病人資料收集的方法及護理記錄的書寫要點

1、一、病人收集資料的方法一、病人收集資料的方法二、二、護理記錄書寫要點護理記錄書寫要點病人收集資料的方法病人收集資料的方法觀察觀察 是人們對事物感性認識的一種主要形式，是對是人們對事物感性認識的一種主要形式，是對事物的一種有意識、有目的、有計劃的比較仔事物的一種有意識、有目的、有計劃的比較仔細持久的知覺。護士與病人的初次見面就意味細持久的知覺。護士與病人的初次見面就意味著觀察的開始。病人的外貌、體位、步態(tài)、個著觀察的開始。病人的外貌、體位、步態(tài)、個人衛(wèi)生和精神反應(yīng)情況等都已映入眼簾而留下人衛(wèi)生和精神反應(yīng)情況等都已映入眼簾而留下印象。在整個住院期間，護士始終要保持警覺印象。在整個住院期間，護士始終

2、要保持警覺狀態(tài)，對病人進行連續(xù)觀察，有意識地收集一狀態(tài)，對病人進行連續(xù)觀察，有意識地收集一些支持或否定護理診斷的跡象以及觀察執(zhí)行護些支持或否定護理診斷的跡象以及觀察執(zhí)行護理措施后的效果等理措施后的效果等 交談交談 通過與病人或其親屬的交談來了解病人的通過與病人或其親屬的交談來了解病人的健康情況。一般可分為健康情況。一般可分為a正式交談：是正式交談：是指事先通知病人，有目的的、有計劃的指事先通知病人，有目的的、有計劃的交談。例如：入院后的采集病史。交談。例如：入院后的采集病史。b非非正式交談：是指護士在日常查房時或進正式交談：是指護士在日常查房時或進行護理中與病人隨便而自然的交談。行護理中與病人

3、隨便而自然的交談。 護士應(yīng)掌握一定程度的體檢技能，通過護士應(yīng)掌握一定程度的體檢技能，通過望、觸、叩、聽等方法，對護理對象進望、觸、叩、聽等方法，對護理對象進行從頭到腳的系統(tǒng)檢查，以收集病人身行從頭到腳的系統(tǒng)檢查，以收集病人身體狀態(tài)的客觀資料。護士應(yīng)注意，進行體狀態(tài)的客觀資料。護士應(yīng)注意，進行體檢是以護理為重點，找出支持護理診體檢是以護理為重點，找出支持護理診斷的陽性體征。斷的陽性體征。體格檢查體格檢查n包括病人病歷、各種護理記錄，以及有包括病人病歷、各種護理記錄，以及有關(guān)文獻等關(guān)文獻等 閱讀閱讀資料記錄時應(yīng)注意的問題資料記錄時應(yīng)注意的問題 n記錄應(yīng)全面、真實，不帶有護士的主觀判斷記錄應(yīng)全面、真

4、實，不帶有護士的主觀判斷和結(jié)論；和結(jié)論；記錄主觀資料應(yīng)盡量用病人的原話，尤其是記錄主觀資料應(yīng)盡量用病人的原話，尤其是心理社會方面的資料；心理社會方面的資料；n記錄客觀資料應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語、語言簡練，書記錄客觀資料應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語、語言簡練，書寫清楚；寫清楚；n觀察到的客觀資料可用主觀資料來證實；觀察到的客觀資料可用主觀資料來證實；n避免使用無法衡量的詞，如好、壞、佳、尚避免使用無法衡量的詞，如好、壞、佳、尚可等，因為沒有統(tǒng)一的標準?？傻龋驗闆]有統(tǒng)一的標準。二、護理記錄書寫二、護理記錄書寫 n新入院病人的四測每天三次，連測三天。新入院病人的四測每天三次，連測三天。有異常者要各班必測，次數(shù)視實際情況有異

5、常者要各班必測，次數(shù)視實際情況而定或遵醫(yī)囑執(zhí)行，特護患者每班測一而定或遵醫(yī)囑執(zhí)行，特護患者每班測一次。次。n返院、轉(zhuǎn)入病人要登記在四測本上，并返院、轉(zhuǎn)入病人要登記在四測本上，并注明時間，四測連測三天，每天三次。注明時間，四測連測三天，每天三次。n體溫在體溫在37.5以上的，在無醫(yī)囑的情況下，以上的，在無醫(yī)囑的情況下，白班上午、下午各測一次，夜班上夜、下夜白班上午、下午各測一次，夜班上夜、下夜各測一次，待體溫正常后，連測三天，每天各測一次，待體溫正常后，連測三天，每天兩次。兩次。n低熱低熱37.537.9中等熱中等熱3838.9高熱高熱3940.9超高熱超高熱41及以上。及以上。 發(fā)熱常規(guī)四測（

6、低熱一日兩次，中等熱一日發(fā)熱常規(guī)四測（低熱一日兩次，中等熱一日三次，高熱及超高熱一日四小時一次或遵醫(yī)三次，高熱及超高熱一日四小時一次或遵醫(yī)囑執(zhí)行）囑執(zhí)行） n體溫單眉欄處的內(nèi)容不能為空，整份病體溫單眉欄處的內(nèi)容不能為空，整份病歷住院號要相符合，流浪病人姓名以代歷住院號要相符合，流浪病人姓名以代碼為準，病區(qū)內(nèi)容要一致。碼為準，病區(qū)內(nèi)容要一致。n時間欄上填寫的時間一般寫與實測相近時間欄上填寫的時間一般寫與實測相近的時間整數(shù)，遇特殊情況（每半小時測，的時間整數(shù)，遇特殊情況（每半小時測，物理降溫，用藥后四測）要寫具體時間。物理降溫，用藥后四測）要寫具體時間。n若連續(xù)兩次體溫落在整數(shù)點的粗線上不若連續(xù)兩

7、次體溫落在整數(shù)點的粗線上不必相連。物理降溫后體溫無變化，則在必相連。物理降溫后體溫無變化，則在該體溫的上方用藍筆寫該體溫的上方用藍筆寫“v”,下一次的下一次的體溫應(yīng)與降溫前的體溫相連。體溫應(yīng)與降溫前的體溫相連。n體溫低于體溫低于35 及以下的一律畫在相應(yīng)及以下的一律畫在相應(yīng)時間的時間的35橫線上，并在橫線上，并在35以下用以下用藍筆縱行填寫藍筆縱行填寫“體溫不升體溫不升”。n每個皮試欄內(nèi)只能寫一種皮試結(jié)果，兩每個皮試欄內(nèi)只能寫一種皮試結(jié)果，兩個以上的皮試結(jié)果分別記錄在相應(yīng)時間個以上的皮試結(jié)果分別記錄在相應(yīng)時間對應(yīng)的欄內(nèi)。對應(yīng)的欄內(nèi)。n體溫表上的血壓單位體溫表上的血壓單位kpa應(yīng)改為應(yīng)改為mmh

8、g.護理記錄護理記錄n護理記錄護理記錄n1 病人的生命體征有異常，在用藥后要復(fù)測，病人的生命體征有異常，在用藥后要復(fù)測，并記錄在體溫單和交班護記上。并記錄在體溫單和交班護記上。n2 “間睡間醒間睡間醒”、“睡眠好睡眠好”、“進食好進食好”、“入睡好入睡好”、“進食一般進食一般”、“胃納欠佳胃納欠佳”、“于于20:00入睡入睡”等模糊不清的字樣不要出現(xiàn)等模糊不清的字樣不要出現(xiàn)在護理記錄中，用詞要準確具體，如：睡眠約在護理記錄中，用詞要準確具體，如：睡眠約5小時（不能寫小時（不能寫“入睡入睡小時）；進食早餐小時）；進食早餐約約300g。n3 書寫包干護記時，要仔細查看醫(yī)囑，如有書寫包干護記時，要仔

9、細查看醫(yī)囑，如有用藥（感冒藥、導(dǎo)瀉藥、外用藥膏等）要在記用藥（感冒藥、導(dǎo)瀉藥、外用藥膏等）要在記錄中反映出來，自知力恢復(fù)情況一定要反映出錄中反映出來，自知力恢復(fù)情況一定要反映出來（注意看醫(yī)生的病情記錄，如醫(yī)生未寫恢復(fù)，來（注意看醫(yī)生的病情記錄，如醫(yī)生未寫恢復(fù)，一般寫自知力缺或自知力未恢復(fù)）。一般寫自知力缺或自知力未恢復(fù)）。n4 “無藥物反應(yīng)無藥物反應(yīng)”“”“無不良反應(yīng)無不良反應(yīng)”說法欠妥，說法欠妥，應(yīng)寫應(yīng)寫“無藥物副反應(yīng)無藥物副反應(yīng)”。“請下一班密切觀察請下一班密切觀察病情病情”不要寫在交班護記中。寫不要寫在交班護記中。寫“給予保護性給予保護性約束約束”時，要注明開始和解除的時間。時，要注明開

10、始和解除的時間。n書寫出院、入院、請假、返院護記時，書寫出院、入院、請假、返院護記時，有家屬的一定要寫明家屬與患者的具體有家屬的一定要寫明家屬與患者的具體關(guān)系。如父母，姐妹，兄弟等。關(guān)系。如父母，姐妹，兄弟等。n護記內(nèi)容實行護記內(nèi)容實行24小時制，凌晨小時制，凌晨1點半應(yīng)點半應(yīng)寫為寫為01:30。n護記內(nèi)容要用阿拉伯數(shù)字，如：護記內(nèi)容要用阿拉伯數(shù)字，如：1日日2次，藥名要用中文，如海俄辛，次，藥名要用中文，如海俄辛，5%葡葡萄糖，萄糖，B1要寫維生素要寫維生素B1。n長期肌注或輸液的病人，當班護記中要長期肌注或輸液的病人，當班護記中要注明是按長期醫(yī)囑執(zhí)行。注明是按長期醫(yī)囑執(zhí)行。n記錄病情時一定

11、要分清楚哪些屬現(xiàn)象哪記錄病情時一定要分清楚哪些屬現(xiàn)象哪些屬癥狀，用詞要準確（些屬癥狀，用詞要準確（“無出現(xiàn)無出現(xiàn)現(xiàn)象，現(xiàn)象，癥狀已緩解癥狀已緩解”出入院，請假，返院記錄的范出入院，請假，返院記錄的范例例n入院護理記錄入院護理記錄n要寫本次入院的原因，主要病情表現(xiàn)，要寫本次入院的原因，主要病情表現(xiàn)，護送者，入院時間，入院方式，衣著儀護送者，入院時間，入院方式，衣著儀表，皮膚情況，意識狀態(tài)，是否伴有軀表，皮膚情況，意識狀態(tài)，是否伴有軀體疾病，自知力，定向力，特殊治療，體疾病，自知力，定向力，特殊治療，護理措施，護理級別，安住病區(qū)等。護理措施，護理級別，安住病區(qū)等。范例：范例：n患者因患者因“自語，

12、憑空聞?wù)Z，夜間不眠自語，憑空聞?wù)Z，夜間不眠3年，沖動、毀物、年，沖動、毀物、欲傷人欲傷人1天天”于于14：25由其妻子及村委會干部約束雙由其妻子及村委會干部約束雙手陪同步行入院。入院時患者意識清，接觸被動，多手陪同步行入院。入院時患者意識清，接觸被動，多問少答，對答部分切題。自知力缺，定向力存。衣著問少答，對答部分切題。自知力缺，定向力存。衣著不整，督促下沐浴更衣，查皮膚見左前臂右側(cè)有一長不整，督促下沐浴更衣，查皮膚見左前臂右側(cè)有一長約約2cm的傷口（或查皮膚無破損），已給予清創(chuàng)消毒的傷口（或查皮膚無破損），已給予清創(chuàng)消毒處理。遵醫(yī)囑按精神科護理常規(guī)予一級護理，安住與處理。遵醫(yī)囑按精神科護理常

13、規(guī)予一級護理，安住與2病區(qū)，暫留觀與一級病房，注意防傷人?；颊呷朐汉蟛^(qū)，暫留觀與一級病房，注意防傷人?；颊呷朐汉蟊憩F(xiàn)間中亂語，于表現(xiàn)間中亂語，于14:40按醫(yī)囑給予肌注氟哌啶醇按醫(yī)囑給予肌注氟哌啶醇10mg加海俄辛加海俄辛0.3mg后能安靜。晚餐進食米飯約后能安靜。晚餐進食米飯約200g。注：注：n四測有異常者要寫上，有保護性約束的四測有異常者要寫上，有保護性約束的藥注明開始和解除的時間，有傷口或者藥注明開始和解除的時間，有傷口或者瘀腫等情況要交班，并在第一次護理包瘀腫等情況要交班，并在第一次護理包干記錄中反映愈合情況（如病人自入院干記錄中反映愈合情況（如病人自入院起天天有交班，暫時不需要寫

14、加班記錄，起天天有交班，暫時不需要寫加班記錄，則白班護士要根據(jù)實際情況適當?shù)匕延鷦t白班護士要根據(jù)實際情況適當?shù)匕延辖Y(jié)果寫上）合結(jié)果寫上）請假護記請假護記n內(nèi)容包括請假的日期，時間，天數(shù)，病內(nèi)容包括請假的日期，時間，天數(shù)，病人的主要病情，按醫(yī)囑帶藥和外出指導(dǎo)人的主要病情，按醫(yī)囑帶藥和外出指導(dǎo)意見，并寫明由誰接出。意見，并寫明由誰接出。n患者表現(xiàn)安靜，接觸一般，交談合作，患者表現(xiàn)安靜，接觸一般，交談合作，對答部分切題。自知力部分恢復(fù)，定向?qū)Υ鸩糠智蓄}。自知力部分恢復(fù)，定向力存。日常生活能自理，服藥合作，無力存。日常生活能自理，服藥合作，無藥物副反應(yīng)。每餐進食量約藥物副反應(yīng)。每餐進食量約300g，

15、每天，每天睡眠時間約睡眠時間約9小時，二便正常。今日其母小時，二便正常。今日其母來院要求假出，于來院要求假出，于10:00按醫(yī)囑予辦理按醫(yī)囑予辦理假出手續(xù)并帶藥假出手續(xù)并帶藥10天。囑患者家屬督促天。囑患者家屬督促患者堅持按時按量服藥，注意勞逸結(jié)合。患者堅持按時按量服藥，注意勞逸結(jié)合。避免不良刺激，如有不適即時返院。避免不良刺激，如有不適即時返院。返院護理記錄返院護理記錄n內(nèi)容包括返院的日期時間，在院外的主內(nèi)容包括返院的日期時間，在院外的主要病情變化與生活情況，服藥情況，返要病情變化與生活情況，服藥情況，返院時的主要表現(xiàn)，治療和護理。院時的主要表現(xiàn)，治療和護理。范例范例n患者于患者于10:30由其母陪同步行返院，據(jù)家屬反由其母陪同步行返院，據(jù)家屬反映，患者假出期間表現(xiàn)安靜，生活能自理，能映，患者假出期間表現(xiàn)安靜，生活