人為失誤及其預(yù)防

1、第三章第三章 人為失誤人為失誤及預(yù)防及預(yù)防第三章第三章 人為失誤人為失誤及預(yù)防及預(yù)防 人為失誤是引起事故的主要原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)海上事故中85%是由人為失誤引起的。 事故的發(fā)生主要原因有：人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。 隨著科技水平的不斷提高，物的不安全狀態(tài)在技術(shù)方面有了很大程度的改善； 但人的不安全行為則由于其自身及社會(huì)等多方面因素的影響，呈現(xiàn)出極大的隨意性和偶然性，且控制難度很大。已成為。人為失誤是指在某一特定系統(tǒng)中的操作人員在完成任務(wù)的過程中因意識、判斷或行為等出現(xiàn)疏忽，從而不能根據(jù)當(dāng)時(shí)環(huán)境和情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)牟僮?，最終致使其無法正確處理面臨的情況而發(fā)生系統(tǒng)運(yùn)行的失常。即常言所說：應(yīng)為而不為，不

2、應(yīng)為而為之。在這種所謂的失誤中，也存在操作人員水平不高和缺乏必要的學(xué)習(xí)與訓(xùn)練等因素。 人擅長于應(yīng)用知識來分析局面，解決問題，但是人不擅長長時(shí)間進(jìn)行重復(fù)工作和長期不間歇地保持精神高度集中，容易因厭惡、疲勞和枯燥而產(chǎn)生遲鈍從而帶來工作上的失誤。 厭倦導(dǎo)致的疏忽；非常規(guī)事件；由疲勞導(dǎo)致的失誤；知識缺乏帶來的失誤；過于自信導(dǎo)致的失誤。主要有： 基于技術(shù)原因的失誤； 基于信息原因的失誤； 基于氣象條件的失誤。 1. 定義定義（Definition of the Error Chain） Maritime accidents or disasters are very seldom the result

3、of a single event. They are almost always the result of series of non-serious incident，the culmination of an Error Chain. 海上事故或?yàn)?zāi)難很少是由一個(gè)事件造成的。它們幾乎總是由一系列不嚴(yán)重的事件構(gòu)成失誤鏈的頂點(diǎn)。 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)證明，海上事故在發(fā)生以前，實(shí)際上已經(jīng)存在了正在不斷發(fā)展的失誤鏈。這種失誤鏈客觀上也就形成了事件鏈（也有人稱其為事故鏈）。通常由潛在因素而形成的失誤鏈通過一定時(shí)間與條件的發(fā)展而進(jìn)入增長期，在特定條件下，當(dāng)不安全行為發(fā)生后，又發(fā)展進(jìn)入了臨界期，直至最后的工作差錯(cuò)

4、而導(dǎo)致事故的最終發(fā)生。 Sign for indicating the formation of an error chain 當(dāng)兩個(gè)或多個(gè)獨(dú)立來源的信息不一致，即構(gòu)成不確定性。 例如：兩個(gè)不同的定位系統(tǒng)、測深儀與海圖水深不一致，或兩個(gè)成員觀點(diǎn)不一致。 不確定性本身也許不危險(xiǎn)，但它意味著差異，差異需要證實(shí)。 不確定性也可能是經(jīng)驗(yàn)不足或缺乏訓(xùn)練的結(jié)果。 發(fā)生矛盾的可能是： 設(shè)備；人員；法規(guī)、規(guī)則；程序與系統(tǒng)；或其他合成來源。發(fā)生精神渙散的原因有：超負(fù)荷工作、壓力、疲勞、緊急情況、注意力不集中、經(jīng)驗(yàn)不足?；颍罕M管不危險(xiǎn)，但意外事件（例如：VHF呼叫）吸引其全部注意力，從而忽視了處理其他更緊迫的事件

5、。比較典型的情況有：、領(lǐng)導(dǎo)和管理的失誤；、任務(wù)太多；、壓力/疲勞、緊迫情況、注意力不集中 局面失去控制的感知就如同一個(gè)人不知道接下來將發(fā)生什么，通常是由于缺乏經(jīng)驗(yàn)所致。 比較典型的有：、對局面難以確定；發(fā)生混亂的感覺；、職業(yè)直覺；、認(rèn)識不統(tǒng)一、對面臨的船舶與局面將發(fā)生的情況無法判斷、因缺乏經(jīng)驗(yàn)或訓(xùn)練產(chǎn)生 船內(nèi)通訊可能被物理因素干擾， 例如：噪聲等。 也可能因缺乏共同語言或不同的處理方法而中斷。外部通訊中斷可能是沒有共同語言或誤解所致。未能使用標(biāo)準(zhǔn)用語或未能遵守標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。 指揮或了望不當(dāng)可能是由于局面感知不夠和對不知其中斷所致。例如：、未能進(jìn)行正確的控制和指揮；、超速航行、船舶不正確的航行；、

6、未能安排好了望人員；、沒有勝任工作的稱職的人員。偏離計(jì)劃航線 (departure from passage plan) 偏離計(jì)劃航線可能是對船舶指揮或監(jiān)視不當(dāng)所致。例如： 未制定或未落實(shí)航次設(shè)計(jì)； 未制定或?yàn)槁鋵?shí)好背離航次設(shè)計(jì)的計(jì)劃； 對無法滿足目的與要求的已制定計(jì)劃采取進(jìn)一步措施。違反已建立的規(guī)則和程序 (violation of established or procedure) 無正當(dāng)理由背離明確規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。 例如： 避碰規(guī)則； 地方航行規(guī)定； 公司政策； 明確規(guī)定的操作規(guī)程； 走捷徑等失誤的原因主要包括兩類：技術(shù)性失誤；人為失誤。有關(guān)船舶運(yùn)動(dòng)的三個(gè)主要系統(tǒng)發(fā)生過失或故障，且未

7、被發(fā)現(xiàn)，將導(dǎo)致船舶失控狀態(tài)。（動(dòng)力系統(tǒng)、操舵系統(tǒng)、駕駛系統(tǒng)）例如： 系統(tǒng)的間歇或完全故障 安全或報(bào)警系統(tǒng)發(fā)生故障； 從未標(biāo)準(zhǔn)化的設(shè)備獲得的錯(cuò)誤信息系統(tǒng)； 由于未開啟雷達(dá)而未發(fā)現(xiàn)物標(biāo)； 海圖和參考書的信息過時(shí)等。 人擅長應(yīng)用知識來分析局面，解決問題；但不擅長長時(shí)間進(jìn)行重復(fù)性的工作和長時(shí)間不間歇的保持高度集中精力。易于因厭煩，疲憊和枯燥而產(chǎn)生遲鈍。 人為過失可能是操作者犯錯(cuò)誤：操舵；引航員下錯(cuò)命令；值班駕駛員定位錯(cuò)誤；或使用電子導(dǎo)航系統(tǒng)產(chǎn)生錯(cuò)誤。 主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)（1）疏忽和失誤 (slips and lapses)精神渙散和偏見；正?？深A(yù)見的環(huán)境發(fā)生變化；壓力和疲勞。（2）基于法規(guī)的失誤 (Ru

8、le-based mistakes)沒有考慮法規(guī)而草率決定；沒有注意到法規(guī)不適用；錯(cuò)誤應(yīng)用和簡化法規(guī)；由于信息不明確而失誤。（3）基于知識的失誤 (knowledge-based mistakes)由于無知而犯錯(cuò)誤；由于無知而自以為是；有關(guān)原則理解錯(cuò)誤。4）文化制約 (cultural conditioning)文化制約在船上的指揮結(jié)構(gòu)會(huì)造成問題?？杉訌?qiáng)對權(quán)威的認(rèn)可，以致質(zhì)詢高級船員時(shí)因感到不自在而變得十分困難。也包括可能對意圖的誤解和毫無疑問的服從。5）違反安全慣例 (violation of safe practices)冷漠導(dǎo)致懶惰而不遵守；僅憑經(jīng)驗(yàn)過于自信，忽略別人的建議被迫執(zhí)行，而不

9、是出自自愿的遵守；個(gè)體或班組的動(dòng)機(jī)與行為問題；忽略查閱資料、出版物和法規(guī)等。1）認(rèn)識失誤鏈與相關(guān)環(huán)節(jié)存在的可能性2）辨清現(xiàn)有失誤鏈與相關(guān)的環(huán)節(jié)3）采取行動(dòng)切斷失誤鏈并采取措施防止失誤鏈再次出現(xiàn)4）雖然難以避免失誤鏈的產(chǎn)生，但須采用中斷點(diǎn)來切斷失誤鏈5） 始終注意失誤鏈?zhǔn)欠翊嬖?） 必須在事故發(fā)生前采取措施解決問題提前做好計(jì)劃，知道可能發(fā)生什么和該如何處理；2）培養(yǎng)安全做法的習(xí)慣，保證在正常操作中使用安全慣例，以留出時(shí)間和精力來解決實(shí)際問題；3）檢查和監(jiān)督其他人，同時(shí)也樂于接受他人的監(jiān)督和檢查。情境意識意識（Situation Awareness, S/A）有的有的譯譯作作“ “局面意局面意識識

10、” ”、 、“ “警惕性警惕性”1. 定義 （Definition） An accurate awareness of the factors and conditions that affects the ship during a specific period of time.。 Knowing what is going on around you. Having an accurate perception of your situation. 正確感知你周圍的情況。 Being able to quickly recognize a change in your situation

11、. 敏銳的察覺周圍情況的變化。 Understanding the full impact of any change in your situation. Being able to accurately project your situation into the near-term future. 正確考慮和計(jì)劃好即將面臨的情況 Situation awareness is the ability to recognize an error chain to break the chain before an accident happens. 情境意識是指識別一個(gè)失誤鏈和在事故發(fā)生前

12、制止的能力。 Loss of situation awareness indicates that an error chain is forming. 喪失情境意識，表明一個(gè)過失鏈正在形成。 The Higher level of Situation Awareness, the Lower the Risk of an Accident. 情境意識越好，事故風(fēng)險(xiǎn)越小。Situational awareness is not a specific behavior.情境意識不是一種特定的行為Situational awareness is the product or result of a

13、ttitude and resulting behaviors and actions!情境意識是工作態(tài)度的產(chǎn)物，它決定人的行為和動(dòng)作Each individuals experience and training各人不同的經(jīng)驗(yàn)和訓(xùn)練 +Understanding the full impact of any change in your situation.Being able to accurately project your situation into the near-term future.正確考慮和計(jì)劃好即將面臨的情況四、四、 獲得情境意識的途徑獲得情境意識的途徑知識和技能-組

14、織學(xué)習(xí)和訓(xùn)練經(jīng)驗(yàn)-充分利用班組的經(jīng)驗(yàn)計(jì)劃和準(zhǔn)備工作駕駛臺班組的資源管理溝通和反饋五、五、 如何提高情境意識如何提高情境意識 最大限度的加強(qiáng)值班駕駛員的情境意識。 采用鼓勵(lì)而不是批評的方式進(jìn)行提示。 充分發(fā)揮班組的情景意識，包括： 船長、駕駛員、引航員和船上其他所有船員的個(gè)人情景意識。 班組成員應(yīng)認(rèn)識到各自任務(wù)和作用，做好各自的本職工作，及時(shí)做好有效的溝通。1）理解力理解力：正確地感知船舶條件實(shí)際狀態(tài)與變化趨勢Ability of proper understanding of practical condition and changing tendency2）注意力注意力：能敏捷地覺察船舶周圍的實(shí)際情況與變化趨勢Ability of sensitive observation of practical condition and changing tendency around