結(jié)石醫(yī)患溝通

1、 輸尿管軟鏡手術(shù)的醫(yī)患溝通 山山西大醫(yī)院西大醫(yī)院 山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院王靖宇王靖宇 泌尿外科特點m小科室小科室m老幼患者老幼患者m下水道下水道m(xù)窮人窮人多多泌尿系結(jié)石疾病特點m病情復(fù)雜，容易復(fù)發(fā)病情復(fù)雜，容易復(fù)發(fā)m手術(shù)不可預(yù)知因素多手術(shù)不可預(yù)知因素多m患者不重視患者不重視m容易出并發(fā)癥容易出并發(fā)癥每種治療有較大的局限性每種治療有較大的風(fēng)險性泌尿系結(jié)石治療特點一體式輸尿管軟鏡一體式輸尿管軟鏡組合式輸尿管軟鏡組合式輸尿管軟鏡輸尿管軟鏡的類型輸尿管軟鏡的類型m輸尿管軟鏡因其鏡體纖細(xì)，可主動彎輸尿管軟鏡因其鏡體纖細(xì)，可主動彎曲，即使輸尿管扭曲也可順利進鏡。曲，即使輸尿管扭曲也可順利進鏡。m輸尿

2、管軟鏡可通過其靈活轉(zhuǎn)角到達所輸尿管軟鏡可通過其靈活轉(zhuǎn)角到達所有腎盞，即使輸尿管上段結(jié)石上移入有腎盞，即使輸尿管上段結(jié)石上移入腎臟，也可繼續(xù)進行碎石治療，避免腎臟，也可繼續(xù)進行碎石治療，避免了輸尿管硬鏡治療需改用其他治療方了輸尿管硬鏡治療需改用其他治療方法（如經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)或者體外法（如經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)或者體外沖擊波碎石術(shù)）的尷尬。沖擊波碎石術(shù)）的尷尬。 優(yōu)勢優(yōu)勢填補手術(shù)盲區(qū)（腎和輸尿管上段結(jié)石）填補手術(shù)盲區(qū)（腎和輸尿管上段結(jié)石）萬能？萬能？ 選擇病人選擇病人 m看病也是要先看人，再看病。從看病也是要先看人，再看病。從“臟器和系統(tǒng)臟器和系統(tǒng)”回歸到回歸到“人人”的本質(zhì)。要將醫(yī)學(xué)聚焦到人本身

3、，而的本質(zhì)。要將醫(yī)學(xué)聚焦到人本身，而非非“單個疾病的治愈單個疾病的治愈”，具體到醫(yī)療服務(wù)中，就是，具體到醫(yī)療服務(wù)中，就是要對患者給予更多的關(guān)懷。要對患者給予更多的關(guān)懷。m盡量了解患者和家屬的性格特征、就醫(yī)期望和情盡量了解患者和家屬的性格特征、就醫(yī)期望和情緒變化以及有無精神疾病，當(dāng)患者對治療效果要求緒變化以及有無精神疾病，當(dāng)患者對治療效果要求過高或者不滿時，要及時結(jié)合其人格特點加以疏導(dǎo)。過高或者不滿時，要及時結(jié)合其人格特點加以疏導(dǎo)。篩選高危人群。篩選高危人群。病人=病+人？疾病的診治要遵循兩個原則m科學(xué)原則科學(xué)原則 針對病情：疾病的病理、生理、治療針對病情：疾病的病理、生理、治療方法，技術(shù)路線方

4、法，技術(shù)路線m人文原則人文原則 針對人情：病人的心理、意愿、生活針對人情：病人的心理、意愿、生活質(zhì)量，個人與家人需求質(zhì)量，個人與家人需求病有六不治m驕恣不論於理，一不治也；輕身重財，二不治也；衣食不驕恣不論於理，一不治也；輕身重財，二不治也；衣食不能適，三不治也；陰陽并，藏氣不定，四不治也；形羸不能適，三不治也；陰陽并，藏氣不定，四不治也；形羸不能服藥，五不治也；信巫不信醫(yī)，六不治也。能服藥，五不治也；信巫不信醫(yī)，六不治也。 扁鵲扁鵲m中國疾控中心中國疾控中心精神衛(wèi)生精神衛(wèi)生中心提供的數(shù)據(jù)，我國各類中心提供的數(shù)據(jù)，我國各類精神疾精神疾病病（心理障礙）患者人數(shù)在（心理障礙）患者人數(shù)在1億人以上，

5、但公眾對億人以上，但公眾對精神疾精神疾病病的知曉率不足的知曉率不足5成，就診率更低。成，就診率更低。 A、既往有精神病史； B、合并抑郁癥； C、情感受挫； D、因各種情況存在自卑心理； E、經(jīng)濟條件較差，久病不愈喪失治療信心等等。m應(yīng)在積極幫助他們克服上述因素的同時予以高度警惕。應(yīng)在積極幫助他們克服上述因素的同時予以高度警惕。m40至至60歲女性患者及家屬歲女性患者及家屬m低收入階層的患者低收入階層的患者m孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者m與其他醫(yī)院發(fā)生過糾紛；或在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者與其他醫(yī)院發(fā)生過糾紛；或在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者m預(yù)計手術(shù)

6、等治療效果不佳者預(yù)計手術(shù)等治療效果不佳者m本人對治療期望值過高者本人對治療期望值過高者m對交代病情中表示難以理解者對交代病情中表示難以理解者m交通事故、工傷案的賠付不能讓當(dāng)事人滿意，交通事故、工傷案的賠付不能讓當(dāng)事人滿意， 當(dāng)事人就會將糾紛的苗頭當(dāng)事人就會將糾紛的苗頭引發(fā)至醫(yī)院，要求醫(yī)院給予補償。引發(fā)至醫(yī)院，要求醫(yī)院給予補償。m自認(rèn)為有知識自認(rèn)為有知識 、有文化的干部人群容易照本宣科，通過查閱書本、文獻，、有文化的干部人群容易照本宣科，通過查閱書本、文獻，通過通過自己的理解來評價手術(shù)效果。自己的理解來評價手術(shù)效果。m社會問題人群也是糾紛的高發(fā)人群。如：下崗、失業(yè)、吸毒、勞教人員。社會問題人群也

7、是糾紛的高發(fā)人群。如：下崗、失業(yè)、吸毒、勞教人員。m特殊身份的患者特權(quán)人群：如社會監(jiān)督員等容易依仗自己的社會地位向特殊身份的患者特權(quán)人群：如社會監(jiān)督員等容易依仗自己的社會地位向醫(yī)院高價索賠。醫(yī)院高價索賠。需要給與特殊關(guān)愛的人群期望值期望值管理期望值管理m首先要認(rèn)清提高滿意度與患者期望值管理之間的關(guān)系，引首先要認(rèn)清提高滿意度與患者期望值管理之間的關(guān)系，引導(dǎo)患者期望值并維持在一個合理的水平，這樣會對實際的導(dǎo)患者期望值并維持在一個合理的水平，這樣會對實際的醫(yī)療服務(wù)留出一定的余地，使患者體驗到的醫(yī)療服務(wù)甚至醫(yī)療服務(wù)留出一定的余地，使患者體驗到的醫(yī)療服務(wù)甚至是超過了預(yù)期的期望值。是超過了預(yù)期的期望值。m

8、注重加強醫(yī)患之間的有效溝通，充分考慮個體差異，取得注重加強醫(yī)患之間的有效溝通，充分考慮個體差異，取得患者的理解與配合。注重診療服務(wù)細(xì)節(jié)與技巧，通過醫(yī)務(wù)患者的理解與配合。注重診療服務(wù)細(xì)節(jié)與技巧，通過醫(yī)務(wù)人員的語言、動作、表情等細(xì)節(jié)給患者帶來愉悅的心情。人員的語言、動作、表情等細(xì)節(jié)給患者帶來愉悅的心情。m最后在耐心傾聽中真正了解患者的期望值，及時甄別出不最后在耐心傾聽中真正了解患者的期望值，及時甄別出不合理的期望值并及早進行干預(yù)，將醫(yī)療糾紛隱患消滅在萌合理的期望值并及早進行干預(yù)，將醫(yī)療糾紛隱患消滅在萌芽狀態(tài)。芽狀態(tài)。m現(xiàn)在的國內(nèi)醫(yī)療，像是打仗，有句話，知己知彼，百戰(zhàn)不現(xiàn)在的國內(nèi)醫(yī)療，像是打仗，有句

9、話，知己知彼，百戰(zhàn)不殆，很實用。接手一個病人，是在保證診療規(guī)范的前提下，殆，很實用。接手一個病人，是在保證診療規(guī)范的前提下，施行診療，對病人，要確實當(dāng)人看待，不是僅僅治病。施行診療，對病人，要確實當(dāng)人看待，不是僅僅治病。m醫(yī)生要知道病人及其家屬想要達到的目的是什么，千萬不醫(yī)生要知道病人及其家屬想要達到的目的是什么，千萬不要想當(dāng)然把自己的想法、目的強加到病人頭上，先搞清楚，要想當(dāng)然把自己的想法、目的強加到病人頭上，先搞清楚，再看病。盡量杜絕胡鬧的病患。再看病。盡量杜絕胡鬧的病患。 術(shù)前溝通術(shù)前溝通 99%的矛盾是由誤會造成的，的矛盾是由誤會造成的，99%的誤會是由于溝通不暢造成的的誤會是由于溝通

10、不暢造成的一、入院時m告知：告知： 接收的患者剛?cè)朐洪_醫(yī)囑前都會大概交待下患者將要行手術(shù)和風(fēng)險，讓患者有心理準(zhǔn)備，丑話說在前頭。m傾聽：傾聽： 病人及其家屬想要達到的目的是什么，先搞清楚再看病。初次相見，互探內(nèi)心初次相見，互探內(nèi)心通過觀察，病人給醫(yī)生打分通過觀察，病人給醫(yī)生打分交談使醫(yī)生掌握病史交談使醫(yī)生掌握病史信任度越高，越會主動配合信任度越高，越會主動配合反之，處處設(shè)防，產(chǎn)生隔閡反之，處處設(shè)防，產(chǎn)生隔閡決定人第一印象的55387定律服飾外表服飾外表 55%表情聲音表情聲音 38%談話內(nèi)容談話內(nèi)容 7%溝通的分類溝通的分類( (信息載體的異同信息載體的異同) )溝 通語言溝通非語言溝通口頭書

11、面身體語言溝通副語言溝 通身體動作姿態(tài)服飾儀態(tài)空間位置物體的操 縱紙質(zhì)e溝通的結(jié)構(gòu)溝通的結(jié)構(gòu) 語言溝通2035%德魯克說：德魯克說：“人無法只靠一句話來溝通，總是人無法只靠一句話來溝通，總是得靠整個人來溝通。得靠整個人來溝通?！狈钦Z言溝通非語言溝通656580%80%儀態(tài)無論你愿意與否，你都在留給別人一個關(guān)于你形象的印象。無論你愿意與否，你都在留給別人一個關(guān)于你形象的印象。不要忽略你的形象不要忽略你的形象二、初步診斷后m 召集家里人，通常包括患者本人，告訴患者的，以后大召集家里人，通常包括患者本人，告訴患者的，以后大致是怎么治療，術(shù)前怎么準(zhǔn)備，手術(shù)時機如何掌握等，然致是怎么治療，術(shù)前怎么準(zhǔn)備，

12、手術(shù)時機如何掌握等，然后告訴患者及家屬，在手術(shù)前需要和患者家屬再溝通一后告訴患者及家屬，在手術(shù)前需要和患者家屬再溝通一次。次。 m提前一天約患者家屬，告訴他們，關(guān)心患者的人都可以來，提前一天約患者家屬，告訴他們，關(guān)心患者的人都可以來，可以花上半個小時和他們談話，但是拒絕以后其他冒出來可以花上半個小時和他們談話，但是拒絕以后其他冒出來的所謂的的所謂的“能做主的人能做主的人”。 m先把患者入院后檢查情況和患方介紹一遍，翻著化驗單和先把患者入院后檢查情況和患方介紹一遍，翻著化驗單和檢查單說，然后按照我的術(shù)前談話的模版和家里人介紹一檢查單說，然后按照我的術(shù)前談話的模版和家里人介紹一遍。簡單的說就是遍。

13、簡單的說就是A A：要不要開刀（有無手術(shù)指征）：要不要開刀（有無手術(shù)指征）B B：能：能不能開刀（有無手術(shù)禁忌癥）不能開刀（有無手術(shù)禁忌癥）C C：想不想開刀（家人決定，：想不想開刀（家人決定，絕對不能動員患者手術(shù)）。絕對不能動員患者手術(shù)）。 認(rèn)真+重視傾聽是建立溝通的最簡單的方式m患者入院后，讓患者講，他怎么的得病，怎么治療的，現(xiàn)患者入院后，讓患者講，他怎么的得病，怎么治療的，現(xiàn)在怎么樣，后面想怎么樣，醫(yī)生只是傾聽，了解病人的病在怎么樣，后面想怎么樣，醫(yī)生只是傾聽，了解病人的病情，治療經(jīng)過，性格，家屬的態(tài)度，這種全面的了解，對情，治療經(jīng)過，性格，家屬的態(tài)度，這種全面的了解，對后期的工作方式方

14、法和態(tài)度非常重要，一般不在一入院就后期的工作方式方法和態(tài)度非常重要，一般不在一入院就告訴患者診斷和治療方案，而是告訴患者，您的情況我都告訴患者診斷和治療方案，而是告訴患者，您的情況我都知道了，我需要回去分析你的病情，在一些基本的檢查基知道了，我需要回去分析你的病情，在一些基本的檢查基礎(chǔ)上，給出一個能讓你滿意的治療方案，礎(chǔ)上，給出一個能讓你滿意的治療方案，m第二或者第三天再告訴患者后面準(zhǔn)備怎么樣，這樣，患者第二或者第三天再告訴患者后面準(zhǔn)備怎么樣，這樣，患者會認(rèn)為醫(yī)生花費一定精力來研究他的病，就會很高興。會認(rèn)為醫(yī)生花費一定精力來研究他的病，就會很高興。一些看法m要坦誠，要有親和力，不要讓病人和家屬

15、害怕。要坦誠，要有親和力，不要讓病人和家屬害怕。但是你也不能怕病人家屬。但是你也不能怕病人家屬。m患者不能達到的要求，明確告知?；颊卟荒苓_到的要求，明確告知。m假如病人對你的談話很在意，每一點都用筆記，假如病人對你的談話很在意，每一點都用筆記，這樣的病人你立馬很果斷的告訴他，這個手術(shù)我這樣的病人你立馬很果斷的告訴他，這個手術(shù)我做不了。做不了。m相信大部分病人是通情達理的，對他們要有愛心。相信大部分病人是通情達理的，對他們要有愛心。一些細(xì)節(jié)上要體現(xiàn)出。一些細(xì)節(jié)上要體現(xiàn)出。m醫(yī)師在病人中的威信很重要，樹立正面的醫(yī)師形醫(yī)師在病人中的威信很重要，樹立正面的醫(yī)師形象。一個房間三個病人，只要有象。一個房間

16、三個病人，只要有2 2個說你好，那個說你好，那么這個房間你就好管理了。么這個房間你就好管理了。三、術(shù)前談話m目目的的不不是是告告訴訴患患者者手手術(shù)術(shù)的的風(fēng)風(fēng)險，險，而而是是告告訴訴患患者者醫(yī)醫(yī)生生為為你你制制定定了了治治療療方方案，案，并并和和病病人人一一起起面面對對疾疾病病并并最最終終戰(zhàn)戰(zhàn)勝勝疾疾病。病。 m所所有有的的患患者者都都一一樣，樣，面面對對手手術(shù)術(shù)時時都都會會恐恐懼。懼?？挚謶謶质鞘莵韥碜宰圆徊涣肆私猓猓徊涣肆私饨庾宰约杭旱牡牟〔∏?，情，不不了了解解手手術(shù)術(shù)以以后后會會經(jīng)經(jīng)歷歷哪哪些些痛痛苦，苦，不不了了解解自自己己以以后后會會恢恢復(fù)復(fù)的的怎怎么么樣，樣，所所以以恐恐懼懼是是

17、難難免免的。的。 m簽署手術(shù)同意書只是證明醫(yī)務(wù)人員履行了相應(yīng)的告知義務(wù)，簽署手術(shù)同意書只是證明醫(yī)務(wù)人員履行了相應(yīng)的告知義務(wù)，并不排除醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的可能性，手術(shù)同意書中并不排除醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的可能性，手術(shù)同意書中記載的一切免責(zé)條款無效。記載的一切免責(zé)條款無效。m第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患

18、者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。的近親屬說明，并取得其書面同意。 醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。v替代醫(yī)療方案，應(yīng)當(dāng)是診療技術(shù)規(guī)范中明確規(guī)定的、替代醫(yī)療方案，應(yīng)當(dāng)是診療技術(shù)規(guī)范中明確規(guī)定的、可以用于治療某疾病的幾種治療方案之一。凡目前可以用于治療某疾病的幾種治療方案之一。凡目前學(xué)術(shù)正在研究討論的、或某些醫(yī)學(xué)專家個人習(xí)慣用學(xué)術(shù)正在研究討論的、或某些醫(yī)學(xué)專家個人習(xí)慣用于治療某種疾病，但未得到行業(yè)認(rèn)可的治療方法，于治療某種疾病，但

19、未得到行業(yè)認(rèn)可的治療方法，不屬于替代醫(yī)療方案。不屬于替代醫(yī)療方案。替代醫(yī)療方案的概念替代醫(yī)療方案的概念不規(guī)范（談什么？怎么談？）不規(guī)范（談什么？怎么談？）夸大手術(shù)風(fēng)險夸大手術(shù)風(fēng)險以簽字代替談話公式化、動員式、走過場、非術(shù)者以簽字代替談話公式化、動員式、走過場、非術(shù)者無視病人心理（懼怕、擔(dān)憂、絕望）無視病人心理（懼怕、擔(dān)憂、絕望）不重視術(shù)中、術(shù)后溝通不重視術(shù)中、術(shù)后溝通 （尤其擴大范圍，改變手術(shù)內(nèi)涵）（尤其擴大范圍，改變手術(shù)內(nèi)涵）術(shù)前談話常見問題術(shù)前談話常見問題診斷是什么，為什么要手術(shù)？診斷是什么，為什么要手術(shù)？手術(shù)指征手術(shù)指征 如果不手術(shù)會怎么樣？有替代方案嗎？如果不手術(shù)會怎么樣？有替代方案嗎

20、？ 手術(shù)能解決什么問題？（手術(shù)能達到什么目的？）手術(shù)能解決什么問題？（手術(shù)能達到什么目的？） 手術(shù)不能解決的問題是什么？手術(shù)不能解決的問題是什么？ 手術(shù)有哪些風(fēng)險？如何去避免？有哪些防范措施？手術(shù)有哪些風(fēng)險？如何去避免？有哪些防范措施？ 手術(shù)的費用，植入物的品牌、數(shù)量、價格等信息。手術(shù)的費用，植入物的品牌、數(shù)量、價格等信息。 手術(shù)后大致的康復(fù)進程會如何？需要注意些什么問題？手術(shù)后大致的康復(fù)進程會如何？需要注意些什么問題？醫(yī)師不是上帝，盡量工作做充分，但風(fēng)險仍然會存在。醫(yī)師不是上帝，盡量工作做充分，但風(fēng)險仍然會存在。 關(guān)于手術(shù)談什么？關(guān)于手術(shù)談什么？術(shù)前談話流程首首先先簡簡要要的的回回顧顧一一下

21、下患患者者的的病病情情變變化化和和治治療療過過程，程，對對前前面面的的情情況況作作個個總總結(jié)，結(jié)，指指出出目目前前患患者者主主要要存存在在的的問問題題然然后后就就這這個個問問題題展展開，開，說說明明問問題題的的來來源，源，比比如如用用形形象象的的比比喻喻告告訴訴病病人人疾疾病病的的發(fā)發(fā)病病原原理，理，用用原原理理來來解解釋釋患患者者的的癥癥狀，狀，讓讓患患者者明明白白自自己己為為什什么么這這個個樣，樣，接接著著就就是是告告訴訴病病人人治治療療方方法，法，我我準(zhǔn)準(zhǔn)備備怎怎么么給給你你治，治，為為什什么么這這樣樣能能治治好。好。到到此，此，患患者者一一般般就就非非常常滿滿意意了，了，再再談?wù)勶L(fēng)風(fēng)險

22、險更更好好接接受。受。 風(fēng)險方面m一般按嚴(yán)重程度和發(fā)生率高低排個順序，主要講幾個點，一般按嚴(yán)重程度和發(fā)生率高低排個順序，主要講幾個點，別的都輕松帶過，把最常見和最危險的講了，其他用比較別的都輕松帶過，把最常見和最危險的講了，其他用比較籠統(tǒng)的話帶過，病人就會覺得很全面了。籠統(tǒng)的話帶過，病人就會覺得很全面了。m還需要在之后交代一些術(shù)后的問題，對術(shù)后患者的情況做還需要在之后交代一些術(shù)后的問題，對術(shù)后患者的情況做個展望，術(shù)前你說過的問題，術(shù)后出現(xiàn)，患者會認(rèn)為是理個展望，術(shù)前你說過的問題，術(shù)后出現(xiàn)，患者會認(rèn)為是理所應(yīng)當(dāng)，你要是沒交代，患者就認(rèn)為是并發(fā)癥，因此術(shù)后所應(yīng)當(dāng)，你要是沒交代，患者就認(rèn)為是并發(fā)癥，

23、因此術(shù)后的問題你要是術(shù)前都交代過，術(shù)后就輕松多了。的問題你要是術(shù)前都交代過，術(shù)后就輕松多了。m要對并發(fā)癥的結(jié)局有個交代，至少告訴病人，出現(xiàn)并發(fā)癥，要對并發(fā)癥的結(jié)局有個交代，至少告訴病人，出現(xiàn)并發(fā)癥，還有辦法，不要讓病人和家屬有種出了問題就等死的感覺還有辦法，不要讓病人和家屬有種出了問題就等死的感覺m談話時讓盡量多的家屬在場，但讓盡量少的家屬有發(fā)言權(quán)。談話時讓盡量多的家屬在場，但讓盡量少的家屬有發(fā)言權(quán)。m最后確定患者聽懂了，沒有問題了，再簽字，簽字前再確最后確定患者聽懂了，沒有問題了，再簽字，簽字前再確定一遍：我們醫(yī)生不能治愈所有的疾病，也不能保證完美定一遍：我們醫(yī)生不能治愈所有的疾病，也不能保證完美無缺的完成手術(shù)，但是我們保證認(rèn)真負(fù)責(zé)的對待病人，科無缺的完成手術(shù)，但是我們保證認(rèn)真負(fù)責(zé)的對待病人，科學(xué)的對待病情，不管出現(xiàn)什么情況，醫(yī)生和病人將一起面學(xué)的對待病情，不管出現(xiàn)什么情況，醫(yī)生和病人將一起面對。對。溝通的方式與效果溝通的方式與效果溝通中應(yīng)當(dāng)注意使用多種方式和方法，應(yīng)當(dāng)借助不同的媒