藥師培訓(xùn)基礎(chǔ)知識(shí)-病理生理學(xué)-DIC、缺血再灌注損傷

1、1基礎(chǔ)知識(shí)藥師培訓(xùn)彌散性血管內(nèi)凝血2DIC知識(shí)點(diǎn)例題解析123知識(shí)點(diǎn)DIC一、DIC的概念 彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）是指在致病因素作用下，凝血因子和血小板被激活，使凝血酶增多，微循環(huán)中形成廣泛的微血栓，繼而凝血因子和血小板大量消耗，引起繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能增強(qiáng)，機(jī)體出現(xiàn)以止、凝血功能障礙為特征的病理生理過(guò)程。4激活凝血系統(tǒng)血液凝固性知識(shí)點(diǎn)致病因子的損害微血栓形成凝血因子血小板激活纖溶系統(tǒng)血液凝固性出血微循環(huán)障礙休克、器官功能障礙、貧血l主要病理特征：微血栓形成、凝血功能障礙。l凝血功能障礙的表現(xiàn)：先“高凝” 后“低凝”。l主要臨床表現(xiàn)：出血、休克、器官功能障礙、貧血。出血是DIC的后果。D

2、IC5知識(shí)點(diǎn)凝血酶原激活物凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白內(nèi)凝系統(tǒng)外凝系統(tǒng)纖維蛋白降解產(chǎn)物纖維蛋白溶解酶纖維蛋白溶解酶原激活物（血漿、組織）二、正常的凝血與纖溶過(guò)程1-凝血過(guò)程2-纖溶過(guò)程a 瀑布效應(yīng)!DIC6知識(shí)點(diǎn)三、DIC的病因l嚴(yán)重感染：最常見(jiàn)、最重要。占32%l惡性腫瘤：占24.2%（其中急性白血病占15.2%）l產(chǎn)科疾?。赫?8%l組織損傷：占9.5%（創(chuàng)傷、大手術(shù)）l休克、血液系統(tǒng)疾病、臟器功能障礙等。 凡能使促凝物質(zhì)進(jìn)入血液引起血液凝固性升高的因素都有可能引起DIC。DIC7知識(shí)點(diǎn)四、DIC的發(fā)病機(jī)制 DIC的主要特征是凝血功能障礙，且首先表現(xiàn)為凝固性增高。 因此，盡管DIC的原

3、因各異，但其發(fā)病的中心環(huán)節(jié)都是血管內(nèi)凝血系統(tǒng)被激活，凝血酶生成增多，而激發(fā)血液凝固。凝血系統(tǒng)被激活 血液凝固性凝血酶DIC8知識(shí)點(diǎn)l組織損傷 激活外源性凝血系統(tǒng)嚴(yán)重創(chuàng)傷外科大手術(shù)產(chǎn)科意外大面積燒傷惡性腫瘤組織壞死組織嚴(yán)重?fù)p傷釋放大量組織因子激活外源性凝血系統(tǒng)l血管內(nèi)皮損傷 激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)細(xì)菌、病毒、內(nèi)毒素、缺氧、高熱、酸中毒、Ag-Ab復(fù)合物血管內(nèi)皮損傷膠原纖維暴露a激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)DIC9知識(shí)點(diǎn)l血細(xì)胞受損 釋放促凝物質(zhì)入血紅細(xì)胞白細(xì)胞血小板l其他促凝物質(zhì)入血 激活凝血系統(tǒng)紅細(xì)胞素、ADP組織因子樣物質(zhì)、釋放自由基形成血小板團(tuán)塊，發(fā)生黏附、激活、聚集反應(yīng)釋放PF及ADP、TXA2等血管

4、活性物質(zhì) 羊水、癌細(xì)胞等促凝物質(zhì)進(jìn)入血液，胰蛋白酶可激活凝血酶原促進(jìn)凝血酶形成，蛇毒中促凝成分可產(chǎn)生促凝作用。DIC10知識(shí)點(diǎn)一、凝血功能障礙 出血（ 最常見(jiàn)、最重要、最突出的表現(xiàn)。） u 特點(diǎn)：廣泛、多部位、多器官的出血傾向和出血（瘀點(diǎn)、瘀斑、針刺部位滲血等），用原發(fā)疾病無(wú)法解釋?zhuān)靡话阒寡幬餆o(wú)效。 u 機(jī)制：1、凝血物質(zhì)大量消耗； 2、繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能增強(qiáng)； 3、FDP的抗凝作用； 4、微血管壁通透性增加。DICDIC的主要臨床表現(xiàn)11知識(shí)點(diǎn)二、微循環(huán)功能障礙 休克（較為常見(jiàn)，約占30%80%。）u 機(jī)制：1、回心血量，導(dǎo)致有效循環(huán)血量； 2、出血，使得血容量； 3、激肽系統(tǒng)激活，

5、使微血管擴(kuò)張，外周阻力，引起血壓； 4、微血管壁通透性，血漿外滲，也使有效循環(huán)血量； 5、心功能障礙，使心排血量 。DIC 休克與DIC互為因果，可形成惡性循環(huán)。 12知識(shí)點(diǎn)三、微血栓形成 多器官功能障礙 腎 、肺 、腦 、消化器官及其他器官功能障礙。四、紅細(xì)胞機(jī)械性破壞 微血管病性溶血性貧血 紅細(xì)胞通過(guò)微血管時(shí)被微血栓破壞，形成各種各樣的碎片，導(dǎo)致紅細(xì)胞明顯減少。DIC13基礎(chǔ)知識(shí)藥師培訓(xùn)休克14DIC知識(shí)點(diǎn)例題解析1215知識(shí)點(diǎn) 一、休克的概念休克是各種強(qiáng)烈致病因子作用于機(jī)體引起急性循環(huán)功能障礙，其特點(diǎn)是微循環(huán)障礙，組織有效灌流量嚴(yán)重不足，導(dǎo)致組織代謝和重要器官功能?chē)?yán)重障礙的一種全身性病理

6、過(guò)程。休克16知識(shí)點(diǎn)失血失液創(chuàng)傷感染過(guò)敏 神經(jīng)源性心源性血容量急劇外周血管容量 心輸出量急劇有效循環(huán)血量微循環(huán)障礙休克原因始動(dòng)環(huán)節(jié)中心環(huán)節(jié)（本質(zhì)） 二、休克的原因與分類(lèi) 一般認(rèn)為15min內(nèi)失血少于全血量的10%對(duì)人體無(wú)影響，若短時(shí)間內(nèi)失血超過(guò)全血的20%，即可發(fā)生休克。 （一）：按原因分類(lèi)（臨床最常見(jiàn)）休克17知識(shí)點(diǎn)（二）：按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類(lèi)休克低排-高阻型休克（最常見(jiàn)）高排-低阻型休克低排-低阻型休克18知識(shí)點(diǎn)休克發(fā)生的中心環(huán)節(jié)是微循環(huán)障礙。因此，休克的發(fā)病機(jī)制就是微循環(huán)障礙的發(fā)生機(jī)制，休克的發(fā)生發(fā)展過(guò)程也就是微循環(huán)障礙的發(fā)生發(fā)展過(guò)程。根據(jù)微循環(huán)障礙的變化過(guò)程，將休克分為三期：三 休克的

7、分期與發(fā)病機(jī)制缺血性缺氧期1淤血性缺氧期2淤血性缺氧期3休克19由于前阻力血管收縮得早而明顯，后阻力血管收縮得遲且慢，前阻力后阻力。所以在微循環(huán)中，血液進(jìn)不來(lái)但出得去，導(dǎo)致微循環(huán)缺血缺氧。知識(shí)點(diǎn)1、缺血性缺氧期（1）微循環(huán)及組織灌流變化特點(diǎn)l微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌收縮l微靜脈隨后收縮l大量真毛細(xì)血管網(wǎng)關(guān)閉l動(dòng)靜脈短路開(kāi)放少灌少流，灌少于流。休克20知識(shí)點(diǎn) （2）微循環(huán)改變的代償意義 血流重分布，保證心、腦的血液供應(yīng) 維持動(dòng)脈血壓相對(duì)正常l回心血量 自我輸液：毛細(xì)血管內(nèi)壓 組織液回流 自我輸血：小靜脈收縮（容量性血管） l血容量 鈉水重吸收增多：腎素-血管緊張素-醛固酮、ADHl心輸

8、出量 交感興奮，心率增加，心收縮力增強(qiáng)l外周阻力 末梢血管收縮血壓下降不是判斷早期休克的指標(biāo) !休克21由于前阻力血管舒張，后阻力血管仍然持續(xù)收縮，前阻力后阻力。所以在微循環(huán)中，血液進(jìn)得來(lái)而出不去，導(dǎo)致血液淤積在微循環(huán)內(nèi)，使微循環(huán)淤血缺氧。知識(shí)點(diǎn)2、淤血性缺氧期（1）微循環(huán)及組織灌流變化特點(diǎn)l微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌舒張l微靜脈持續(xù)收縮l真毛細(xì)血管網(wǎng)開(kāi)放，血液淤積 多灌少流， 灌大于流。休克22知識(shí)點(diǎn)l乳酸酸中毒：血管平滑肌對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性降低。l擴(kuò)血管物質(zhì)增多：缺氧使局部產(chǎn)生大量擴(kuò)血管物質(zhì)（H+、組胺、腺苷、K+等），導(dǎo)致血管擴(kuò)張。 l內(nèi)毒素作用：可激活凝血系統(tǒng)、激肽系統(tǒng)、補(bǔ)體系

9、統(tǒng)或中性粒細(xì)胞，產(chǎn)生多種血管活性物質(zhì)。l血液流變學(xué)改變：血漿外滲，血粘稠度增加，白細(xì)胞釋放酶和氧自由基等導(dǎo)致組織細(xì)胞損傷。（2）微循環(huán)淤血的機(jī)制休克23知識(shí)點(diǎn)（3）微循環(huán)淤血的后果休克優(yōu)點(diǎn)(1)(2) 回心血量急劇減少；自身輸液停滯，血漿外滲，有效循環(huán)血量進(jìn)一步減少；心腦血液灌注量減少。(3)24由于前、后阻力血管均麻痹擴(kuò)張，對(duì)血管活性物質(zhì)無(wú)反應(yīng)，微循環(huán)處于癱瘓狀態(tài)。微循環(huán)內(nèi)血液淤滯、血液濃縮、凝血出血（DIC），可致組織細(xì)胞變性壞死，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)多器官功能衰竭。知識(shí)點(diǎn) 3、微循環(huán)衰竭期（1）微循環(huán)及組織灌流變化特點(diǎn)l廣泛微血管麻痹、擴(kuò)張，對(duì)血管活性物質(zhì)無(wú)反應(yīng)l廣泛微血栓形成（DIC） 不灌不流

10、， 循環(huán)衰竭。休克25l血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，啟動(dòng)內(nèi)凝系統(tǒng)。l組織細(xì)胞損傷，啟動(dòng)外凝系統(tǒng)。 l血液處于高凝狀態(tài)。l血細(xì)胞破壞，促進(jìn)凝血。lFDP的作用。（2）DIC的形成機(jī)制（3）多器官功能衰竭l在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染和休克時(shí)，原無(wú)器官功能障礙的患者同時(shí)或在短時(shí)間內(nèi)相繼出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上器官系統(tǒng)的功能障礙，即為多器官功能衰竭。知識(shí)點(diǎn)休克26知識(shí)點(diǎn)休克四、休克時(shí)重要器官功能變化 （一）腎 腎是休克時(shí)最早受影響且血流改變最顯著的臟器。臨床常以尿量變化作為判斷內(nèi)臟微循環(huán)灌流量的指標(biāo)之一。n 功能性腎衰：休克早期腎血管收縮，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，尿量減少。n 器質(zhì)性腎衰：晚期腎小管壞死，少尿無(wú)尿。如經(jīng)治療后血壓已經(jīng)

11、回升，而尿量仍然很少，提示已經(jīng)發(fā)生急性器質(zhì)性腎衰竭。27知識(shí)點(diǎn) 在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，恢復(fù)血液再灌注后，部分動(dòng)物或患者細(xì)胞功能代謝障礙及結(jié)構(gòu)破壞反而加重，因而將這種血液再灌注后缺血性損傷進(jìn)一步加重的現(xiàn)象稱(chēng)為缺血-再灌注損傷缺血再灌注概述28知識(shí)點(diǎn)缺血再灌注1、自由基的作用：在外層電子軌道上含有單個(gè)不配對(duì)電子的原子、原子團(tuán)和分子的總稱(chēng)。如膜脂質(zhì)過(guò)氧化增強(qiáng)、蛋白質(zhì)功能抑制等2、鈣超載：各種原因引起的細(xì)胞內(nèi)鈣含量異常增多并導(dǎo)致細(xì)胞結(jié)構(gòu)損傷和功能代謝障礙的現(xiàn)象。如線(xiàn)粒體功能障礙，激活多種酶等3 、白細(xì)胞的作用：中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的再灌注損傷。如微血管損傷等機(jī)制29例題解析DIC1、下列哪一項(xiàng)不是直接引起DIC出血的原因A 凝血因子大量消耗B 血小板大量減少C