任簽字:某某羅莊中心醫(yī)院授權(quán)手術(shù)考評(píng)表申請(qǐng)日期:科室： 科醫(yī)師某某職稱手術(shù)級(jí)別考評(píng)項(xiàng)目考評(píng)要點(diǎn)評(píng)分近一年工作量5分主刀 例，第一助手 例；級(jí)以上手術(shù)例。以本次本專業(yè)同職稱級(jí)別參加考核人員平均手術(shù)量為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展統(tǒng)計(jì)，達(dá)到不扣分，未達(dá)標(biāo)折扣2分。手術(shù)適應(yīng)癥10 分診

15、療原如此正確5分；診斷明確2分；治療方案充分3分。查入院、首程、上級(jí)醫(yī)師查房記錄：診斷含混或遺漏、診療計(jì)劃不全面、臨床思路不成熟的酌情扣分，漏主要診斷、有手術(shù)禁忌癥的不得分。術(shù)前討論10 分診斷要點(diǎn)清晰5分，難度估計(jì)與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案充分 5分。查術(shù)前小結(jié)和討論：有 缺陷酌情扣分，無(wú)討論意見(jiàn)、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案缺主項(xiàng)或術(shù)前小結(jié)缺項(xiàng)、缺審簽的不 得分。術(shù)前準(zhǔn)備 10 分醫(yī)囑規(guī)X2分；檢查結(jié)果完整1分；同意書(shū)與申簽字規(guī) X2分。有缺陷如 結(jié)果未回酌情扣分，檢查缺主項(xiàng)、同意書(shū)缺審簽字不得分。手術(shù)操作20 分動(dòng)作規(guī)X5分；操作準(zhǔn)確5分；技術(shù)熟練5分；流程熟悉5分。觀看手術(shù)全 過(guò)程：有缺陷酌情扣分，有根本原如此錯(cuò)誤、因錯(cuò)誤操作導(dǎo)致嚴(yán)重影響手術(shù) 的不得分。無(wú)菌觀念10 分洗手程序正確5分；手術(shù)消毒徹底5分?？己耸中g(shù)全過(guò)程：有缺陷酌情扣分， 無(wú)菌操作原如此性錯(cuò)誤、 洗手消毒十動(dòng)作有缺陷且不承受意見(jiàn)、消毒X圍不夠的不得分。無(wú)瘤觀念5分無(wú)瘤原如此1分，無(wú)癌殘留1分，淋巴清掃1分，減少醫(yī)源性傳播1分，沖 洗1分。考核手術(shù)全過(guò)程：有缺陷酌情扣分，無(wú)瘤操作原如此性錯(cuò)誤不的得 分，有缺陷酌情扣分。須知事項(xiàng)5分手術(shù)體位2分、術(shù)野暴漏2分、器械選擇1分等能滿足手術(shù)需要。考核手術(shù) 全過(guò)