疼痛科的管理與慢性疼痛診療(2)

1、胸椎管內(nèi)脊膜瘤腰椎結(jié)核多發(fā)性骨髓瘤（2）屬本科室疾?。俦究剖壹膊?1）先查出病因，以便采用對因治療）先查出病因，以便采用對因治療； 2）根據(jù)病變特點，選擇治療方法；）根據(jù)病變特點，選擇治療方法； 3）準(zhǔn)確確定病變部位，確保治療到位；）準(zhǔn)確確定病變部位，確保治療到位； 4）正確分析和處理殘余癥狀；）正確分析和處理殘余癥狀； 5）建立隨訪制度，解決遺留或新發(fā)生問題。）建立隨訪制度，解決遺留或新發(fā)生問題。 頸椎間盤突出1）先查出病因，以便采用對因治療）先查出病因，以便采用對因治療腰椎間盤突出脊神經(jīng)后支卡壓脊神經(jīng)后支卡壓寰樞關(guān)節(jié)半脫位寰樞關(guān)節(jié)半脫位復(fù)位前復(fù)位前復(fù)位后復(fù)位后（2）屬本科室疾?。俦究剖?/p>

2、疾病 1）先查出病因，以便采用對因治療；）先查出病因，以便采用對因治療； 2）根據(jù)病變特點，選擇治療方法；）根據(jù)病變特點，選擇治療方法； 3）準(zhǔn)確確定病變部位，確保治療到位；）準(zhǔn)確確定病變部位，確保治療到位； 4）正確分析和處理殘余癥狀；）正確分析和處理殘余癥狀； 5）建立隨訪制度，解決遺留或新發(fā)生問題。）建立隨訪制度，解決遺留或新發(fā)生問題。 椎間盤突出、脫出椎間盤突出、脫出溶盤溶盤椎間盤膨出椎間盤膨出PLDD、IDET、射頻、射頻椎間盤鈣化、骨性椎管狹窄椎間盤鈣化、骨性椎管狹窄建議手術(shù)建議手術(shù)2）根據(jù)病變特點，選擇治療方法）根據(jù)病變特點，選擇治療方法椎間盤手術(shù)后疼痛椎間盤手術(shù)后疼痛側(cè)隱窩阻滯

3、、針刀側(cè)隱窩阻滯、針刀 松解、溶盤、射頻松解、溶盤、射頻（2）屬本科室疾病）屬本科室疾病 1）先查出病因，以便采用對因治療；）先查出病因，以便采用對因治療； 2）根據(jù)病變特點，選擇治療方法；）根據(jù)病變特點，選擇治療方法； 3）準(zhǔn)確確定病變部位，確保治療到位；）準(zhǔn)確確定病變部位，確保治療到位； 4）正確分析和處理殘余癥狀；）正確分析和處理殘余癥狀； 5）建立隨訪制度，解決遺留或新發(fā)生問題。）建立隨訪制度，解決遺留或新發(fā)生問題。 肩周炎并岡上肌腱鈣化肩周炎并岡上肌腱鈣化3）準(zhǔn)確確定病變部位，確保治療到位；）準(zhǔn)確確定病變部位，確保治療到位；確定椎間盤突出的位置確定椎間盤突出的位置L5S1極外側(cè)極外側(cè)

4、L4/5后外側(cè)后外側(cè) 腰椎正位片：腰椎正位片：w椎板外切跡椎板外切跡w小關(guān)節(jié)間隙小關(guān)節(jié)間隙w小關(guān)節(jié)內(nèi)緣小關(guān)節(jié)內(nèi)緣三種側(cè)隱窩穿刺進(jìn)路定位圖三種側(cè)隱窩穿刺進(jìn)路定位圖正常腰椎CT椎板外切跡小關(guān)節(jié)間隙小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣（2）屬本科室疾?。俦究剖壹膊?1）先查出病因，以便采用對因治療；）先查出病因，以便采用對因治療； 2）根據(jù)病變特點，選擇治療方法；）根據(jù)病變特點，選擇治療方法； 3）準(zhǔn)確確定病變部位，確保治療到位；）準(zhǔn)確確定病變部位，確保治療到位； 4）正確分析和處理殘余癥狀；）正確分析和處理殘余癥狀； 5）建立隨訪制度，解決遺留或新發(fā)生問題。）建立隨訪制度，解決遺留或新發(fā)生問題。 4)正確分析、處理殘余

5、癥狀正確分析、處理殘余癥狀軟組織損傷軟組織損傷脊神經(jīng)后支卡壓綜合征脊神經(jīng)后支卡壓綜合征小關(guān)節(jié)功能紊亂綜合小關(guān)節(jié)功能紊亂綜合征征神經(jīng)根粘連神經(jīng)根粘連 范圍局限，痛點明確：病史短者痛點范圍局限，痛點明確：病史短者痛點注射消炎鎮(zhèn)痛液或激光治療，病史長者注射消炎鎮(zhèn)痛液或激光治療，病史長者再加用針刀療法，均配用再加用針刀療法，均配用NSAIDsNSAIDs。 范圍彌散，痛點不明確者：采用中藥范圍彌散，痛點不明確者：采用中藥汽療、汽療、SSPSSP，范圍局限查到壓痛點后，再，范圍局限查到壓痛點后，再用注射和用注射和/ /或針刀療法?；蜥樀动煼?。軟組織損傷軟組織損傷 腰腿痛不過膝，小關(guān)節(jié)外緣投腰腿痛不過膝，

6、小關(guān)節(jié)外緣投影處壓痛，放射至臀或股后可確影處壓痛，放射至臀或股后可確立診斷。立診斷。 可行阻滯療法、針刀療法、冷可行阻滯療法、針刀療法、冷凍療法、射頻療法等治療。凍療法、射頻療法等治療。脊神經(jīng)后支卡壓綜合征脊神經(jīng)后支卡壓綜合征 有外傷史，腰屈曲到某一固定有外傷史，腰屈曲到某一固定角度受限且疼痛加重，小關(guān)節(jié)投影角度受限且疼痛加重，小關(guān)節(jié)投影處叩擊痛。行小關(guān)節(jié)內(nèi)注射，針刀處叩擊痛。行小關(guān)節(jié)內(nèi)注射，針刀行關(guān)節(jié)腔減壓，再行手法矯治。行關(guān)節(jié)腔減壓，再行手法矯治。小關(guān)節(jié)功能紊亂綜合征小關(guān)節(jié)功能紊亂綜合征 溶盤術(shù)后或神經(jīng)根炎側(cè)隱窩注溶盤術(shù)后或神經(jīng)根炎側(cè)隱窩注射后，疼痛消失或緩解，但約射后，疼痛消失或緩解，但

7、約60%60%的的病人仍有酸脹、麻木等不適，甚至病人仍有酸脹、麻木等不適，甚至近近20%20%的病人下床后仍有根性疼痛。的病人下床后仍有根性疼痛。這多因神經(jīng)根受壓或發(fā)炎致水腫、這多因神經(jīng)根受壓或發(fā)炎致水腫、滲出后，周圍纖維組織增生，引起滲出后，周圍纖維組織增生，引起神經(jīng)根粘連所致。以往處理較困難。神經(jīng)根粘連所致。以往處理較困難?，F(xiàn)采用椎間孔內(nèi)口或現(xiàn)采用椎間孔內(nèi)口或/ /和外口針刀松和外口針刀松解治療，可收到立竿見影的效果。解治療，可收到立竿見影的效果。神經(jīng)根粘連神經(jīng)根粘連5）建立隨訪制度、解決遺留或新發(fā)問題）建立隨訪制度、解決遺留或新發(fā)問題定期門診復(fù)查定期門診復(fù)查積極處理殘余癥狀積極處理殘余癥

8、狀排除其他疾病排除其他疾病3.常用治療方法常用治療方法（1）藥物療法藥物療法（2）神經(jīng)阻滯或注射療法）神經(jīng)阻滯或注射療法（3）微創(chuàng)療法）微創(chuàng)療法（4）物理療法）物理療法1）NSAIDS: 非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥（非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDNSAIDS S）廣泛用于治療肌肉骨骼疼痛、）廣泛用于治療肌肉骨骼疼痛、急慢性疼痛、膽道或輸尿管絞痛、痛經(jīng)和頭痛。急慢性疼痛、膽道或輸尿管絞痛、痛經(jīng)和頭痛。NSAIDNSAIDS S在治療炎在治療炎癥相關(guān)的急慢性疼痛綜合征中有重要作用癥相關(guān)的急慢性疼痛綜合征中有重要作用，NSAIDNSAIDS S可減小骨關(guān)節(jié)可減小骨關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)疼痛和僵硬，可減少類風(fēng)濕性關(guān)

9、節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)疼炎患者的關(guān)節(jié)疼痛和僵硬，可減少類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和腫脹。痛、僵硬和腫脹。NSAIDNSAIDS S對血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病、急性痛風(fēng)、滑對血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病、急性痛風(fēng)、滑囊炎、腱鞘炎以及術(shù)后痛在內(nèi)的多種急慢性疼痛有效。囊炎、腱鞘炎以及術(shù)后痛在內(nèi)的多種急慢性疼痛有效。（1）藥物療法 其其主要作用機(jī)制是抑制環(huán)氧化酶主要作用機(jī)制是抑制環(huán)氧化酶( (前列腺素合成酶前列腺素合成酶)活性，從而抑制前列腺素的合成?；钚?，從而抑制前列腺素的合成。是從花生四烯酸生物是從花生四烯酸生物合成前列腺素合成前列腺素G G2 2(PGG(PGG2 2) )和前列腺素和前列腺素H H2 2(PG

10、H(PGH2 2 ) )通路中的第通路中的第一個酶，環(huán)氧化酶至少有兩種異構(gòu)體：一種是一個酶，環(huán)氧化酶至少有兩種異構(gòu)體：一種是“結(jié)構(gòu)酶結(jié)構(gòu)酶”異構(gòu)體異構(gòu)體COX-1COX-1，另一種為，另一種為“誘導(dǎo)酶誘導(dǎo)酶”異構(gòu)體異構(gòu)體COX-2COX-2。 COX-1COX-1作用于腎臟和胃合成前列腺素，這些物質(zhì)在腎臟有助于作用于腎臟和胃合成前列腺素，這些物質(zhì)在腎臟有助于維持腎血流量和腎小球濾過率以及維持粘膜屏障方面發(fā)揮重要作維持腎血流量和腎小球濾過率以及維持粘膜屏障方面發(fā)揮重要作用，用，COX-1COX-1作用于血小板產(chǎn)生血栓素，其在調(diào)節(jié)血小板聚集方面發(fā)作用于血小板產(chǎn)生血栓素，其在調(diào)節(jié)血小板聚集方面發(fā)揮作

11、用。揮作用。 COX-2COX-2在多數(shù)正常的靜息細(xì)胞中幾乎測不到，炎癥期間在滑膜在多數(shù)正常的靜息細(xì)胞中幾乎測不到，炎癥期間在滑膜細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)COX-2COX-2表達(dá)顯著增加，體內(nèi)前列腺素表達(dá)顯著增加，體內(nèi)前列腺素水平增加而致痛覺過敏。水平增加而致痛覺過敏。 傳統(tǒng)傳統(tǒng)的的NSAIDNSAIDS S在治療濃度對在治療濃度對COX-1COX-1和和COX-2COX-2都有抑制作用。選都有抑制作用。選擇性擇性COX-2COX-2抑制劑抑制劑( (也叫昔布類也叫昔布類) )，減少，減少NSAIDsNSAIDs的副作用而保留其的副作用而保留其抗炎和鎮(zhèn)痛作用?？寡缀玩?zhèn)痛作用。 NSAIDNSAIDS S的抗炎和鎮(zhèn)痛效應(yīng)，除了抑制的抗炎和鎮(zhèn)痛效應(yīng)，除了抑制COXCOX外，還有其他機(jī)制，外，還有其他機(jī)制，包括降低超氧自由基、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、抑制粘附分子的表達(dá)、通包括