杭州歷史建筑保護(hù)修繕

1、杭州市歷史建筑保護(hù)修繕項(xiàng)目申請(qǐng)表杭?xì)v保修申20 號(hào)歷史建筑名稱(chēng)地址填報(bào)申請(qǐng)人（印章）杭州市歷史建筑保護(hù)管理中心制20填寫(xiě)說(shuō)明：一、填報(bào)范圍：凡屬市政府公布的歷史建筑，或經(jīng)批準(zhǔn)要求保護(hù)、保留的建筑物或構(gòu)筑物，如需整治修繕須填寫(xiě)本申請(qǐng)表。二、填報(bào)要求：1、按表列內(nèi)容對(duì)照本“填寫(xiě)說(shuō)明”要求如實(shí)填寫(xiě)；2、使用藍(lán)黑或黑色鋼筆填寫(xiě)，不得用鉛筆或其他顏色筆填寫(xiě)；3、字跡工整、整潔，不得涂改；三、填報(bào)欄目說(shuō)明：（一）封面：1、歷史建筑名稱(chēng)：按市政府公布的名稱(chēng)為準(zhǔn)；2、地址：填寫(xiě)歷史建筑的詳細(xì)街（路）巷里弄全稱(chēng)及門(mén)牌號(hào)；3、填報(bào)申請(qǐng)人：填寫(xiě)申請(qǐng)人姓名或申請(qǐng)單位全稱(chēng)；（二）表1（基本信息）：帶 *號(hào)的項(xiàng)目為必填項(xiàng)

2、目，不帶*號(hào)的項(xiàng)目，請(qǐng)申請(qǐng)人盡量準(zhǔn)確填寫(xiě)；1、歷史建筑編號(hào)：按市政府公布的批次、編號(hào)填寫(xiě)，如第一批歷史建筑的第10 號(hào)建筑，則編號(hào)應(yīng)為“LSJZ（1-10） ” ,如為市政府尚未公布的保護(hù)、保留建筑，則填寫(xiě)“保留建筑”；2、 地址、申請(qǐng)人：同封面填寫(xiě)要求填寫(xiě)；3、身份證號(hào)碼（或組織機(jī)構(gòu)代碼）：申請(qǐng)人為個(gè)人的，填寫(xiě)申請(qǐng)人的身份證號(hào)碼，申請(qǐng)人為企事業(yè)單位或其他組織機(jī)構(gòu)的，填寫(xiě)組織機(jī)構(gòu)代碼；4、申請(qǐng)人是否產(chǎn)權(quán)人：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)一欄內(nèi)的 口打“，”，申請(qǐng)人既不屬于產(chǎn)權(quán)人也不屬于使 用人的，請(qǐng)?jiān)凇捌渌币粰趦?nèi)的 口打“，”，并在右邊空格內(nèi)作出說(shuō)明；5、 聯(lián)系人、聯(lián)系電話(huà)、聯(lián)系地址、郵政編碼：填寫(xiě)工程聯(lián)系人的相

3、關(guān)信息；6、房屋用途：依照歷史建筑用途在相應(yīng)項(xiàng)目的口打“，”，歷史建筑用途不止一項(xiàng)的，可在多個(gè)項(xiàng)目?jī)?nèi)的 口打“，”，有其他用途的（如教學(xué)、醫(yī)療、宗教、倉(cāng)儲(chǔ)、生產(chǎn)車(chē)間等）請(qǐng)?jiān)凇捌渌?一欄內(nèi)的口打“，”，并在右邊空格內(nèi)作出說(shuō)明；7、建筑年代：盡量填到具體年份，也可填約數(shù)，如約1906 年等；8、土地使用權(quán)證號(hào)、房屋所有權(quán)證號(hào)：按土地使用權(quán)證號(hào)和房產(chǎn)所有權(quán)證號(hào)填寫(xiě)；9、建筑主體結(jié)構(gòu)：請(qǐng)按照歷史建筑的主體結(jié)構(gòu)類(lèi)型在相應(yīng)一欄內(nèi)的口打“，”，按房產(chǎn)權(quán)證上明確的結(jié)構(gòu)類(lèi)型或?qū)嵉夭榭钡慕Y(jié)構(gòu)類(lèi)型填寫(xiě)，建筑主體結(jié)構(gòu)為其他類(lèi)型的，如混凝土結(jié)構(gòu)、鋼結(jié)構(gòu)等的請(qǐng)?jiān)谟疫呉粰谧鞒稣f(shuō)明；10、 使用面積、建筑面積：按房產(chǎn)所有權(quán)

4、證上建筑面積和使用面積或其他測(cè)繪資料數(shù)據(jù)填寫(xiě)；11、產(chǎn)權(quán)性質(zhì)：請(qǐng)按照歷史建筑的產(chǎn)權(quán)性質(zhì)在相應(yīng)的一欄內(nèi)的口打“，”，產(chǎn)權(quán)性質(zhì)為其他的，請(qǐng)?jiān)谟疫吙崭駜?nèi)說(shuō)明；12、 預(yù)算費(fèi)用：按施工圖編制預(yù)算填報(bào)；13、計(jì)劃開(kāi)竣工時(shí)間：日期應(yīng)具體到月；14、 修繕?lè)绞剑喝缟暾?qǐng)人按保護(hù)方案自行修繕或委托設(shè)計(jì)施工、監(jiān)理的在自行修繕一項(xiàng)的內(nèi)打“，”；如委托歷史文化街區(qū)、歷史建筑管理機(jī)構(gòu)組織修繕的，在委托管理機(jī)構(gòu)一項(xiàng)的口內(nèi)打。15、修繕設(shè)計(jì)單位、修繕施工單位、修繕監(jiān)理單位：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)一欄內(nèi)填寫(xiě)相關(guān)單位的全稱(chēng)，并在右面的聯(lián)系方式一欄內(nèi)填寫(xiě)該單位的聯(lián)系人姓名及聯(lián)系電話(huà)；（二）表2（申請(qǐng)內(nèi)容）：1、修繕申請(qǐng)理由：陳述修繕申請(qǐng)的理由

5、，并對(duì)歷史建筑的損壞情況作出簡(jiǎn)要描述；2、申請(qǐng)修繕內(nèi)容一欄：請(qǐng)?jiān)谛枰M(jìn)行修繕的項(xiàng)目上的口打“，”；外立面：指對(duì)建筑物外墻，門(mén)窗等的修繕和更換。承重結(jié)構(gòu)：指修繕組成房屋骨架承受房屋重量、荷載的部分，如木屋架拆換、換木柱、拆砌山墻等；屋頂：屋面、檐口等部位，如拆換屋頂屋面蓋瓦（平瓦換小青瓦）、屋面防水工程、更換或修理檐溝等；樓地面（板）：指拆改、拆鋪室內(nèi)樓（地）板、拆換樓梯、木地板改地坪磚、拆換木樓楞等；頂棚：指吊頂?shù)恼?，包括重粉、修補(bǔ)、拆換（改）等；門(mén)窗：要明確內(nèi)門(mén)、內(nèi)窗還是外門(mén)外窗，整修方案（如換鉸鏈、換門(mén)窗帽頭、換玻璃、換百頁(yè)、油漆改色等）；內(nèi)裝隔：指更動(dòng)、修繕或更換內(nèi)部門(mén)、窗、隔斷、或其

6、他內(nèi)裝飾構(gòu)件等，包括內(nèi)墻的起底重粉、加飾面磚或墻紙等；設(shè)備：指空調(diào)、水泵、衛(wèi)生設(shè)施等的添加、擴(kuò)容、更新以及修理等；水電管線：指水電線路的添加、擴(kuò)容、更新以及修理等；園林綠化：對(duì)歷史建筑的庭院或天井內(nèi)的構(gòu)筑物（具體指如井圈、花池、噴泉、石碑等）進(jìn)行修繕，或進(jìn)行植被或水體的更新、清理的；其他：有以上各項(xiàng)未包括的項(xiàng)目需要進(jìn)行修繕的。3、修繕內(nèi)容具體說(shuō)明：對(duì)已選擇的修繕內(nèi)容做出具體說(shuō)明。4、附件必須按表列隨附，日常養(yǎng)護(hù)工程可不附修繕設(shè)計(jì)方案，無(wú)須安全鑒定的建筑可不附安全鑒定。四、提交部門(mén)：申請(qǐng)表填寫(xiě)完畢后提交杭州市歷史建筑保護(hù)管理中心審核。地址：杭州市上城區(qū)里仁坊巷17 號(hào)郵編： 310006聯(lián)系電話(huà)

7、：87035730表1 基本信息:歷史建筑編號(hào)地 址*申請(qǐng)人*身份證號(hào)碼（或 組織機(jī)構(gòu)代碼）*申請(qǐng)人是*產(chǎn)權(quán)人 口立項(xiàng)文號(hào)使用人 口其他口聯(lián)系人*聯(lián)系地址*聯(lián)系電話(huà)*郵政編碼*房屋用途*住宅口用途為其他的，請(qǐng)作說(shuō)明：商業(yè)用房口辦公口其他口建造年代土地使用權(quán)證號(hào)房屋所有權(quán)證號(hào)建筑主體結(jié)構(gòu)木結(jié)構(gòu) 口建筑結(jié)構(gòu)為屬其他類(lèi)型的，請(qǐng)作說(shuō)明：磚木結(jié)構(gòu)口磚石結(jié)構(gòu)口磚混結(jié)構(gòu)口其他結(jié)構(gòu)口使用回枳m2建筑面積m2產(chǎn)權(quán)性質(zhì)私房 口產(chǎn)權(quán)屬其他性質(zhì)的，請(qǐng)作說(shuō)明：?jiǎn)挝蛔怨墚a(chǎn)口直管公房口代管產(chǎn) 口其他 口預(yù)算費(fèi)用*（元）計(jì)劃開(kāi)、竣工 時(shí)間*年 月 年 月實(shí)施修繕單位*自行修繕/委托管理機(jī)構(gòu)（附委托書(shū)）/ 合作修繕合作修繕單位 或委