危重病人的病情觀察與護理ppt課件

1、.危重病人的病情觀察與護理危重病人的病情觀察與護理 ICU .病情觀察的意義病情觀察的意義 病情觀察是臨床護理工作的一項重要內(nèi)容，及時、準確的觀察病情變化，為診斷、治療、護理和預(yù)防并發(fā)癥提供依據(jù)，也為危重病人的搶救贏得寶貴時間。.病情觀察的內(nèi)容一、一般情況的觀察二、特殊系統(tǒng)的觀察 .一、一般情況的觀察1.發(fā)育與體型2.飲食與營養(yǎng)3.面容與表情4.體位5.姿勢與步態(tài)6.皮膚與黏膜7.嘔吐物8.排泄物.1.發(fā)育與體型 正常人年齡、智力與體格的成長狀態(tài)處于均衡一致。 雙上肢展開后約等于身高，坐高等于下肢的長度，胸圍等于身高的一半。 垂體功能異常出現(xiàn)巨人癥、侏儒癥，其他如佝僂病、雞胸等。 體型分為勻稱

2、型、瘦長型、矮胖型。.2.飲食與營養(yǎng) 觀察飲食有時對疾病的診斷和治療起一定的作用，可觀察患者的食欲、食量、飲食習慣、進食后的反應(yīng)。 臨床上一般根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況進行綜合分析，常用營養(yǎng)良好、中等、不良三個等級對營養(yǎng)狀態(tài)進行描述。 對營養(yǎng)狀態(tài)異常包括營養(yǎng)不良和營養(yǎng)過剩。.3.面容與表情1）急性病容 2）慢性病容3）二尖瓣面容 4）貧血面容5）滿月面容 6）甲亢面容7）腎病面容 8）肝病面容9）傷寒面容 10）苦笑面容11）面具面容 12）粘液性水腫面容13）肢端肥大癥面容.4、體位 主動體位 被動體位 被迫體位.5、姿勢與步態(tài) 蹣跚步態(tài)：見于佝僂病、大骨節(jié)病。 醉酒步態(tài)：見于

3、小腦疾病、酒精及巴比妥中毒 共濟失調(diào)步態(tài)：見于脊髓癆患者 慌張步態(tài)：見于震顫麻痹患者。 跨閾步態(tài)：見于腓總神經(jīng)麻痹。 剪刀步態(tài)步態(tài)：見于腦癱與截癱患者。 間歇性跛行：見于高血壓、動脈硬化患者。.6、皮膚與黏膜 皮膚顏色：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著、色素脫失。 皮膚濕度：手腳濕冷見于休克和虛脫患者。 皮膚彈性與水腫 皮疹與脫屑：斑疹、蕁麻疹、丘疹等。 皮下出血 蜘蛛痣與肝掌見于急、慢性肝炎或肝硬化。.7、嘔吐物 時間 方式 性狀 量 顏色 氣味 伴隨癥狀.8、排泄物 包括汗液、痰液、糞、尿等，應(yīng)注意觀察其性狀、量、色、味、次數(shù)等。.二、特殊系統(tǒng)的觀察.1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察1）意識狀態(tài)的觀察

4、正常人意識清晰，反應(yīng)敏捷，思維連貫，語言流暢，動作協(xié)調(diào)。 當大腦高級神經(jīng)中樞功能受到損害時，會引起不同程度的意識障礙。根據(jù)患者語言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)、運動反應(yīng)來區(qū)分意識障礙的程度。.意識障礙程度的判斷： 嗜睡：病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被聲音、光照或疼痛等輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單的回答和做出各種反應(yīng)，反應(yīng)較遲鈍，刺激去除 后很快又再入睡。 意識模糊：病人表現(xiàn)對時間、地點、人物的定向能力發(fā)生障礙，思維混亂，語言表達無連貫性，應(yīng)答錯亂，可有錯覺、幻覺、興奮躁動、精神錯亂、譫語等表現(xiàn)。. 昏睡：病人處于沉睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動身體等較強的刺激喚醒。一旦刺激停止，立刻又進入沉睡狀態(tài)。 昏迷是最

5、嚴重的意識障礙，根據(jù)昏迷程度可分為：淺昏迷、中度昏迷、 深昏迷意識障礙程度的判斷：.意識障礙程度的判斷： 淺昏迷:病人的隨意運動喪失,對周圍事物聲音強光刺激均無反應(yīng),僅對強刺激有痛苦表情或動作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。 中度昏迷:對周圍事物和各種刺激均無反應(yīng),僅對強刺激偶有動作，各生理反射減弱,大小便潴留或失禁。 深昏迷：對外界刺激全無反應(yīng)，全身肌肉松馳,各生理反射消失,大小便失禁。.2）瞳孔的觀察 瞳孔的大小與對稱性 正常瞳孔呈圓形，直徑2-5mm，兩側(cè)等大等圓。(1)雙側(cè)瞳孔散大：可見于顱內(nèi)壓增高，瀕死狀態(tài)、癲癇大發(fā)作，阿托品類藥物、CO、CO2中毒，顱腦損傷等。(2)雙側(cè)瞳孔縮

6、?。撼Ｒ娪谟袡C磷農(nóng)藥、氯丙晴、嗎啡中毒等。(3)一側(cè)瞳孔散大：常提示同側(cè)顱內(nèi)病變，小腦幕列孔疝的發(fā)生。(4)一側(cè)瞳孔縮?。和瑐?cè)腦疝發(fā)生的早期，動眼神經(jīng)麻痹。. 瞳孔的形狀與對光反應(yīng) 正常瞳孔呈圓形，對光反射靈敏。瞳孔呈橢圓形并散大，常見于青光眼；呈不規(guī)則形，常見于虹膜粘連。瞳孔對光反應(yīng)消失，常見于危重、瀕死或深昏迷病人。.2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察 1）心率（HR）：成人60-100次/分。竇性心率60次/分，正常時見于運動員、老年人和睡眠時，異?？梢娕c顱內(nèi)壓增高、血鉀高、甲減、洋地黃中毒等。 HR100次/分， 常見于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運動時。.2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察 2）心律

7、：為心臟跳動的節(jié)律，正常人心律規(guī)則，最常見的心律失常是期前收縮和心房顫動。 心電圖表現(xiàn)如下：.正常心電圖.竇房結(jié)起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the SA Node竇性心動過速竇性心動過速Sinus Tachycardia.竇房結(jié)起源的心律失常Dysrhythmias Originating in the SA Node竇性心動過緩竇性心動過緩 Sinus Bradycardia.竇房結(jié)起源的心律失常Dysrhythmias Originating in the SA Node竇竇性不規(guī)則性不規(guī)則心律心律Sinus Dysrhythmia.竇房結(jié)起源的

8、心律失常Dysrhythmias Originating in the SA Node竇性靜止竇性靜止Sinus Arrest.心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria房房撲撲Atrial Flutter.心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria房房顫顫Atrial Fibrillation.心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria房房性早搏性早搏Premature Atrial Contractions.異常心電圖異常心電圖.心室起

9、源的心律失常室室性心動過速性心動過速Ventricular Tachycardia.提前出現(xiàn)的寬大、畸形QRS波群，其前無相關(guān)的P波。.室性早搏可單個或成對出現(xiàn)，每個竇性搏動后出現(xiàn)一個早搏稱為二聯(lián)律，每兩個竇性搏動后出現(xiàn)一個早搏稱為三聯(lián)律.心室起源的心律失常室顫Ventricular Fibrillation.室顫室顫.心室起源的心律失常室室性逸搏性逸搏Ventricular Escape Complexes.心室起源的心律失常停停搏搏Asystole.心室起源的心律失常人人工起搏器心工起搏器心律律Artificial Pacemaker Rhythm.無脈搏性心電活動.無脈搏性心電活動 Pu

10、lseless Electrical Activity特點：心電活動仍然存在，但心臟沒有機械收縮.要治療病人,不要被監(jiān)護儀上的波形迷惑.原因：低血容量,心包填塞 ,張力性氣胸,缺氧,酸中毒, 大面積肺栓塞，心室壁破裂.2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察3）脈搏：A.節(jié)律異常 間歇脈：二聯(lián)律、三聯(lián)律，常見于各種器質(zhì)性心臟病。 脈搏短絀：單位時間內(nèi)脈率少于心率，特點三個”不”字”：心律完全不規(guī)則，心率快慢不一、心音強弱不等。常見于心房纖顫的病人。.2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察3）脈搏：B.強弱異常 洪脈：脈搏強而大，如發(fā)熱。 細脈：脈搏細而弱，如休克、心功能不全 交替脈：強弱交替出現(xiàn)，見于心肌損害。 奇脈：吸氣時脈搏明顯減

11、弱或消失稱奇脈，是心包填塞的重要體征之一。.2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察 脈搏測量部位一般為橈動脈，以食指、中指、無名指的指端按壓橈動脈，正常測量數(shù)脈搏30秒乘以2。 若發(fā)現(xiàn)病人脈搏短絀，應(yīng)由2名護士同時測量，一人聽心率，另一人測脈搏，由聽心率者發(fā)出開始或停止口令，計時1分鐘，記錄方式為心率/脈率，如110/82次/分鐘。.2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察4）血壓 正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg，脈壓差30-40mmHg. 體位影響：立位坐位 臥位 部位影響：右上肢左上肢1020mmHg，下肢上肢2040mmHg。.2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察測量時袖帶測量時袖帶寬度要合適，寬度要合適，

12、太窄測得數(shù)太窄測得數(shù)偏高，太寬偏高，太寬測得數(shù)偏低。測得數(shù)偏低。纏繞過緊測纏繞過緊測得數(shù)偏低，得數(shù)偏低，過松測得數(shù)過松測得數(shù)偏高偏高.2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察 5) 中心靜脈壓/CVP (Central Venous Press）：代表右心房或上下腔靜脈靠近右心房處的壓力。通過將靜脈導(dǎo)管插管至接近右心房的上腔或下腔靜脈測得。是反映循環(huán)血量及右心功能的重要指標。 正常值為：512H2O。.中心靜脈壓監(jiān)測的適應(yīng)癥 心血管手術(shù)后患者血容量及心功能監(jiān)測。 危重病人如休克、心功能不全、腎功能不全的血容量及心功能監(jiān)測。 快速補液、補血時入量及速度調(diào)節(jié)。 有利于鑒別低心排綜合征的病因。.中心靜脈穿刺置管的用途 危

13、重病人及心血管外科手術(shù)病人CVP監(jiān)測 提供快速輸血、補液的途徑 靜脈高營養(yǎng) 長期靜脈輸液或給藥 泵入血管活性藥物及高濃度補鉀.1、將靜脈導(dǎo)管末端接好三通，與輸液瓶及測壓管相連，測壓管固定在床旁帶有刻度尺的輸液架上，測（0）點，相當于水平仰臥位時右腋中線與第四肋交界處，通過水平儀在刻度尺上標出。.2、轉(zhuǎn)動三通，使測壓管內(nèi)充滿液體，開通測壓管及 靜脈導(dǎo)管，關(guān)閉輸液管，測壓管內(nèi)液面下降，至液面不在下降時讀數(shù)，與“0”點校正即為CVP值。測量完畢，重新開通輸液管與靜脈導(dǎo)管，即可輸液。.CVP 意義 正常值及臨床意義： CVP正常值512cmH20。（1）CVP15-20cmH20提示右心功能不良或血容

14、量超負荷。 CVP結(jié)合其它血流動力學參數(shù)綜合分析，在臨床麻醉和ICU中，對病人右心功能和血容量變化的評價有很高的參考價值。.CVP與與BP變化的關(guān)系及處理變化的關(guān)系及處理CVP BP 原因原因 處理原則處理原則低低低低血容量嚴重不足血容量嚴重不足充分補液充分補液低低正常正常心收縮力良好，血容心收縮力良好，血容量不足量不足適當補液，注意改善適當補液，注意改善心功能心功能高高低低心功能不全或血容量心功能不全或血容量相對過多相對過多強心劑、糾正酸中毒、強心劑、糾正酸中毒、擴張血管擴張血管高高正常正常容量血管過度收縮，容量血管過度收縮，肺循環(huán)阻力增高肺循環(huán)阻力增高擴張血管擴張血管正常正常低低心功能不全

15、或血容量心功能不全或血容量不足不足補液試驗補液試驗.、呼吸系統(tǒng)的觀察 正常成人呼吸頻率16-18次/分，節(jié)律規(guī)則。1）頻率異常 呼吸過快：24次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸頻率增加3-4次/分，心率增加10次/分。 呼吸過緩：12次/分，見于顱內(nèi)高壓、巴比妥類藥物中毒等。.、呼吸系統(tǒng)的觀察2）深度異常 深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。 淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。.、呼吸系統(tǒng)的觀察3）節(jié)律異常 潮式呼吸見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。 間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨終時發(fā)

16、生。.、呼吸系統(tǒng)的觀察4）聲音異常 蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。 鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。.、呼吸系統(tǒng)的觀察 5）呼吸困難 吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。 呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。 混合性呼吸困難常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。.4、體溫的觀察1）體溫過高 發(fā)熱程度的判斷 低熱 37.338 0C 中等熱 38.139 0C 高熱 39.141 0C 超高熱 41 0C以上 及時行降溫處理。.4、體溫的觀察2）體溫過低 分期 輕度 3235 0C 中度 3032 0C 重度 30 0C以下 致死溫度：

17、2325 0C 馬上行保暖處理及環(huán)境升溫。.5、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測1）常見的尿量異常 多尿：24小時尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。 少尿：24小時尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鑒于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。 無尿：24小時尿量少于100ml或12小時無尿者。.5、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測2）常見的尿色異常 血尿：尿呈洗肉水色，見于急性腎炎、輸尿管結(jié)石、泌尿系腫瘤、感染等。 血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見于溶血、惡性瘧疾等。 膽紅素尿：尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸、肝細胞性黃疸。 乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見于絲蟲病。.5、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測3）氣味 新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系

18、感染，糖尿病酮癥酸中毒時尿有爛蘋果味。4）酸堿反應(yīng) 正常人尿液呈弱酸性，PH為4.5-7.5。5）尿比重 正常成人尿比重波動在1.015-1.025之間。若尿比重經(jīng)常波動在1.010左右，提示腎功能嚴重障礙。.5、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測6）常見的排尿異常 尿失禁：外部引流，導(dǎo)尿術(shù)。進行必要的膀胱訓練，防止感染。 尿潴留：誘導(dǎo)排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽的排尿環(huán)境，必要時行導(dǎo)尿術(shù)。.6、水、電解質(zhì)、酸堿平衡監(jiān)測 水水是人的重體要組成部分，是生命不可缺少的重要物質(zhì)，機體在生命過程中發(fā)生的各種功能活動（如物質(zhì)代謝、氧氣交換、營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收和轉(zhuǎn)運、各種代謝產(chǎn)物的排泄），都依賴水來進行。 電解質(zhì)電解質(zhì)維持

19、機體正常內(nèi)環(huán)境的平衡和穩(wěn)定，同時參與物質(zhì)代謝，維持神經(jīng)肌肉和心肌的正常興奮和活動功能。.6.1 水平衡紊亂 高滲性脫水 水不足 脫水 等滲性脫水水平衡紊亂 低滲性脫水 水過多水中毒.6.1 水平衡紊亂高滲性脫水：以水的丟失為主，失水失鈉，Na+150mmol/L，血漿滲透壓320 mmol/L 輕度脫水：失水量為體重的2%-4%，口渴、尿少、尿比重升高。 中度脫水：失水量為體重的4%-6%，口渴明顯、尿量明顯減少、尿比重明顯升高、嗜睡、煩躁不安。 重度脫水：失水量為體重的6%以上，除以上癥狀外，出現(xiàn)低血壓、昏迷、紅細胞壓積升高。.6.1 水平衡紊亂等滲性脫水 失水=失鈉，Na+及血漿滲透壓正常

20、 脫水征：口舌干燥、皮膚彈性降低 尿量減少 口渴 Hb、Hct升高 低血壓、休克.6.1 水平衡紊亂低滲性脫水Na+135mmol/L；血漿滲透壓280mmol/L 早期：尿量增多、尿比重降低 口舌干燥、皮膚彈性降低 面色蒼白、四肢發(fā)涼、血壓下降 腦水腫表現(xiàn).6.2 電解質(zhì)失衡 正常值： K+3.5-5.5mmol/L; Na+135-145mmol/L； Ca2+2.1-2.75mmol/L;Mg2+0.7-1.2mmol/L 分布：細胞外液中主要的陽離子是Na+，陰離子Cl和HCO3；細胞內(nèi)液中主要的陽離子是K+，陰離子HPO42+和蛋白質(zhì) 電解質(zhì)的攝入與排出：攝入：水、食物；排出：汗、尿

21、、糞便.6.2 電解質(zhì)平衡 功能：鉀：維持體液滲透壓；參與細胞代謝；維持酸堿平衡；維持神經(jīng)肌肉的興奮性。鈉：維持細胞外液滲透壓；維持細胞外液容量穩(wěn)定；對N-M興奮性影響。鈣：維持N-M的興奮性；參與凝血過程；參加骨質(zhì)鈣化。.高鈉血癥 Na+145mmol/L。1）原因： 腦性高鈉血癥：腦外傷、腦出血、腦垂體瘤鈉攝入過多：醫(yī)源性（潴鈉性高鈉血癥） 鈉排出減少：原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥、心腎功能不全致腎臟排鈉減少 高滲性脫水：濃縮性高鈉血癥.高鈉血癥2）臨床表現(xiàn) 濃縮性高鈉血癥，出現(xiàn)高滲性脫水表現(xiàn) 高鈉的影響：口渴、尿量減少、尿比重增加、組織水腫、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：意識障礙、深反射亢進、驚厥.

22、高鈉血癥3）治療 治療原發(fā)病，糾正引起高鈉血癥的原因 濃縮性高鈉血癥：按高滲性脫水處理 限制鈉攝入 使用排鈉利尿劑 透析.低鈉血癥 Na+5.5mmol/L1)原因 鉀攝入過多 鉀排出減少：腎臟疾病 細胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移到細胞外：酸中毒、嚴重組織創(chuàng)傷、溶血反應(yīng)、缺氧.高鉀血癥2）臨床表現(xiàn) 心血管系統(tǒng)：心肌抑制：心動過緩、室顫、心音低弱。ECG：6.0mmol/L以下，ECG無明顯改變；6.0-7.0mmol/L，T波高聳，Q-T間期延長；8mmol/L,T波改變明顯，P波消失，QRS波時間延長，S-T段下降，S波與T波相連；9.5-10mmol/L，出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，QRS波更為增高；11mmol/L

23、，室顫、心跳停搏.高鉀血癥2）臨床表現(xiàn) 神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：乏力、肌張力降低、健反射減弱、四肢呈遲緩性癱瘓和肌肉麻痹、呼吸肌麻痹.高鉀血癥4）治療 限制鉀攝入 增加鉀排出：利尿劑：iV速尿10-60mg；iV20%甘露醇125-250ml導(dǎo)瀉：20%甘露醇100ml 促進鉀細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：5%碳酸氫鈉100-250250ml50%GS100ml+RI1015u 使用鉀離子接抗劑：氯化鈣10-20ml 透析.低鉀血癥 K+3.5mmol/L1)原因 鉀攝入不足：禁食、胃腸功能障礙、昏迷患者 鉀丟失過多： 消化液大量丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸引流尿中排出增多：多尿、利尿劑使用、腎上腺皮質(zhì)功能亢進 鉀分別異常：周

24、期性麻痹、堿中毒、使用胰島素使鉀細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；心衰、腎性水腫使細胞外液稀釋。.低鉀血癥2）臨床表現(xiàn) 循環(huán)系統(tǒng)：心肌應(yīng)激性增高，表現(xiàn)為心率增快、心律紊亂，出現(xiàn)房早、室早、心動過速、心跳停止 神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：3mmol/l軟弱無力、肌張力降低、感覺異常，麻木感，2mmol/l腱反射減弱、反應(yīng)遲鈍、意識障礙，3mmol/l)口服補鉀3-6g/d，中度（3mmol/l）及重度（2.75mmol/L（少見） 病因：某些惡性腫瘤（骨髓瘤、骨轉(zhuǎn)移癌等）、甲狀旁腺功能亢進 臨床表現(xiàn)：精神神經(jīng)方面表現(xiàn)：淡漠、疲倦、發(fā)呆、定向力障礙、精神錯亂 治療：病因治療降鈣素.低鈣血癥： Ca2.1mmol/L病因：甲狀旁腺功能減低、維生素D缺乏、急性壞死性胰腺炎、大量輸血 臨床表現(xiàn)：手足麻木、抽搐、肌張力增高 治療：補充鈣劑、維生素D.低鎂血癥 Mg0.7mmol/L 病因：長期禁食、嘔吐、胃腸引流 臨床表現(xiàn)：手足抽搐、健反射亢進、驚厥 治療：補充硫酸鎂.6.3酸堿失衡酸堿平衡判斷常用指標 PH：7.35-7.45，7.45堿中毒。 PaCO2：35-45mmHg,45mmHg提示呼吸性酸中毒， 35mmHg