山西煤礦采空區(qū)注漿施工用表

1、分項工程報驗單致：（監(jiān)理單位）工作，現(xiàn)報上該工程報驗申請表，請予以我單位已完成了審查和驗收。附件：1、2 、3 、4、承包單位（章）： 項目經理： 日 期：一 審查意見:監(jiān)理單位（章）：總/專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：分項工程開工申請單位工程名稱分部工程名稱分項，程施工內容測量、鉆進、孔口管澆筑、測斜、鉆孔沖洗、注漿等孔號鉆孔中心坐標孔口標圖設計深度申請開工日期計劃工期序號檢查內容檢查結果施 1 測量復核記錄工施工技術交底記錄準備主要設備機具的到位情況和安裝就位情況水、電、工場地等必要的輔助生產設施就緒情況勞動組織及人作員組合安排完成情況檢、人、一土現(xiàn)場安全、文明施工措施查意見附 件 目 錄本分項工

2、程開工條件已經具備，施工準備已就緒，報請檢查并批準按申請日期開工。監(jiān)理單位：（公章）審簽人：承包單位：（公章）項目經理：日期:年 月日日期：年 月日表1米空區(qū)處治分項工程質量檢驗評定表工程名程：編號:分部工程名稱分項工程名稱鉆孔編號鉆機編號驗收部位施工時段驗收時間驗收項目設計要求完成情況是否達到要求標準分得分鉆孔孔位< 1.0 m口達到口未達到 口基本達到4孔徑要求玄91mm口達到口未達到 口基本達到5孔深3#煤底板以下3m口達到口未達到口基本達到8孔斜< 2口達到口未達到 口基本達到5巖芯采取率（）不低于60%口達到口未達到口基本達到5孔口管澆筑符合設計要求口達到口未達到 口基本

3、達到10鉆孔沖洗口達到口未達到口基本達到5注漿注漿壓力口達到口未達到 口基本達到15漿液配比口達到口未達到 口基本達到15終止條件口達到口未達到 口基本達到15地質編錄及時，描述準確、詳細口達到口未達到口基本達到8班報表記錄整齊、及時、正確、完整口達到口未達到口基本達到5質量評/E優(yōu)秀口良好口合格口不合格100驗收 簽認質檢員：技術負責：項目經理日期：監(jiān)理工程師：日期：建設單位代表：日期：探90? 100分為優(yōu)秀；80? 89分為良好；60? 79分為合格；V 60分為不合格鉆孔孔號終孔深度(m)孔口坐標X= Y= H=開鉆日期完工日期共頁第頁地質 時代分層 編號層底 埋深層 底 標 高分層

4、厚度地質柱狀圖1:1000地層巖性及工程地質描述(巖性、顏色、粒度、礦物組成、風化程度、結 構構造、包含物、狀態(tài)、密度等)巖 心 編 號備注編制技術負責人監(jiān)理工程師表3鉆孔地質記錄表工程名程：編號:鉆孔孔號終孔深度孔口坐標X= Y= H=開鉆日期完工日期共頁第頁自至進尺（m）巖芯（屑）描述備注編制技術負責人監(jiān)理工程師表4鉆孔施工記錄表孔號： 鉆機編號： 地面標高 米 孔底標高 米 機高 米 共 頁第 頁時間工作簡述鉆進情況巖芯描述鉆頭簡單水文觀測孔斜測量孔內情況簡 述月日起止鉆探0次鉆桿 長度機上 余尺本次 進尺累計 進尺長度采 取 率編 號名稱規(guī) 格類別耗 水單水位測 量 孔 深頂 角方 法

5、 角孔 斜 度時分時分12345678910111213141516171819202122232425工程名程：山西蘭花同寶煤業(yè)有限公司工業(yè)廣場局部采空區(qū)治理工程工地負責人:技術負責人:機長:記錄:機上余尺：機高：主動鉆桿長度：鉆具長度：鉆桿校正骨口 .序號長度（m骨口 .序號長度（m骨口 .序號長度（m116312173231833419345203562136722378233892439102540112641122742132843142944153045鉆桿合計：校正孔深：班報孔深：工程名程：編號:現(xiàn)場技術員技術負責:現(xiàn)場監(jiān)理:業(yè)主代表： 日期：年 月日表6注漿管澆注工程名程：（封

6、孔）記錄表編號:開鉆日期年 月日成孔日期年月日開孔口徑（mn）孔號：實際孔深（m變徑深度（m采空區(qū)或煤層底板深 度（m）注漿管直徑（mm封孔材料用量水（t）注漿管長度（m變徑處下20? 30cm水泥（t）全孔下注漿管到變徑處 結束速凝劑（t）孔內情況描述：澆注效果：記錄:施工負責人:監(jiān)理工程師日期:年 月日表7隱蔽工程驗收記錄分部工程名稱分項工程名稱施工部位孔口管澆筑施工時間隱蔽工 程部位0-21.94m質量要求施工單位自查情況監(jiān)理（建設）單位驗收情況檢驗內容孔口管規(guī)格 50mm符合質量要求下放位置變徑處已下到設計位置孔口管長度長度丈量準確根數(shù)計量準確施工單位自查結論所有檢驗內容均符合要求。質

7、檢員：項目技術負責人：年月日監(jiān)理（建設）單位 驗收 結論監(jiān)理工程師（建設單位項目負責人）：年月日備注注漿孔共下放 m管 根，地去高出：表9鉆孔注漿記錄表分部工程名稱分項工程名稱工序名稱施工部位248-301m沖洗時間08.5.7.8:10沖洗過程 記錄施工單位 意見已達到沖洗目的，可以進 行注漿施工技術員：年 月日監(jiān)理單 位意見監(jiān)理：年 月日工程名稱:編號:鉆孔孔號終孔深度孔口坐標X= Y= H=開鉆日期完工日期共頁第頁時間累計時間(mi n)漿液水 固比注漿泵壓 力 (Mpa單位注漿 量(m)注漿量(m)孔口壓力(Mpa備注起止時分時分工程名程：編號:編制技術負責人監(jiān)理工程師表10注漿液配制

8、記錄表工程名程：鉆孔孔號：編 號:時間漿液配比 水：水泥： 粉煤灰單盤(池)漿液用量單盤 (池) 容量(L)本配合比本班制漿盤數(shù)孔內情況簡述起止水水泥粉煤灰速凝劑用“正”累計記數(shù)合計盤 數(shù)檢測時間結石率(%密度3 (g/cm )粘度 (S)時分時分日時分注：1.每孔抽檢頻率不低于一次，2.注漿量較大時，每班次抽檢頻率不低于一次表11鉆孔注漿成果記錄表工程名程：鉆孔孔號：編 號:地面標圖受注層位注漿過程中發(fā)生的各種現(xiàn)象及 其分析孑L深受注段時間終孔孔徑注漿方法鉆孔日期注漿次數(shù)注漿壓力初始單位注漿量初始結束結束設計設計（結束吸漿量）注漿時間開始漿液配比水：水泥： 粉煤灰開始終止結束純注全孔注漿量注漿材料總量水質量評價水泥粉煤灰速凝劑表12工程量（工序）計量簽證表工程名稱：編號:分部工程和編 號分項工程和編號工程