貧血的原因及診斷分型

1、貧血的原因及診斷分型貧血的分類：基于不同的臨床特點， 貧血有不同的分類。如：按貧血進展速度分急、 慢性貧血；按紅細胞形態(tài)分大細胞性貧血、 正常細胞性貧血和小細胞低色素性貧血；按血紅蛋白濃度分輕度、 中度、重度和極重度貧血；按骨髓紅系增生情況分增生性貧血 （如溶血性貧血、缺鐵性貧血、巨幼細胞貧血等）和增生低下性貧血（如再生障礙性貧血）。臨床上常從貧血發(fā)病機制和病因的分類：1.紅細胞生成減少性貧血造血細胞、骨髓造血微環(huán)境和造血原料的異常影響紅細胞生成，可形成紅細胞生成減少性貧血。（1）造血干祖細胞異常所致貧血1）再生障礙性貧血（ AA ）AA 是一種骨髓造血功能衰竭癥，與原發(fā)和繼發(fā)的造血干祖細胞損

2、害有關(guān)。部分全血細胞減少癥的發(fā)病機制與 B細胞產(chǎn)生抗骨髓細胞自身抗體， 進而破壞或抑制骨髓造血細胞有關(guān)。2）純紅細胞再生障礙貧血（PRCA ）PRCA是指骨髓紅系造血干祖細胞受到損害， 進而引起貧血。依據(jù)病因，該病可分為先天性和后天性兩類。先天性 PRCA 即 Diamond-Blackfan 綜合征，系遺傳所致；后天性 PRCA 包括原發(fā)、繼發(fā)兩類。有學者發(fā)現(xiàn)部分原發(fā)性 PRCA 患者血清中有自身 EPO 或幼紅細胞抗體。繼發(fā)性 PRCA 主要有藥物相關(guān)型、 感染相關(guān)型（細菌和病毒，如微小病毒 B 19 、肝炎病毒等）、自身免疫病相關(guān)型、 淋巴細胞增殖性疾病相關(guān)型 （如胸腺瘤、淋巴瘤、漿細胞

3、病和淋巴細胞白血病等）以及急性再生障礙危象等。3）先天性紅細胞生成異常性貧血 （CDA ）CDA是一類遺傳性紅系干祖細胞良性克隆異常所致的、以紅系無效造血和形態(tài)異常為特征的難治性貧血。根據(jù)遺傳方式， 該病可分為常染色體隱陛遺傳型和顯性遺傳型。4）造血系統(tǒng)惡性克隆性疾病這些疾病造血干祖細胞發(fā)生了質(zhì)的異常， 包括骨髓增生異常綜合征及各類造血系統(tǒng)腫瘤性疾病如白血病等。 前者因為病態(tài)造血，高增生，高凋亡，出現(xiàn)原位溶血；后者腫瘤性增生、 低凋亡和低分化， 造血調(diào)節(jié)也受到影響，從而使正常成熟紅細胞減少而發(fā)生貧血。（2）造血微環(huán)境異常所致貧血造血微環(huán)境包括骨髓基質(zhì)， 基質(zhì)細胞和細胞因子。1）骨髓基質(zhì)和基質(zhì)細

4、胞受損所致貧血骨髓壞死、骨髓纖維化、骨髓硬化癥、大理石病、各種髓外腫瘤性疾病的骨髓轉(zhuǎn)移以及各種感染或非感染性骨髓炎，均可因損傷骨髓基質(zhì)和基質(zhì)細胞，造血微環(huán)境發(fā)生異常而影響血細胞生成。2）造血調(diào)節(jié)因子水平異常所致貧血干細胞因子（ SCF ）、白細胞介素（ IL ）、粒 -單系集落刺激因子（ GM-CSF ）、粒系集落刺激因子（ G-CSF ）、紅細胞生成素（ EPO ）、血小板生成素（ TPO ）、血小板生長因子（ TGF ）、腫瘤壞死因子（ TNF ）和干擾素（ IFN）等均具有正負調(diào)控造血作用。 腎功能不全、 肝病和垂體或甲狀腺功能低下等時產(chǎn)生 EPO 不足；腫瘤性疾病或某些病毒感染會誘導機

5、體產(chǎn)生較多的造血負調(diào)控因子如 TNF 、IFN 、炎癥因子等，均可導致慢性病性貧血（ ACD ）。（3)造血原料不足或利用障礙所致貧血造血原料是指造血細胞增殖、 分化、代謝所必需的物質(zhì)，如蛋白質(zhì)、脂類、維生素（葉酸、維生素 B12 等）、微量元素（鐵、銅、鋅等）等。任一種造血原料不足或利用障礙都可能導致紅細胞生成減少。1）葉酸或維生素 B12 缺乏或利用障礙所致貧血由于各種生理或病理因素導致機體葉酸或維生素 B12 絕對或相對缺乏或利用障礙可引起的巨幼細胞貧血。2）缺鐵和鐵利用障礙性貧血這是臨床上最常見的貧血。缺鐵和鐵利用障礙影響血紅素合成，有稱該類貧血為血紅素合成異常性貧血。 該類貧血的紅細

6、胞形態(tài)變小， 中央淡染區(qū)擴大， 屬于小細胞低色素性貧血。2.溶血性貧血（ HA ）即紅細胞破壞過多性貧血。3.失血性貧血根據(jù)失血速度分急性和慢性， 慢性失血性貧血往往合并缺鐵性貧血。 可分為出凝血性疾病 （如特發(fā)性血小板減少性紫癜、血友病和嚴重肝病等）所致和非出凝血性疾?。ㄈ缤鈧⒛[瘤、結(jié)核、支氣管擴張、消化性潰瘍、痔和婦科疾病等）所致兩類。臨床表現(xiàn)貧血的病因，血液攜氧能力下降的程度， 血容量下降的程度，發(fā)生貧血的速度和血液、循環(huán)、呼吸等系統(tǒng)的代償和耐受能力均會影響貧血的臨床表現(xiàn)。1.神經(jīng)系統(tǒng)頭昏、耳鳴、頭痛、失眠、多夢、記憶減退、注意力不集中等， 乃是貧血缺氧導致神經(jīng)組織損害所致常見的癥狀。

7、 小兒貧血時可哭鬧不安、 躁動甚至影響智力發(fā)育。2.皮膚黏膜蒼白是貧血時皮膚、 黏膜的主要表現(xiàn)。 貧血時機體通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)進行有效血容量重新分配，相對次要臟器如皮膚、黏膜則供血減少；另外，由于單位容積血液內(nèi)紅細胞和血紅蛋白含量減少，也會引起皮膚、黏膜顏色變淡。粗糙、缺少光澤甚至形成潰瘍是貧血時皮膚、 黏膜的另一類表現(xiàn)，可能還與貧血的原發(fā)病有關(guān)。 溶血性貧血，特別是血管外溶血性貧血，可引起皮膚、黏膜黃染。3.呼吸循環(huán)系統(tǒng)貧血時紅細胞內(nèi)合成較多的 2，3-二磷酸甘油酸（ 2，3-DPG ），以降低血紅蛋白對氧的親和力，使氧解離曲線右移，組織獲得更多的氧。氣急或呼吸困難，大都是由于呼吸中樞低氧或高

8、碳酸血癥所致。 故輕度貧血無明顯表現(xiàn)， 僅活動后引起呼吸加快加深并有心悸、 心率加快。貧血愈重，活動量愈大，癥狀愈明顯。重度貧血時，即使平靜狀態(tài)也可能有氣短甚至端坐呼吸。 長期貧血，心臟超負荷工作且供氧不足， 會導致貧血性心臟病，此時不僅有心率變化， 還可有心律失常和心功能不全。4.消化系統(tǒng)貧血時消化腺分泌減少甚至腺體萎縮， 進而導致消化功能減低、消化不良，出現(xiàn)腹部脹滿、食欲減低、大便規(guī)律和性狀的改變等。 長期慢性溶血可合并膽道結(jié)石和脾大。 缺鐵性貧血可有吞咽異物感或異嗜癥。 巨幼細胞貧血或惡性貧血可引起舌炎、舌萎縮、牛肉舌、鏡面舌等。5.泌尿生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)血管外溶血出現(xiàn)無膽紅素的高尿膽原尿；

9、 血管內(nèi)溶血出現(xiàn)血紅蛋白尿和含鐵血黃素尿， 重者甚至可發(fā)生游離血紅蛋白堵塞腎小管， 進而引起少尿、無尿、急性腎衰竭。長期貧血影響睪酮的分泌，減弱男性特征；對女性，因影響女性激素的分泌而導致月經(jīng)異常， 如閉經(jīng)或月經(jīng)過多。 在男女兩性中性欲減退均多見。 長期貧血會影響各內(nèi)分泌腺體的功能和紅細胞生成素的分泌。檢查1.血常規(guī)檢查有無貧血及貧血嚴重程度， 是否伴白細胞或血小板數(shù)量的變化。據(jù)紅細胞參數(shù)（ MCV 、MCH及 MCHC ）可對貧血進行紅細胞形態(tài)分類，為診斷提供相關(guān)線索。 網(wǎng)織紅細胞計數(shù)間接反映骨髓紅系增生及代償情況； 外周血涂片可觀察紅細胞、白細胞、血小板數(shù)量或形態(tài)改變，有否瘧原蟲和異常細胞

10、等。2.骨髓檢查骨髓細胞涂片反映骨髓細胞的增生程度、 細胞成分、比例和形態(tài)變化。 骨髓活檢反映骨髓造血組織的結(jié)構(gòu)、增生程度、細胞成分和形態(tài)變化。骨髓檢查對某些貧血，白血病，骨髓壞死、骨髓纖維化或大理石變， 髓外腫瘤細胞浸潤等具有診斷價值。必須注意骨髓取樣的局限性， 骨髓檢查與血常規(guī)有矛盾時，應做多部位骨髓檢查。3.貧血的發(fā)病機制檢查如缺鐵性貧血的鐵代謝及引起缺鐵的原發(fā)病檢查；巨幼細胞貧血的血清葉酸和維生素B12水平測定及導致此類造血原料缺乏的原發(fā)病檢查；失血性貧血的原發(fā)病檢查；溶血性貧血可發(fā)生游離血紅蛋白增高、 結(jié)合珠蛋白降低、 血鉀增高、間接膽紅素增高等。有時還需進行紅細胞膜、酶、珠蛋白、血

11、紅素、自身抗體、同種抗體或PNH 克隆等檢查；骨髓造血細胞的染色體、抗原表達、細胞周期、基因等檢查； 以及 T 細胞亞群及其分泌的因子或骨髓細胞自身抗體檢查等。診斷綜合分析貧血患者的病史、 體格檢查和實驗室檢查結(jié)果，即可明確貧血的病因或發(fā)病機制， 從而作出貧血的疾病診斷。應詳細詢問現(xiàn)病史和既往史、 家族史、營養(yǎng)史、月經(jīng)生育史及危險因素暴露史等。 要注意了解貧血發(fā)生的時間、 速度、程度、并發(fā)癥、可能誘因、干預治療的反應等。 耐心尋找貧血的原發(fā)病線索或發(fā)生貧血的遺傳背景。 營養(yǎng)史和月經(jīng)生育史對鐵、葉酸或維生素 B12 等造血原料缺乏所致的貧血有輔助診斷價值。射線、化學毒物、藥物、病原微生物等暴露史對造血組織受損和感染相關(guān)性貧血的診斷至關(guān)重要。檢查時特別注意：發(fā)熱，心率，呼吸頻度；有無營養(yǎng)不良，特殊面容，端坐呼吸，步態(tài)不穩(wěn)等；皮膚、黏膜有無蒼白，黃疸，潰瘍和淤點，紫癜或淤斑；毛發(fā)有無干燥、有無舌乳頭萎縮、匙狀甲、下肢有無凹陷性水腫等；淋巴結(jié)有無腫大；有無心界擴大，雜音等；有無肝大，脾大或膽道炎癥； 有無神經(jīng)病理反射和深層感覺障礙等。治療1.對癥治療重度貧血患者、老年或合并心肺功能不全的貧血患者應輸紅細胞， 糾正貧