呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診療和預(yù)防策略方案研討

1、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診療和預(yù)防策略方案研討 (VAP) VAP)指接受機(jī)械通氣指接受機(jī)械通氣(MV)48小時(shí)或以后發(fā)生的肺炎小時(shí)或以后發(fā)生的肺炎 早發(fā)早發(fā)VAP：指機(jī)械通氣后：指機(jī)械通氣后4天內(nèi)發(fā)生天內(nèi)發(fā)生 晚發(fā)晚發(fā)VAP：認(rèn)為：認(rèn)為5天或者更后發(fā)生天或者更后發(fā)生VAP （Langer,1987；ATS,1995) 氣管插管氣管插管(ET)跨越了上咽部的防御機(jī)制，并且影響咳跨越了上咽部的防御機(jī)制，并且影響咳嗽反射及粘膜纖毛的清除能力。聚集在氣管插管套囊嗽反射及粘膜纖毛的清除能力。聚集在氣管插管套囊上方的分泌物可以進(jìn)入下呼吸道，同時(shí)將致病菌也帶上方的分泌物可以進(jìn)入下呼吸道，同時(shí)將致病菌也帶入下呼吸道

2、。因此，接受機(jī)械通氣的患者發(fā)生肺炎的入下呼吸道。因此，接受機(jī)械通氣的患者發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)增加風(fēng)險(xiǎn)增加621倍倍VAP發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 機(jī)體呼吸道與全身防御機(jī)制受損機(jī)體呼吸道與全身防御機(jī)制受損 機(jī)械通氣時(shí)病原菌侵入和定植呼吸道的方式機(jī)械通氣時(shí)病原菌侵入和定植呼吸道的方式 口咽部定植菌的口咽部定植菌的“誤吸誤吸” 胃腸內(nèi)細(xì)菌的逆行胃腸內(nèi)細(xì)菌的逆行 吸入帶菌氣溶膠吸入帶菌氣溶膠 氣管導(dǎo)管和醫(yī)療操作如吸痰氣管導(dǎo)管和醫(yī)療操作如吸痰 高強(qiáng)度致病菌高強(qiáng)度致病菌醫(yī)院獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素醫(yī)院獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素(1) 嚴(yán)重的急性或慢性疾?。ɡ鐞盒阅[瘤）嚴(yán)重的急性或慢性疾病（例如惡性腫瘤） 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙或

3、昏迷中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙或昏迷 COPD 長時(shí)間住院長時(shí)間住院 低血壓低血壓 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良 糖尿病糖尿病 氮質(zhì)血癥及酗酒氮質(zhì)血癥及酗酒 呼吸功能衰竭（呼吸功能衰竭（ARDS）醫(yī)院獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素醫(yī)院獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素(2) 外科手術(shù)，特別是心胸和腦外科包括創(chuàng)傷外科手術(shù)，特別是心胸和腦外科包括創(chuàng)傷 ICU預(yù)防性抗生素使用（延遲預(yù)防性抗生素使用（延遲VAP發(fā)生發(fā)生) 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍藥物 氣管內(nèi)插管、第二次插管和氣管切開氣管內(nèi)插管、第二次插管和氣管切開 胃管、胃腸內(nèi)營養(yǎng)和病人體位胃管、胃腸內(nèi)營養(yǎng)和病人體位 呼吸機(jī)設(shè)備、濕化器和管道呼吸機(jī)設(shè)備、濕化器和管道 鼻竇炎鼻竇炎 I

4、CU病人運(yùn)輸病人運(yùn)輸Jean Chastre Am J Respir Crit Care Med 165, 2002呼吸機(jī)相關(guān)肺炎呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (VAP)主要的危險(xiǎn)因素主要的危險(xiǎn)因素: 氣管內(nèi)插管氣管內(nèi)插管 患者的危重狀態(tài)患者的危重狀態(tài) 醫(yī)院和醫(yī)院和ICU內(nèi)細(xì)菌的定植內(nèi)細(xì)菌的定植Risk Factors for VAPSerum albumin 60 yrsARDS, COPD, comaBurns, trauma Multi-organ failureLarge volume gastric aspiration Gastric & tracheal colonizationCha

5、stre J, Fagon J-Y AJRCCM 2002Paralysis, continuous sedation 4 units blood products MV (? intubation) 2 d Frequent ventilator circuit changesReintubation Nasogastric tube Supine position Prior or no abx Rx宿主方面的因素干預(yù)因素VAP流行病學(xué)和致病菌流行病學(xué)和致病菌近近8年來在世界一流專業(yè)雜志年來在世界一流專業(yè)雜志400多篇文章研究多篇文章研究VAP 所有機(jī)械呼吸病人中所有機(jī)械呼吸病人中VAP并

6、發(fā)癥發(fā)生率為并發(fā)癥發(fā)生率為8-28%，造成的死亡率，造成的死亡率24-50%，如果為耐藥的致病菌達(dá)，如果為耐藥的致病菌達(dá)76%有關(guān)有關(guān)VAP的定義、診斷手段及方法學(xué)、早期處理及治療、如何預(yù)防等各的定義、診斷手段及方法學(xué)、早期處理及治療、如何預(yù)防等各方面爭議很多，尚無定論。方面爭議很多，尚無定論。最常見致病菌是銅綠假單胞菌（最常見致病菌是銅綠假單胞菌（24%），金黃色葡萄球菌和腸桿菌屬。），金黃色葡萄球菌和腸桿菌屬。Jean Chastre Am J Respir Crit Care Med 165, 2002 State of ArtICU患者的醫(yī)院獲得性肺炎患者的醫(yī)院獲得性肺炎 醫(yī)院獲得性肺

7、炎的發(fā)生率醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率 10% 3-21 x （如接受（如接受 MV） VAP 發(fā)生率發(fā)生率 8-67%, 一般為一般為 20-28% VAP ARDS 患者發(fā)生率患者發(fā)生率 死亡率：死亡率： 2-3 x VAP than without G 桿菌的肺炎的預(yù)后比桿菌的肺炎的預(yù)后比G+ 球菌感染更差球菌感染更差Chastre J, Fagon J-Y AJRCCM 2002VAP的診斷的診斷臨床診斷的臨床診斷的VAP常常只有常常只有50左右得到細(xì)菌學(xué)的證實(shí)左右得到細(xì)菌學(xué)的證實(shí)Fagon Am Rev Respir Dis 139,1989Tejada Crit Care Med 28,

8、 2000And 8 other studiesBacteriological confirmation of clinically suspected VAPAuthor Clinically BacteriologicalSuspected VAP confirmation(n)(n)%Fagon842732Croce1364634Rodriguez1104541Luna1326549Bonten1387252Kollef1306046Sanchez513671Ruiz764255Fagon2049044Tejada1032322The diagnosis of VAP is usuall

9、y based on three components: systemic signs of infection, new or worsening infiltrates seen on the chest roentgenogram, and bacteriological evidence of pulmonary parenchymal infection.Andrews C P, Chest 1981;80 t 38,3 C WBC 12 X 109 /ml 膿性氣管分泌物膿性氣管分泌物 影像學(xué)異常表現(xiàn)影像學(xué)異常表現(xiàn) 敏感性敏感性69%，特異性，特異性75%（尸檢病理）（尸檢病理）T

10、orres A. Am J Respir Crit Care Med 1994;149臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 24個(gè)個(gè)ARDS機(jī)械通氣病人機(jī)械通氣病人 回顧性研究回顧性研究 病理證實(shí)肺炎病理證實(shí)肺炎 : 14 病人病人 臨床診斷肺炎臨床診斷肺炎 :敏感性敏感性 : 64%特異性特異性 : 80%Andrews et al. Chest 81臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)問題臨床肺部感染評(píng)分臨床肺部感染評(píng)分Clinical Pulmonary Infection Score （CPIS）* temperature C 36.5 and 38.5 and 39 or 4,000 and 11,000 : 0 point 11

11、,000 : 1 point + band forms 500 = + 1 point* tracheal secretions absence of tracheal secretions = 0 point presence of tracheal secretions = 1 point + purulent secretions = + 1 point* PaO2/FiO2, mmHg 240 or ARDS = 1 point 240 and no evidence of ARDS = 0 point* pulmonary radiography no infiltrate = 0

12、point diffused (or patchy) infiltrate = 1 point localized infiltrate = 2 points* culture of TA (semiquantitative : 0,1,2 or 3 +) pathogenic bacteria cultured 1 = 1 point + same bacteria on Gram stain 1 + = + 1 pointPugin et al. ARRD 91 與肺泡灌洗（與肺泡灌洗（BAL）比較比較 : CPIS 6 敏感性敏感性 : 93 %特異性特異性 : 100 %Pugin e

13、t al. ARRD 91臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)Clinical Pulmonary Infection Score臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)Clinical Pulmonary Infection Score modified Singh et al. 后又增加了一個(gè)指標(biāo)：后又增加了一個(gè)指標(biāo)： 肺部肺部X片陰影片陰影 如肺部如肺部X片陰影無進(jìn)展或變化，則片陰影無進(jìn)展或變化，則CPIS=0 如有異常（除去心功能不全和如有異常（除去心功能不全和ARDS），）， = 2 第一天計(jì)算前第一天計(jì)算前5個(gè)指標(biāo)：體溫、白細(xì)胞、氣管吸出個(gè)指標(biāo)：體溫、白細(xì)胞、氣管吸出物、氧和情況和物、氧和情況和X片，第三天計(jì)

14、算全部片，第三天計(jì)算全部7個(gè)指標(biāo)，如個(gè)指標(biāo)，如CPIS大于大于6則提示則提示VAPSingh N, Am J Respir Crit Care med 162, 2000PSBBAL ATCombCPIS seuil =103104 104 105 106 1036Torrs AJRCCM 9436/5050/45 - - - -Marquette AJRCCM 9558/8947/10067/7567/7553/87 -Chastre AJRCCM 9582/8991/78 - - - - -Papazian AJRCCM 9533/9550/9572/8056/9544/10067/807

15、2/85臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)與病理結(jié)果臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)與病理結(jié)果相比較的研究相比較的研究敏感性敏感性/特異性特異性VAP的診斷方法的診斷方法有創(chuàng)診斷和無創(chuàng)診斷方法的矛盾有創(chuàng)診斷和無創(chuàng)診斷方法的矛盾 通過常規(guī)吸痰或盲目小灌洗對(duì)氣管分泌物進(jìn)行采樣，盡通過常規(guī)吸痰或盲目小灌洗對(duì)氣管分泌物進(jìn)行采樣，盡管能夠分離出致病菌，但同時(shí)也能夠得到更多的污染細(xì)管能夠分離出致病菌，但同時(shí)也能夠得到更多的污染細(xì)菌菌 支氣管肺泡灌洗支氣管肺泡灌洗(BAL)或保護(hù)性毛刷技術(shù)或保護(hù)性毛刷技術(shù)(PSB)能夠提供能夠提供更為準(zhǔn)確的資料，幫助醫(yī)生決定是否停用經(jīng)驗(yàn)性抗生素，更為準(zhǔn)確的資料，幫助醫(yī)生決定是否停用經(jīng)驗(yàn)性抗生素，或?qū)V譜抗生素改為窄

16、譜或?qū)V譜抗生素改為窄譜直接鏡檢直接鏡檢Chastre et al. Am J Med 88* 18 呼吸機(jī)病人呼吸機(jī)病人: 5 有有VAP, 13 無無VAP * VAP患者患者 : 25 % 細(xì)胞有內(nèi)含物（細(xì)菌）細(xì)胞有內(nèi)含物（細(xì)菌） : 5/5* 非非VAP患者患者 : 10 % 細(xì)胞有內(nèi)含物（細(xì)菌）細(xì)胞有內(nèi)含物（細(xì)菌） : 12/13* 61 病人接受人工通氣治療病人接受人工通氣治療* 閾值閾值 = 7 %* 敏感性敏感性 = 86%* 特意性特意性 = 96%Chastre et al. Chest 89開胸活檢開胸活檢Papazian et al. Anesthesiology 98

17、ARDS 病人病人4 年年37 例活檢例活檢床邊床邊: 25 病人病人手術(shù)室手術(shù)室: 12 病人病人 活檢前活檢前 活檢后活檢后PaO2 /FiO2* 120 47 152 60PEEP cmH2010 3 10 3 VAP病原診斷方法病原診斷方法臨床診斷：癥狀臨床診斷：癥狀 體征體征 CIPS無創(chuàng)方法：無創(chuàng)方法： ETA 經(jīng)氣道吸引：定量經(jīng)氣道吸引：定量/半定量培養(yǎng)半定量培養(yǎng)有創(chuàng)的方法：有創(chuàng)的方法： PSB： 103 cfu/ml BAL/MiniBAL: 104 cfu/ml 開胸肺活檢開胸肺活檢: “可能可能” 金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)有創(chuàng)檢查有創(chuàng)檢查vs.無創(chuàng)檢查技術(shù)對(duì)無創(chuàng)檢查技術(shù)對(duì)VAP的影響的

18、影響 Ruiz M 。 AJRCCM Vol 162. pp 119125, 2000VAP患者（患者（ATS，1995，2001） 76 例患者例患者 (Group 1, 無創(chuàng)技術(shù)經(jīng)氣管吸痰無創(chuàng)技術(shù)經(jīng)氣管吸痰, n=39 Group 2, 有創(chuàng)檢查有創(chuàng)檢查, n= 37 PSB = 8 PSB/+BAL = 29). Non= tracheobronchial aspirates TBAS Invasive= bronchoscopically retrieved protected specimen brush PSB and bronchoalveolar lavage BAL.結(jié)結(jié) 論

19、論 Current evidence supports noninvasive microbial investigation as the principal approach to microbial investigation in suspected VAP.有創(chuàng)檢查技術(shù)在有創(chuàng)檢查技術(shù)在VAP診療中的價(jià)值診療中的價(jià)值 Andrew FS，et al. Crit Care Med 2005;33:46-53比較有創(chuàng)檢查技術(shù)對(duì)用藥的影響：比較有創(chuàng)檢查技術(shù)對(duì)用藥的影響： 19962003年年 678項(xiàng)研究中項(xiàng)研究中 4項(xiàng)隨機(jī)研究項(xiàng)隨機(jī)研究 n= 628 pts 5項(xiàng)描述性研究項(xiàng)描述性研究 n

20、= 635 pts結(jié)結(jié) 論論仍然缺乏系統(tǒng)和大規(guī)模的臨床研究仍然缺乏系統(tǒng)和大規(guī)模的臨床研究有創(chuàng)檢查技術(shù)降低有創(chuàng)檢查技術(shù)降低VAP的死亡率的死亡率 X影響影響VAP應(yīng)用抗生素的選擇應(yīng)用抗生素的選擇 VAP治療最為關(guān)鍵的階段是前治療最為關(guān)鍵的階段是前3天天，此時(shí)尚無法得到致病菌或藥敏的，此時(shí)尚無法得到致病菌或藥敏的檢查結(jié)果。檢查結(jié)果。針對(duì)針對(duì)VAP錯(cuò)誤的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療錯(cuò)誤的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療能夠增加病死率能夠增加病死率參考文獻(xiàn)病例數(shù)病死率 （正確)病死率不正確)p-值Luna5037.5%*91.2%*p0.001Lerma43016.2%#24.7%#p=0.039Rello11315.6%#37

21、%#p0.05*總病死率, #歸因病死率Luna CM et al Chest 111:676-85, 1997Alvarez-Lerma F Intensive Care Med 22:387-94, 1996Rello J et al Am J Resp Crit Care Med 156:196-200, 1997機(jī)械通氣時(shí)間與既往抗生素治療是機(jī)械通氣時(shí)間與既往抗生素治療是多重耐藥致病菌多重耐藥致病菌VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素的獨(dú)立危險(xiǎn)因素多重耐藥致病菌N=22MV 7天抗生素：否N=12MV6)immediate initiation ofantibioticsantibioticsoutw

22、eighsrisks associatedwith antibioticsoveruseStrategy for Management of Suspected VAP(2) Antoni Torres, NEJM 350;5 Jan 29, 2004Clinical ConditionStrategyRationaleStep2: reevaluation at 48-72hrClinical suspicion of VAPContinuation ofTherapeuticConfirmed (clinically,antibiotics (adjustbenefit in termsMicr