腫瘤綠色治療與肺癌冷凍穿刺技巧

1、腫瘤綠色治療腫瘤綠色治療肺癌的冷凍穿刺技巧與病例分析肺癌的冷凍穿刺技巧與病例分析北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腫瘤中心北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腫瘤中心胡凱文胡凱文 2015.6.27Science2005年創(chuàng)刊年創(chuàng)刊125周年時周年時提出提出125個科學(xué)的問題個科學(xué)的問題關(guān)于生命的問題占46%其中有關(guān)腫瘤：第74 干細(xì)胞是否位于所有腫瘤的中心？第75 腫瘤更容易通過免疫進(jìn)行控制嗎?第76 腫瘤的控制比治愈是否更容易?為什么提出腫瘤為什么提出腫瘤“綠色治療綠色治療”長期以來長期以來，傳統(tǒng)治療的理念是將腫瘤細(xì)胞徹底消除，采用，傳統(tǒng)治療的理念是將腫瘤細(xì)胞徹底消除，采用方式：手術(shù)、放療和化療，不惜犧牲結(jié)構(gòu)和功能

2、。方式：手術(shù)、放療和化療，不惜犧牲結(jié)構(gòu)和功能。 結(jié)果：結(jié)果：4040年來總結(jié)，手術(shù)、放療、化療并沒有延長患者的年來總結(jié)，手術(shù)、放療、化療并沒有延長患者的總生存期（國際抗癌聯(lián)盟）。具體表現(xiàn)：治療的不可持續(xù)總生存期（國際抗癌聯(lián)盟）。具體表現(xiàn)：治療的不可持續(xù)國內(nèi)，晚期腫瘤患者更多見，高齡、體弱的腫瘤患者，治國內(nèi)，晚期腫瘤患者更多見，高齡、體弱的腫瘤患者，治療失敗的患者，對這些傳統(tǒng)治療耐受性差療失敗的患者，對這些傳統(tǒng)治療耐受性差促使我們探促使我們探索新的治療方法索新的治療方法現(xiàn)代中醫(yī)可以在多個環(huán)節(jié)發(fā)揮作用，特別是對晚期、年老現(xiàn)代中醫(yī)可以在多個環(huán)節(jié)發(fā)揮作用，特別是對晚期、年老體弱、傳統(tǒng)治療失敗患者，采用

3、體弱、傳統(tǒng)治療失敗患者，采用“綠色治療綠色治療”模式，符合模式，符合社會需求。社會需求。腫瘤腫瘤“綠色治療綠色治療”的內(nèi)涵的內(nèi)涵“綠色治療綠色治療”：借助現(xiàn)代技術(shù)，重視局部治療低損傷、微：借助現(xiàn)代技術(shù)，重視局部治療低損傷、微創(chuàng)化，不破壞創(chuàng)化，不破壞“護(hù)場護(hù)場”，同時全身治療（中醫(yī)藥、免疫治，同時全身治療（中醫(yī)藥、免疫治療、生物靶向治療等）的無害化或低害化療、生物靶向治療等）的無害化或低害化目標(biāo)：以目標(biāo)：以提高生存質(zhì)量為目標(biāo)，首先是治療不能降低患者提高生存質(zhì)量為目標(biāo)，首先是治療不能降低患者生存質(zhì)量，不增加患者痛苦，在此基礎(chǔ)上延長生存期生存質(zhì)量，不增加患者痛苦，在此基礎(chǔ)上延長生存期特點(diǎn)：治療具有可

4、特點(diǎn)：治療具有可持續(xù)性、可重復(fù)性持續(xù)性、可重復(fù)性；把癌癥作為慢性??；把癌癥作為慢性病治療治療腫瘤腫瘤“綠色治療綠色治療”的中醫(yī)理論基礎(chǔ)的中醫(yī)理論基礎(chǔ)-1-1內(nèi)經(jīng)有云：“大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，無毒治病，十去其九，谷肉果菜，食養(yǎng)盡之，無使過之，傷其正也。不盡，行復(fù)如法。圣人垂，此嚴(yán)戒。”素問六元正紀(jì)大論篇記載：“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止，過者死?！敝嗅t(yī)治病強(qiáng)調(diào)保護(hù)患者的“正氣”，“正氣”是抵御“邪氣”的核心手段。成于陰成于陰長于陽長于陽獨(dú)陰獨(dú)陰不長不長孤陽孤陽不生不生陽動而散，故化氣陽動而散，故化氣陰靜而凝，故成形陰靜而凝，故成形腫瘤腫瘤“綠色治療綠色

5、治療”的中醫(yī)理論基礎(chǔ)的中醫(yī)理論基礎(chǔ)-2-2不同于六淫、七情，有生命屬性不同于六淫、七情，有生命屬性6毀其體毀其體制其用制其用腫瘤2mm3，處于靜息期腫瘤的血管生成侵襲、轉(zhuǎn)移腫瘤與機(jī)體血脈貫通，全身治療一損俱損，一榮俱榮腫瘤與機(jī)體血脈貫通，全身治療一損俱損，一榮俱榮容，易使治療陷入困境容，易使治療陷入困境腫瘤“綠色治療”的中醫(yī)理論基礎(chǔ)- -3 3中醫(yī)外科理論：“截”與“拔”內(nèi)外治結(jié)合內(nèi)外治結(jié)合中西醫(yī)結(jié)合中西醫(yī)結(jié)合局部與全身結(jié)合局部與全身結(jié)合原則原則最大限度保護(hù)人體結(jié)構(gòu)和功能最大限度保護(hù)人體結(jié)構(gòu)和功能有效殺滅腫瘤病灶有效殺滅腫瘤病灶8體現(xiàn)體現(xiàn)“低損傷、易耐受、療效好低損傷、易耐受、療效好”的綠色治

6、療特色的綠色治療特色腫瘤腫瘤“綠色治療綠色治療”的手段的手段1采用局部治療，采用局部治療，快速消除局部腫瘤負(fù)荷快速消除局部腫瘤負(fù)荷。先進(jìn)微創(chuàng)技術(shù)及傳統(tǒng)中醫(yī)外治技術(shù)等，先進(jìn)微創(chuàng)技術(shù)及傳統(tǒng)中醫(yī)外治技術(shù)等，快速降低局部邪氣對人體的消耗和激發(fā)全身免疫反應(yīng)?？焖俳档途植啃皻鈱θ梭w的消耗和激發(fā)全身免疫反應(yīng)。2應(yīng)用中醫(yī)藥全身調(diào)理，應(yīng)用中醫(yī)藥全身調(diào)理，扶正驅(qū)邪扶正驅(qū)邪，改變?nèi)梭w正氣與局部邪氣的力量對比，改變?nèi)梭w正氣與局部邪氣的力量對比，使腫瘤患者獲得較長的生存期和生存質(zhì)量。使腫瘤患者獲得較長的生存期和生存質(zhì)量。3調(diào)整患者體質(zhì)狀態(tài)，改變患者內(nèi)環(huán)境，調(diào)整患者體質(zhì)狀態(tài)，改變患者內(nèi)環(huán)境，使之不利于癌癥的生存，使之不利

7、于癌癥的生存，預(yù)防再發(fā)，延年益壽。預(yù)防再發(fā)，延年益壽。腫瘤治療的三階段：中醫(yī)腫瘤的理論創(chuàng)新中醫(yī)腫瘤的理論創(chuàng)新1.1.癌癥是體內(nèi)清濁不分，臟腑受到濁邪的影響，化生出的異常組織癌癥是體內(nèi)清濁不分，臟腑受到濁邪的影響，化生出的異常組織 “對癌癥中醫(yī)病機(jī)的認(rèn)識對癌癥中醫(yī)病機(jī)的認(rèn)識”2.2.癌癥不同于六淫或七情等，是陰陽合體的，有生命的邪氣癌癥不同于六淫或七情等，是陰陽合體的，有生命的邪氣 “對癌癥中醫(yī)本質(zhì)的認(rèn)識對癌癥中醫(yī)本質(zhì)的認(rèn)識”3.3.癌癥表現(xiàn)形式：體陰癌癥表現(xiàn)形式：體陰用陽用陽“對癌癥中醫(yī)中醫(yī)屬性的認(rèn)識對癌癥中醫(yī)中醫(yī)屬性的認(rèn)識”4.4.癌癥與血脈相通，易向他處走竄癌癥與血脈相通，易向他處走竄 “

8、對癌癥中醫(yī)傳對癌癥中醫(yī)傳. .舍理論的認(rèn)識舍理論的認(rèn)識”5.5.癌癥組織與周圍正常組織處于正邪交爭狀態(tài)，癌癥周圍的癌癥組織與周圍正常組織處于正邪交爭狀態(tài)，癌癥周圍的“護(hù)場護(hù)場”決定決定著治療方法和預(yù)后，治療上應(yīng)著治療方法和預(yù)后，治療上應(yīng)“大毒治病，十去其六大毒治病，十去其六” 挑戰(zhàn)原有的傳統(tǒng)治療思維方式！挑戰(zhàn)原有的傳統(tǒng)治療思維方式！6.6.癌癥治療需要癌癥治療需要“截?cái)嘟財(cái)唷迸c機(jī)體的聯(lián)系，并通過消融法局部與機(jī)體的聯(lián)系，并通過消融法局部“拔除拔除” “對癌癥中醫(yī)治法的認(rèn)識對癌癥中醫(yī)治法的認(rèn)識”7.7.預(yù)后應(yīng)注重體內(nèi)環(huán)境（免疫環(huán)境）的改變，包括預(yù)后應(yīng)注重體內(nèi)環(huán)境（免疫環(huán)境）的改變，包括“癌周癌周”

9、與與“全身全身” “對癌癥中醫(yī)預(yù)后調(diào)理的認(rèn)識對癌癥中醫(yī)預(yù)后調(diào)理的認(rèn)識”CTCT三維重建三維重建使使治療更加治療更加“微創(chuàng)微創(chuàng)”CTCT三維圖像重建三維圖像重建可以清晰顯示氣可以清晰顯示氣管、支氣管走形管、支氣管走形可以避免穿刺途可以避免穿刺途徑中傷及較大的徑中傷及較大的氣管氣管手術(shù)并發(fā)癥大大手術(shù)并發(fā)癥大大降低降低難難 點(diǎn)：病灶位于大氣管上方點(diǎn)：病灶位于大氣管上方穿刺技巧：三維重建指導(dǎo)穿刺技巧：三維重建指導(dǎo)張某 女 79，難點(diǎn)：高齡：鄰近肺門氣管血管、心臟孫某 男 76歲 肺大細(xì)胞癌，難點(diǎn)：位于下部，呼吸動度達(dá)6cm，鄰近大氣管、血管 氬氦刀冷凍難點(diǎn)與穿刺技巧 病例一:患者李某某，女，86歲，發(fā)

10、現(xiàn)左上肺鱗癌2年余，發(fā)現(xiàn)左側(cè)1-3肋骨轉(zhuǎn)移1個月，左上肺兩次氬氦刀冷凍術(shù)后+放射性粒子植入術(shù)后，腫塊較前增大，縱膈多發(fā)淋巴結(jié)腫大。高血壓3級、冠心病、糖尿病史10余年，控制可?，F(xiàn)咳嗽，痰多，胸痛。2014年1月21日行第3次氬氦刀治療，經(jīng)測量：上下徑約7cm。難點(diǎn)：患者高齡，怎樣利用多刀聯(lián)合消融腫瘤，不出現(xiàn)并發(fā)癥？ 病例一：病例一：病灶大部消融，無出血?dú)庑氐?，病灶大部消融，無出血?dú)庑氐?，術(shù)后患者左側(cè)胸痛緩解，咳嗽咳痰緩解，手術(shù)穿刺點(diǎn)愈合良好。術(shù)后患者左側(cè)胸痛緩解，咳嗽咳痰緩解，手術(shù)穿刺點(diǎn)愈合良好。 病例二：高某某，女，63歲，發(fā)現(xiàn)右肺上葉腫物一個月，胸椎、肋骨、椎管受侵，縱膈、食管下段淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

11、移，NRS：8分，口服鹽酸羥考酮止疼，食欲差，納差，咳嗽咳痰，吸煙史：40年。2014年2月18日行氬氦刀冷凍術(shù)。難點(diǎn)：腫塊貼近脊柱，怎樣避免對神經(jīng)的損傷？穿刺技巧：俯臥位，脊柱旁穿刺，進(jìn)針方向偏向脊柱，盡量解除椎管壓迫。 病例三：劉某某，男，56歲，發(fā)現(xiàn)左肺上葉鱗癌1周，心肌梗塞支架植入術(shù)后2年，高脂血癥2年，長期服用阿司匹林0.1 Qd，吸煙史：40包年，晨起、晚間咳嗽咳痰，痰中帶血。2013年10月31日行氬氦刀冷凍術(shù)，術(shù)后咳血癥狀基本消失。難點(diǎn)：怎樣穿刺才能不讓腫瘤“溜走”？ 穿刺技巧：先用單刀垂直穿刺，選用“STICK”模式，固定住腫瘤，其余刀依次交叉穿刺，使產(chǎn)生的冰球覆蓋腫瘤。 病

12、例四：劉某，男，21歲，“發(fā)現(xiàn)左股骨遠(yuǎn)端骨肉瘤2年余，肺轉(zhuǎn)移半年”，復(fù)查時肺部病灶較前增大，于2013年10月29日行氬氦刀冷凍術(shù)，術(shù)后病灶較前縮小。難點(diǎn)：腫瘤侵及心包，怎樣避免大量滲出，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生？穿刺技巧：雙刀聯(lián)合，盡量少地穿過正常肺組織，照顧到腫瘤邊緣且不宜超過腫瘤邊緣，避免術(shù)后滲出，氬氦刀與心包保持“適當(dāng)”距離。 病例五：彭某某，男，75歲，“發(fā)現(xiàn)右肺部中葉占位1周”，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，吸煙史：30包年，高血壓病史10年，糖尿病病史1年，咳嗽咳痰明顯。2013年9月12日行氬氦刀冷凍術(shù)，術(shù)后無咳血、氣胸等術(shù)后并發(fā)癥，咳嗽咳痰較術(shù)前明顯緩解。難點(diǎn)：患者高齡，無法俯臥位，肋間隙狹窄

13、。 穿刺技巧：取右側(cè)臥位，避免穿過較多的正常肺組織，兩刀交叉，顧及腫瘤邊緣。 病例六：尚某某，男，59歲，“右側(cè)胸痛10余天，發(fā)現(xiàn)右肺占位2天，”吸煙史：30包年。于2013年11月20日行氬氦刀冷凍術(shù)。術(shù)后穿刺點(diǎn)皮膚無凍傷，愈合良好，胸痛癥狀明顯減輕。難點(diǎn)：怎么避免皮膚凍傷?注有溫水的手套 穿刺技巧：術(shù)中用注有溫水的無菌手套覆蓋穿刺點(diǎn)周圍皮膚，防治皮膚凍傷。 病例七：王某某，男，57歲，“結(jié)腸癌術(shù)后3年余，左肺下葉轉(zhuǎn)移1年余”，腫瘤靠近心包位置，高脂血癥2年，分別于2013年11月5日及2013年11月14日分別行兩次氬氦刀冷凍術(shù)，術(shù)后3個月復(fù)查，病灶較前縮小。難點(diǎn)：病灶位于心包、氣管夾角處

14、，血管、氣管密布 穿刺技巧：靠近重要臟器時針刺方向不能垂直刺入，穿刺中注意呼吸動度，鎮(zhèn)咳，選擇一個安全且讓患者舒適的體位，速戰(zhàn)速決。病例七：術(shù)后4個月復(fù)查 病例八：王某，男，51歲，“發(fā)現(xiàn)右肺癌半年，化療2個月后”，右側(cè)鎖骨上、右側(cè)氣管食管溝、縱裂、雙肺門，中段食管后方、左下肺靜脈旁多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，吉非替尼服用中。高血壓病史5年?，F(xiàn)咳嗽，遇刺激加重。左頸部輕度疼痛。于2014年2月18日行氬氦刀冷凍術(shù)。術(shù)后咳嗽及疼痛癥狀緩解。難點(diǎn)：需要穿過肺組織，怎樣避免術(shù)后氣胸的發(fā)生？ 穿刺技巧：選擇俯臥位，穿刺正常肺組織較少，術(shù)后迅速囑患者仰臥位平躺，滲出液封堵穿刺通道，減少術(shù)后氣胸的發(fā)生率。 病例九：鄒

15、某某，男，73歲，“間斷咳嗽咳痰，痰中帶血1年”入院，右肺癌，肺間質(zhì)纖維化，慢性支氣管炎，冠心病支架植入術(shù)后 心功能不全，高血壓2級 極高危組，陳舊性腦梗，慢性腎功能不全，癡呆。于2014年1月2日行氬氦刀冷凍術(shù)，術(shù)后無明顯術(shù)后并發(fā)癥。難點(diǎn)：病灶中心空洞，邊緣有活性 穿刺技巧：選擇舒適體位，雙刀平行插入，避免穿刺空洞降低療效。PET/CT評估指導(dǎo)肺癌氬氦刀冷凍治療 病例分享 Pic.9Pic.10SUVmax 16.4治療前治療前PET/CT 2009-2-17 1.1.于某，肺腺癌于某，肺腺癌IVIV期的綜合治療期的綜合治療特點(diǎn)特點(diǎn)：多發(fā)：多發(fā)右下肺占位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多發(fā)骨轉(zhuǎn)移椎體轉(zhuǎn)移

16、化療后復(fù)發(fā)，化療后復(fù)發(fā)，口服易瑞沙無效，口服易瑞沙無效，病灶增大，病灶增大，病灶氬氦刀冷凍治病灶氬氦刀冷凍治療療右下肺病灶增大 2009-9-21氬氦刀后一個月 2009-10-292010-7-16 PET/CT近期復(fù)查SUVmax 6.3治療后復(fù)查治療后復(fù)查 PET/CT2009-4-142009-6-102010-3-102010-7-16SUVmax 2.5所有經(jīng)骨水所有經(jīng)骨水泥治療的病泥治療的病灶灶SUVSUV值明顯值明顯降低降低2.2.肺癌伴肺不張肺癌伴肺不張 PETCTPETCT指導(dǎo)精細(xì)指導(dǎo)精細(xì)的的氬氦刀治療氬氦刀治療難點(diǎn)：難點(diǎn)：周圍血管氣管密布，病灶位置不清，周圍血管氣管密布，

17、病灶位置不清，技巧：技巧：PETCTPETCT引導(dǎo)引導(dǎo)氬氦刀冷凍及術(shù)后1個月復(fù)查，左肺復(fù)張術(shù)前定位術(shù)前定位冷凍治療冷凍治療目前術(shù)后目前術(shù)后6年年比較：小細(xì)胞肺癌傳統(tǒng)化療生存期：中位比較：小細(xì)胞肺癌傳統(tǒng)化療生存期：中位7-127-12個月，個月，難點(diǎn)：難點(diǎn)：病灶較大，侵及心包病灶較大，侵及心包 5 5年生存率小于年生存率小于2%2%冷消融治療冷消融治療186186例肺癌的生存分析例肺癌的生存分析結(jié)果: 共計(jì)186例患者在此期間接受該治療模式，119人隨訪成功，失訪率為36%。67.2%患者消融術(shù)治療時疾病分期已達(dá)IIIb以上，84.0%為非小細(xì)胞肺癌（NSCLC），47.1%未接受過手術(shù)、放療、

18、化療和靶向藥物治療等。我們的成果：我們的成果：IIIb期期IV期期NSCLC生存期生存期無治療的中位生存期僅為5-8個月治療后的中位生存期也不過9個月左右*NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南（2014年第二版）報(bào)道的晚期非小細(xì)胞肺癌常規(guī)治療后的8-10個月的中位生存期# De Marinis F, Pereira,J R, Fossella F, et al. Lung cancer symptom scale outcomes in relation to standard efficacy measures: an analysis of the phase III study of pemetrexed versus docetaxel in advanced non-small cell lung cancerJ. J Thorac Oncol,2008,3:30-36.傳統(tǒng)傳統(tǒng)治療治療綠色綠色治療治療氬氦刀聯(lián)合中藥的“綠色治療”中位生存期12個月總中位生存期為18個月 # Lei Gao, Quanwang Li, Min Jiang, Chua