甲狀腺功能亢進

1、甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 目的要求o回顧甲狀腺解剖位置以及生理功能o掌握甲亢的病理學變化特征o掌握甲亢的重要診斷指標o掌握甲亢藥物治療的機理及原則o掌握甲亢手術治療的并發(fā)癥o熟悉甲狀腺功能減退癥甲狀腺的解剖位置甲狀腺生理功能o甲狀腺激素：惟一、細胞外、內(nèi)分泌o對代謝的影響 對生長發(fā)育的影響 對神經(jīng)系統(tǒng)的影響 對心血管系統(tǒng)的影響鈉-碘轉(zhuǎn)運體、甲狀腺球蛋白、TPO甲狀腺激素分泌的調(diào)節(jié)o下丘腦-腺垂體-甲狀腺軸 負反饋調(diào)節(jié)o自身調(diào)節(jié)（wolff-chaikoff效應） 甲狀腺危象、甲狀腺術前準備o自主神經(jīng)調(diào)節(jié)下丘腦垂體甲狀腺軸下丘腦垂體甲狀腺軸 下丘腦 TRH（促甲狀腺激素釋放激素）- +

2、腺垂體 TSH （促甲狀腺激素）- + 甲狀腺 T4 + T3 rT3 T3定定 義義o甲亢，是由多種病因?qū)е录谞钕偌に睾铣?、甲狀腺激素合成、分泌過多分泌過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征o女：男= 46 : 1o高發(fā)年齡：2040歲病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制o病因復雜，最常見的是最常見的是Graves病?。◤浡远拘约谞钕倌[）o發(fā)病機制：自身免疫性疾病自身免疫性疾病。遺傳易感 感 染 誘發(fā)免疫功能紊亂 產(chǎn)生自身抗體精神創(chuàng)傷 促甲狀腺激素受體抗體（TRAb） TRAb與TSH受體結合 T3、T4合成、分泌增加 導致Graves病 （甲狀腺素分泌過

3、多的高代謝癥候群、甲狀腺腫大）甲亢病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)o甲狀腺激素分泌過多癥候群甲狀腺激素分泌過多癥候群o甲狀腺腫大甲狀腺腫大o眼征眼征 甲狀腺激素分泌過多癥候群甲狀腺激素分泌過多癥候群o高代謝癥候群高代謝癥候群：（1）產(chǎn)熱增加，散熱增多：怕熱、多汗、皮膚暖濕、低熱（2）糖的吸收、利用和糖原分解加速：糖耐量減低、血糖升高（3）脂肪、膽固醇代謝加快：血膽固醇降低（4）蛋白質(zhì)分解增強：體重下降o精神、神經(jīng)系統(tǒng)精神、神經(jīng)系統(tǒng)： 興奮、急躁易怒、注意力不集中、失眠、焦慮或煩躁、有時 出現(xiàn)幻覺、多言好動、手震顫、腱反射亢進甲狀腺激素分泌過多癥候群甲狀腺激素分泌過多癥候群o心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)：甲亢性心臟

4、病甲亢性心臟病 癥狀：心慌、胸悶、氣短，活動后加重。 體征：心動過速：100120次/分，休息和睡眠時仍快； 心律失常：房早、房顫常見； 心尖區(qū)S1亢進，聞及12級收縮期雜音； 收縮壓升高、舒張壓降低、脈壓差增大； 心臟擴大、心力衰竭。甲狀腺激素分泌過多癥候群甲狀腺激素分泌過多癥候群o消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)： 食欲亢進、多食易饑、大便次數(shù)增多、消瘦o肌肉骨骼系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng)：甲亢性肌病甲亢性肌病 肌無力、肌肉萎縮、消瘦、周期性癱瘓o其他其他： 月經(jīng)減少、閉經(jīng)，陽痿，粘液性水腫，白細胞總數(shù)偏低、紫癜甲狀腺腫大甲狀腺腫大o特點：特點：彌漫性、對稱彌漫性、對稱性腫大，質(zhì)軟、無壓性腫大，質(zhì)軟、無壓痛、隨吞咽

5、上下移動、痛、隨吞咽上下移動、可觸及震顫、聞及血可觸及震顫、聞及血管雜音。管雜音。（、度腫大度腫大）10 彌漫性甲狀腺腫眼眼 征征o分為單純性（良性）突眼和浸潤性（惡性）分為單純性（良性）突眼和浸潤性（惡性）突眼。單純性突眼：多為雙側對稱性突眼。單純性突眼：多為雙側對稱性o眼球前突（眼球前突（18mm） Stellwag征征 Mobius征征 Graefe征征 Joffroy征征單純性突眼 浸潤性突眼o眼球高度突出，活動受限，不對稱眼球高度突出，活動受限，不對稱o眼瞼腫脹不能閉合，嚴重者眼球固定，眼瞼腫脹不能閉合，嚴重者眼球固定，o畏光流淚、復視、斜視、眼部脹痛刺痛畏光流淚、復視、斜視、眼部脹

6、痛刺痛o視力下降，視野縮小視力下降，視野縮小o角膜外露、潰瘍或全眼球炎角膜外露、潰瘍或全眼球炎失明失明浸潤性突眼9 甲亢眼征特殊臨床表現(xiàn)特殊臨床表現(xiàn)o甲狀腺危象：甲狀腺危象： 發(fā)病機理：甲狀腺激素合成及分泌迅速增加迅速增加 誘 因：感染、手術、精神創(chuàng)傷、過度勞累等應激狀態(tài) 表 現(xiàn)：原有癥狀加劇的基礎上，伴高熱、惡心嘔吐、腹瀉、心 率快、嚴重心律失常、心衰、煩躁不安、大汗淋漓、 休克、昏迷 實驗室檢查：外周血白細胞及血清FT3明顯增加，或有肝腎功能異常甲狀腺功能亢進性心臟病甲狀腺功能亢進性心臟病 心率相關性心力衰竭特殊臨床表現(xiàn)特殊臨床表現(xiàn)o淡漠型甲狀腺功能亢進癥淡漠型甲狀腺功能亢進癥 多見于老年

7、人，多見于老年人，起病隱襲，癥狀不典型，長期不能及時診治，起病隱襲，癥狀不典型，長期不能及時診治，易發(fā)生易發(fā)生 甲狀腺危象。甲狀腺危象。o妊娠期甲狀腺功能亢進妊娠期甲狀腺功能亢進 妊娠合并甲亢妊娠合并甲亢 HCG相關性甲亢相關性甲亢特殊臨床表現(xiàn)特殊臨床表現(xiàn)o脛前粘液性水腫脛前粘液性水腫 屬自身屬自身免疫性病變。多見于免疫性病變。多見于脛骨脛骨前下前下1/3部位，皮損對稱，部位，皮損對稱，皮膚增厚、變粗，伴突起皮膚增厚、變粗，伴突起不平斑塊，感覺過敏不平斑塊，感覺過敏 或減或減退，癢感，后期呈橘皮樣退，癢感，后期呈橘皮樣或樹皮樣。或樹皮樣。實驗室檢查實驗室檢查促甲狀腺激素（促甲狀腺激素（TSH）

8、：診斷甲亢最敏感的指標。TT3、FT3、TT4、FT4o甲狀腺自身抗體（TRAb）：陽性 促甲狀腺激素釋放激素（促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮實驗：）興奮實驗：o甲狀腺原攝甲狀腺原攝131I率：率： 甲亢時：甲亢時：3小時、小時、24小時明顯升高，高峰提小時明顯升高，高峰提前前oT3抑制試驗：抑制試驗：o甲狀腺自身抗體測定甲狀腺自身抗體測定o影象學影象學 診斷診斷o甲狀腺功能亢進的診斷甲狀腺功能亢進的診斷 1、高代謝癥狀和體征；2、甲狀腺腫伴血管雜音；3、血清FT4增高，TSH減低oGD的診斷的診斷 1、甲亢診斷明確；2、甲狀腺彌漫性腫大；3、浸潤性突眼；4、TRAb和TSAb陽性；5、脛

9、骨前粘液水腫鑒別診斷鑒別診斷o甲狀腺炎癥激素漏出性甲狀腺毒癥甲狀腺炎癥激素漏出性甲狀腺毒癥o甲亢所致甲狀腺毒癥甲亢所致甲狀腺毒癥 GD、結節(jié)性毒性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能先留治治 療療o一般治療一般治療 休息、營養(yǎng)飲食、情緒安定 避免含碘豐富食物。o甲亢治療甲亢治療 抗甲狀腺藥物 放射性131I 手術治療抗甲狀腺藥物治療抗甲狀腺藥物治療o常用藥物：常用藥物： 硫脲類硫脲類 咪唑類咪唑類 甲硫氧嘧啶（甲硫氧嘧啶（MTU） 丙硫氧嘧啶（丙硫氧嘧啶（PTU） 甲巰咪唑（他巴唑甲巰咪唑（他巴唑 MMI） 卡比馬唑（卡比馬唑（甲亢平甲亢平 CMZ）o作用機制：作用機制： (1)抑制甲狀腺激素合成（抑制

10、TPO功能） (2)PTU可抑制外周T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3 抗甲狀腺藥物治療抗甲狀腺藥物治療o適應證：適應證： (1) 病情輕，甲狀腺輕、中度腫大者； (2) 25歲、中度甲亢 （2）不能使用抗甲亢藥物或治療無效或治療后復發(fā) （3）不宜手術或不愿意手術o禁忌證禁忌證： （1）年齡20歲 （2）妊娠、哺乳期婦女 （3）嚴重心、肝、腎功能不全，活動性肺結核 （4) 活動性浸潤性突眼 （5）甲狀腺危象 （6）白細胞、中性粒細胞減少者手術治療手術治療o適應癥：（1）中、重度甲亢，服藥無效或復發(fā)或不愿長期服藥（2）甲狀腺顯著腫大，壓迫鄰近器官（3）胸骨后甲狀腺腫伴甲亢（4）結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢o禁忌癥：（1）較

11、重或較快的浸潤性突眼（2）合并心、肝、腎、肺疾病，不能耐受手術（3）青少年、妊娠早期和晚期（4）癥狀較輕者術前準備o一般準備o術前檢查o藥物準備 先用硫脲類藥物，然后加用碘劑兩周 不準備手術者，不要服用碘劑手術及術后o通常切除8090%甲狀腺o保留兩葉腺體背面部分，避免損傷神經(jīng)o嚴格止血術后并發(fā)癥o術后呼吸困難和窒息 術后最危急并發(fā)癥o喉返神經(jīng)損傷o喉上神經(jīng)損傷o手足抽搐（限制肉類、乳品和蛋類食品）其它治療其它治療o復方碘液：僅用于甲亢危象及術前準備 受體阻滯劑：輔助治療，治療早期用于改 善心血管癥狀、 抑制T4轉(zhuǎn) 化為T3 甲狀腺危象的處理甲狀腺危象的處理 o迅速減少甲狀腺激素合成和釋放：迅速減少甲狀腺激素合成和釋放：大量抗甲狀腺藥物：丙硫氧嘧啶 無機碘溶液 o迅速阻止兒茶酚胺釋放，降低組織對甲狀腺激素的反應：迅速阻止兒茶酚胺釋放，降低組織對甲狀腺激素的反應： 受體阻滯劑普萘洛爾 o糖皮質(zhì)激素的應用：糖皮質(zhì)激素的應用：氫化可的松 o去除誘因：去除誘因：有感染者用抗生素。o支持和對癥處理：支持和對癥處理：給氧；給予大量維生素尤其是B族；物理降溫及藥物降溫(可用氯丙嗪)；糾正水、電解質(zhì)紊亂、心力衰竭、休克等。 浸潤型突眼的防治浸潤型突眼的防治o（1）夜間高枕臥位）夜間高枕臥位 限鹽利尿限鹽利尿o（2）免疫抑制劑）免疫抑制劑o（3）控制高代謝癥狀）控制高代謝癥狀o（4