多發(fā)傷護(hù)理查房

1、多發(fā)傷護(hù)理急危重癥小急危重癥小組組大綱大綱相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)病史匯報(bào)病史匯報(bào)病史匯報(bào)病史匯報(bào)護(hù)理護(hù)理相關(guān)定義相關(guān)定義致傷因素致傷因素臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)輔助檢查輔助檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)處理原則處理原則護(hù)理護(hù)理護(hù)理體檢護(hù)理體檢護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施護(hù)理措施評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)多發(fā)傷定義多發(fā)傷定義 多發(fā)傷是單一創(chuàng)傷因素造成多發(fā)傷是單一創(chuàng)傷因素造成2 2個(gè)或個(gè)或2 2個(gè)以個(gè)以上解剖部位損傷且至少上解剖部位損傷且至少1 1個(gè)部位的損傷威脅個(gè)部位的損傷威脅生命生命, ,它不是各部位創(chuàng)傷的簡(jiǎn)單疊加它不是各部位創(chuàng)傷的簡(jiǎn)單疊加, ,而是而是傷情彼此掩蓋、有互相作用的癥候群。傷情彼此掩蓋、有互相作用的癥候群。鑒別概念鑒別概念多

2、發(fā)傷的特點(diǎn)多發(fā)傷的特點(diǎn)u傷傷 因因 復(fù)復(fù) 雜雜 u傷情重，范圍廣傷情重，范圍廣u休克多，變化快休克多，變化快u應(yīng)激反應(yīng)重應(yīng)激反應(yīng)重u感染率高感染率高u發(fā)生率高發(fā)生率高u難處理，易漏診難處理，易漏診u致殘率、死亡率高致殘率、死亡率高多發(fā)傷致傷因素交通事故傷：各種交通工具。交通事故傷：各種交通工具。墜落傷：高處墜落。墜落傷：高處墜落。鈍器傷：鈍器打擊等。鈍器傷：鈍器打擊等。擠壓傷：重物、塌方等。擠壓傷：重物、塌方等。穿通傷：銳器、槍械等。穿通傷：銳器、槍械等。燒燒 傷：熱力、化學(xué)、電、放射線等燒傷：熱力、化學(xué)、電、放射線等燒 傷。傷。運(yùn)動(dòng)傷：扭挫傷。運(yùn)動(dòng)傷：扭挫傷。輔助檢查輔助檢查診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 1

3、 顱腦創(chuàng)傷顱腦創(chuàng)傷2 2 頜面創(chuàng)傷頜面創(chuàng)傷 3 3 頸部創(chuàng)傷頸部創(chuàng)傷4 4 胸部創(chuàng)傷胸部創(chuàng)傷5 5 腹部創(chuàng)傷腹部創(chuàng)傷6 6 骨盆部創(chuàng)傷骨盆部創(chuàng)傷7 7 泌尿系創(chuàng)傷泌尿系創(chuàng)傷8 8 脊柱創(chuàng)傷脊柱創(chuàng)傷 肢體創(chuàng)傷肢體創(chuàng)傷10 10 軟組織創(chuàng)傷軟組織創(chuàng)傷凡具有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上相加即為多發(fā)傷凡具有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上相加即為多發(fā)傷多發(fā)傷處理的四項(xiàng)原則多發(fā)傷處理的四項(xiàng)原則 一、第一時(shí)間時(shí)間必須尋須尋找、解除危及生命的損傷損傷 1 1）解除窒息、開放氣道）解除窒息、開放氣道2 2）制止大出血）制止大出血3 3）解除心包填塞）解除心包填塞4 4）封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸）封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸5

4、 5）解除過(guò)高的顱內(nèi)壓）解除過(guò)高的顱內(nèi)壓二、二、 危重者優(yōu)先危重者優(yōu)先 傷情涉及幾個(gè)領(lǐng)域需緊急處理時(shí)，以傷情涉及幾個(gè)領(lǐng)域需緊急處理時(shí)，以對(duì)生命構(gòu)成威脅最大的學(xué)科優(yōu)先處理；對(duì)生命構(gòu)成威脅最大的學(xué)科優(yōu)先處理；若危險(xiǎn)程度相似，則相關(guān)學(xué)科分組同臺(tái)若危險(xiǎn)程度相似，則相關(guān)學(xué)科分組同臺(tái)處理。四肢開放性骨折需在剖胸剖腹結(jié)處理。四肢開放性骨折需在剖胸剖腹結(jié)束時(shí)再進(jìn)行清創(chuàng)固定，閉合性骨折可擇束時(shí)再進(jìn)行清創(chuàng)固定，閉合性骨折可擇期進(jìn)行。期進(jìn)行。 三、改變?cè)\療變?cè)\療模式 由平時(shí)時(shí)的診斷診斷治療療，變?yōu)閾屪優(yōu)閾尵仍\斷診斷治療療 第一個(gè)死亡高峰：數(shù)分鐘內(nèi) 第二個(gè)死亡高峰：6-8小時(shí) 第二個(gè)死亡高峰：數(shù)天-數(shù)周四、遵循四、遵

5、循“救命第一救命第一, ,保存器官、保存器官、肢體第二肢體第二, ,維護(hù)功能第三維護(hù)功能第三”的原則的原則多發(fā)傷的護(hù)理多發(fā)傷的護(hù)理 （一）（一）現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng)急救急救護(hù)護(hù)理理 （二）安全（二）安全轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)和途中和途中監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù) （三）院（三）院內(nèi)內(nèi)急救急救護(hù)護(hù)理理 （四）各系（四）各系統(tǒng)統(tǒng)的的監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)及及護(hù)護(hù)理理 （五）（五）實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室室監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè) 一一 現(xiàn)場(chǎng)急救護(hù)理現(xiàn)場(chǎng)急救護(hù)理 近年來(lái)的大量臨床實(shí)踐表明近年來(lái)的大量臨床實(shí)踐表明, , 創(chuàng)傷發(fā)生后創(chuàng)傷發(fā)生后1 1小時(shí)若能得到及時(shí)、有效的救治小時(shí)若能得到及時(shí)、有效的救治, , 將明顯將明顯提高病人生存率和減少并發(fā)癥發(fā)生率，反提高病人生存率和減少并發(fā)癥發(fā)生率

6、，反之死亡率將大大提高之死亡率將大大提高, , 因而創(chuàng)傷發(fā)生后第因而創(chuàng)傷發(fā)生后第一個(gè)小時(shí)又被稱為一個(gè)小時(shí)又被稱為 “ “黃金黃金1 1小時(shí)小時(shí)”。二二 安全轉(zhuǎn)運(yùn)和途中監(jiān)護(hù)安全轉(zhuǎn)運(yùn)和途中監(jiān)護(hù)轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù): :身體平衡身體平衡, ,注意安全注意安全. .途中監(jiān)護(hù)途中監(jiān)護(hù): :實(shí)施生命支持和途中全程監(jiān)護(hù)實(shí)施生命支持和途中全程監(jiān)護(hù), ,嚴(yán)密觀察病情變化，保證管道暢通。嚴(yán)密觀察病情變化，保證管道暢通。三 院內(nèi)急救護(hù)理1 實(shí)施檢診程序，及早明確診斷2. 建立靜脈通道3. 有效止血 4. 給予心電監(jiān)測(cè)5. 輔助檢查6. 做好術(shù)前準(zhǔn)備四四 各系各系統(tǒng)統(tǒng)的的監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)及及護(hù)護(hù)理理1. 1. 呼吸系呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)

7、統(tǒng)監(jiān)護(hù)2. 2. 循循環(huán)環(huán)系系統(tǒng)監(jiān)護(hù)統(tǒng)監(jiān)護(hù)3. 3. 腎腎功能功能監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)4. 4. 中中樞樞神神經(jīng)經(jīng)系系統(tǒng)監(jiān)護(hù)統(tǒng)監(jiān)護(hù)五 實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)1 尿液監(jiān)測(cè)2 血常規(guī)、血型3 電解質(zhì)、出凝血時(shí)間4 血?dú)夥治? 血糖6 血乳糖病病史病史史匯報(bào) 一例C3型骨盆骨折合并卵巢破裂及左股骨干開放骨折患者的護(hù)理骨盆骨折分型：A型：穩(wěn)定骨盆環(huán)傷 骨折 輕度移位B型：旋轉(zhuǎn)不穩(wěn) 垂直穩(wěn)定骨盆環(huán)傷C型：旋轉(zhuǎn)和垂直不穩(wěn)定的骨盆環(huán)傷病例介紹患者女性，44歲，住院號(hào)：0767215，2014-01-14日10時(shí)因車禍致全身多處外傷，腹部、左下肢活動(dòng)性出血明顯，急來(lái)我院急診科就診，來(lái)時(shí)患者處于昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，測(cè)：50/4

8、0，出現(xiàn)心跳呼吸驟停，立即給予患者補(bǔ)液輸血、行氣管插管，心肺復(fù)蘇對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。01-14日18:58分入我院結(jié)直腸病區(qū)。查體：T37.0，P124次/分，R25次/分，115/48。神智清楚，貧血貌。左下肢外展外旋位，會(huì)陰至大腿根部可及長(zhǎng)約3/4周徑的撕裂傷，深達(dá)筋膜，傷口處可見(jiàn)活動(dòng)性出血。01-15日01時(shí)于全麻下行腹部探查、左側(cè)卵巢破裂修補(bǔ)術(shù)、清創(chuàng)縫合及左脛骨結(jié)節(jié)牽引術(shù)。術(shù)中探查直腸無(wú)損傷。入治療。01-17日11:30分，轉(zhuǎn)入骨科創(chuàng)傷病區(qū)。骨盆骨折骨盆骨折：恥骨聯(lián)合分離左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)分離右側(cè)髂骨骨折累及右側(cè)髖臼 左側(cè)坐骨下支骨折左側(cè)髖臼骨折骶4、5骨折影像學(xué)資料影像學(xué)資料（CT、X片）左

9、股骨干左股骨干開放性骨折開放性骨折入科診斷入科診斷v 呼吸心跳驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后v 失血性休克v 腹部閉合性損傷v 卵巢破裂修補(bǔ)術(shù)后v 腹膜后血腫v 左股骨干開放性粉碎性骨折v 骨盆開放性粉碎性骨折（雙側(cè)髖臼骨折 、左恥骨骨折 、左骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位、恥骨聯(lián)合分離、左髂骨骨折）護(hù)理體檢 患者神智清楚，貧血貌。 測(cè)T：37.0，P:120次/分，:24次/分，:134/85 腹部傷口敷料清潔干燥，腹腔引流管1根，腹帶固定，引流液為淡血性；左側(cè)腹股溝、會(huì)陰處傷口紅腫，皮管引流出黃色液渾濁體；左大腿傷口敷料清潔干燥； 左脛骨結(jié)節(jié)牽引在位有效；左足感覺(jué)麻木、背伸不能，左足拇指背伸不能； 右股靜脈置管在位通

10、暢，固定良好；骶尾部、足跟等全身皮膚完整。治治 療療 NoImageNoImage護(hù)護(hù) 理理 重重 點(diǎn)點(diǎn)v 心理護(hù)理v 胃腸道護(hù)理v 皮膚護(hù)理v 外固定支架及骨牽引護(hù)理v 預(yù)防下肢深靜脈血栓形成護(hù)理v 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥護(hù)理v 功能鍛煉和生活自理能力訓(xùn)練 心理護(hù)理恐懼 與患者積極溝通，告訴她已渡過(guò)最危險(xiǎn)時(shí)刻，我們正在全力為她做?？浦委熀妥o(hù)理，護(hù)士用樂(lè)觀的心態(tài)和輕松的語(yǔ)氣將疾病相關(guān)信息告訴患者。同時(shí)穩(wěn)定家屬的心理，告訴家屬其良好的情緒對(duì)患者的恢復(fù)起不可替代的作用。患者告訴我們護(hù)士：“住在你們科室我非常放心”。手術(shù)創(chuàng)傷疼痛肢體活動(dòng)障礙生命受到威脅心理護(hù)理焦慮NoImage心理護(hù)理焦慮 患者感覺(jué)到溫暖，

11、安然接受疾病狀態(tài)感染氣味難聞隱私部位焦慮、難為情拉上圍簾護(hù)士陪伴適當(dāng)遮蓋聊天分散注意力維持良好病室氛圍維護(hù)患者尊嚴(yán)緩解心理護(hù)理期待 疾病恢復(fù)期，患者擔(dān)心肢體功能，期待早日康復(fù) 床位醫(yī)生告知其疾病預(yù)后，將積極信息傳遞給病人患者表示理 解配合介紹骨折愈合過(guò)程教會(huì)健肢功能鍛煉、股四頭肌鍛煉方法用照片記錄患者進(jìn)步，進(jìn)行對(duì)比囑患者兒子、媳婦經(jīng)常探望，提供親情支持適當(dāng)引導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)康復(fù)需要主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和積極的心態(tài)護(hù)護(hù) 理理 重重 點(diǎn)點(diǎn)v 心理護(hù)理v 胃腸道護(hù)理v 皮膚護(hù)理v 護(hù)理v 外固定支架及骨牽引護(hù)理v 預(yù)防下肢深靜脈血栓形成護(hù)理v 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥護(hù)理v 功能鍛煉和生活自理能力訓(xùn)練 胃腸道護(hù)理 由于手術(shù)刺激、

12、胃腸暴露過(guò)久、麻醉鎮(zhèn)痛抑制加上腹膜后巨大血腫等原因，患者入科時(shí)腸鳴音較弱，2次/分鐘，主訴腹脹。護(hù)理過(guò)程中嚴(yán)密觀察患者有無(wú)腹痛、惡心嘔吐、腸鳴音減弱或消失等癥狀，預(yù)防發(fā)生腸粘連、腸梗阻。指導(dǎo)患者咀嚼口香糖15-20分鐘，每次2粒，早、中、晚各一次。同時(shí)協(xié)助患者訂餐，由流質(zhì)過(guò)度到半流質(zhì)逐漸恢復(fù)正常飲食。三餐前口服莫沙比利，促進(jìn)胃腸道運(yùn)動(dòng)?；颊咝g(shù)后5天腹脹明顯緩解，且自行排黃色軟便1次。護(hù)護(hù) 理理 重重 點(diǎn)點(diǎn)v 心理護(hù)理v 胃腸道護(hù)理v 皮膚護(hù)理v 護(hù)理v 外固定支架及骨牽引護(hù)理v 預(yù)防下肢深靜脈血栓形成護(hù)理v 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥護(hù)理v 功能鍛煉和生活自理能力訓(xùn)練 皮膚護(hù)理 患者多發(fā)粉碎性骨折，輕微活

13、動(dòng)即可導(dǎo)致劇烈疼痛。加上雙下肢不能活動(dòng)，無(wú)法側(cè)臥或抬高臀部。入科后患者平臥于氣墊床，鼓勵(lì)上肢利用拉手輔助上抬，以不引起疼痛為宜。2名護(hù)士分別在床兩側(cè)保持骨盆穩(wěn)定，1位護(hù)士下壓氣墊床，將鏡子置于臀部下方，用手電筒照鏡子，利用反光觀察皮膚狀況。早期每4小時(shí)觀察一次，在骨盆外固定支架固定后，鼓勵(lì)患者利用拉手及腰部力量自行抬臀。左足跟預(yù)防性使用減壓敷料。每班檢查牽引側(cè)肢體受壓部位。患者住院期間未發(fā)生皮膚問(wèn)題。 足踝部護(hù)理 足跟部持續(xù)受壓可以導(dǎo)致跟痛癥，不利于后期患者下床功能鍛煉。在患者踝部使用踝圈，保持足跟懸空。NoImage預(yù)防感染 患者骨盆開放性骨折傷口位于大腿內(nèi)側(cè)緊鄰會(huì)陰部，易被尿糞污染。留置尿

14、管期間每日兩次生理鹽水清洗尿道口和會(huì)陰部皮膚。排便時(shí)將尿管固定于大腿內(nèi)側(cè)上方，用一次性無(wú)菌巾單覆蓋傷口，隔離糞便。常規(guī)清潔后用生理鹽水清洗局部皮膚。住院期間患者傷口順利愈合。護(hù)護(hù) 理理 重重 點(diǎn)點(diǎn)v 心理護(hù)理v 胃腸道護(hù)理v 皮膚護(hù)理v 外固定支架及骨牽引護(hù)理v 預(yù)防下肢深靜脈血栓形成護(hù)理v 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥護(hù)理v 功能鍛煉和生活自理能力訓(xùn)練 外固定支架及骨牽引護(hù)理 每日使用0.5%碘伏消毒外固定針道和骨牽引針道2次，消毒時(shí)動(dòng)作輕柔，以針道為中心，稍擠壓周圍軟組織，觀察有無(wú)分泌物排出，消毒后以無(wú)菌紗布覆蓋。每班檢查外固定支架及骨牽引的螺絲，避免松動(dòng)。外固定支架及骨牽引護(hù)理 患者需要帶外固定出院，

15、教會(huì)病人針道自我護(hù)理的方法。因?yàn)椴∪思抑谐ｑv菌的數(shù)量明顯低于醫(yī)院的環(huán)境，所以，病人在家中不需要頻繁的針道清潔；告知病人只要保留外固定，還是有感染的可能性，仍然需要注意保持外固定的穩(wěn)定性；術(shù)后24周外固定針道感染有一個(gè)上升趨勢(shì)，如果針道周圍皮膚發(fā)紅、針道分泌物增加，甚至出現(xiàn)膿性分泌物、針道疼痛及時(shí)就診。護(hù)護(hù) 理理 重重 點(diǎn)點(diǎn)v 心理護(hù)理v 胃腸道護(hù)理v 皮膚護(hù)理v 護(hù)理v 外固定支架及骨牽引護(hù)理v 預(yù)防下肢深靜脈血栓形成護(hù)理v 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥護(hù)理v 功能鍛煉和生活自理能力訓(xùn)練 預(yù)防 患者左股骨干開放性粉碎性骨折、左腓骨骨折，小腿大面積皮膚損傷，加之右下肢骨牽引，無(wú)法使用抗血栓壓力帶和實(shí)施間斷充氣

16、加壓治療。所以患者按護(hù)士指令每小時(shí)主動(dòng)完成右踝關(guān)節(jié)有效活動(dòng)10次，并被動(dòng)屈伸左踝關(guān)節(jié)，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。督促每日飲水2000以上，告知患者防止便秘對(duì)預(yù)防的重要作用，患者病情平穩(wěn)后能進(jìn)食蔬菜水果，每日排便1次。同時(shí)遵醫(yī)囑使用抗凝藥物。住院期間患者下肢無(wú)異常腫脹、疼痛等癥狀。護(hù)護(hù) 理理 重重 點(diǎn)點(diǎn)v 心理護(hù)理v 胃腸道護(hù)理v 皮膚護(hù)理v 外固定支架及骨牽引護(hù)理v 護(hù)理v 預(yù)防下肢深靜脈血栓形成護(hù)理v 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥護(hù)理v 功能鍛煉和生活自理能力訓(xùn)練 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥護(hù)理 患者機(jī)械通氣66時(shí)、腹部術(shù)后不敢咳嗽、臥床、多次全身麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛等原因增加墜積性肺炎的發(fā)生率。入科時(shí)咳嗽，咳白色粘痰。護(hù)士每日口

17、腔護(hù)理2次；在叩背前用胸帶和腹帶固定手術(shù)切口，并囑患者雙手沿傷口兩側(cè)向中間固定，2位護(hù)士輕扶患者，1位護(hù)士實(shí)施叩背，同時(shí)鼓勵(lì)患者深呼吸咳嗽。從入院至出院，護(hù)士每小時(shí)完成叩背活動(dòng)，患者主動(dòng)配合，能有效咳痰。加上霧化吸入和靜脈用藥，患者咳嗽咳痰很快消失，出院前肺部聽(tīng)診無(wú)呼吸音增粗及濕羅音。護(hù)護(hù) 理理 重重 點(diǎn)點(diǎn)v 心理護(hù)理v 胃腸道護(hù)理v 皮膚護(hù)理v 外固定支架及骨牽引護(hù)理v 護(hù)理v 預(yù)防下肢深靜脈血栓形成護(hù)理v 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥護(hù)理v 功能鍛煉和生活自理能力訓(xùn)練 功能鍛煉 術(shù)后2周內(nèi)主要是防止肌肉萎縮。告訴患者收緊大腿肌肉、下壓膝關(guān)節(jié)，保持10秒，然后放松10秒。白班護(hù)士督促患者每小時(shí)完成10次股四頭肌收縮鍛煉；同時(shí)囑用力跖屈踝關(guān)節(jié)，保持5秒后再用力背伸，保持5秒，最少每小時(shí)完成10次踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。對(duì)不能運(yùn)動(dòng)的左踝關(guān)節(jié)則進(jìn)行上述被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。外固定術(shù)后2周左下肢進(jìn)行屈伸膝關(guān)節(jié)鍛煉。隨病情好轉(zhuǎn)，鼓勵(lì)患者利用床上拉手逐步進(jìn)行抬高上身的訓(xùn)練，增強(qiáng)上肢和腰背部力量，促進(jìn)全身血液循環(huán)。生活自理能力訓(xùn)練 在交流過(guò)程中，了解到患者最期待的是能自己吃飯。針對(duì)患者強(qiáng)烈的要求生活部分自理的心理，我們采取