肺動脈栓塞診斷和治療進(jìn)展

1、 肺栓塞(pulmonaryembolism, PE)是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。 (1)肺梗死(pulmonaryinfarction)：PE發(fā)生肺出血或壞死者；(2)大塊肺栓塞(massivePE)：栓塞2個肺葉或以上者,或不小于2個肺葉伴血壓下降者(90mmHg或下降40mmHg15min以上)；(3)非大塊肺栓塞(non-MPE)與次大塊肺栓塞(submassive PE)：右室運(yùn)動機(jī)能減退者；(4)肺動脈血栓形成：肺動脈原位血栓形成(insitupUlmonary thrombosis)。 臥床少動、創(chuàng)傷、術(shù)后慢性心肺疾病、肥胖、惡性腫瘤、妊娠

2、、口服避孕藥以及某些凝血、纖溶機(jī)制的先天性缺陷(如S蛋白、C蛋白缺乏和凝血因子VLeiden基因變異)等。 PE的臨床表現(xiàn)多種多樣,實(shí)際是一較廣的臨床譜,主要決定于堵塞的肺段數(shù)。從輕癥患者的23個到嚴(yán)重患者1516個肺段不等,但基本包括以下幾種類型：(1)急性肺原性心臟?。和话l(fā)呼吸困難、紫紺、瀕死 感、低血壓、休克、右心衰竭等,見于栓塞2個肺葉以上的患者；(2)肺梗死：突然氣短、胸痛、咯血及胸 膜摩擦音或胸腔積液，常為外周血管阻塞所致；(3)“不能解釋”的呼吸困難：栓塞面積相對較小,是提示死腔增加的唯一癥狀,此型較為常見；(4)慢性反復(fù)性肺血栓栓塞：發(fā)病隱匿、緩慢,發(fā)現(xiàn)較晚,主要表現(xiàn) 為重癥肺

3、動脈高壓和右心功能不全,是臨床進(jìn)行性的一個類型。 最常見的有：(1)呼吸困難(90),尤以活動后明顯； (2)胸痛(88),有兩種性質(zhì),多數(shù)為胸膜性疼 痛,少數(shù)為心絞痛發(fā)作；(3)咯血(30)；(4)驚恐(55)；(5)咳嗽(50)；(6)暈厥(13)等。 值得指出的是臨床有典型肺梗死三聯(lián)癥患者(呼吸困難、胸痛及咯血)不足13。 急性PE常見的一般體征有發(fā)熱,呼吸變快,心率增加,紫紺等。呼吸系統(tǒng)常見的體征有氣管向患側(cè)移位, 肺野可聞及哮鳴音和干濕羅音,也可有肺血管雜音,并隨吸氣增強(qiáng),此外胸膜摩擦音等。心臟方面的體征有肺動脈第2音亢進(jìn)；胸骨左緣第二肋間聞及收縮期噴射音及三尖瓣區(qū)返流性雜音, 后者

4、易與二尖瓣關(guān)閉不全相混淆；也可有右心性第3及第4心音,分別為室性和房性奔馬律；以及心包摩擦音等。最有意義的體征是反映右心負(fù)荷增加的頸靜脈充盈、搏動及下肢深靜脈血栓形成所致的腫脹、壓痛、疆硬、色素沉著和淺靜脈曲張等。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 可見到區(qū)域性肺血管紋理稀疏、纖細(xì)，肺透亮度增加；栓塞部位肺血減少(Westermark征)；未受累部分呈現(xiàn)紋理相應(yīng)增多(即肺血分布不勻)。肺梗死時(shí)可發(fā)現(xiàn)肺周圍浸潤性陰影,形狀不一,常累及肋膈角, 患側(cè)膈肌抬高及胸腔積液(少量中量)。上腔靜脈和奇靜脈影擴(kuò)大,肺門動脈擴(kuò)張,有肺下動脈橫徑可增寬,也可正?；蜃兗?xì),后者也有診斷意義。X線胸片也可“完全正常”。 多為一過性

5、的,動態(tài)觀察有助于對本病的診斷。常見的心電圖改變是QRS電軸右偏,SI,QIII,TIII型, 右胸前導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)T波倒置,順鐘向轉(zhuǎn)位,完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。有時(shí)心電圖改變不夠典型、輕微。 急性PE心電圖改變是一把“雙刃劍”,用得好有助于PE的診斷,反之,將是誤診其他心臟病,如冠心病的依據(jù),當(dāng)密切結(jié)合臨床加以判斷。 為PE的篩選方法。 肺血管床堵塞1520時(shí)可出現(xiàn)低氧血癥,發(fā)生率約76,PaO2也可完全正常； 93有低碳酸血癥；8695有P（Aa)O2（1501.25 PaCO2 PaO2)增大。后二者正常可能有助于排除較大的PE。是安全、無創(chuàng)及有價(jià)值的PE診斷方法。肺灌注顯像的典型所見

6、是呈肺段分布的灌注缺損,不呈肺段性分 布者診斷價(jià)值受限。肺灌注顯像的假陽性率較高,以下情況均可引起放射性核素灌注缺損：(1)血管腔外 受壓(腫瘤、氣胸、胸腔積液)；(2)支氣管-肺動脈吻合(慢性肺部炎癥、支氣管擴(kuò)張等)；(3)局部肺泡缺 氧引起的肺血管收縮(慢性阻塞性肺疾病)；(4)肺血管阻力增加(左心充血性心力衰竭)；(5)肺組織纖維 化(肺囊腫、陳舊性肺結(jié)核)；(6)肺切除術(shù)后。 為減少肺灌注顯像的假陽性率,可做肺通氣顯像以提高診斷的準(zhǔn)確性。肺通氣灌注顯像的常見結(jié)果：(1)肺通氣顯像正常,而灌注呈典型缺損,高度可能是PE；(2)病變部位既無通氣,也無血流灌注,最可能的是肺實(shí)質(zhì)性疾病,不能診

7、斷PE(肺梗死除外)；(3)肺通氣顯像掃描異常,灌注無缺損,為肺實(shí)質(zhì)性疾病；(4)肺通氣與灌注顯像均正常,可除外癥狀性PE。 適用于肺動脈主干及其左右分支栓塞；可表現(xiàn)為右室擴(kuò)大,室間隔左移,左室變小,呈“D”字形,右室運(yùn)動減弱,肺動脈增寬,三尖瓣返流及 肺動脈壓升高等。 有相當(dāng)好的診斷價(jià)值。常用的有增強(qiáng)螺旋CT和電子束CT(超高速CT)檢查,其直接征象為半月形、環(huán)形充盈缺損(附壁),完全梗阻及軌道征；間接征象為主肺動脈,左、右肺動脈主干擴(kuò)張,血管斷面細(xì)小、缺支,堵塞區(qū)與正常血運(yùn)區(qū)或?qū)嵶兘M織與非實(shí)變組織間于肺灌注期可呈瑪賽克征(mosaic perfusion), 肺梗死灶及胸膜改變等。 近年核

8、磁共振成像術(shù)(MRl)也用于PE的診斷,成像與肺動脈造影相似,結(jié)果 令人滿意。 是診斷PE最可靠的方法。有價(jià)值的征象是：(1)肺動脈內(nèi)充盈缺損；(2)肺動脈分支完全阻塞(截?cái)喱F(xiàn)象)；(3)肺野無血流灌注；(4)肺動脈分支充盈和排空延遲。 肺動脈造影檢查有一定危險(xiǎn)性,特別是并發(fā)肺動 脈高壓的患者,致殘率為1,死亡率為0.010.5,因此,決定實(shí)施肺動脈造影前,應(yīng)權(quán)衡利弊, 慎重考慮。 PE的栓子約7090來自下肢深靜脈。有下肢深靜脈血栓形成(DVT)的患者約半數(shù)可能發(fā)生PE,因 此,DVT被認(rèn)為是PE的標(biāo)志,故下肢深靜脈的檢查對診斷和防治PE十分重要。一側(cè)小腿或大腿周徑比另一 側(cè)長1厘米有診斷意

9、義。 D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白特異的降解產(chǎn)物,診斷的敏感性很高,但特異性不強(qiáng),因手術(shù)、炎癥、外傷及心肌 梗死等D二聚體也可增加。其意義是小于500ug/L提示無急性PE存在,有排除診斷的價(jià)值。2014指南引入校正年齡后的D-二聚體值，用于排除各年齡段肺栓塞臨床患病概率低度或中度的患者。 D-二聚體水平隨著年齡增長而自然增加。 對于年齡50歲的患者，D-二聚體的標(biāo)準(zhǔn)界值為500ug/L； 對于年齡 50歲的患者，指南推薦使用年齡校正的界值：年齡10 ug/L（以65歲為例，D-二聚體界值為650ug/L）。 伴有休克或低血壓臨床表現(xiàn)的患者，無論是否伴有右室功能不全表現(xiàn)的超聲心動圖證據(jù)或肌鈣蛋白增

10、高均屬于高?；颊?，其死亡率高于15%。 無休克或低血壓臨床表現(xiàn)，但超聲示右室功能不全和（或）肌鈣蛋白水平升高者為中危人群，其死亡率約3%-15%。 若患者無休克或低血壓臨床表現(xiàn)，且同時(shí)無右室功能不全的超聲學(xué)證據(jù)或肌鈣蛋白水平升高者為低危人群，其死亡率低于1%。 Gestall 方法：整體直觀評估 日內(nèi)瓦預(yù)后評估指數(shù)：為8點(diǎn)（分）得分系統(tǒng)，有6個預(yù)后不良指標(biāo)：癌癥和低血壓各為2分；心力衰竭、既往有深靜脈血栓（DVT)形成、動脈低氧血癥及血管超聲檢查證實(shí)有DVT各為1分。積分越多預(yù)后越不好。治治 療療 密切監(jiān)測呼吸、心率、血壓、心電圖及血?dú)獾茸兓?使患者安靜,絕對臥床(23周), 建立有效抗凝治

11、療者臥床時(shí)間可適當(dāng)縮短 吸氧 胸痛重者可給止痛劑 保持大便通暢,勿排便用力 應(yīng)用抗生素控制下肢血栓性靜脈炎和預(yù)防PE并發(fā)感染。 合并休克者給予多巴胺510ugkg-lmin-1、多巴酚丁胺3.5-10.0ugkg-lmin-1等。 迅速糾正引起低血壓的心律失常,如心房撲動、心房顫動等。 同時(shí)積極進(jìn)行溶栓、抗凝治療,爭取病情迅速緩解。 需指出,急性PE 80死亡者死于發(fā)病后2小時(shí)以內(nèi)，因此治療搶 救須抓緊進(jìn)行。 指征是：1)大塊PE； 2)PE伴休克；3)原有心肺疾病的次大塊PE引起循環(huán)衰竭者。 溶栓主要用于2周內(nèi)的新鮮血栓栓塞，愈早愈好，2周以上也可能有效。 常用的成人溶栓方法：尿激酶2萬U/

12、kg/2h，靜脈滴注；rt-PA50l00mg2h，靜脈滴注。 溶栓治療結(jié)束后常規(guī)繼以肝素和華法林治療，后者達(dá)到目標(biāo)值后停用肝素。 溶栓治療的絕對禁忌證有活動性胃腸道出血,兩個月內(nèi)的顱內(nèi)出血,顱、脊柱術(shù)后。 相對禁忌證主要的有10天內(nèi)外科大手術(shù)、分娩,近期嚴(yán)重胃腸道出血,肝腎功能衰竭,嚴(yán)重創(chuàng)傷及高血壓患者收縮壓 26.7kPa(200mmHg),舒張壓14.7kPa(110mmHg)； 次要的有心肺復(fù)蘇,左房血栓,感染性心內(nèi)膜炎,肝腎疾病,出血性疾病,妊娠及糖尿病出血性視網(wǎng)膜炎等。 意見不一致 據(jù)經(jīng)驗(yàn)，用尿激酶2萬U/kg/2h和rt-PA50l00mg2h溶栓方案安全有效，如無禁忌癥，應(yīng)積極

13、實(shí)施溶栓療法，以盡快恢復(fù)肺組織灌注和右心功能，并減少肺栓塞復(fù)發(fā)。 常用的抗凝藥物有肝素和華法林。肝素常用持續(xù)靜脈滴注,負(fù)荷劑量為20003000IUh,繼之 7501000IUh或15201Ukg-1.h-1維持,根據(jù)部分促凝血酶原激酶激活時(shí)間(aPTT),調(diào)整劑量。亦可應(yīng)用低分子量肝素。肝素一般與華法林合用5天以上，國際正?；嚷手?.02.5之間后，然后停用肝素治療。 亞急性感染性心內(nèi)膜炎、惡性高血壓、腦血管病、近期手術(shù)及有潛在出血性疾病患者忌用。 PE的經(jīng)典治療抗凝治療(肝素、碘達(dá)肝癸鈉、華法林、利伐沙班、達(dá)比加群酯、阿哌沙班) 溶栓治療：高危及少數(shù)中高?？鼓委煵∏閻夯幕颊?介入和手

14、術(shù)治療：存在溶栓禁忌或溶栓失敗的高危和中高危血流動力學(xué)失代償患者，可以行外科肺動脈血栓切除術(shù)(IIb C),也可以推薦經(jīng)導(dǎo)管近端肺動脈血栓切除或碎栓術(shù)(IIb B)抗凝治療初始抗凝 疑診PE中-高概率的患者等待檢查結(jié)果時(shí)即應(yīng)進(jìn)行抗凝治療。 通常選擇LMWH或磺達(dá)肝癸鈉，主要由于其大出血和肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(HIT)發(fā)生率較低。 對于高?；颊邷?zhǔn)備實(shí)施溶栓，或患者存在嚴(yán)重的腎功能不全(30ml/min)，以及嚴(yán)重肥胖者推薦給予普通肝素。這主要因?yàn)閁FH半衰期短，藥效便于監(jiān)測以及魚精蛋白可以快速將其逆轉(zhuǎn)。溶栓治療需注意的幾點(diǎn)問題 “肝素不宜與鏈激酶或尿激酶同時(shí)使用，但可與阿替普酶同時(shí)使用” rt

15、-PA 100mg，2h靜點(diǎn)與快速輸注(0.6mg/Kg，15min)方案比較，2h給藥方案有輕微加快癥狀改善并輕微增加出血率的趨勢，但兩者無明顯差異。 溶栓后(2-4h)，待APTT小于基礎(chǔ)值的2倍，應(yīng)重新開始給予肝素。長期抗凝華法林 目的是預(yù)防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件； 避免早期華法林的促凝作用，聯(lián)合應(yīng)用肝素(單用華法林VTE發(fā)生率是合用肝素的3倍)； 在合用肝素的情況下華法林可首劑負(fù)荷量； 此后每日2.5-3mg口服，根據(jù)INR調(diào)整劑量，將其控制在2.0-3.0之間； 合用肝素至INR達(dá)治療水平2天后停用肝素(或至少5天)。新型口服抗凝藥(NOACs) 指南首次就新型口服抗凝藥物

16、在急性肺栓塞中的應(yīng)用作了全面推薦： 達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班均可替代華法林用于初始抗凝治療(I B) 利伐沙班和阿哌沙班可以作為單藥治療(利伐沙班:15mg 2次/d，3周后改為20mg 1次/d；阿哌沙班：10mg 2次/d，7天后改為5mg 2次/d)； 達(dá)比加群和依度沙班必須在急性期胃腸外抗凝至少5天后才能予以應(yīng)用(達(dá)比加群：150mg 2次/d，80歲患者：110mg 2次/d)。 指南同時(shí)強(qiáng)調(diào)這4種新型口服抗凝藥物均不能用于嚴(yán)重腎功能損害的患者(III A) 對腫瘤患者，低分子量肝素(6月)可安全有效地替代華法林。新型口服抗凝劑無相關(guān)循證證據(jù)，尚無明確建議。新型口服抗凝

17、藥(NOACs)長期抗凝時(shí)程 新版指南對急性肺栓塞長期抗凝治療的時(shí)程未做修訂： 由臨時(shí)或可逆性誘發(fā)因素(服用雌激素、妊娠、臨時(shí)制動、創(chuàng)傷和手術(shù))導(dǎo)致的肺栓塞患者推薦抗凝時(shí)程為3個月(I B)。 對于無明顯誘發(fā)因素的首次肺栓塞患者(特發(fā)性靜脈血栓)建議抗凝至少3個月(I A)，3個月后評估出血和獲益風(fēng)險(xiǎn)再決定是否長期抗凝治療，對于無出血風(fēng)險(xiǎn)且方便進(jìn)行抗凝監(jiān)測的患者建議長期抗凝治療(IIa B)。 對于再次發(fā)生的無誘發(fā)因素的肺栓塞患者建議長期抗凝(I B)。阿司匹林 新版指南提高了阿司匹林在APE二級預(yù)防中的地位。 阿司匹林可以降低30%-35%的靜脈血栓栓塞的復(fù)發(fā)率(IIb B)。 對于不能耐受或拒絕服用任何口服抗凝藥物的患者，可以考慮口服阿司匹林進(jìn)行預(yù)防。當(dāng)右房壓升高,有明顯右心衰竭時(shí)可應(yīng)用地高辛、利尿劑、抗醛固酮制劑、血管緊