腦出血治療指南與進展解讀

1、LOGO 腦出血治療指南與進展腦出血治療指南與進展v程程 偉，主治醫(yī)師，醫(yī)學碩士。偉，主治醫(yī)師，醫(yī)學碩士。v 主要從事腦血管病的基礎(chǔ)與臨床研究，是國家自然科學基金主要從事腦血管病的基礎(chǔ)與臨床研究，是國家自然科學基金項目項目鐵螯合劑對蛋白酶體抑制劑所致神經(jīng)元變性的拮抗作鐵螯合劑對蛋白酶體抑制劑所致神經(jīng)元變性的拮抗作用用（項目批準號：（項目批準號：30670748）的主要研究人員之一，并參）的主要研究人員之一，并參與多項省級課題研究。與多項省級課題研究。v 在在SCI收錄期刊收錄期刊（見頁眉，影響因子（見頁眉，影響因子2.2）發(fā)表論著發(fā)表論著“ Ginseng total saponins enh

2、ance neurogenesis after focal cerebral ischemia”。v 2010年獲得隨州市科技進步獎三等獎，隨州市自然科學優(yōu)秀年獲得隨州市科技進步獎三等獎，隨州市自然科學優(yōu)秀學術(shù)論文一等獎。學術(shù)論文一等獎。 我國每我國每年新發(fā)年新發(fā)病約病約200萬萬人人腦血管病腦血管病我國城鄉(xiāng)居民的第二大死亡原因我國城鄉(xiāng)居民的第二大死亡原因1存活患存活患病人數(shù)病人數(shù)約約600700萬萬我國死我國死亡約亡約150萬萬/年年約約3/4患者不患者不同程度同程度喪失勞喪失勞動能力動能力出血性出血性腦血管腦血管病約占病約占30缺血性、出血缺血性、出血性卒中性卒中/TIA冠心病冠心病周圍動

3、脈疾病周圍動脈疾病高血壓、動脈粥樣硬化全身、系統(tǒng)性疾病高血壓、動脈粥樣硬化全身、系統(tǒng)性疾病指指 南南v2005年，年，中國腦血管病防治指南中國腦血管病防治指南出版。出版。v2010年年2月，月，中國急性缺血性腦卒中診治指南中國急性缺血性腦卒中診治指南2010，中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南作二級預防指南2010出版。出版。vJuly 22,2010, “Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage”, AHA/ASA, Guideline, USA.v2

4、011年內(nèi)，年內(nèi)，中國出血性卒中治療指南中國出血性卒中治療指南擬修訂擬修訂出版。出版。 腦出血腦出血（ Intracerebral Hemorrhage）v腦出血是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的出血。腦出血是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的出血。v發(fā)病率為發(fā)病率為6080/10萬人口萬人口/年。年。v在我國占急性腦血管病的在我國占急性腦血管病的30%左右。左右。v急性期病死率約為急性期病死率約為30%40%，是急性腦血管病，是急性腦血管病中最高的。中最高的。v在腦出血中，大腦半球出血約占在腦出血中，大腦半球出血約占80%，腦干和小，腦干和小腦出血約占腦出血約占20%。 腦出血（腦出血（ ICH）v Apart fr

5、om management in a specialised stroke or neurological intensive care unite,until very recently no Specific therapies improved outcome after ICH.v 破壞力最大的卒中亞型，（致死、致殘率高）破壞力最大的卒中亞型，（致死、致殘率高）v 治療手段近治療手段近20年沒有明顯突破年沒有明顯突破 卒中單元（卒中單元（stroke unite） 康復治療（康復治療（rehabilitation）v 內(nèi)科保守治療（脫水、對癥治療）內(nèi)科保守治療（脫水、對癥治療）v 外科

6、血腫清除試驗未顯示遠期效果，手術(shù)病人入選指征缺外科血腫清除試驗未顯示遠期效果，手術(shù)病人入選指征缺乏一致觀點。乏一致觀點。.血腫早期擴大血腫早期擴大在一項具有里程碑意義的在一項具有里程碑意義的 研究中，研究中，Brott和他的同事和他的同事 們指出，在腦出血發(fā)生的們指出，在腦出血發(fā)生的3 小時內(nèi)，約小時內(nèi)，約38%的病人發(fā)的病人發(fā)生了血腫增大。生了血腫增大。在這些病人中，起病在這些病人中，起病1小小時內(nèi)掃描時內(nèi)掃描CT的占的占2/3。如果如果在在6小時后行小時后行CT掃描，僅掃描，僅5%的患者出現(xiàn)了出的患者出現(xiàn)了出血增大。血增大。出血的位置似乎對出血擴大沒有影響。出血的位置似乎對出血擴大沒有影響

7、。腦出血結(jié)局影響因素腦出血結(jié)局影響因素v血腫擴大機械壓迫血腫擴大機械壓迫 神經(jīng)元壞死神經(jīng)元壞死v凝血酶級聯(lián)反應(yīng)凝血酶級聯(lián)反應(yīng) 灰質(zhì)損害灰質(zhì)損害v血紅蛋白理解產(chǎn)物血紅蛋白理解產(chǎn)物 血管損傷血管損傷v鐵誘導毒性反應(yīng)鐵誘導毒性反應(yīng) 血腦屏障破壞血腦屏障破壞v炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng) 腦水腫腦水腫v盡管許多人認為膨脹及腦水腫在盡管許多人認為膨脹及腦水腫在ICH后后3天天達到達到高峰，但是臨床研究表明神經(jīng)系統(tǒng)的損害在高峰，但是臨床研究表明神經(jīng)系統(tǒng)的損害在出血出血的當天的當天達到頂點。達到頂點。二二.止血藥物研究進展止血藥物研究進展v抗纖溶藥（抗纖溶藥（6-氨基己酸，氨甲環(huán)酸）氨基己酸，氨甲環(huán)酸） 2004年的一

8、項領(lǐng)航試驗證實此類藥物年的一項領(lǐng)航試驗證實此類藥物無益無益，并顯著，并顯著增加增加腦梗塞及深靜脈血栓風險。腦梗塞及深靜脈血栓風險。 Piriyawat P ML,et al.Neurocrit Care 2004;1:47-52. v rFa在腦出血治療中的研究進展在腦出血治療中的研究進展rFa在腦出血治療中的研究進展在腦出血治療中的研究進展B期（期（FAST)時間時間2002-20042005-2007病例數(shù)病例數(shù)399580分組（分組（ug/kg）0、40、80、1600、20、80結(jié)局結(jié)局 血腫擴大血腫擴大有效減少有效減少有效減少有效減少 90天死亡率天死亡率顯著降低顯著降低無顯著差異無

9、顯著差異 MRS評分評分顯著改善顯著改善無顯著差異無顯著差異v 如何合理分析、解釋如何合理分析、解釋FAST試驗的陰性結(jié)果？試驗的陰性結(jié)果？FAST試驗的陰性結(jié)果原因：試驗的陰性結(jié)果原因：v存在潛在而重要的隨機化不平衡（混雜因素對安存在潛在而重要的隨機化不平衡（混雜因素對安慰劑組有利）慰劑組有利）vrFarFa潛在益處被血栓并發(fā)癥的風險所抵消（急性潛在益處被血栓并發(fā)癥的風險所抵消（急性冠脈綜合癥和缺血性卒中）冠脈綜合癥和缺血性卒中）v遲發(fā)性的并發(fā)癥（如院內(nèi)感染，腎衰，心律失常）遲發(fā)性的并發(fā)癥（如院內(nèi)感染，腎衰，心律失常）可能使研究的目標信號被弱化可能使研究的目標信號被弱化FAST試驗結(jié)果不能完

10、全否定試驗結(jié)果不能完全否定v對于特定的腦出血亞組目標人群，對于特定的腦出血亞組目標人群， rFa仍仍可能將生物學效益轉(zhuǎn)化為臨床益處：可能將生物學效益轉(zhuǎn)化為臨床益處：v 發(fā)病年齡發(fā)病年齡75歲歲v 出血時間出血時間2小時小時v 血腫體積血腫體積60mlv 腦室內(nèi)出血腦室內(nèi)出血5mlrFa使用建議使用建議v利用利用CTA技術(shù)（斑點征）能夠在腦出血早期使一技術(shù)（斑點征）能夠在腦出血早期使一部分人群最大程度受益于部分人群最大程度受益于rFav在高齡病人以及既往有冠心病的病人中，在高齡病人以及既往有冠心病的病人中，應(yīng)避免使用應(yīng)避免使用rFav避免大劑量使用避免大劑量使用rFa三三.華法令、凝血功能異常所

11、致腦出血研究進展華法令、凝血功能異常所致腦出血研究進展v華法令的使用：房顫、瓣膜置換術(shù)后、預防華法令的使用：房顫、瓣膜置換術(shù)后、預防DVTv華法令抗凝增加了華法令抗凝增加了5-10倍的倍的ICH風險風險69。v15%的的ICH與華法令的使用有關(guān)。與華法令的使用有關(guān)。v在在ICH病人中，華法令可以將死亡率增加一倍，病人中，華法令可以將死亡率增加一倍，同時增加了進行性出血和臨床惡化的風險。同時增加了進行性出血和臨床惡化的風險。v如果沒有將如果沒有將INR迅速降到迅速降到1.4以下，以上風險將增以下，以上風險將增大大71 。華法令相關(guān)華法令相關(guān)ICH進展進展v目前常規(guī)治療方法：目前常規(guī)治療方法：v維

12、生素維生素K和新鮮冷的血漿和新鮮冷的血漿(freshfrozen plasma,FFP)v逆轉(zhuǎn)國際化標準比值逆轉(zhuǎn)國際化標準比值INRv缺點：所需時間長缺點：所需時間長 療效不缺定療效不缺定華法令相關(guān)華法令相關(guān)ICH進展進展v濃縮凝血酶原復合物（濃縮凝血酶原復合物（PCC)來源于血漿的凝血因來源于血漿的凝血因子濃縮物，含有（子濃縮物，含有（、）。）。v配制和給藥迅速、容量小而凝血因子濃度高，已配制和給藥迅速、容量小而凝血因子濃度高，已經(jīng)滅活感染源。經(jīng)滅活感染源。v多項研究表明，多項研究表明，PCC能迅速使接受華法令治療的能迅速使接受華法令治療的患者患者INR恢復正常（數(shù)分鐘內(nèi)）?；謴驼＃〝?shù)分鐘

13、內(nèi)）。何時重新使用華法令？何時重新使用華法令？v一項大型單中心的非隨機對照的追蹤調(diào)查研究發(fā)一項大型單中心的非隨機對照的追蹤調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)：現(xiàn)： 那些腦出血后重新服用華法令的病人再發(fā)腦出血的頻那些腦出血后重新服用華法令的病人再發(fā)腦出血的頻率比那些沒有再服用華法令的患者再發(fā)血栓時間的風險要率比那些沒有再服用華法令的患者再發(fā)血栓時間的風險要低得多。低得多。v在大多數(shù)有很強抗凝適應(yīng)癥的在大多數(shù)有很強抗凝適應(yīng)癥的ICH患者中，如心患者中，如心臟瓣膜置換者，在臟瓣膜置換者，在ICH之后之后10-14天天重新進行足量重新進行足量的抗凝治療是安全的的抗凝治療是安全的78 。推薦意見推薦意見v由于由于OAC（Or

14、al anticoagulant)引起引起INR延長的延長的ICH患者應(yīng)停止服用華法林，接受維生素患者應(yīng)停止服用華法林，接受維生素K依賴依賴性凝血因子替代治療和糾正性凝血因子替代治療和糾正INR，同時靜脈應(yīng)用，同時靜脈應(yīng)用維生素維生素K(I級推薦，級推薦，c級證據(jù)級證據(jù))。v沒有證據(jù)表明沒有證據(jù)表明PCC較較FFP更能改善臨床轉(zhuǎn)歸，但更能改善臨床轉(zhuǎn)歸，但其并發(fā)癥較其并發(fā)癥較FFP少，因此可考慮將其作為少，因此可考慮將其作為FFP的的一種替代選擇一種替代選擇(級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù))。推薦意見推薦意見v rFa不能代替所有凝血因子，雖然可縮短不能代替所有凝血因子，雖然可縮短INR，但體內(nèi)

15、的凝血功能并未恢復；因此，不推薦但體內(nèi)的凝血功能并未恢復；因此，不推薦rFa常規(guī)用作常規(guī)用作ICH患者逆轉(zhuǎn)患者逆轉(zhuǎn)OAC抗凝效果的唯抗凝效果的唯一藥物一藥物(級推薦，級推薦，C級證據(jù)級證據(jù))。(修訂自前版指南修訂自前版指南)v嚴重凝血因子缺乏癥或嚴重血小板減少癥患嚴重凝血因子缺乏癥或嚴重血小板減少癥患 者，應(yīng)分別接受適當?shù)哪蜃犹娲委熁蜓撸瑧?yīng)分別接受適當?shù)哪蜃犹娲委熁蜓?小板替代治療小板替代治療(I級推薦，級推薦，C級證據(jù)級證據(jù))。(新的推薦新的推薦)四四.腦出血后的降壓治療進展腦出血后的降壓治療進展vICH早期血壓升高早期血壓升高 相比于缺血性卒中更常見相比于缺血性卒中更常見 增

16、加死亡和致殘風險增加死亡和致殘風險 與血腫增大、神經(jīng)功能惡化密切相關(guān)與血腫增大、神經(jīng)功能惡化密切相關(guān)v2008年以前，腦出血急性期降壓治療相關(guān)實驗?zāi)暌郧?，腦出血急性期降壓治療相關(guān)實驗數(shù)據(jù)參考價值有限。數(shù)據(jù)參考價值有限。中國指南中國指南v 血壓血壓200/110mmHg時，在降顱壓的同時可慎重平穩(wěn)降血時，在降顱壓的同時可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右；左右；v 收縮壓在收縮壓在170200mmHg或舒張壓或舒張壓100110mmHg，暫時，暫時尚可不必使用降壓藥，先脫水降顱壓，并嚴密觀察血壓情尚可不必使用降壓藥，

17、先脫水降顱壓，并嚴密觀察血壓情況，必要時再用降壓藥。況，必要時再用降壓藥。v 血壓降低幅度不宜過大，否則可能造成腦低灌注。血壓降低幅度不宜過大，否則可能造成腦低灌注。v 收縮壓收縮壓165mmHg或舒張壓或舒張壓33% 36% 絕對增加值絕對增加值 0.9ml 2.7mlv90d死亡率死亡率 10% 13%INTERACT Trial結(jié)論結(jié)論v腦出血后早期強化降壓治療可行腦出血后早期強化降壓治療可行v耐受性好耐受性好v似能減少血腫擴大似能減少血腫擴大v沒有增加神經(jīng)功能的惡化和副作用沒有增加神經(jīng)功能的惡化和副作用v 但是，證據(jù)仍不充分，不能盲目樂觀。但是，證據(jù)仍不充分，不能盲目樂觀。 需要更大規(guī)

18、模主題試驗驗證評估。需要更大規(guī)模主題試驗驗證評估。INTERACT2 主體試驗主體試驗v時間：時間：2008-2011.12v入選病例數(shù)：入選病例數(shù)：2800v加入對靜脈降壓部分的數(shù)據(jù)加入對靜脈降壓部分的數(shù)據(jù) 靜脈降壓更直接，完全，費用更低，靜脈降壓更直接，完全，費用更低， 更能直接轉(zhuǎn)化為絕對臨床益處更能直接轉(zhuǎn)化為絕對臨床益處 在新的一級推薦證據(jù)出來以前，我們只能按照在新的一級推薦證據(jù)出來以前，我們只能按照現(xiàn)有腦血管病指南進行臨床操作?，F(xiàn)有腦血管病指南進行臨床操作。五五.血腫清除血腫清除v 5.1關(guān)于是否以及何時進行血腫清除術(shù)仍存在爭議。關(guān)于是否以及何時進行血腫清除術(shù)仍存在爭議。v 5.2根據(jù)

19、根據(jù)ICH部位決定部位決定開顱術(shù)開顱術(shù) 小腦：小腦：血腫直徑超過血腫直徑超過3CM、腦干受壓或伴有腦積水，、腦干受壓或伴有腦積水， 推薦手術(shù)（推薦手術(shù)（I級推薦，級推薦，B級證據(jù)）級證據(jù)） STICH試驗：試驗：1.血腫擴展至皮層血腫擴展至皮層1cm范圍內(nèi)的患者在發(fā)病范圍內(nèi)的患者在發(fā)病 96h 內(nèi)進行手術(shù)內(nèi)進行手術(shù)治療有轉(zhuǎn)歸良好的趨勢，盡管沒有達到統(tǒng)計學意義。尚需更多臨床試驗。治療有轉(zhuǎn)歸良好的趨勢，盡管沒有達到統(tǒng)計學意義。尚需更多臨床試驗。 2.血腫至皮層血腫至皮層 1cm或或GCS評分評分8分，手術(shù)效果不及內(nèi)科治療。分，手術(shù)效果不及內(nèi)科治療。 另一項研究另一項研究 158 ,發(fā)病發(fā)病8h內(nèi)，

20、血腫量內(nèi)，血腫量30ml，幕上出血，外科治療組臨床轉(zhuǎn)，幕上出血，外科治療組臨床轉(zhuǎn)歸顯著較好，但總體存活率無顯著差異。歸顯著較好，但總體存活率無顯著差異。 丘腦和腦橋出血不提倡血腫清除術(shù)丘腦和腦橋出血不提倡血腫清除術(shù)154,162-163 5.3微創(chuàng)血腫清除術(shù)微創(chuàng)血腫清除術(shù)v 國內(nèi)微創(chuàng)臨床試驗（首都醫(yī)科大學國內(nèi)微創(chuàng)臨床試驗（首都醫(yī)科大學 王文志教授，王文志教授，Int J Stroke,2009;4:11-16)v 時間：時間：2003.1-2004.6v 對象：國內(nèi)對象：國內(nèi)42家醫(yī)院家醫(yī)院v 病例：病例：465例基底節(jié)區(qū)腦出血患者例基底節(jié)區(qū)腦出血患者v 入選標準：基底節(jié)區(qū)腦出血（入選標準：基

21、底節(jié)區(qū)腦出血（25-40ml）v 分組：微創(chuàng)治療組（分組：微創(chuàng)治療組（195例）例） 常規(guī)內(nèi)科治療組（常規(guī)內(nèi)科治療組（182例）例）v 評價指標：評價指標：14d后神經(jīng)損傷的程度后神經(jīng)損傷的程度 3個月末時的日常生活活動個月末時的日常生活活動 3個月內(nèi)的死亡率個月內(nèi)的死亡率結(jié)果結(jié)果v第第14d微創(chuàng)治療組的神經(jīng)功能改善明顯優(yōu)于常規(guī)治微創(chuàng)治療組的神經(jīng)功能改善明顯優(yōu)于常規(guī)治療療v3月末，兩組間的日常生活活動評分有顯著差異月末，兩組間的日常生活活動評分有顯著差異vMRS評分在微創(chuàng)治療組明顯低于常規(guī)治療組評分在微創(chuàng)治療組明顯低于常規(guī)治療組v3個月內(nèi)的累計死亡率兩組間無顯著差異個月內(nèi)的累計死亡率兩組間無顯

22、著差異國外微創(chuàng)手術(shù)臨床試驗國外微創(chuàng)手術(shù)臨床試驗vMorgan針對腦室內(nèi)出血將微創(chuàng)手術(shù)針對腦室內(nèi)出血將微創(chuàng)手術(shù)+rtPA與常與常規(guī)內(nèi)科治療比較：規(guī)內(nèi)科治療比較： 血腫體積平均減少血腫體積平均減少46% 不良反應(yīng)輕微不良反應(yīng)輕微 血腫吸收率與導管位置，出血部位相關(guān)血腫吸收率與導管位置，出血部位相關(guān)美國指南美國指南v對于大多數(shù)對于大多數(shù)ICH患者，手術(shù)的有效性尚不確定患者，手術(shù)的有效性尚不確定(b級推薦，級推薦，C級證據(jù)級證據(jù))。(新的推薦，以下為該推新的推薦，以下為該推薦意見的特殊例外情況薦意見的特殊例外情況)v出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或腦干受壓和出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或腦干受壓和(或或)因腦室梗阻因腦室梗阻造

23、成腦積水的小腦出血患者應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫造成腦積水的小腦出血患者應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫(I級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù))。(修訂自前版指南修訂自前版指南)不推薦單不推薦單純腦室引流而不進行血腫清除純腦室引流而不進行血腫清除(級推薦，級推薦，C級證級證據(jù)據(jù))。(新推薦新推薦)美國指南美國指南v對于腦葉血腫量對于腦葉血腫量30 ml并且在皮質(zhì)表面并且在皮質(zhì)表面1 cm范圍范圍內(nèi)的患者，可考慮常規(guī)開顱術(shù)清除幕上血腫內(nèi)的患者，可考慮常規(guī)開顱術(shù)清除幕上血腫(II b級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù))。(修訂自前版指南修訂自前版指南)v立體定向或內(nèi)鏡抽吸立體定向或內(nèi)鏡抽吸(聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓藥聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓藥

24、)微創(chuàng)微創(chuàng)血腫清除術(shù)的有效性尚不確定，應(yīng)被作為試驗性血腫清除術(shù)的有效性尚不確定，應(yīng)被作為試驗性治療治療(II b級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù))。(新的推薦新的推薦) 腦出血腦出血（ICH）將來需要思考的問題將來需要思考的問題 ？神經(jīng)內(nèi)科簡介神經(jīng)內(nèi)科簡介v隨州市首批臨床重點?？齐S州市首批臨床重點?？苬隨州市神經(jīng)介入診治中心隨州市神經(jīng)介入診治中心v隨州市神經(jīng)系統(tǒng)危重、疑難病診治中心隨州市神經(jīng)系統(tǒng)危重、疑難病診治中心v開放床位開放床位40余張，神經(jīng)內(nèi)科余張，神經(jīng)內(nèi)科ICU病床病床6張，呼吸機張，呼吸機2臺。臺。v年收治病人年收治病人2500余人。余人。v神經(jīng)科醫(yī)師神經(jīng)科醫(yī)師9人。主任醫(yī)師人。主任醫(yī)師1名，副主任醫(yī)師名，副主任醫(yī)師1名，名，主治醫(yī)師主治醫(yī)師3名。有全日制碩士研究生學歷者名。有全日制碩士研究生學歷者5名。名。隨州市