ICU理想的鎮(zhèn)痛藥物-瑞芬太尼

1、1990成功研制德國首次上市1996歐美國家上市用于心臟手術(shù)國內(nèi)首次上市1997199820031、超短效1分鐘快速起效，持續(xù)輸注后半衰期3-5分鐘，可根據(jù)需要快速精確地調(diào)整劑量，精確地控制機(jī)鎮(zhèn)痛強(qiáng)度經(jīng)血液中非特異性酯酶代謝，代謝產(chǎn)物無活性，持續(xù)輸注無蓄積，特殊人群首選用藥。3、恢復(fù)迅速能實(shí)現(xiàn)早期拔管、顯著縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU駐留時(shí)間與鎮(zhèn)靜、催眠藥物等聯(lián)合使用時(shí)具有協(xié)同作用，可降低鎮(zhèn)靜、催眠藥物的用量。對(duì)肝腎功能無影響，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，便于神經(jīng)功能評(píng)估?！就ㄓ妹孔⑸溆名}酸瑞芬太尼【商品名】瑞捷【成 份】本品主要成份為鹽酸瑞芬太尼【輔 料】甘氨酸【性 狀】本品為白色或類白色凍干疏松塊狀物

2、【適應(yīng)癥】用于全麻誘導(dǎo)和全麻中維持鎮(zhèn)痛【包 裝】玻璃管制注射劑瓶 1mg 5瓶/盒 2mg 5瓶/盒 5mg 2瓶/盒【貯 藏】2-25遮光密封保存【有效期】18 個(gè)月1、超短效2、無蓄積5、器官保護(hù)3、恢復(fù)迅速4、協(xié)同鎮(zhèn)靜嗎啡芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼作用部位，起效時(shí)間（min）-1-21.3-31最大效應(yīng)時(shí)間（min）203-63-51-2持續(xù)時(shí)間（min）3-4h25-3025-503-6等效劑量100.10.010.1治療窗(LD50/ED50)70-9027725211-常用阿片類藥物-藥效動(dòng)力學(xué)嗎啡芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼血漿蛋白結(jié)合率（%）30849370-92a1-酸性蛋白結(jié)合率（%

3、）-448470辛醇/水比率（%）1.4810175017.9(pH=7.4)分布容積（L/kg）3.2-3.74.12.90.35常用阿片類藥物-藥代動(dòng)力學(xué)嗎啡曾經(jīng)是最常用ICU鎮(zhèn)痛劑，SCCM指南推薦應(yīng)用，但是歐洲指南建議，當(dāng)鎮(zhèn)痛劑應(yīng)用時(shí)間超過24小時(shí)的情況下，不建議應(yīng)用嗎啡。嗎啡芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼代謝部位肝臟(嗎啡-6-葡萄糖醛酸，2倍)肝臟肝臟(去甲舒芬太尼，1/10)血漿酯酶(RBC和組織細(xì)胞)排泄部位多在腎臟、7-10%膽道腎臟腎臟、膽汁，原形從尿排泄1-2%腎臟清除率（ml/kg/min）-13.312.72800排泄半衰期（min）120-1802401605-104h持續(xù)

4、輸注半衰期（min）-260303-5蓄積率-易于胃壁和肺儲(chǔ)存，90min后第二次血峰很少很少常用阿片類藥物-藥代動(dòng)力學(xué)NH3COCH3OONOCH3ONH3COCH3OONHNH3COCH3OONOHO獨(dú)特的代謝方式結(jié)合力為瑞芬太尼的1/8001/2000,效價(jià)僅為1/3001/4600 Anesthesiology,1991;74:53-63 瑞芬太尼體內(nèi)無蓄積無蓄積，持續(xù)輸注后半衰期恒定（3-5min），與持續(xù)給藥給藥時(shí)間時(shí)間無關(guān)。Egan TD ,et al. Clin Pharmocokiney,1995;29（2）:80-94.芬太尼家族時(shí)量相關(guān)半衰期與持續(xù)輸注時(shí)間曲線芬太尼家族時(shí)

5、量相關(guān)半衰期與持續(xù)輸注時(shí)間曲線65歲老年人擬膽堿酯酶缺陷患者肝、腎功能不全患者2-12歲兒童肥胖患者Anesth Analg, 2002;95:1305-1307. Eur J Anaesthesiol, 2002;19:839-840. 代謝過程與患者年齡年齡、體重體重、肝肝、腎功能腎功能、擬膽堿酯酶活性擬膽堿酯酶活性無關(guān)。安全用于肝腎功能受損患者瑞芬太尼的清除率在健康患者和肝腎功能受損患者中無顯著差異瑞芬太尼的清除率在健康患者和肝腎功能受損患者中無顯著差異1. Hoke JF et al. Anesthesiol 1997; 87: 53341. 2. Dershwitz M et al.

6、 Anesthesiology 1996; 84: 81220. 嚴(yán)重肝損傷患者對(duì)呼吸抑制的敏感性增加，因此需密切監(jiān)測(cè)呼吸并根據(jù)個(gè)人需要滴定瑞芬太尼至所需濃度。 2002年，瑞芬太尼被歐州藥品管理局批準(zhǔn)，用于18歲以上患者機(jī)械通氣時(shí)的鎮(zhèn)痛。半衰期長(zhǎng)鎮(zhèn)靜過深經(jīng)肝臟代謝瑞芬太尼芬太尼+丙泊酚組別樣本量(n)方法中位機(jī)械通氣日中位脫機(jī)時(shí)間基礎(chǔ)組合96瑞芬太尼9ug/kg/h，丙泊酚按需加用3.9基礎(chǔ)組短18.9h傳統(tǒng)組合109丙泊酚、咪達(dá)唑侖聯(lián)合鎮(zhèn)靜，必要時(shí)用芬太尼或嗎啡5.115家醫(yī)院內(nèi)/外科ICU,預(yù)期短期（2-3天）成人機(jī)械通氣瑞芬鎮(zhèn)痛組合與傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜組相比：瑞芬鎮(zhèn)痛組合與傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜組相比： 縮短

7、縮短ICUICU留住日留住日：7.9 vs 5.97.9 vs 5.9（NSNS） 前前1-31-3天拔管人數(shù)天拔管人數(shù)：1.861.86倍于傳統(tǒng)組（倍于傳統(tǒng)組（95% CI 1.1195% CI 1.11, , 3.11; P=0.0183.11; P=0.018） 轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)出ICUICU人數(shù)人數(shù)：1.891.89倍于傳統(tǒng)組（倍于傳統(tǒng)組（95% CI 1.0095% CI 1.00, , 3.59; P=0.0053.59; P=0.005） 減少鎮(zhèn)靜藥用量減少鎮(zhèn)靜藥用量：丙泊酚用量減少：丙泊酚用量減少20%20%（P=0.05P=0.05） 更好的控制鎮(zhèn)靜和激動(dòng)的水平： SASSAS評(píng)分改善

8、評(píng)分改善（P0.0001P0.0001） 、醫(yī)護(hù)滿意度改、醫(yī)護(hù)滿意度改善善（P0.0001P0.0001）空白：已拔管 條形：已撤機(jī) 黑色：死亡 灰色：未拔管腫瘤術(shù)后需行有創(chuàng)機(jī)械通氣超過24h患者組別例數(shù)性別（例）年齡（歲）體重（kg）APACHE II評(píng)分GCS評(píng)分男女芬太尼組3082264.39.368.310.920.23.813.11.9瑞芬太尼組30102066.87.867.210.821.04.912.82.3芬太尼0.5g/kg/h，必要時(shí)給予負(fù)荷劑量0.7-1.5g/kg瑞芬太尼3g/kg/h芬太尼組瑞芬太尼組FPS 2分 Ramassy 2-3分追加劑量0.25g/kg/h

9、追加劑量1.5g/kg/h（若鎮(zhèn)痛藥物不能滿足要求 ，給予丙泊酚鎮(zhèn)靜）瑞芬太尼起效快，能迅速達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果；瑞芬太尼合并用藥少，每日中斷藥物的情況較少，利于評(píng)估病情；瑞芬太尼能縮短機(jī)械通氣時(shí)間及住ICU時(shí)間；瑞芬太尼不增加患者的醫(yī)療費(fèi)用。105例隨機(jī)分成2組，滴定達(dá)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標(biāo)（SAS3-4、PI1-2）樣本量(n)組別鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)組57瑞芬太尼滴定（0.1-0.15g/kg/min起始，根據(jù)需要追加）鎮(zhèn)痛，必要時(shí)加咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜基礎(chǔ)組48咪達(dá)唑侖滴定鎮(zhèn)靜，必要時(shí)用芬太尼或嗎啡鎮(zhèn)痛 瑞芬鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)的組合，較鎮(zhèn)靜為基礎(chǔ)組：n 顯著縮短機(jī)械通氣期（達(dá)53.5h, P=0.033） n 顯著縮

10、短撤機(jī)至拔管過程（達(dá)26.6h,P0.001）n 有ICU留住期縮短趨勢(shì)（達(dá)1天）n 最佳SAS和PI組間相同n 瑞芬太尼治療減少咪達(dá)唑侖用量（26%者研究期間無需、使用咪達(dá)唑侖總需求量降低）不可與血、血制品經(jīng)同一路徑給藥。瑞芬太尼為靜脈用藥，可靜脈點(diǎn)滴、靜脈推注或使用微量泵、輸液泵、靶控輸注泵輸注。禁忌椎管內(nèi)使用，制劑中含甘氨酸，具有神經(jīng)毒性。 Br J Anaesth, 1998;81:881-886 Anesth Analg, 2000;90:1450-1451 Anesthesiology, 1996;84:926-935非創(chuàng)傷性、特殊人群（老人、兒童、肥胖、肝腎功能障礙）ICU機(jī)械通氣患者瑞捷1支（1mg），加生理鹽水至50ml（濃度為20g/ml）若CPOT2或BPS4時(shí)以0.5 g/(kgh)的速率增加瑞捷的用量首劑緩慢推注1.5 g/kg，觀察患者反應(yīng)，持續(xù)靜脈輸注5 g/(kgh)當(dāng)CPOT2或BPS4時(shí)，進(jìn)行SAS評(píng)分每5min進(jìn)行一次鎮(zhèn)痛評(píng)分（BPS評(píng)分法或CPOT重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具）推薦5-7.5g/kg/h脫機(jī)前，逐漸降低瑞芬的用量至3 g/(kgh)，脫機(jī)后繼續(xù)維持不小于1小時(shí)停藥后，病人如有疼痛，則給予其他替代性鎮(zhèn)痛藥3SAS4分，每4小時(shí)評(píng)估一次SAS2