急性腦梗塞的規(guī)范化診療

1、急性腦梗塞的規(guī)范化治療急性腦梗塞的規(guī)范化治療道縣人民醫(yī)院 五病區(qū)一、急性腦梗死流行病學 三高：三高： 高發(fā)病率高發(fā)病率 我國每年新發(fā)卒中患者200萬，其中67.3-80.5%為急性腦梗死。 高致殘率高致殘率 存活的患者中致殘率約為50%。 高死亡率高死亡率 我國腦血管病的發(fā)病率和死亡率明顯高于心血管病及惡性腫瘤，腦血管病已躍升至我國疾病死因的首位。急性腦梗死病死率為5-15%。腦腦 年青化趨勢年青化趨勢：初發(fā)病年齡的提前趨勢。一、急性腦梗死流行病學 近年的研究顯示我國住院急性腦梗死患者隨著發(fā)病后的時間越長，病死率越高。發(fā)病后時間發(fā)病后時間病死率病死率死亡死亡/殘疾率殘疾率1個月3.3%-5.2

2、%3個月9%-9.6%34.5%-37.1%12個月11.4%-15.4%33.4%-44.6% 給社會、家庭和患者帶來沉重的負擔和巨大的痛苦給社會、家庭和患者帶來沉重的負擔和巨大的痛苦二、腦梗塞的危險因素急性腦梗死的危險因素包括可干預性的和不可干預性的兩大類：不可干預性的危險因素 年齡、性別、種族、遺傳因素?？筛深A性的危險因素： 高血壓 心臟病 糖尿病 血脂異常 肥胖 缺乏合理運動 吸煙 酬酒 TIA 頸動脈狹窄 高半胱氨酸血癥 食鹽攝入量高 藥物濫用 促凝危險因素 血小板聚集性高 口服避孕藥 季節(jié)與氣候 其它疾病三、急性腦卒中的識別 一側(cè)肢體無力或麻木 一側(cè)面部麻木或口角歪斜 說話不清或理

3、解語言困難 雙眼向一側(cè)凝視 一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊 既往少見的嚴重頭痛、嘔吐 眩暈伴嘔吐 意識障礙或抽搐 。FAST ! “FAST”原則 F（即（即Face）面部不對稱：讓患者試試微笑，中）面部不對稱：讓患者試試微笑，中風病人一側(cè)臉部低垂。風病人一側(cè)臉部低垂。 A（即（即Arm）手臂乏力：讓患者向兩側(cè)伸直手臂，）手臂乏力：讓患者向兩側(cè)伸直手臂，中風病人一側(cè)稍有下垂。中風病人一側(cè)稍有下垂。 S（即（即Speech）言語障礙：讓患者重復一句簡）言語障礙：讓患者重復一句簡短的話，看有否重復、言語奇怪、含糊不清等情短的話，看有否重復、言語奇怪、含糊不清等情況。況。 T（即（即Time）盡快就診：當

4、出現(xiàn)上述任何一個卒）盡快就診：當出現(xiàn)上述任何一個卒中征象時，盡快呼叫中征象時，盡快呼叫120，請神經(jīng)科?？茣\治，請神經(jīng)科?？茣\治療。療。 在最佳卒中急救體系中，卒中發(fā)生后盡快識別并盡快撥打120急救電話，讓患者得到及時溶栓和救治，病人后遺癥發(fā)生幾率就越小。然而在我國由于各種原因常導致病人失去溶栓機會。 “中風120”宣傳圖片院前處理01020304若患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時應考慮腦卒中的可能： 一側(cè)肢體(伴或不伴面部)無力或麻木；一側(cè)面部麻木或口角歪斜 說話不清或理解語言困難雙眼向一側(cè)凝視一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊 眩暈伴嘔吐既往少見的嚴重頭痛、嘔吐 意識障礙或抽搐. 應避免： 非低血糖患

5、者輸含糖液體 過度降低血壓 大量靜脈輸液現(xiàn)場急救人員應盡快進行簡要評估和必要的急救處理，包括： 處理氣道、呼吸和循環(huán)問題 心臟監(jiān)護 建立靜脈通道 吸氧 評估有無低血糖迅速獲取簡要病史，包括： 癥狀開始時間，若于午睡眠中起病，應以最后表現(xiàn)正常的時間作為起病時間 近期患病史 既往病史 近期用藥史應盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院(應包括能24h進行急診CT檢查和具備溶栓條件)第1步明確是否為卒中？ 中年以上患者，急性起病，迅速出現(xiàn)局灶性腦損害的癥狀和體征，并能用某一動脈供血區(qū)功能損傷解釋，排除非血管性病因，臨床上考慮急性腦卒中。定位第2步明確是缺血性還是出血性卒中？定性分型 進行腦CT/MRI排除出

6、血性腦卒中和其它病變幫助鑒別診斷。第3步病因分型？病因分型？ 結(jié)合病史、實驗室、腦病變和血管病變等檢查資料確定病因，按TOSTTOST進行病因?qū)W分型診斷。定向癥狀體征持續(xù)時間不限（腦癥狀體征持續(xù)時間不限（腦CTCT或或MRIMRI有責任梗死病灶時）有責任梗死病灶時）癥狀體征持續(xù)癥狀體征持續(xù)2424小時以上（腦小時以上（腦CTCT或或MRIMRI無責任病灶時）無責任病灶時） 急性腦梗死的診斷分型COSP分型：（根據(jù)臨床表現(xiàn)分型） 全前循環(huán)梗死 部分全前循環(huán)梗死 后循環(huán)梗死 腔隙性梗死TOST分型：（根據(jù)病因分型） 大動脈粥樣硬化 心源性栓塞 小動脈閉塞性 其他明確病因型（如感染性、免疫性、非免疫

7、血管病、高凝狀態(tài)、血液病、遺傳性血管病及吸毒等所致的急性腦梗死，患者應排除大、小動脈病變及心源性所致的卒中） 不明原因型（這類患者經(jīng)多方面檢查未能發(fā)現(xiàn)病因） 急性腦梗死的診斷分型中國缺血性腦卒中亞型（改良中國缺血性腦卒中亞型（改良TOAST分型）分型） 一、動脈粥樣硬化血栓形成 1、粥樣硬化血栓形成性穿支動脈閉塞 2、動脈到動脈栓塞 3、低灌注、栓子清除率下降 4、混合型 二、心源性栓塞 三、急性穿支小動脈閉塞 主要指穿支小動脈末端病變 四、其他明確的病因 五、病因不明 存在一個以上的病因，但難以歸類到上述任一病因分型中五、腦梗死的發(fā)病機制血栓形成：動脈粥樣硬化病變可促進血小板的粘附、聚集和釋

8、放，進而導致血栓形成。隨著動脈粥樣硬化病變的發(fā)展和反復血栓形成，最終導致管腔閉塞。動脈到動脈栓塞：動脈粥樣硬化病變部位脫落的栓子堵塞遠端的血管。脫落的栓子可以是動脈粥樣硬化斑塊碎片，也可以由動脈粥樣硬化病變形成的血栓部分或完全脫落所形成。載體動脈病變堵塞穿支動脈：動脈粥樣硬化斑塊或血栓形成覆蓋了穿支動脈的開口，導致穿支動脈閉塞。低灌注：動脈粥樣硬化病變導致管腔狹窄后，當出現(xiàn)低血壓或血壓波動時，引起病變血管的血流減少，病變血管遠端供血區(qū)的腦組織發(fā)生低灌注，嚴重時可導致腦組織缺血、缺氧性壞死?；旌蠙C制：同一患者可并存不同的發(fā)病機制，如動脈粥樣硬化病變動脈狹窄合并低灌注。 病理機制病理機制 缺血性級

9、聯(lián)反應 神經(jīng)細胞在完全缺血、缺氧后十幾秒即出現(xiàn)電位的變化，20-30秒后大腦皮質(zhì)的生物電活動消失，30-90秒后小腦及延髓的生物電活動也消失，腦動脈血流中斷持續(xù)5分鐘，神經(jīng)細胞就會發(fā)生不可逆性損害，出現(xiàn)腦梗死，這一系列復雜的過程稱為缺血性級聯(lián)反應。 缺血半暗帶 急性腦梗死病灶是由缺血中心區(qū)及其周 圍的缺血半暗帶組成，缺血半暗帶內(nèi)的腦組織損傷具有可逆性性，故在治療和恢復神經(jīng)系統(tǒng)功能上半暗帶具重要的作用中老年患者多見。男性稍多于女性。常伴有腦血管疾病危險因素。急性起病急。多在休息或睡眠中發(fā)病，其臨床癥狀在發(fā)病后數(shù)小時或12天達到高峰。部分患者可有前驅(qū)癥狀。頭昏、一時性肢體麻木、無力、TIA發(fā)作等表

10、現(xiàn)。臨床表現(xiàn)取決于梗死灶的大小和部位。與閉塞血管供血區(qū)域的腦組織及鄰近受累腦組織的功能有關(guān)。有利于定位診斷。臨床常見表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征。失語、偏癱、偏身感覺障礙、共濟失調(diào)等。患者一般神志清楚。在大面積腦梗死或基底動脈閉塞病情嚴重時可出現(xiàn)意識障礙，甚至腦疝形成，導致死亡。 腦的解剖與生理知識大腦的分葉額葉顳葉枕葉頂葉 島葉（腦島） 左側(cè)大腦半球：優(yōu)勢半球，言語、邏輯思維、分析綜合及計算。 右側(cè)大腦半球：音樂、美術(shù)、空間、幾何圖形和人物面容的識別及視覺記憶功能. 額 葉額葉額葉主要功能與隨意運動和高級精神活動有關(guān)。 1、 皮質(zhì)動動區(qū)皮質(zhì)動動區(qū)：位于中央前回 中央前回錐體束的發(fā)源地

11、，管理對側(cè)半身折隨意動動。 2、動動前區(qū)、動動前區(qū)：位于皮質(zhì)運動區(qū)的前方 錐體外系的皮質(zhì)中樞，額-橋-小腦束，與共濟動動有關(guān)，對側(cè)下肢動動笨拙、步態(tài)蹣跚。 3、皮質(zhì)側(cè)視中樞、皮質(zhì)側(cè)視中樞：位于額中回后部 司雙眼同向側(cè)視動動。 4、書寫中樞、書寫中樞：位于優(yōu)勢半球額中回后部，與手的皮質(zhì)動動區(qū)相連。 5、動動語言中樞、動動語言中樞：優(yōu)勢半球額下回后部，管理語言運動。 6、額葉聯(lián)合區(qū)、額葉聯(lián)合區(qū)：位于額葉前部，與智力和精神活動有密切聯(lián)關(guān)系。額葉損傷的表現(xiàn)：精神癥狀、癱瘓、言語障礙、書寫障礙、共同偏視、強握及摸索反射、額葉性共濟失調(diào)等。 頂 葉頂葉的主要功能區(qū)皮質(zhì)感覺區(qū)：中央后回和頂上回，為淺感覺和深

12、感覺的皮質(zhì)中樞。頂上回為實體感覺和分辨性觸覺。運用中樞：優(yōu)勢半球的緣上回，與復雜動作和勞動技巧有關(guān)。視覺性語言中樞：位于角回，為理解看到的文字和符號的皮質(zhì)中樞。1、病灶對側(cè)肢體皮層復合感覺障礙：如實體覺、位置覺、兩點辨別覺皮膚定位覺的喪失，而一般感覺正常。2、體象障礙：包括自體認識不能和病覺缺失。右側(cè)頂葉鄰近角回損害時出現(xiàn)自體認識不能，否認對側(cè)肢體的存在或認為對側(cè)肢體不是自己的；右側(cè)頂葉鄰近緣上回損害時出現(xiàn)病覺缺失，表現(xiàn)偏癱無知癥，即否認左側(cè)偏癱有存在3、失用癥：左側(cè)優(yōu)勢半球的緣上回是運用功能的代表區(qū)，包括結(jié)構(gòu)性失用、觀念性失用、運用性失用、觀念運用性失用等。4、視野改變：頂葉深部的視放射纖維

13、損害，可出現(xiàn)兩眼對側(cè)視野的同向下象限盲。頂葉損傷的表現(xiàn)： 顳 葉顳葉的主要功能與聽覺、語言和記憶有關(guān) 1、聽覺中樞：位于顳上回中部及顳橫回。 2、感覺性語言中樞：左側(cè)優(yōu)勢半球顳上回后部。 3、嗅覺中樞：鉤回和海馬回前部 接受雙側(cè)嗅覺纖維。 4、海馬 是邊緣系統(tǒng)的一個重要結(jié)構(gòu)，與精神活動關(guān)系密切。 5、顳葉前部 與記憶、聯(lián)想、比較等高級功能有關(guān)。顳葉損傷的表現(xiàn)感覺性失語：顳上回后部（Wernicke區(qū)）語言中樞損害，表現(xiàn)患難夫妻者能聽見說話的聲音，能自言自語，但不能理解他人和自己說話的的含義。命名性失語：顳中、下回損害所致，患者喪失對物品命名的能力，只能說出物品的用途。顳葉癲癇：顳葉病變可引起癲

14、癇，多為復雜部分性發(fā)作亦精神運動性發(fā)作。患者可突然出現(xiàn)精神異常、自動癥、似曾相識感等癥狀。顳葉鉤回：（嗅覺中樞）損害，可出現(xiàn)鉤回發(fā)作出現(xiàn)幻嗅、幻味、呶嘴、咀嚼動作?；糜X：包括幻視、幻嗅、幻味等精神癥狀：人格改變、情緒異常、記憶障礙、精神遲鈍及表情談漠。視野改變：顳葉深部的視放射纖維和視束受損，可出現(xiàn)對側(cè)視野的同向上象限盲。枕葉的功能主要與視覺有關(guān) 內(nèi)囊 內(nèi)囊：位于尾狀核、豆狀核及丘腦之間的白質(zhì)帶。完全損害出現(xiàn)“三偏”： 對側(cè)偏癱 偏身感覺障礙 偏盲?；咨窠?jīng)節(jié) 基底神經(jīng)節(jié)亦稱基底節(jié) 是埋藏在大腦白質(zhì)深部的灰質(zhì)團塊。包括紋狀體尾狀核和豆狀核（殼核與蒼白球）、屏狀核和杏仁核。 基底神經(jīng)節(jié)病變的主要

15、臨床表現(xiàn)為不自主運動和肌張力改變。肌張力減低-運動過多綜合征與肌張力增高-運動減少綜合征。 丘 腦 丘腦是感覺傳導的皮質(zhì)下中樞和中繼站。丘腦病變時可產(chǎn)生丘腦綜合征。包括：對側(cè)偏身感覺障礙、對側(cè)偏身自發(fā)性疼痛、對側(cè)偏身感覺過敏或感覺過度、對側(cè)面部表情障礙、對側(cè)偏身不自主運動。間腦包括：丘腦、下丘腦、上丘腦、底丘腦下丘腦、上丘腦和底丘腦 下丘腦下丘腦是人體較高級的神經(jīng)內(nèi)分泌及自主神經(jīng)系統(tǒng)的整合中樞，是維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和控制內(nèi)分泌功能活動的重要結(jié)構(gòu)。下丘腦對攝食行為、體溫調(diào)節(jié)、水鹽平衡、情緒變化、睡眠、生殖功能、垂體功能、內(nèi)臟活動等諸多方面進行廣泛的調(diào)節(jié)。下丘腦損害可產(chǎn)生嚴重的內(nèi)臟功能活動紊亂。上

16、丘腦 的病變常見于松果體腫瘤，壓迫中腦四疊體而引起帕里諾綜合征 底丘腦 損害時可出現(xiàn)對側(cè)肢體的舞蹈運 動，尤以上肢為重，不能投擲運動。小 腦小腦損害的主要臨床癥狀是共濟失調(diào)、平衡障礙、及構(gòu)音障礙 1、小腦吲部損害：與脊髓和前庭核有密切聯(lián)系，管理軀干平衡功能。引部病變時出現(xiàn)醉漢步態(tài)：站立不穩(wěn)、步幅增寬、左右搖擺、步態(tài)蹣跚。 2、小腦半球損害：同側(cè)肢體共濟失調(diào)表現(xiàn)，指鼻試驗及跟膝脛試驗不準、辨距不良、輪替動作差等，同時伴肌張力低，腱反射減弱或消失。還常出現(xiàn)水平眼震及小腦性語言（構(gòu)音不清或瀑發(fā)性語言等）。 腦干 1、腦干的神經(jīng)核：包括中腦、橋腦和延髓。腦干共有10對神經(jīng)核。中腦有第3、4對神經(jīng)核，腦

17、橋有第5、6、7、8對神經(jīng)核，延髓有第9、10、11、12對神經(jīng)核。此外還有傳導深感覺的薄束核、楔束核及錐體外系有關(guān)的紅核、黑質(zhì)等。 2、腦干的傳導束：錐體束、深淺感覺傳導束、錐體外系通路及內(nèi)側(cè)縱束等。 3、腦干的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu) 4、腦干的生理功能：“生命中樞”對維持機體的正常呼吸、循環(huán)等基本的生命活動起極其重要作用。動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死 動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死病因病因 動脈粥樣硬化：最常見動脈粥樣硬化：最常見 高血壓高血壓 糖尿病糖尿病 血脂異常等血脂異常等動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死病理：病理：肉眼：肉眼：數(shù)小

18、時后才能辨認，缺血中心區(qū)發(fā)生腫脹、軟化，數(shù)小時后才能辨認，缺血中心區(qū)發(fā)生腫脹、軟化，灰白質(zhì)分界不清?；野踪|(zhì)分界不清。鏡下：鏡下：神經(jīng)元出現(xiàn)急性缺血性改變，如皺 縮、深染及炎細胞浸潤等，膠質(zhì)細 胞破壞，神經(jīng)軸突和髓鞘崩解，小血管壞死，周圍有紅細胞滲出及組織間液的積聚動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 多見于中老年患者，病前有腦梗死的危險因素，約多見于中老年患者，病前有腦梗死的危險因素，約1/31/3患者發(fā)病前有反復患者發(fā)病前有反復TIATIA病史，常在安靜狀態(tài)下或睡眠中起病，病史，常在安靜狀態(tài)下或睡眠中起病，出現(xiàn)與腦血栓形成部位相一致的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。

19、出現(xiàn)與腦血栓形成部位相一致的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死頸內(nèi)動脈血栓形成頸內(nèi)動脈血栓形成： 側(cè)支循環(huán)不良時可引起TIA，大腦中動脈及/或大腦前動脈缺血癥狀，或分水嶺梗死（大腦前、中動脈或大腦中、后動脈之間）動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死大腦中動脈血栓形成：大腦中動脈血栓形成： 主干閉塞：主干閉塞：可出現(xiàn)對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向性可出現(xiàn)對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲，可伴雙眼向病灶側(cè)凝視，患者多有不同程度的意識障偏盲，可伴雙眼向病灶側(cè)凝視，患者多有不同程度的意識障礙礙 皮層支閉塞：皮層支閉塞：偏癱及偏身感覺障礙；以面部及上肢為偏癱及

20、偏身感覺障礙；以面部及上肢為重。重。 深穿支閉塞：深穿支閉塞：對側(cè)偏癱，肢體、面和舌的受累程度均對側(cè)偏癱，肢體、面和舌的受累程度均等；對側(cè)偏身感覺障礙。等；對側(cè)偏身感覺障礙。頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死大腦前動脈血栓形成：大腦前動脈血栓形成： 近段閉塞時可由于前交通動脈的代償，可全無癥狀近段閉塞時可由于前交通動脈的代償，可全無癥狀 遠段閉塞時，對側(cè)偏癱，下肢重于上肢，有輕度感覺障遠段閉塞時，對側(cè)偏癱，下肢重于上肢，有輕度感覺障礙，主側(cè)半球病變可有礙，主側(cè)半球病變可有BrocaBroca失語、尿失禁。失語、尿失禁。 深穿支閉塞，出現(xiàn)對側(cè)

21、面、舌及上肢輕癱深穿支閉塞，出現(xiàn)對側(cè)面、舌及上肢輕癱頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死大腦后動脈血栓形成：大腦后動脈血栓形成： 皮層支閉塞：雙眼對側(cè)視野同向偏盲皮層支閉塞：雙眼對側(cè)視野同向偏盲 （黃斑回避），優(yōu)勢半球受累可表現(xiàn)為失讀及命名性失（黃斑回避），優(yōu)勢半球受累可表現(xiàn)為失讀及命名性失語等癥狀語等癥狀。椎基底動脈系統(tǒng)腦梗死椎基底動脈系統(tǒng)腦梗死動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死椎基底動脈系統(tǒng)腦梗死椎基底動脈系統(tǒng)腦梗死動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死大腦后動脈血栓形成： 深穿支閉塞 丘腦綜合征：丘腦膝狀

22、體動脈閉塞所致，表現(xiàn)為： （1）對側(cè)偏身感覺障礙，以深感覺障礙為主，自發(fā)性疼痛 （2）感覺過度 （3）輕偏癱 （4）共濟失調(diào) （5）舞蹈-手足徐動大腦后動脈血栓形成： 深穿支閉塞 紅核丘腦綜合癥：系丘腦穿動脈閉塞所致，表現(xiàn)為病灶側(cè)舞蹈樣不自主運動、意向性震顫小腦性共濟失調(diào) Weber綜合征：是中腦腳間支閉塞所致，表現(xiàn)為同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，對側(cè)偏癱。 Benedikt綜合征：表現(xiàn)為同側(cè)動眼神經(jīng)麻，對側(cè)不自主運動 椎基底動脈系統(tǒng)腦梗死椎基底動脈系統(tǒng)腦梗死動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死 椎基底動脈系統(tǒng)腦梗死椎基底動脈系統(tǒng)腦梗死動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死

23、基底動脈血栓形成主干閉塞：眩暈、惡心、嘔吐及眼球震顫，復視、構(gòu)音障礙、吞咽困難及共濟失調(diào)等?；讋用}分支閉塞腦橋腹外側(cè)綜合征:系基底動脈短旋支閉塞所致的同側(cè)面神經(jīng)和展神經(jīng)麻痹、對側(cè)偏癱。椎基底動脈系統(tǒng)腦梗死椎基底動脈系統(tǒng)腦梗死動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死椎基底動脈系統(tǒng)腦梗死椎基底動脈系統(tǒng)腦梗死動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死基底動脈分支閉塞 Fovile綜合征： 系基底動脈的旁正中支閉塞所致，表現(xiàn)為： （1)兩眼不能像病灶側(cè)同向運動 （2）病灶側(cè)面神經(jīng)和展神經(jīng)麻痹 （3）對側(cè)偏癱 基底動脈尖綜合征 基底動脈分出的小腦上動脈和大腦后動脈受累 時，累及相

24、應供血區(qū)域，包括中腦、丘腦、小腦上部、顳葉內(nèi)側(cè)和枕葉，出現(xiàn)眼球運動障礙，瞳孔異常，覺醒和行為障礙，可伴有記憶力喪失，及對側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲，少數(shù)患者可出現(xiàn)大腦腳幻覺。輔助檢查輔助檢查動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死血液化驗（包括血常規(guī)、血流變、腎功、 血糖、血脂、電解質(zhì)）及心電圖頭部CT：發(fā)病24小時后，梗死區(qū)出現(xiàn)低密 度灶MRI血管造影彩色多普勒超聲檢查（TCD）SPECT和PET動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死診斷診斷 中老年患者 有動脈粥樣硬化及高血壓等腦卒中危險因素安靜狀態(tài)下或活動中起病 癥狀常在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)達高峰 出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，梗死

25、的范圍 與某一動脈的供應區(qū)域一致 頭部CT在24-48小時內(nèi)出現(xiàn)低密度灶動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死鑒別診斷鑒別診斷腦出血：多于活動中或情緒激動時起病，多有高血壓等腦卒中危險因素，病情進展快，頭痛、惡心、嘔吐多見，常出現(xiàn)意識障礙、偏癱和其他神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀，頭顱CT有助于明確診斷。蛛網(wǎng)膜下腔出血：以青壯年多見，多在動態(tài)時起病，病情進展急驟，頭痛劇烈，多無神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀和體征，頭顱CT、腦脊液檢查有助于明確診斷。硬膜下血腫或硬膜外血腫：多有頭部外傷史。顱內(nèi)占位性病變：顱內(nèi)腫瘤或腦膿腫也可急性發(fā)作，引起局灶神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，病史、頭顱CT/MRI等有助于明確診斷。

26、急性期治療急性期治療恢復期治療恢復期治療 1 1治療治療動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死一般治療一般治療 急性期治療急性期治療治療治療動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死急性期治療急性期治療一般治療一般治療 2. 2.調(diào)控血壓調(diào)控血壓 據(jù)血壓升高的程度及患者的整體情況調(diào)節(jié)，收縮壓小于180mmHg或舒張壓小于110mmHg,不需要降血壓治療；收縮壓在185-210mmHg或舒張壓在115-120mmHg之間，也不需急于降壓治療，應嚴密觀察血壓的變化；如收縮壓大于220mmHg，舒張壓大于120 mmHg以上，則在嚴密觀察血壓變化的同時，給予緩慢降壓治療。治療

27、治療動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死急性期治療急性期治療一般治療一般治療 3.3.調(diào)控血糖調(diào)控血糖 血糖增高超過血糖增高超過11.1mmol/L11.1mmol/L時，應立即給予胰島素治療，將血時，應立即給予胰島素治療，將血糖控制在糖控制在8.3mmol/L8.3mmol/L以下，注意監(jiān)測血糖。以下，注意監(jiān)測血糖。 4.4.吞咽困難的處理半流質(zhì)飲食，或鼻飼流質(zhì)飲食，必要時經(jīng)皮吞咽困難的處理半流質(zhì)飲食，或鼻飼流質(zhì)飲食，必要時經(jīng)皮胃管（胃造瘺術(shù)）胃管（胃造瘺術(shù)）治療治療動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死急性期治療急性期治療一般治療一般治療 5.5.肺炎的處理肺

28、炎的處理 預防：早期識別吞咽困難和誤吸預防：早期識別吞咽困難和誤吸, ,最好采取仰臥位，頭偏向最好采取仰臥位，頭偏向一側(cè)。治療主要包括呼吸支持（如氧療）和抗生素的治療一側(cè)。治療主要包括呼吸支持（如氧療）和抗生素的治療. . 6. 6.上消化道出血的處理胃內(nèi)灌洗，冰生理鹽水上消化道出血的處理胃內(nèi)灌洗，冰生理鹽水+ +去甲腎上腺素去甲腎上腺素制酸止血藥物（西米替丁或奧美拉唑等）制酸止血藥物（西米替丁或奧美拉唑等） 防治休克防治休克治療治療動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死一般治療一般治療 7.7.水電解質(zhì)紊亂的處理水電解質(zhì)紊亂的處理 水電解質(zhì)紊亂主要有：低鉀血癥、低鈉血水電解質(zhì)紊

29、亂主要有：低鉀血癥、低鈉血 癥和高鈉血癥。癥和高鈉血癥。 注意補鈉不要過快，以防發(fā)生腦橋中央髓鞘溶解癥。注意補鈉不要過快，以防發(fā)生腦橋中央髓鞘溶解癥。 8.8.心臟損傷的處理心臟損傷的處理 急性心肌缺血、心肌梗死、心律紊亂、心衰等。腦卒中早期，急性心肌缺血、心肌梗死、心律紊亂、心衰等。腦卒中早期，應密切觀察心臟情況應密切觀察心臟情況. .急性期治療急性期治療治療治療動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死溶栓治療溶栓治療 時間就是生命，時間就是大腦。時間就是生命，時間就是大腦。 臨床常用的溶栓藥物是阿替普酶臨床常用的溶栓藥物是阿替普酶, ,尿激酶（尿激酶（UKUK）等。）等。 嚴格

30、掌握適應癥及禁忌癥嚴格掌握適應癥及禁忌癥急性期治療急性期治療治療治療動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死溶栓治療適應癥溶栓治療適應癥 年齡年齡1818歲歲，不超過，不超過7575歲歲 發(fā)病發(fā)病6 6小時之內(nèi)小時之內(nèi) 血壓低于血壓低于180/110mmHg180/110mmHg 無意識障礙（椎基底系統(tǒng)的血栓預后差，故出現(xiàn)意識障無意識障礙（椎基底系統(tǒng)的血栓預后差，故出現(xiàn)意識障礙時也可考慮）礙時也可考慮） 診斷為缺血性腦卒中，具有明確的神經(jīng)功能缺損。診斷為缺血性腦卒中，具有明確的神經(jīng)功能缺損。癱瘓癱瘓肢體的肌力在肢體的肌力在3 3級以下，持續(xù)時間超過級以下，持續(xù)時間超過1 1小時小時

31、 頭部頭部CTCT排除腦出血排除腦出血，未出現(xiàn)與本次癥狀相對應的低密度，未出現(xiàn)與本次癥狀相對應的低密度梗死灶梗死灶 患者或家屬同意患者或家屬同意動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死治療治療溶栓治療禁忌證溶栓治療禁忌證 1.1.近近3 3月內(nèi)有重大頭顱外傷或卒中史月內(nèi)有重大頭顱外傷或卒中史2.2.可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血3.3.近近1 1周有不易壓迫部位的動脈穿刺周有不易壓迫部位的動脈穿刺4.4.既往有顱內(nèi)出血、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)動靜脈畸形、腦動脈瘤既往有顱內(nèi)出血、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)動靜脈畸形、腦動脈瘤5.5.近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)史近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)史6.6.活動性內(nèi)出

32、血活動性內(nèi)出血7.7.未控制的高血壓（未控制的高血壓（185/110mmHg185/110mmHg）8.8.急性出血傾向（急性出血傾向（PLT 100PLT 15sPT15s或或INR1.7INR1.7，口服直接凝血酶抑制劑、，口服直接凝血酶抑制劑、XaXa因子抑制劑（除非各種實驗室指標因子抑制劑（除非各種實驗室指標APTT/PLT/PT/TT/XaAPTT/PLT/PT/TT/Xa活性測定正常或近活性測定正?；蚪? 2天內(nèi)未服用相關(guān)藥物）天內(nèi)未服用相關(guān)藥物）10.CT10.CT上提示多腦葉梗死（低密度區(qū)上提示多腦葉梗死（低密度區(qū)1/3MCA1/3MCA區(qū)域）區(qū)域）11.11.血糖低于血糖低于

33、2.7mmol/L2.7mmol/L動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死治療治療動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死相對禁忌：相對禁忌：1.1.輕型卒中（輕型卒中（NIHSS4NIHSS4分）或癥狀快速改善的卒中分）或癥狀快速改善的卒中2.2.妊娠妊娠3.3.癲癇發(fā)作后的神經(jīng)功能缺損癥狀（如能明確癥狀為卒中所致癲癇發(fā)作后的神經(jīng)功能缺損癥狀（如能明確癥狀為卒中所致則非禁忌）則非禁忌）4.4.近近2 2周有大型外科手術(shù)或重大外傷史周有大型外科手術(shù)或重大外傷史5.5.近近3 3周有胃腸或泌尿系出血史周有胃腸或泌尿系出血史6.6.近近3 3月有急性心梗病史月有急性心梗病

34、史溶栓治療禁忌證溶栓治療禁忌證動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死溶栓藥物的治療方法：溶栓藥物的治療方法： 尿激酶尿激酶: :100100萬單位萬單位150150萬單位，溶于生理鹽水萬單位，溶于生理鹽水100200ml100200ml，持續(xù)，持續(xù)靜脈滴注靜脈滴注3030分鐘，用藥期間應嚴密監(jiān)護患者。分鐘，用藥期間應嚴密監(jiān)護患者。 rt-PA:rt-PA:劑量為劑量為0.9mg/kg(0.9mg/kg(最大量為最大量為90mg)90mg)靜脈滴注，其中靜脈滴注，其中10%10%在最在最初初1 1分鐘內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注分鐘內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1 1小時，用藥期間及用藥小時

35、，用藥期間及用藥2424小時小時內(nèi)應嚴密監(jiān)護患者。內(nèi)應嚴密監(jiān)護患者。動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死1 1、治療前的常規(guī)檢查：、治療前的常規(guī)檢查： 血常規(guī)、血糖、心電圖、凝血功能（血常規(guī)、血糖、心電圖、凝血功能（PTPT、APTTAPTT、INRINR、FIBFIB）2 2、建立監(jiān)護系統(tǒng)，密切監(jiān)測生命體征、神經(jīng)功能和出血現(xiàn)象：、建立監(jiān)護系統(tǒng)，密切監(jiān)測生命體征、神經(jīng)功能和出血現(xiàn)象：測血壓：測血壓：q15minq15min2h2h，其后，其后q30minq30min6h6h，其后，其后60min60min16h16h靜脈溶栓后維持血壓低于靜脈溶栓后維持血壓低于18185 5/1

36、/11010mmHgmmHg；動脈溶栓后維持血壓低；動脈溶栓后維持血壓低于于18180 0/1/10505mmHgmmHg。測脈搏和呼吸：測脈搏和呼吸：q1hq1h12h12h，其后，其后q2hq2h12h12h；其后據(jù)病情定；其后據(jù)病情定 NIHSSNIHSS評分評分：治療前；治療后：治療前；治療后q1hq1h6h6h，其后，其后q3hq3h72h 72h ； BathelBathel指數(shù)、改良指數(shù)、改良RankinRankin量表：治療后量表：治療后1414、3030、9090天。天。溶栓治療時溶栓治療時注意事項注意事項動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死3 3、下床活動問

37、題下床活動問題：用藥后嚴格臥床：用藥后嚴格臥床2424小時，其后再評價。小時，其后再評價。4 4、復查復查CTCT時機時機：如果病情出現(xiàn)惡化應及時復查：如果病情出現(xiàn)惡化應及時復查CTCT，如果溶栓過，如果溶栓過程中出現(xiàn)嚴重頭痛、急性高血壓、惡心和嘔吐，停止使用程中出現(xiàn)嚴重頭痛、急性高血壓、惡心和嘔吐，停止使用t-PAt-PA，即刻即刻CTCT檢查。其余在發(fā)病后檢查。其余在發(fā)病后24h24h復查復查CTCT。5 5、過敏反應觀察過敏反應觀察：用藥后檢查舌和唇以判定有無血管源性水腫，：用藥后檢查舌和唇以判定有無血管源性水腫，如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫立即停藥，并給予抗組織胺藥物和糖皮如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫

38、立即停藥，并給予抗組織胺藥物和糖皮質(zhì)激素。質(zhì)激素。溶栓治療時溶栓治療時注意事項注意事項靜脈溶栓的監(jiān)護與處理盡可能將患者收入重癥監(jiān)護病房或卒中單元進行監(jiān)護定期進行血壓和神經(jīng)功能檢查，靜脈溶栓治療中及結(jié)束后2h內(nèi)，每15min進行一次血壓測量和神經(jīng)功能評估；然后每30min1次，以后每小時1次直至24h如出現(xiàn)嚴重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，或神經(jīng)癥狀體征惡化，應立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查如收縮壓180mm Hg或舒張壓100mm Hg，應增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓藥物鼻飼管、導尿管及動脈內(nèi)測壓管應延遲安置溶栓24h后，給予抗凝藥、抗血小板藥物前應復查顱腦CT/MRI動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死動

39、脈粥樣硬化性血栓性腦梗死6 6、尿激酶、尿激酶/ /t-PAt-PA輸注過程中出現(xiàn)輸注過程中出現(xiàn)下列情況時應予以停止輸注下列情況時應予以停止輸注：過敏反應過敏反應, ,顯著的低血壓顯著的低血壓/ /舌源性腫脹；舌源性腫脹；神經(jīng)功能惡化：神經(jīng)功能惡化： 意識水平下降（意識水平下降（GCSGCS眼眼/ /運動項評分下降運動項評分下降2 2分）分） 病情加重（病情加重（NIHSSNIHSS評分增加評分增加44分分）血壓升高血壓升高185/110mmHg185/110mmHg，持續(xù)存在或伴隨神經(jīng)功能惡化；，持續(xù)存在或伴隨神經(jīng)功能惡化；嚴重的全身出血、胃腸道或腹腔內(nèi)出血等。嚴重的全身出血、胃腸道或腹腔內(nèi)

40、出血等。溶栓治療時溶栓治療時注意事項注意事項動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死7 7、神經(jīng)功能惡化的處理神經(jīng)功能惡化的處理： 評價新發(fā)的神經(jīng)功能缺損評價新發(fā)的神經(jīng)功能缺損 安排急診安排急診CTCT 急查凝血功能急查凝血功能 根據(jù)檢查結(jié)果進行相應處理根據(jù)檢查結(jié)果進行相應處理溶栓治療時溶栓治療時注意事項注意事項動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死 建議溶栓治療后建議溶栓治療后2424小時內(nèi)不應用抗血小板治療和抗凝治療小時內(nèi)不應用抗血小板治療和抗凝治療24小時后復查CT顯示無出血，可以開始使用抗血小板藥物和（或）低分子肝素 阿司匹林：溶栓后24小時，口服阿司匹林20

41、0-325mg/d10天，維持量75-120mg（繼發(fā)腦或全身大出血者停用）。輕度皮膚粘膜及胃出血，出血停止1周后繼續(xù)給予維持量。不能耐受阿司匹林者口服氯吡格雷75mg/d溶栓治療時溶栓治療時用藥注意事項用藥注意事項抗凝治療 目前抗凝藥物的有效性和安全性仍存在爭議?？鼓委煂Υ笱軇用}粥樣硬化引起的卒中和有頻繁栓子脫落引起的卒中可能有效，對于中度到重度卒中患者不推薦使用。并發(fā)癥主要有出血傾向和血小板減少.1 1急性期治療治療治療動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死降纖治療： 降解血中纖維蛋白原，增加纖溶系統(tǒng)的活性，抑制血栓形成。 每次用藥之前需進行纖維蛋白原的監(jiān)測。 附：全國降

42、纖酶臨床再評價研究協(xié)作組關(guān)于降纖酶用于治療急性腦梗死的臨床應用再評價的多中心前瞻性隨機雙盲對照研究結(jié)果示：降纖酶能有效改善發(fā)病在12小時以內(nèi)急性腦梗死的生存狀態(tài)，發(fā)病6小時內(nèi)用藥，療效更顯著。但有增加顱內(nèi)外出血事件的風險，且出血事件的發(fā)生與血漿纖維蛋白原水平正相關(guān)。急性期治療急性期治療治療治療動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死腦保護治療腦保護治療 主要有神經(jīng)保護劑和亞低溫（主要有神經(jīng)保護劑和亞低溫（32-3432-34）治療）治療. . 神經(jīng)保護劑，目前不容樂觀的問題是理論與實踐的脫節(jié)。目前常用的神經(jīng)保護劑，目前不容樂觀的問題是理論與實踐的脫節(jié)。目前常用的主要有胞二磷膽堿。另

43、外，銀杏葉制劑、依達拉奉、尼群地平、主要有胞二磷膽堿。另外，銀杏葉制劑、依達拉奉、尼群地平、GM-1GM-1可選擇性的使用。有學者推薦聯(lián)合治療，即所謂的可選擇性的使用。有學者推薦聯(lián)合治療，即所謂的“雞尾酒雞尾酒”療法。療法。有證據(jù)證明低劑量胞二磷膽堿與堿性成纖維細胞生長因子聯(lián)合應用的有證據(jù)證明低劑量胞二磷膽堿與堿性成纖維細胞生長因子聯(lián)合應用的有效性，而單用低劑量無效。有效性，而單用低劑量無效。急性期治療急性期治療治療治療動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死降顱壓治療降顱壓治療 常用藥物;甘露醇，速尿，甘油果糖，白蛋白擴容和血液稀釋治療擴容和血液稀釋治療 療效有爭議，要防止加重腦

44、水腫、防止誘發(fā)心衰急性期治療急性期治療治療治療動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死中醫(yī)中藥治療中醫(yī)中藥治療 常用藥物有:三七、丹參、川芎嗪、水蛭、銀杏葉神經(jīng)介入治療神經(jīng)介入治療 包括頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)、顱內(nèi)外血管經(jīng)皮腔內(nèi)成形術(shù)、血管內(nèi)支架置入術(shù)急性期急性期治療治療動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死 康復治療康復治療 盡早進行康復訓練腦血管病的二級預防腦血管病的二級預防 積極處理可以進行干預的危險因素恢復期的治療恢復期的治療治療治療動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死腦栓塞腦栓塞栓子來源：栓子來源：心源性：心源性：如房顫、心瓣膜病、感染性心內(nèi) 膜炎

45、、心肌梗死、心肌病等非心源性：非心源性：如動脈斑塊脫落等。如動脈斑塊脫落等。來源不明的栓子來源不明的栓子腦栓塞腦栓塞治療治療與動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死的治療相同腔隙性腦梗死腔隙性腦梗死 是指大腦半球或腦干深部的小穿通動脈，在長期高血壓的基礎(chǔ)上，血管壁發(fā)生病變、導致管腔閉塞，形成小的梗死灶。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀體征多種多樣，臨床較為常見的四種綜合證為：癥狀體征多種多樣，臨床較為常見的四種綜合證為：純運動性輕偏癱純運動性輕偏癱純感覺性卒中純感覺性卒中共濟失調(diào)性輕偏癱共濟失調(diào)性輕偏癱構(gòu)音障礙構(gòu)音障礙- -手笨拙綜合征手笨拙綜合征腔隙性腦梗死腔隙性腦梗死 與動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死的治療相似，一般不用脫水治療腔隙性腦梗死腔隙性腦梗死治療治療又稱邊緣帶梗死，是指腦內(nèi)相鄰動脈供血區(qū)之間的邊緣帶發(fā)又稱邊緣帶梗死，是指腦內(nèi)相鄰動脈供血區(qū)之間的邊緣帶發(fā)生的腦梗死。生的腦梗死。頭部頭部CTCT顯示梗死灶呈帶狀或楔形低密度影，