HELLP綜合征的診斷和治療解析

1、HELLP綜合征的診斷和治療HELLP綜合征定義HELLP綜合征是指妊娠高血壓綜合癥伴有溶血(Hemolysis)、肝酶升高（Elevated liver function)以及血小板減少（Low platelet count) 的一組臨床綜合征。1954年P(guān)ritchard等首次進行報道1982年Weinstein對其正式命名HELLP綜合征的分類HELLP綜合征的分類（美國Tennessee大學） 完全性HELLP綜合征 三項指標均異常 部分性HELLP綜合征 一項或兩項指標異常根據(jù)血小板(Martin)分類 I類：血小板50,000/mm3 II類: 血小板100,000 /mm3 II

2、I類: 血小板150,000 /mm3 HELLP綜合征的發(fā)病率HELLP綜合征病因、發(fā)病機理（1）HELLP綜合征病因和發(fā)病機理目前尚不完全清楚多數(shù)學者研究認為妊高征孕婦血管內(nèi)皮損傷是其主要病理改變血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致纖維蛋白沉積、血管痙攣和血小板激活、局部聚集增加。近年研究表明：與LCHAD缺乏有關(guān) LCHAD (Long Chain 3-Hydroxyacyl Coenzyme A Dehydrogenase) 長鏈3羥?；o酶A脫氫酶HELLP綜合征病因、發(fā)病機理（2）全身血痙攣、狹窄和纖維蛋白的沉積使紅細胞在通過血管時發(fā)生變形和破壞，造成血管內(nèi)溶血。由于紅細胞內(nèi)富含LDH，在紅細胞發(fā)生變

3、形和破壞時，血中LDH升高HELLP綜合征病因、發(fā)病機理（3）血小板激活而粘附于血管內(nèi)皮細胞的表面，同時血管的收縮痙攣也使血小板進一步聚集，使得血液中血小板消耗增加，數(shù)量減少；促使血栓環(huán)素A2（TXA2）內(nèi)皮素等收縮血管因子釋放增加。HELLP綜合征病因、發(fā)病機理（4）肝臟血管痙攣，肝竇內(nèi)纖維素沉積導(dǎo)致肝臟血管內(nèi)壓力增加等，肝臟細胞缺血、受損而使肝酶水平升高HELLP綜合征臨床表現(xiàn)發(fā)生在妊高征的基礎(chǔ)上,大部分患者為重度妊高征,少數(shù)(20%)無明顯高血壓和蛋白尿多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)前;1/3的HELLP在產(chǎn)后臨床癥狀各異,80%以上患者右上腹部或上腹部不適、疼痛；惡心、嘔吐以及體重增加過快等； 少數(shù)嚴重

4、HELLP孕婦合并血尿、黃疸HELLP綜合征實驗室檢查實驗室檢查為HELLP綜合征確診的依據(jù)血常規(guī)檢查：血小板減少、紅細胞形態(tài)異常、Hb下降和網(wǎng)織紅細胞增加肝功能檢查：肝酶和膽素異常升高LDH升高（敏感指標）HELLP綜合征對孕、產(chǎn)婦影響（1）孕產(chǎn)婦合并癥明顯增加：DIC21%，胎盤早16%，急性腎衰7.7%和肺水腫6%，小數(shù)并發(fā)肝被膜下出血及視網(wǎng)膜剝離、肺栓塞、腦血管意外；DIC-預(yù)示病情預(yù)后不佳HELLP綜合征對孕、產(chǎn)婦影響（2）I類HELLP綜合征的患者合并癥最多產(chǎn)后并發(fā)HELLP者,易并發(fā)肺水腫、腎衰、MOSF；孕產(chǎn)婦死亡率高（024%）主要死于肝臟破裂、出血；DIC、急性腎衰、肺水腫

5、等。HELLP對圍產(chǎn)兒的影響早產(chǎn)：70%以上；動脈導(dǎo)管未閉、壞死性腸炎發(fā)生率高 FGR(fetal growth restriction)或 IUGR(intrauterine growth restriction) NRDS、感染等發(fā)生率高圍產(chǎn)兒死亡率：7.7%60%,HELLP對母兒的影響取決于病情程度、是否得到及時診斷與治療。HELLP綜合征的診斷 本病表現(xiàn)多為非特異性癥狀，診斷的關(guān)鍵是對有右上腹或上部疼痛、惡心、嘔吐的妊娠期高血壓疾病患者保持高度警惕，通過實驗室檢查確診。包括（1）血管內(nèi)溶血：血紅蛋白6090 g/L，外周血涂片可見紅細胞變形、破碎或見三角形、頭盔形紅細胞，血清總膽紅素

6、20.5 mol/L，以間接膽紅素為主；（2）肝酶升高：天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)70 u/L，乳酸脫氫酶(LDH)600 u/L. （3）血小板減少：PLT100109/L。LDH升高出現(xiàn)最早，是診斷早期溶血的敏感指標；AST和ALT升高多出現(xiàn)在血小板下降之前，與血小板減少的程度有關(guān)；血小板計數(shù)和LDH水平與該病的嚴重程度關(guān)系密切；溶血在最后才表現(xiàn)出來，紅細胞壓積可能正?；蚪档?，在紅細胞壓積正常時，結(jié)合珠蛋白的降低能提示溶血的發(fā)生；各種指標的變化常持續(xù)到產(chǎn)后第2天開始恢復(fù)。D-二聚體是亞臨床凝血功能障礙的敏感指標，如妊娠期高血壓疾病患者D-二聚體陽性，發(fā)生HELLP綜合征的可能性較大，同時纖

7、維蛋白原 20.5mol/L; LDH600/L; -肝酶異常：ALT70u/L或AST升高 -血小板減少：100,000/mm3HELLP綜合征的診斷（2）部分性HELLP綜合征的診斷： 上述三項指標中任一項或兩項異常一旦診斷，凝血各項指標檢查： 纖維蛋白原（Fib),PT、APTT、FDP等HELLP鑒別診斷 原發(fā)性血小板減少性紫癜原發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)： 是一種自身免疫性疾病，妊娠前即有血小板減少，皮膚黏膜有出血史，實驗室檢查：血小板減少，抗血小板抗體(PAIgG)陽性。 溶血性尿毒癥性綜合征溶血性尿毒癥性綜合征(HUS)：是以急性微血管病性溶血性貧血、血小板減少和急性腎衰竭為

8、特征，肌酐明顯增高。妊娠期急性脂肪肝：妊娠期急性脂肪肝： 多在妊娠晚期發(fā)病，起病急驟，黃疸進行性加重，消化道癥狀重，可有出血傾向，血膽紅素明顯升高，可達171 mol/L，而尿膽紅素陰性，白細胞增高達（2030）109/L，持續(xù)低血糖，B超可見脂肪波，肝臟密度增加，稱亮肝。 治療原則 在嚴密監(jiān)護母兒情況下，積極治療妊娠期高血壓疾病。早期使用糖皮質(zhì)激素，適當輸注血小板等血制品，適時終止妊娠。對HELLP綜合征患者要積極解痙、降壓治療，并糾正凝血功能障礙和彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。對不足35妊娠周、母兒情況穩(wěn)定者可給予大劑量糖皮質(zhì)激素靜注2448h后分娩；對母體情況惡化，或有胎兒宮內(nèi)窘迫或已超過

9、35妊娠周、激素治療不能滿足局麻要求者，應(yīng)立即分娩。延長妊娠的保守治療是否改善圍產(chǎn)兒預(yù)后有待進一步評價。HELLP綜合征分娩指征是已超過妊娠35周或是出現(xiàn)危及母兒生命者。HELLP綜合征不是立即剖宮產(chǎn)的指征多數(shù)患者可經(jīng)陰道分娩。剖宮產(chǎn)術(shù)前要糾正血小板減少，術(shù)后預(yù)防手術(shù)部位出血、血腫形成。對肝包膜下血腫破裂者可行外科手術(shù)。產(chǎn)后仍應(yīng)解痙、降壓、糖皮質(zhì)激素治療，必要時給予血漿置換療法。 HELLP綜合征的處理（1）及早診斷HELLP、及時和恰當處理，能減少母兒嚴重并發(fā)癥和死亡的發(fā)生積極解痙、擴容控制妊高征，降血壓、防子癇糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用； -促進血小板生成、增加毛細血管抵抗力，降低血管通透性；降低A

10、LT或LDH -穩(wěn)定病情，利于病人轉(zhuǎn)診 -產(chǎn)后HELLP，應(yīng)立即應(yīng)用HELLP綜合征的處理（2）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用； -產(chǎn)前地塞米松10mg/12hr、靜脈；至病情平穩(wěn)，效果優(yōu)于倍他米松，不適合兒時間應(yīng)用（是否對胎兒腎上腺發(fā)育影響） -產(chǎn)后地塞米松10mg/12hr，二次或5mg/12hr,二次。 （缺少大規(guī)模，隨機對照研究以評價其安全性和療效HELLP綜合征的處理（3）積極糾正凝血障礙：處理其他并發(fā)癥 輸入新鮮全血、血小板 小劑量阿斯匹林、肝素 血漿置換盡早終止妊娠 妊娠終止的時機和方式 根據(jù)HELLP綜合征的病情程度、病情變化、胎兒情況和孕周，個體化處理 一旦診斷HELLP，盡早終止妊娠；I和II型多剖宮產(chǎn)終止妊娠。病情穩(wěn)定、孕周34周者，應(yīng)給予促肺成熟的處理，嚴密監(jiān)測病情，等48hr終止病情穩(wěn)定，宮頸成熟者，可以陰道分娩 孕周?。ㄓ绕?2周），宮頸不成熟者剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)中放置引流（尤其伴DIC者）病情的監(jiān)測每6hr測凝血功能、肝腎功能直至分娩產(chǎn)后每天監(jiān)測上述指標；密切監(jiān)測BP、尿蛋白、孕婦血流動力學、心衰、腎衰和腦水腫等及時發(fā)現(xiàn)胎盤早剝跡象必要時復(fù)查眼底檢查胎兒監(jiān)護病情轉(zhuǎn)歸與HELLP綜合