內(nèi)科護(hù)理學(xué)課件感染性心內(nèi)膜炎

1、第七節(jié)第七節(jié) 感染性心內(nèi)膜炎病人的護(hù)理感染性心內(nèi)膜炎病人的護(hù)理 感染性心內(nèi)膜炎是病原微生物直接感感染性心內(nèi)膜炎是病原微生物直接感染所至的心臟瓣膜或心室壁內(nèi)膜的炎癥，染所至的心臟瓣膜或心室壁內(nèi)膜的炎癥，伴贅生物形成。瓣膜是最常受累部位。本伴贅生物形成。瓣膜是最常受累部位。本病多發(fā)生于原有心臟病的基礎(chǔ)上，以風(fēng)心病多發(fā)生于原有心臟病的基礎(chǔ)上，以風(fēng)心多見，老年退行性變、先心（室缺、動脈多見，老年退行性變、先心（室缺、動脈導(dǎo)管閉），人工瓣膜等也可發(fā)生。導(dǎo)管閉），人工瓣膜等也可發(fā)生。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn): :發(fā)熱、瘀點、心臟雜音、脾大、發(fā)熱、瘀點、心臟雜音、脾大、周圍血管栓塞。周圍血管栓塞。 定義疾疾 病病

2、概概 述述一心臟內(nèi)膜表面贅生物心臟內(nèi)膜表面贅生物瓣膜為最常受累部位，贅生物在先天或后天瓣膜為最常受累部位，贅生物在先天或后天性的病變處，心腔壁或人造瓣膜周圍組織性的病變處，心腔壁或人造瓣膜周圍組織.急性感染性心內(nèi)膜炎急性感染性心內(nèi)膜炎亞急性感染性心內(nèi)膜炎亞急性感染性心內(nèi)膜炎病程進(jìn)展迅速（數(shù)天至數(shù)病程進(jìn)展迅速（數(shù)天至數(shù)周）周）中毒癥狀明顯中毒癥狀明顯病原體主要為金葡菌菌病原體主要為金葡菌菌感染遷移感染遷移 根據(jù)病程的分類根據(jù)病程的分類病程持續(xù)數(shù)周至數(shù)月病程持續(xù)數(shù)周至數(shù)月中毒癥狀輕中毒癥狀輕病原體以草綠色鏈球菌病原體以草綠色鏈球菌多見多見感染遷移少見感染遷移少見（多見）（多見）預(yù)后：預(yù)后：取決于治

3、療是否及時、瓣膜損壞的程度、病原菌取決于治療是否及時、瓣膜損壞的程度、病原菌對抗生素的敏感性、病前心腎功能狀況，以及對抗生素的敏感性、病前心腎功能狀況，以及病人年齡、手術(shù)時機(jī)病人年齡、手術(shù)時機(jī)及及治療條件和并發(fā)癥的嚴(yán)治療條件和并發(fā)癥的嚴(yán)重程度。重程度。未治療的急性病人一般均在未治療的急性病人一般均在4周內(nèi)死亡，亞急性周內(nèi)死亡，亞急性者的自然病程一般超過者的自然病程一般超過6個月。個月。死亡原因多為心力衰竭、腎衰竭、栓塞、細(xì)菌性死亡原因多為心力衰竭、腎衰竭、栓塞、細(xì)菌性動脈瘤破裂或嚴(yán)重感染。動脈瘤破裂或嚴(yán)重感染。5年存活率為年存活率為6070?！咀泽w瓣膜心內(nèi)膜炎】【自體瓣膜心內(nèi)膜炎】（一）病因（

4、一）病因及及發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 1 1、急性自體瓣膜心內(nèi)膜炎：金葡菌，、急性自體瓣膜心內(nèi)膜炎：金葡菌，主要累及正常瓣膜，主動脈瓣受累最常主要累及正常瓣膜，主動脈瓣受累最常見。病原菌來自皮膚、肌肉、骨骼、肺見。病原菌來自皮膚、肌肉、骨骼、肺部等活動性病灶部等活動性病灶 2 2、亞急性自體瓣膜心內(nèi)膜炎：草綠色、亞急性自體瓣膜心內(nèi)膜炎：草綠色鏈球菌，主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病病人，鏈球菌，主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病病人，（二尖瓣、主動脈瓣）先心（室缺、動（二尖瓣、主動脈瓣）先心（室缺、動脈導(dǎo)管閉），病原菌來自呼吸道感染、脈導(dǎo)管閉），病原菌來自呼吸道感染、拔牙、扁桃體摘除、泌尿系器械檢查、拔牙、扁桃體摘除、泌尿

5、系器械檢查、心臟手術(shù)時。導(dǎo)致暫時性菌血癥。心臟手術(shù)時。導(dǎo)致暫時性菌血癥。細(xì)菌隨血流到達(dá)心內(nèi)膜，粘附于病變內(nèi)膜的微小細(xì)菌隨血流到達(dá)心內(nèi)膜，粘附于病變內(nèi)膜的微小血栓上，迅速繁殖形成菌落，菌落進(jìn)一步促使血栓上，迅速繁殖形成菌落，菌落進(jìn)一步促使血小板和纖維蛋白沉積形成贅生物。血小板和纖維蛋白沉積形成贅生物。贅生物在心內(nèi)膜上生長造成瓣膜破損、穿孔和腱贅生物在心內(nèi)膜上生長造成瓣膜破損、穿孔和腱索斷裂，引起瓣膜功能不全；索斷裂，引起瓣膜功能不全；贅生物碎片脫落時可導(dǎo)致體循環(huán)栓塞；贅生物碎片脫落時可導(dǎo)致體循環(huán)栓塞；贅生物還釋放細(xì)菌形成持續(xù)性菌血癥，在心外的贅生物還釋放細(xì)菌形成持續(xù)性菌血癥，在心外的其他部位引起

6、遷途性膿腫。其他部位引起遷途性膿腫。本病的病理特征是心瓣膜上的贅生物、微生物經(jīng)本病的病理特征是心瓣膜上的贅生物、微生物經(jīng)血行播散致全身器官和組織引起炎癥、出血損血行播散致全身器官和組織引起炎癥、出血損害。害。（二）臨床表現(xiàn) 1、癥狀發(fā)熱：是早期最常見的癥狀，見于發(fā)熱：是早期最常見的癥狀，見于95%以上患者，為馳張熱，體溫升高以上患者，為馳張熱，體溫升高的特點：午后和晚上的特點：午后和晚上 、高熱，不超過、高熱，不超過39。 伴隨癥狀：疲乏、頭痛、肌肉伴隨癥狀：疲乏、頭痛、肌肉 關(guān)關(guān)節(jié)痛。節(jié)痛。（二）臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn)2、體征、體征1）心臟雜音：見于）心臟雜音：見于80%患者，且雜音易變患者

7、，且雜音易變.主要為瓣膜主要為瓣膜關(guān)閉不全的雜音。關(guān)閉不全的雜音。2）周圍體征：瘀點、指（趾）甲下線狀出血、）周圍體征：瘀點、指（趾）甲下線狀出血、Osler結(jié)結(jié)節(jié)、節(jié)、Roth斑。斑。3）動脈栓塞：約）動脈栓塞：約20%-40%,見于任何器官組織，多見于見于任何器官組織，多見于腦、心、脾、肺、腎、腸系膜和四肢。腦、心、脾、肺、腎、腸系膜和四肢。4）感染的非特異體征：脾大：）感染的非特異體征：脾大：30%患者，患者，及及病程有關(guān)，病程有關(guān)，貧血：為輕、中度，晚期重度。貧血：為輕、中度，晚期重度。OslerOsler結(jié)節(jié)：在指和趾墊結(jié)節(jié)：在指和趾墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)

8、節(jié)色痛性結(jié)節(jié) 指（趾）甲下線狀出血指（趾）甲下線狀出血感染性心內(nèi)膜炎手指出血感染性心內(nèi)膜炎手指出血（二）臨床表現(xiàn)3、并發(fā)癥u心力衰竭心力衰竭(最常見）最常見）u細(xì)菌性動脈瘤細(xì)菌性動脈瘤u遷移性膿腫遷移性膿腫u神經(jīng)系統(tǒng)（腦栓塞、腦出血、化腦）神經(jīng)系統(tǒng)（腦栓塞、腦出血、化腦）u腎臟（腎動脈栓塞、腎梗死、腎炎、腎臟（腎動脈栓塞、腎梗死、腎炎、腎膿腫）腎膿腫）（二）臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn)4、實驗室及其他檢查、實驗室及其他檢查（1）血培養(yǎng)：最重要的診斷方法）血培養(yǎng)：最重要的診斷方法 ，連續(xù)多次采，連續(xù)多次采血，血，95陽性率陽性率（2）血常規(guī)：）血常規(guī)：WBC輕度升高、輕度升高、ESR增快增快（3）尿液

9、）尿液:蛋白尿、血尿蛋白尿、血尿 （4）超聲心動圖：可探查出贅生物，觀察瓣膜情況）超聲心動圖：可探查出贅生物，觀察瓣膜情況 （5）其他：）其他：X線了解心臟外形、線了解心臟外形、ECG：心律失常：心律失常（三）治療要點（三）治療要點1、抗生素治療、抗生素治療抗微生物藥物治療是最重要的治療措施?？刮⑸锼幬镏委熓亲钪匾闹委煷胧?。 用藥原則為用藥要早、劑量要足、療程用藥原則為用藥要早、劑量要足、療程要長（要長（6-8周）、選用殺菌劑、靜脈用藥為周）、選用殺菌劑、靜脈用藥為主、監(jiān)測血清殺菌滴度調(diào)整藥物劑量、聯(lián)主、監(jiān)測血清殺菌滴度調(diào)整藥物劑量、聯(lián)合用藥，根據(jù)血培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果選用合用藥，根據(jù)血培養(yǎng)

10、和藥敏試驗結(jié)果選用敏感的抗生素。敏感的抗生素。2、外科治療、外科治療對抗生素治療無效、有嚴(yán)重心內(nèi)并發(fā)癥者對抗生素治療無效、有嚴(yán)重心內(nèi)并發(fā)癥者（嚴(yán)重瓣膜反流、心肌瓣環(huán)膿腫）應(yīng)考慮（嚴(yán)重瓣膜反流、心肌瓣環(huán)膿腫）應(yīng)考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療。 【人工瓣膜和靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎】n（一）人工瓣膜心內(nèi)膜炎（一）人工瓣膜心內(nèi)膜炎n 1、病因及病理：、病因及病理：瓣膜置換術(shù)后發(fā)生率約瓣膜置換術(shù)后發(fā)生率約10%10%按發(fā)生在移植后按發(fā)生在移植后6060天為界分為：天為界分為： 早期人工瓣心內(nèi)膜炎：早期人工瓣心內(nèi)膜炎：606060天，由短菌天，由短菌血癥所致血癥所致最常累及主動脈瓣（贅生物形成、人工瓣最常累及主動脈瓣

11、（贅生物形成、人工瓣膜部分破裂、瓣周漏、心肌膿腫）膜部分破裂、瓣周漏、心肌膿腫）n2、臨床表現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱術(shù)后發(fā)熱出現(xiàn)新雜音出現(xiàn)新雜音脾大或周圍栓塞征脾大或周圍栓塞征血培養(yǎng)同一種細(xì)菌陽性結(jié)果至少血培養(yǎng)同一種細(xì)菌陽性結(jié)果至少2次次 可診斷本可診斷本病病預(yù)后不良預(yù)后不良3、治療要點、治療要點難以治愈難以治愈抗菌素的應(yīng)用：在自體瓣膜心內(nèi)抗菌素的應(yīng)用：在自體瓣膜心內(nèi)膜炎用藥的基礎(chǔ)上，療程延長膜炎用藥的基礎(chǔ)上，療程延長6-86-8周，注意耐藥性周，注意耐藥性任何一方案均加慶大霉素任何一方案均加慶大霉素有瓣膜再置換適應(yīng)癥，手術(shù)治療有瓣膜再置換適應(yīng)癥，手術(shù)治療 n【靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎】【靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎】n

12、n 基本同急性自體瓣膜炎基本同急性自體瓣膜炎n病因以金葡菌為主，多見于年輕病因以金葡菌為主，多見于年輕男性，致病菌常來源于皮膚。男性，致病菌常來源于皮膚。n戒毒治療。戒毒治療。 護(hù) 理n（一）護(hù)理評估n 1、健康史 有無心瓣膜病、先天性心臟病等病史。有無心瓣膜病、先天性心臟病等病史。 近期內(nèi)有無上呼吸道感染、咽峽炎、扁桃體炎近期內(nèi)有無上呼吸道感染、咽峽炎、扁桃體炎 及身體其他部位感染史。及身體其他部位感染史。是否做過拔牙、導(dǎo)尿、泌尿系器械檢查、心導(dǎo)是否做過拔牙、導(dǎo)尿、泌尿系器械檢查、心導(dǎo) 管檢查及心臟手術(shù)。管檢查及心臟手術(shù)。有無靜脈藥癮。有無靜脈藥癮。n（一）護(hù)理評估（一）護(hù)理評估n 2、身體

13、狀況：、身體狀況：n 癥狀癥狀及及體征體征n 并發(fā)癥：心衰并發(fā)癥：心衰n（一）護(hù)理評估（一）護(hù)理評估n3、實驗室及其他檢查、實驗室及其他檢查n - 血培養(yǎng)血培養(yǎng)n - 尿液檢查尿液檢查n - 血液檢查血液檢查n - 超聲心動圖超聲心動圖n（一）護(hù)理評估（一）護(hù)理評估n 4、心理、心理社會狀況社會狀況n 煩躁、焦慮、恐懼煩躁、焦慮、恐懼n（二）護(hù)理診斷（二）護(hù)理診斷/問題問題1、體溫過高、體溫過高 及及感染有關(guān)感染有關(guān)2、營養(yǎng)失調(diào)：營養(yǎng)低于機(jī)體需要量、營養(yǎng)失調(diào)：營養(yǎng)低于機(jī)體需要量 3、焦慮、焦慮 4、活動無耐力、活動無耐力 5、急性意識障礙、急性意識障礙6、潛在并發(fā)癥：心力衰竭、潛在并發(fā)癥：心力

14、衰竭7、知識缺乏、知識缺乏n（三）護(hù)理目標(biāo)（三）護(hù)理目標(biāo)n 1、體溫正常，血培養(yǎng)陰性；、體溫正常，血培養(yǎng)陰性；n 2、食欲正常，營養(yǎng)狀況改、食欲正常，營養(yǎng)狀況改善；善；n 3、情緒穩(wěn)定，焦慮恐懼感、情緒穩(wěn)定，焦慮恐懼感消失；消失；n 4、活動耐力增加，無并發(fā)、活動耐力增加，無并發(fā)癥；癥；n 5、掌握疾病的相關(guān)知識；、掌握疾病的相關(guān)知識；n（四）護(hù)理措施（四）護(hù)理措施 1、休息：、休息： 急性者應(yīng)臥床休息，限制活動；急性者應(yīng)臥床休息，限制活動；亞急性者可適當(dāng)活動，避免劇烈運(yùn)動和情亞急性者可適當(dāng)活動，避免劇烈運(yùn)動和情緒激動等。緒激動等。 2、飲食護(hù)理、飲食護(hù)理 給予高熱量、高蛋白、高維給予高熱量、

15、高蛋白、高維生素、低膽固醇、清淡、易消化的半流質(zhì)生素、低膽固醇、清淡、易消化的半流質(zhì)或軟食，鼓勵病人多飲水?；蜍浭常膭畈∪硕囡嬎?。n（四）護(hù)理措施（四）護(hù)理措施n（四）護(hù)理措施（四）護(hù)理措施n 4、用藥護(hù)理、用藥護(hù)理長期、大劑量靜脈應(yīng)用抗生素時，應(yīng)長期、大劑量靜脈應(yīng)用抗生素時，應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥。嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥。注意保護(hù)靜脈，可使用靜脈留置針。注意保護(hù)靜脈，可使用靜脈留置針。用藥過程中，注意觀察藥物療效及不用藥過程中，注意觀察藥物療效及不良反應(yīng)。良反應(yīng)。n（四）護(hù)理措施（四）護(hù)理措施n 5、對癥護(hù)理、對癥護(hù)理n 1）高熱的護(hù)理）高熱的護(hù)理n 2 )保持大便通暢保持大便通暢n（四）護(hù)理措施（四）

16、護(hù)理措施1)1)未經(jīng)治療的亞急性病人，應(yīng)在第未經(jīng)治療的亞急性病人，應(yīng)在第1 1天間隔天間隔1h1h采血采血1 1次，次，共共3 3次；如次日未見細(xì)菌生長，重復(fù)采血次；如次日未見細(xì)菌生長，重復(fù)采血3 3次后，開始抗次后，開始抗生素治療。生素治療。2)2)已用抗生素者，停藥已用抗生素者，停藥2 27 7天后采血。天后采血。3)3)急性病人應(yīng)在入院后立即安排采血，在急性病人應(yīng)在入院后立即安排采血，在3h3h內(nèi)每隔內(nèi)每隔1h1h采采血血1 1次，共取次，共取3 3次血標(biāo)本后，按醫(yī)囑開始治療。次血標(biāo)本后，按醫(yī)囑開始治療。4)4)本病的菌血癥為持續(xù)性，無需在體溫升高時采血。本病的菌血癥為持續(xù)性，無需在體溫

17、升高時采血。5)5)每次采血每次采血101020ml20ml左右，同時做需氧和厭氧菌培養(yǎng)。左右，同時做需氧和厭氧菌培養(yǎng)。n（四）護(hù)理措施（四）護(hù)理措施n 7、心理護(hù)理、心理護(hù)理n 調(diào)動一切積極因素，鼓勵病調(diào)動一切積極因素，鼓勵病人樹立治療疾病的信心。人樹立治療疾病的信心。n 8、并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理、并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 （五） 健康教育n1 1、疾病知識指導(dǎo)向病人及家屬講解本病的、疾病知識指導(dǎo)向病人及家屬講解本病的相關(guān)知識，日常生活中注意避免誘發(fā)因素。對相關(guān)知識，日常生活中注意避免誘發(fā)因素。對有器質(zhì)性心臟病的病人行器械操作前宜預(yù)防性有器質(zhì)性心臟病的病人行器械操作前宜預(yù)防性應(yīng)用抗生素。應(yīng)用抗生素。

18、n2 2、告訴病人各種手術(shù)前應(yīng)向醫(yī)生說明自己有、告訴病人各種手術(shù)前應(yīng)向醫(yī)生說明自己有瓣膜病。瓣膜病。n3 3、生活指導(dǎo)囑病人平時注意保暖，避免感、生活指導(dǎo)囑病人平時注意保暖，避免感冒。保持口腔和皮膚清潔，少去公共場所。不冒。保持口腔和皮膚清潔，少去公共場所。不要擠壓痤瘡等感染病灶，減少病原體入侵的機(jī)要擠壓痤瘡等感染病灶，減少病原體入侵的機(jī)會。會。n4 4、病情自我監(jiān)測指導(dǎo)教會病人自我監(jiān)測病、病情自我監(jiān)測指導(dǎo)教會病人自我監(jiān)測病情變化，若有異常，及時就醫(yī)。情變化，若有異常，及時就醫(yī)。 （六） 護(hù)理評價 1、體溫是否正常，血培養(yǎng)是否為陰、體溫是否正常，血培養(yǎng)是否為陰性；性； 2、病人的營養(yǎng)狀況是否改善；、病人的營養(yǎng)狀況是否改善； 3、情緒穩(wěn)定，焦慮恐懼感