呼吸機(jī)通氣模式與臨床應(yīng)用

1、呼吸機(jī)通氣模式與臨床應(yīng)用呼吸機(jī)通氣模式與臨床應(yīng)用呼吸機(jī)呼吸機(jī)(Ventilator)：為增加或代替患者為增加或代替患者的自主通氣而設(shè)計(jì)的一種裝置的自主通氣而設(shè)計(jì)的一種裝置機(jī)械通氣是一種呼吸支持技術(shù)機(jī)械通氣是一種呼吸支持技術(shù)機(jī)械通氣的廣泛應(yīng)用將嚴(yán)重呼吸衰竭的機(jī)械通氣的廣泛應(yīng)用將嚴(yán)重呼吸衰竭的救治提高到嶄新水平救治提高到嶄新水平機(jī)械通氣的目的機(jī)械通氣的目的 改善肺的氣體交換改善肺的氣體交換糾正嚴(yán)重的呼吸性酸中毒糾正嚴(yán)重的呼吸性酸中毒糾正低氧血癥糾正低氧血癥,緩解組織缺緩解組織缺氧氧緩解呼吸窘迫緩解呼吸窘迫降低呼吸氧耗降低呼吸氧耗逆轉(zhuǎn)呼吸肌的疲勞，改變逆轉(zhuǎn)呼吸肌的疲勞，改變壓力壓力-容量關(guān)系容量關(guān)系

2、預(yù)防和逆轉(zhuǎn)肺不張預(yù)防和逆轉(zhuǎn)肺不張 改善順應(yīng)性改善順應(yīng)性 預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷 其他其他 允許鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的應(yīng)允許鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的應(yīng) 用用 降低顱內(nèi)壓降低顱內(nèi)壓(過(guò)度通氣療法過(guò)度通氣療法) 維持胸壁的穩(wěn)定性維持胸壁的穩(wěn)定性 有利于肺和氣道的愈合有利于肺和氣道的愈合 避免并發(fā)癥避免并發(fā)癥 成人應(yīng)用機(jī)械通氣的生理學(xué)指標(biāo)成人應(yīng)用機(jī)械通氣的生理學(xué)指標(biāo)通氣力學(xué)通氣力學(xué) 呼吸頻率呼吸頻率 35次次/min 每分通氣量每分通氣量 20L/min 最大吸氣壓最大吸氣壓 20cmH2O(絕對(duì)值絕對(duì)值) 肺活量肺活量 0.6) 5060mmHg PaO2/FiO2 350450mmHg 每一位

3、機(jī)械通氣者是否都需要每一位機(jī)械通氣者是否都需要?dú)夤懿骞?？氣管插管?每一位氣管插管患者是否都需每一位氣管插管患者是否都需要機(jī)械通氣？要機(jī)械通氣？ 有些患者，例如上氣道阻塞（急性會(huì)厭炎等）和不能有效廓清氣道（嚴(yán)重球麻痹，不能有效咳痰等），也許需要建立人工氣道，但其通氣能力是基本正常的，并不需要通氣輔助，但要考慮氣管插管阻力增加對(duì)患者的影響。有些ICU在插管后常規(guī)給予機(jī)械通氣，加用低水平（58cmH2O）的壓力支持（PSV）。 呼吸困難，急性呼吸窘迫 COPD急性加重 急性嚴(yán)重哮喘 免疫缺損患者發(fā)生急性低氧性呼吸衰竭 低氧血癥作為孤立的發(fā)現(xiàn) 顱腦創(chuàng)傷，連枷胸 禁忌癥和相對(duì)禁忌癥禁忌癥和相對(duì)禁忌癥*

4、氣胸和縱隔氣腫未進(jìn)行引流者；氣胸和縱隔氣腫未進(jìn)行引流者；*肺大皰；肺大皰；*低血容量休克未補(bǔ)充血容量者；低血容量休克未補(bǔ)充血容量者；*嚴(yán)重肺出血；嚴(yán)重肺出血；*缺血性心臟病及充血性心力衰竭；缺血性心臟病及充血性心力衰竭； 在出現(xiàn)致命的通氣和氧合障礙時(shí)，機(jī)械通氣無(wú)在出現(xiàn)致命的通氣和氧合障礙時(shí)，機(jī)械通氣無(wú) 絕對(duì)禁忌癥；絕對(duì)禁忌癥； 同時(shí)需要考慮撤機(jī)的可能性、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)因同時(shí)需要考慮撤機(jī)的可能性、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)因素。素。呼吸機(jī)的操作方法呼吸機(jī)的操作方法 呼吸機(jī)與患者的連接呼吸機(jī)與患者的連接鼻鼻/面罩面罩 用于無(wú)創(chuàng)通氣，如用于無(wú)創(chuàng)通氣，如BiPAP通氣方式，選擇合適通氣方式，選擇合適的鼻的鼻/面罩十分重要

5、。面罩十分重要。氣管插管氣管插管 經(jīng)口插管比經(jīng)鼻插管容易進(jìn)行，適用于急救。經(jīng)口插管比經(jīng)鼻插管容易進(jìn)行，適用于急救。 經(jīng)鼻插管不通過(guò)咽后三角區(qū)，不刺激吞咽反射，經(jīng)鼻插管不通過(guò)咽后三角區(qū)，不刺激吞咽反射，易于固定，方便口腔護(hù)理。易于固定，方便口腔護(hù)理。呼吸機(jī)與患者的連接呼吸機(jī)與患者的連接 氣管切開(kāi)氣管切開(kāi) 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：*長(zhǎng)期行機(jī)械通氣患者；長(zhǎng)期行機(jī)械通氣患者；*已行氣管插管，但仍不能順利吸除氣管內(nèi)分泌已行氣管插管，但仍不能順利吸除氣管內(nèi)分泌物；物；*頭部外傷、上呼吸道、上呼吸道狹窄或阻塞的頭部外傷、上呼吸道、上呼吸道狹窄或阻塞的患者?；颊?。*解剖死腔占潮氣量比例較大的患者，如單側(cè)肺。解剖死腔占

6、潮氣量比例較大的患者，如單側(cè)肺。通氣模式的分類通氣模式的分類v呼吸模式的分類主要依據(jù)：呼吸模式的分類主要依據(jù)： 觸發(fā)觸發(fā)：可以由機(jī)器（控制通氣）或病人：可以由機(jī)器（控制通氣）或病人（輔助、支持或自主呼吸）來(lái)啟動(dòng)；（輔助、支持或自主呼吸）來(lái)啟動(dòng)； 限制限制：呼吸期間呼吸氣流由什么來(lái)管理：呼吸期間呼吸氣流由什么來(lái)管理（限制），一般依靠設(shè)置流量（壓力可（限制），一般依靠設(shè)置流量（壓力可變）或壓力（流量可變）來(lái)進(jìn)行。變）或壓力（流量可變）來(lái)進(jìn)行。 切換切換：呼吸由什么來(lái)終止，一般依靠設(shè)：呼吸由什么來(lái)終止，一般依靠設(shè)置容量、時(shí)間、流量來(lái)進(jìn)行。置容量、時(shí)間、流量來(lái)進(jìn)行。通氣模式的選擇通氣模式的選擇明確明確

7、3個(gè)問(wèn)題：個(gè)問(wèn)題： 病人需要完全通氣支持還是部分支持通病人需要完全通氣支持還是部分支持通氣；氣； 需要多高的呼氣末氣道正壓才能提供適需要多高的呼氣末氣道正壓才能提供適當(dāng)?shù)慕M織氧合。當(dāng)?shù)慕M織氧合。 如何避免呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷，實(shí)施肺保如何避免呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷，實(shí)施肺保護(hù)策略。護(hù)策略。機(jī)械通氣的常用模式機(jī)械通氣的常用模式 控制通氣（控制通氣（CV）為呼吸機(jī)完全替代自主呼吸的通氣方式。為呼吸機(jī)完全替代自主呼吸的通氣方式。容積控制通氣（容積控制通氣（VCV）壓力控制通氣（壓力控制通氣（PCV） 容積控制通氣（容積控制通氣（VCV） 需要設(shè)置的參數(shù)：潮氣量（需要設(shè)置的參數(shù)：潮氣量（VT）、通氣）、通氣頻率

8、（頻率（RR）、吸呼比（）、吸呼比（I/E）、給氧濃）、給氧濃度。度。 特點(diǎn)：能保證潮氣量的供給，完全替代特點(diǎn)：能保證潮氣量的供給，完全替代自主，有利于呼吸機(jī)休息；易發(fā)生人機(jī)自主，有利于呼吸機(jī)休息；易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗、通氣不足或通氣過(guò)度，不利于呼對(duì)抗、通氣不足或通氣過(guò)度，不利于呼吸機(jī)鍛煉。吸機(jī)鍛煉。容積控制通氣（容積控制通氣（VCV）的具體適應(yīng)癥）的具體適應(yīng)癥 中樞或外周驅(qū)動(dòng)能力很差者。中樞或外周驅(qū)動(dòng)能力很差者。 對(duì)心肺功能儲(chǔ)備較差者，可提供最大的對(duì)心肺功能儲(chǔ)備較差者，可提供最大的呼吸支持，如躁動(dòng)不安的呼吸支持，如躁動(dòng)不安的ARDS患者、休患者、休克、急性肺水腫患者（可采用鎮(zhèn)靜劑和克、急性肺水腫患

9、者（可采用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑）肌松劑） 需過(guò)度通氣者：如閉合性顱腦損傷。需過(guò)度通氣者：如閉合性顱腦損傷。壓力控制通氣（壓力控制通氣（PCV） 概念：預(yù)設(shè)壓力控制水平和吸氣時(shí)間。概念：預(yù)設(shè)壓力控制水平和吸氣時(shí)間。吸氣開(kāi)始后，呼吸機(jī)提供的氣流很快使吸氣開(kāi)始后，呼吸機(jī)提供的氣流很快使氣道壓達(dá)到預(yù)設(shè)水平，之后送氣速度減氣道壓達(dá)到預(yù)設(shè)水平，之后送氣速度減慢維持預(yù)設(shè)壓力到吸氣結(jié)束，呼氣開(kāi)始。慢維持預(yù)設(shè)壓力到吸氣結(jié)束，呼氣開(kāi)始。 調(diào)節(jié)參數(shù)：壓力控制水平，調(diào)節(jié)參數(shù)：壓力控制水平，F(xiàn)iO2，RR，I/E。 特點(diǎn)：可控制氣道峰壓，減少壓力傷，特點(diǎn)：可控制氣道峰壓，減少壓力傷，不能保證潮氣量。不能保證潮氣量。 適應(yīng)癥：

10、通氣功能差，氣道壓高的患者。適應(yīng)癥：通氣功能差，氣道壓高的患者。輔助通氣（輔助通氣（AV） 概念：自主呼吸觸發(fā)后，呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)概念：自主呼吸觸發(fā)后，呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)置送氣進(jìn)行通氣輔助。可分壓力輔助或置送氣進(jìn)行通氣輔助?？煞謮毫o助或容積輔助。容積輔助。 調(diào)節(jié)參數(shù)：觸發(fā)靈敏度、調(diào)節(jié)參數(shù)：觸發(fā)靈敏度、VT、RR、I/E、FiO2 特點(diǎn)：具有特點(diǎn)：具有CV的優(yōu)點(diǎn)，并提高了人機(jī)協(xié)的優(yōu)點(diǎn)，并提高了人機(jī)協(xié)調(diào)性。可出現(xiàn)通氣過(guò)度。調(diào)性?？沙霈F(xiàn)通氣過(guò)度。 適應(yīng)癥：同適應(yīng)癥：同CV。AV使用的關(guān)鍵點(diǎn)使用的關(guān)鍵點(diǎn) 設(shè)計(jì)潮氣量合理，如潮氣量過(guò)大，或患設(shè)計(jì)潮氣量合理，如潮氣量過(guò)大，或患者自主頻率過(guò)快，可導(dǎo)致患者通氣過(guò)度。者

11、自主頻率過(guò)快，可導(dǎo)致患者通氣過(guò)度。 觸發(fā)靈敏度要恰當(dāng)：如為壓力觸發(fā)時(shí)，觸發(fā)靈敏度要恰當(dāng)：如為壓力觸發(fā)時(shí)，應(yīng)該使用應(yīng)該使用PEEP（或）（或）PEEPi-2cmH2O，否則將導(dǎo)致觸發(fā)困難。流量觸發(fā)的設(shè)置否則將導(dǎo)致觸發(fā)困難。流量觸發(fā)的設(shè)置一般為一般為1-3L/min。 AV模式要求患者自主呼吸相對(duì)穩(wěn)定。模式要求患者自主呼吸相對(duì)穩(wěn)定。輔助控制通氣（輔助控制通氣（A-CV） 將將AV和和CV模式聯(lián)合應(yīng)用，患者觸發(fā)后進(jìn)模式聯(lián)合應(yīng)用，患者觸發(fā)后進(jìn)行輔助通氣（行輔助通氣（AV），如患者觸發(fā)頻率低），如患者觸發(fā)頻率低于后備頻率，呼吸機(jī)則按預(yù)設(shè)頻率控制于后備頻率，呼吸機(jī)則按預(yù)設(shè)頻率控制通氣（通氣（CV）。）。

12、需要注意的是，應(yīng)用該模式時(shí)，通氣的需要注意的是，應(yīng)用該模式時(shí)，通氣的后備頻率應(yīng)該設(shè)置的接近病人的實(shí)際頻后備頻率應(yīng)該設(shè)置的接近病人的實(shí)際頻率，否則可能導(dǎo)致反比通氣和呼吸對(duì)抗。率，否則可能導(dǎo)致反比通氣和呼吸對(duì)抗。間歇強(qiáng)制通氣（間歇強(qiáng)制通氣（IMV）和同步間歇強(qiáng)）和同步間歇強(qiáng)制通氣（制通氣（SIMV） 概念：概念： IMV：按預(yù)設(shè)頻率給予：按預(yù)設(shè)頻率給予CMV，實(shí)際，實(shí)際IMV的頻的頻率與預(yù)設(shè)相同，間歇期間允許自主呼吸存在。率與預(yù)設(shè)相同，間歇期間允許自主呼吸存在。 SIMV：IMV的每一次送氣在同步觸發(fā)窗內(nèi)由的每一次送氣在同步觸發(fā)窗內(nèi)由自主呼吸觸發(fā)。若在觸發(fā)窗內(nèi)無(wú)自主呼吸觸發(fā)，自主呼吸觸發(fā)。若在觸發(fā)

13、窗內(nèi)無(wú)自主呼吸觸發(fā)，則按預(yù)設(shè)參數(shù)送氣。則按預(yù)設(shè)參數(shù)送氣。 調(diào)節(jié)參數(shù)：調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2、VT、RR、I/E、SIMV同時(shí)同時(shí)要預(yù)設(shè)觸發(fā)靈敏度。要預(yù)設(shè)觸發(fā)靈敏度。IMV和和SIMV 特點(diǎn)：支持水平可調(diào)范圍大（特點(diǎn)：支持水平可調(diào)范圍大（0-100%），），能保證一定的通氣量，同時(shí)在一定程度能保證一定的通氣量，同時(shí)在一定程度上允許自主呼吸參與，防止呼吸肌萎縮，上允許自主呼吸參與，防止呼吸肌萎縮，對(duì)心血管系統(tǒng)影響小，自主呼吸不提供對(duì)心血管系統(tǒng)影響小，自主呼吸不提供通氣幫助。通氣幫助。 適應(yīng)癥：具有一定的自主呼吸能力，逐適應(yīng)癥：具有一定的自主呼吸能力，逐漸下調(diào)漸下調(diào)IMV/SIMV通氣頻率，向撤機(jī)過(guò)通氣

14、頻率，向撤機(jī)過(guò)度。度。壓力支持通氣（壓力支持通氣（PSV） 概念：吸氣觸發(fā)后，呼吸機(jī)提供一高速概念：吸氣觸發(fā)后，呼吸機(jī)提供一高速氣流，使氣道壓很快達(dá)到預(yù)設(shè)的輔助壓氣流，使氣道壓很快達(dá)到預(yù)設(shè)的輔助壓力水平以克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺臟，并力水平以克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺臟，并維持此壓力到吸氣流速至吸氣峰流速的維持此壓力到吸氣流速至吸氣峰流速的一定百分比時(shí)，吸氣轉(zhuǎn)為呼氣。一定百分比時(shí)，吸氣轉(zhuǎn)為呼氣。 調(diào)節(jié)參數(shù)：觸發(fā)靈敏度、壓力支持水平、調(diào)節(jié)參數(shù)：觸發(fā)靈敏度、壓力支持水平、FiO2。某些呼吸機(jī)還可對(duì)壓力遞增時(shí)間。某些呼吸機(jī)還可對(duì)壓力遞增時(shí)間呼氣觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)節(jié)。呼氣觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)節(jié)。PSV應(yīng)用時(shí)的注意點(diǎn)應(yīng)用時(shí)

15、的注意點(diǎn) 該模式是自主呼吸下的通氣模式，需要該模式是自主呼吸下的通氣模式，需要患者具有較穩(wěn)定的自主呼吸。患者具有較穩(wěn)定的自主呼吸。 需要仔細(xì)調(diào)整兩個(gè)參數(shù)：觸發(fā)靈敏度和需要仔細(xì)調(diào)整兩個(gè)參數(shù)：觸發(fā)靈敏度和壓力支持水平。壓力支持水平。 需要注意管道的回路阻力。一般為需要注意管道的回路阻力。一般為5cmH2O，COPD可達(dá)到可達(dá)到8-10cmH2O。指令分鐘通氣（指令分鐘通氣（MMV） 特點(diǎn)：呼吸機(jī)按照預(yù)定的分鐘通氣量給患者通特點(diǎn)：呼吸機(jī)按照預(yù)定的分鐘通氣量給患者通氣，如果患者有自主呼吸但低于預(yù)設(shè)每分通氣氣，如果患者有自主呼吸但低于預(yù)設(shè)每分通氣量，不足部分由呼吸機(jī)提供，如自主呼吸已經(jīng)量，不足部分由呼吸

16、機(jī)提供，如自主呼吸已經(jīng)大于預(yù)設(shè)每分通氣量，呼吸機(jī)不再送氣。大于預(yù)設(shè)每分通氣量，呼吸機(jī)不再送氣。 臨床主要應(yīng)用臨床主要應(yīng)用控制通氣向自主呼吸的平穩(wěn)過(guò)度；控制通氣向自主呼吸的平穩(wěn)過(guò)度；麻醉和外科手術(shù)后恢復(fù)的患者；麻醉和外科手術(shù)后恢復(fù)的患者；神經(jīng)肌肉疾病者呼吸功能不全，在恢復(fù)過(guò)程中神經(jīng)肌肉疾病者呼吸功能不全，在恢復(fù)過(guò)程中可保證通氣安全，減少監(jiān)護(hù)頻度?？杀ＷC通氣安全，減少監(jiān)護(hù)頻度。持續(xù)氣道正壓（持續(xù)氣道正壓（CPAP） 在吸氣相和呼氣相氣道均保持一定的正在吸氣相和呼氣相氣道均保持一定的正壓水平即為壓水平即為CPAP。 可通過(guò)面罩或呼吸機(jī)來(lái)進(jìn)行?？赏ㄟ^(guò)面罩或呼吸機(jī)來(lái)進(jìn)行。 壓力水平一般在壓力水平一般在0

17、-25cmH2O之間選擇。之間選擇。 選擇選擇CPAP通氣模式的患者，中樞呼吸驅(qū)通氣模式的患者，中樞呼吸驅(qū)動(dòng)應(yīng)是正?；蛘咂叩?，具有較強(qiáng)的自動(dòng)應(yīng)是正?；蛘咂叩?，具有較強(qiáng)的自主呼吸能力，因?yàn)橹骱粑芰Γ驗(yàn)镃PAP不提供通氣輔助不提供通氣輔助功。功。CPAP的臨床應(yīng)用范圍的臨床應(yīng)用范圍 治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS） 增加慢性或急性呼吸衰竭的氧合功能增加慢性或急性呼吸衰竭的氧合功能 治療支氣管哮喘治療支氣管哮喘 作為撤機(jī)技術(shù)使用作為撤機(jī)技術(shù)使用 其他應(yīng)用，如面罩給予其他應(yīng)用，如面罩給予CPAP可預(yù)防和治可預(yù)防和治療術(shù)后肺不張；可治療肺水腫等。療術(shù)后肺不張

18、；可治療肺水腫等。呼氣末正壓（呼氣末正壓（PEEP） 呼氣末借助呼氣管路中的阻力閥等裝置使得氣呼氣末借助呼氣管路中的阻力閥等裝置使得氣道壓高于大氣壓水平即獲得道壓高于大氣壓水平即獲得PEEP。 特點(diǎn)：特點(diǎn)：氣道壓始終處于正壓水平，平均氣道壓升高；氣道壓始終處于正壓水平，平均氣道壓升高；可防止肺泡萎陷，減輕肺水腫；可防止肺泡萎陷，減輕肺水腫；功能殘氣量增加，氣體分布更一致，功能殘氣量增加，氣體分布更一致，V/Q改善；改善；彌散增加。彌散增加。理想理想PEEP和和autoPEEP 所謂理想所謂理想PEEP就是達(dá)到的治療作用最好（增就是達(dá)到的治療作用最好（增加氧合、減少呼吸功）而副作用又最小時(shí)的加氧

19、合、減少呼吸功）而副作用又最小時(shí)的PEEP。 PEEP主要應(yīng)用于以主要應(yīng)用于以ARDS為代表的為代表的I型呼吸衰型呼吸衰竭；竭； COPD患者由于存在內(nèi)源性患者由于存在內(nèi)源性PEEP(PEEPi)，采，采用外源性用外源性PEEP可以對(duì)抗內(nèi)源性可以對(duì)抗內(nèi)源性PEEP。一般采。一般采用值為內(nèi)源性用值為內(nèi)源性PEEP的的75%。COPD伴有急性伴有急性呼吸衰竭的患者，呼吸衰竭的患者， PEEPi 的平均值為的平均值為10 cmH2O左右。左右。CPAP與與PEEP的比較的比較 兩者都屬于氣道增壓療法，兩者的生理兩者都屬于氣道增壓療法，兩者的生理學(xué)效應(yīng)相似，不良反應(yīng)或并發(fā)癥也類似。學(xué)效應(yīng)相似，不良反應(yīng)

20、或并發(fā)癥也類似。 CPAP是通過(guò)對(duì)氣道持續(xù)氣流的調(diào)節(jié)而獲是通過(guò)對(duì)氣道持續(xù)氣流的調(diào)節(jié)而獲得動(dòng)態(tài)的、相對(duì)穩(wěn)定的持續(xù)氣道正壓。得動(dòng)態(tài)的、相對(duì)穩(wěn)定的持續(xù)氣道正壓。 PEEP是通過(guò)在呼氣末使用附加阻力裝置是通過(guò)在呼氣末使用附加阻力裝置獲得一個(gè)靜態(tài)的、隨自主呼吸強(qiáng)弱波動(dòng)獲得一個(gè)靜態(tài)的、隨自主呼吸強(qiáng)弱波動(dòng)的呼氣末正壓。的呼氣末正壓。Bilevel呼吸模式呼吸模式 Bilevel名稱的辨析名稱的辨析: 雙相氣道正壓雙相氣道正壓 Biphasic Positive Airway Pressure, BIPAP; Drager Evita 4 呼吸機(jī)呼吸機(jī) Sero 300/300A呼吸機(jī)稱為呼吸機(jī)稱為 Bive

21、nt PB-840呼吸機(jī)稱為呼吸機(jī)稱為Bilevel DUOPAP什么是什么是BiLevel？ BiLeveL是一種通氣模式，即所謂的雙相氣道正壓是一種通氣模式，即所謂的雙相氣道正壓（BIPAP），病人基本呼吸模式為連續(xù)氣道正壓），病人基本呼吸模式為連續(xù)氣道正壓（CPAP），但），但CPAP是不恒定的，高低壓之間定時(shí)切是不恒定的，高低壓之間定時(shí)切換，在高低兩種壓力水平均能允許自主呼吸。換，在高低兩種壓力水平均能允許自主呼吸。 不要按字面意思翻譯為雙水平氣道正壓，否則容易誤不要按字面意思翻譯為雙水平氣道正壓，否則容易誤解為常用于無(wú)創(chuàng)通氣的解為常用于無(wú)創(chuàng)通氣的BiPAP（PSV+PEEP），而而B(niǎo)

22、iLeveL是是自主呼吸加雙水平的自主呼吸加雙水平的CPAP。 BiLeveL的氣道壓力周期性地在高壓力和低壓力兩個(gè)水的氣道壓力周期性地在高壓力和低壓力兩個(gè)水平之間轉(zhuǎn)換，每個(gè)壓力的水平和轉(zhuǎn)換頻率可獨(dú)立調(diào)節(jié)。平之間轉(zhuǎn)換，每個(gè)壓力的水平和轉(zhuǎn)換頻率可獨(dú)立調(diào)節(jié)。兩個(gè)壓力間轉(zhuǎn)換引起的呼吸容量改變（功能殘氣量的兩個(gè)壓力間轉(zhuǎn)換引起的呼吸容量改變（功能殘氣量的減少，增加呼出氣量）可達(dá)到機(jī)械通氣輔助的作用。減少，增加呼出氣量）可達(dá)到機(jī)械通氣輔助的作用。BiLevel可包括的完全和部分通可包括的完全和部分通氣支持的各種模式氣支持的各種模式 如果患者沒(méi)有自主呼吸，如果患者沒(méi)有自主呼吸， BiLevel即轉(zhuǎn)換即轉(zhuǎn)換為

23、壓力控制通氣（為壓力控制通氣（CMV）。呼吸機(jī)給予）。呼吸機(jī)給予的壓力水平取決于高壓水平。的壓力水平取決于高壓水平。 患者只在低患者只在低CPAP水平有自主呼吸時(shí)水平有自主呼吸時(shí)BiLevel即為間歇指令通氣（即為間歇指令通氣（IMV）。）。BiLevel可包括的完全和部分通可包括的完全和部分通氣支持的各種模式氣支持的各種模式 真正的真正的BiLevel(BIPAP),在高低水平的在高低水平的CPAP中自主呼吸均存在。中自主呼吸均存在。 CPAP：連續(xù)氣道正壓，壓力水平?jīng)]有：連續(xù)氣道正壓，壓力水平?jīng)]有任何改變。任何改變。BiLevel模式需要調(diào)節(jié)的呼吸參數(shù) 頻率（是分鐘轉(zhuǎn)換頻率，也是分鐘支持頻

24、頻率（是分鐘轉(zhuǎn)換頻率，也是分鐘支持頻率）；率）； 高低壓力時(shí)間（通過(guò)頻率和高低壓力時(shí)間（通過(guò)頻率和Th）調(diào)節(jié)決定，）調(diào)節(jié)決定，如頻率為如頻率為20次，次，Th為為1秒，那么低壓即為秒，那么低壓即為2秒，秒，高低壓力即為高低壓力即為1：2 。 高低壓力水平：高低壓力水平： 觸發(fā)靈敏度：流量觸發(fā)：觸發(fā)靈敏度：流量觸發(fā)：1-2L/分。分。 給氧濃度給氧濃度 吸氣壓力上升時(shí)間：一般為吸氣壓力上升時(shí)間：一般為50%。BiLevel模式需要調(diào)節(jié)的呼吸參數(shù) 壓力支持水平（壓力支持水平（PS），可在高低壓力水），可在高低壓力水平上疊加；平上疊加； 呼氣觸發(fā)靈敏度呼氣觸發(fā)靈敏度(ETS): 常規(guī)采用的是常規(guī)采用

25、的是25%：即在壓力支持：即在壓力支持通氣時(shí)，呼吸機(jī)適應(yīng)患者的需要，維持通氣時(shí)，呼吸機(jī)適應(yīng)患者的需要，維持預(yù)定的恒定氣道壓，當(dāng)吸氣流量減少到預(yù)定的恒定氣道壓，當(dāng)吸氣流量減少到吸氣峰流量吸氣峰流量25%時(shí)呼氣開(kāi)始。時(shí)呼氣開(kāi)始。雙水平正壓通氣（雙水平正壓通氣（BiPAP) 特點(diǎn)：可以單獨(dú)調(diào)節(jié)吸氣相氣道正壓特點(diǎn)：可以單獨(dú)調(diào)節(jié)吸氣相氣道正壓（IPAP）和呼氣相氣道正壓（）和呼氣相氣道正壓（EPAP）。）。相當(dāng)于相當(dāng)于PSV和和PEEP的組合。的組合。 應(yīng)用：應(yīng)用：治療治療OSAS；無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)不能耐受無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)不能耐受CPAP模式。模式。呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷和肺保護(hù)性呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷和肺保護(hù)性通氣策略通氣策

26、略 呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的種類呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的種類肺氣壓傷肺氣壓傷肺容積傷肺容積傷肺萎陷傷肺萎陷傷肺生物傷肺生物傷氣壓傷的防治措施氣壓傷的防治措施 限制潮氣量：目前傾向于使用接近正常限制潮氣量：目前傾向于使用接近正常自主呼吸的潮氣量（自主呼吸的潮氣量（5-8ml/kg），使得），使得平臺(tái)壓不超過(guò)平臺(tái)壓不超過(guò)30-35 cmH2O，所謂的，所謂的“允允許高碳酸血癥許高碳酸血癥”。但對(duì)于腦外傷、腦血。但對(duì)于腦外傷、腦血管意外、腦水腫的病人禁忌。管意外、腦水腫的病人禁忌。 延長(zhǎng)吸氣時(shí)間；延長(zhǎng)吸氣時(shí)間； 采用能發(fā)揮自主呼吸的通氣模式，如采用能發(fā)揮自主呼吸的通氣模式，如SIMV、PSV、CPAP等。等

27、。氣壓傷的防治措施氣壓傷的防治措施 使用減速波；使用減速波； 使用高頻通氣；使用高頻通氣； 使用肺張開(kāi)并保持肺張開(kāi)狀態(tài)的策略；使用肺張開(kāi)并保持肺張開(kāi)狀態(tài)的策略； 合理設(shè)置壓力報(bào)警上限，使得壓力釋放合理設(shè)置壓力報(bào)警上限，使得壓力釋放閥及時(shí)開(kāi)放；閥及時(shí)開(kāi)放； 減輕患者咳嗽和呼吸機(jī)對(duì)抗；減輕患者咳嗽和呼吸機(jī)對(duì)抗； 采用低阻力管道和通氣瓣膜。采用低阻力管道和通氣瓣膜。呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)定呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)定 FiO2:50%時(shí)需警惕氧中毒。原則是在時(shí)需警惕氧中毒。原則是在保證氧合的情況下，盡可能使用較低的保證氧合的情況下，盡可能使用較低的FiO2。 VT:一般是一般是6-15ml/kg，對(duì)潮氣量的調(diào)節(jié)是，對(duì)潮

28、氣量的調(diào)節(jié)是以避免氣道壓過(guò)高為原則，平臺(tái)壓不超以避免氣道壓過(guò)高為原則，平臺(tái)壓不超過(guò)過(guò)30-35cmH2O。對(duì)肺有效通氣容積減少。對(duì)肺有效通氣容積減少的疾?。ㄈ绲募膊。ㄈ鏏RDS），應(yīng)采用小潮氣量），應(yīng)采用小潮氣量（6-8 ml/kg）。）。呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)定呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)定vRR 應(yīng)該與應(yīng)該與VT相配合，保證一定的相配合，保證一定的MV； 應(yīng)根據(jù)原發(fā)病而定，慢頻率通氣有助于呼氣，應(yīng)根據(jù)原發(fā)病而定，慢頻率通氣有助于呼氣，一般為一般為12-20次次/分；而在分；而在ARDS等限制性通氣等限制性通氣障礙的疾病以較快的頻率輔以較小的潮氣量，障礙的疾病以較快的頻率輔以較小的潮氣量，有利于減少克服彈性阻力所

29、做的功和減少對(duì)心有利于減少克服彈性阻力所做的功和減少對(duì)心血管系統(tǒng)的不良影響；血管系統(tǒng)的不良影響； 應(yīng)根據(jù)自主呼吸能力而定。應(yīng)根據(jù)自主呼吸能力而定。呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)定呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)定 I/E：一般為：一般為1/2，較小吸呼比，可延長(zhǎng)呼氣時(shí)，較小吸呼比，可延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，有利呼氣，在哮喘和間，有利呼氣，在哮喘和COPD?？尚∮诔？尚∮?/2。而在而在ARDS，可適當(dāng)增加，可適當(dāng)增加I/E，甚至常用反比通，甚至常用反比通氣，吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，平均氣道壓升高，有助于氣，吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，平均氣道壓升高，有助于改善氣體分布和氧合。改善氣體分布和氧合。 PEEP：目前推薦最佳：目前推薦最佳PEEP的概念，但在時(shí)間的概

30、念，但在時(shí)間操作時(shí)，一般從低水平開(kāi)始，逐漸上調(diào)，病情操作時(shí)，一般從低水平開(kāi)始，逐漸上調(diào)，病情好轉(zhuǎn)，再逐漸下調(diào)。好轉(zhuǎn)，再逐漸下調(diào)。呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)定呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)定 同步觸發(fā)靈敏度（同步觸發(fā)靈敏度（trigger)：可分為壓力：可分為壓力觸發(fā)和流速觸發(fā)。前者一般是觸發(fā)和流速觸發(fā)。前者一般是-1-3 cmH2O，后者一般是，后者一般是1-2 L/min。 流速波形：一般有方波、正弦波、加速流速波形：一般有方波、正弦波、加速波和減速波四種，由于減速波能使得氣波和減速波四種，由于減速波能使得氣道壓更低、氣體分布更氧合改善更明顯，道壓更低、氣體分布更氧合改善更明顯，臨床應(yīng)用較廣泛。臨床應(yīng)用較廣泛。呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)定呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)定 嘆氣（嘆氣（sigh）：機(jī)械通氣時(shí)間歇