例題一非州一起出血熱爆發(fā)

1、例題一非州一起出血熱爆發(fā)n1976n非常特殊的致死性疾病暴發(fā)流行n自9月1日起，亞姆布庫教會醫(yī)院的17名病人和該醫(yī)院的1名比利時籍護(hù)士出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、嘔吐、腹痛、出血性腹瀉，并很快發(fā)展死亡n該病似乎正在該醫(yī)院的剩余16名醫(yī)務(wù)人員和居住在通向亞姆布庫公路周圍的居民中傳播蔓延背 景n布馬巴區(qū)的揚(yáng)布庫位于扎伊爾盆地的中部，以熱帶雨林氣候?yàn)橹鱪大約27.5萬居民，該區(qū)的大部分村莊比較小，居民不超過500人n居民主要以狩獵為生，常與野生動物接觸。痢疾、瘧疾、絲蟲病、麻疹、阿米巴病、流感、結(jié)核及甲狀腺腫是當(dāng)?shù)爻Ｒ姷牟喣凡紟斓囊话闱闆r1976年9月23日10月3日n扎伊爾衛(wèi)生部向發(fā)病的地區(qū)派出流行病學(xué)

2、調(diào)查隊伍，n流行病學(xué)家n微生物學(xué)家n國際醫(yī)學(xué)代表團(tuán)-醫(yī)療專家（兩個駐扎伊爾國際醫(yī)療組織）nYB教會醫(yī)院新增32名住院患者n共同特征：n高熱（39）、頭痛、嘔血、便血、腹痛、關(guān)節(jié)炎n通常在3天內(nèi)衰竭而死n無黃疸nWHO參考實(shí)驗(yàn)室檢測：n肝活檢標(biāo)本n血液n9月30日，YB教會醫(yī)院n17名醫(yī)務(wù)人員有11名因該病死亡n醫(yī)院關(guān)閉n10月3日，對B區(qū)進(jìn)行封鎖檢疫1976年10月13日n從送往WHO參比實(shí)驗(yàn)室的肝臟標(biāo)本中分離到一種從未見過的病毒，該病毒和引起馬爾堡病毒類似nWHO參考實(shí)驗(yàn)室很快建立了 該病的血清學(xué)診斷方法 參考資料：馬堡熱n1967年，德國一家商業(yè)實(shí)驗(yàn)室的工作人員發(fā)生了嚴(yán)重的，不尋常的疾病，

3、被送往馬堡的一所醫(yī)院，這種疾病因此被稱為馬堡熱。調(diào)查發(fā)現(xiàn)疾病因?qū)嶒?yàn)室為生產(chǎn)疫苗和研究，由非洲進(jìn)口的一批綠猴引起。這是一種首次認(rèn)識的，由絲狀病毒引起的疾病。同一批猴子，還被運(yùn)到德國法蘭克福和南斯拉夫貝爾格萊德。處死所有的猴子后，流行終止。共發(fā)生31例病人，包括與病人接觸的健康護(hù)理人員和家人。病毒顆粒古怪的形狀，23%的病死率，以及無法確定病毒的自然史，使它成為令人恐懼的疾病。為防止這種疾病通過進(jìn)口猴子造成再次傳入，加強(qiáng)了檢疫措施，并對這種疾病進(jìn)行了監(jiān)測。在這之后，只發(fā)現(xiàn)了起再次出現(xiàn)的馬堡熱，分別發(fā)生在南非和肯尼亞。感染者全是在非洲農(nóng)村地區(qū)旅行的人，沒有一次引起廣泛傳播。n教會醫(yī)院的比利時籍護(hù)士發(fā)

4、病后被送往首都得醫(yī)院治療，該醫(yī)院與該病例密切接觸的一名護(hù)士也發(fā)病死亡n扎伊爾政府請求國際援助n含國際組織的專家組成的國際調(diào)查組到布馬巴區(qū)n流行病學(xué)專家 傳染病控制專家 微生物專家 獸醫(yī)n國際顧問：鑒別n分離出病毒或血清學(xué)陽性病例n死亡前具有頭痛、發(fā)熱、腹痛、嘔吐和出血的其他病例n死亡前與其他死亡患者有密切接觸，僅具有發(fā)熱、頭痛癥狀的病例亞姆布庫：追索病例亞姆布庫：追索病例n調(diào)查組共在亞姆布庫調(diào)查組共在亞姆布庫250250個村莊搜尋病例：個村莊搜尋病例：n發(fā)現(xiàn)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例發(fā)現(xiàn)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例463463例例n確診：確診：3838例例n可能：可能：280280例例n疑似：疑似：15

5、5155例例n三間分布分析三間分布分析Source: CDCHaemorrhagic Fever Cases by Onset DateZaire, September-October1976Number of casesn描述以上流行曲線圖，從流行曲線圖，提示該病的有哪些特點(diǎn)？n流行于第4周達(dá)到高峰，在以后的3周中逐漸下降，病死率在流行末期似乎有所下降。由于不知道潛伏期有多長，從流行病學(xué)曲線很難推斷傳播方式。n點(diǎn)源傳播？不象。如果是點(diǎn)源傳播的話，潛伏期可能很長（如乙肝），這樣才會使單峰維持很長時間。另外，如果是點(diǎn)源傳播的話，峰的升高速度應(yīng)更快一些。n連續(xù)的共同暴露因素：很可能。n多波的人傳人

6、？也可能。這個應(yīng)根據(jù)潛伏期的長短來判斷，如果潛伏期較短，則多波的人傳人流行曲線可能與之類似。但潛伏期目前未知。 n醫(yī)院關(guān)閉和病例開始下降幾乎同時發(fā)生。（請記住，在醫(yī)院關(guān)閉前的一個星期，由于醫(yī)務(wù)人員患病，醫(yī)療活動顯著減少）。雖然醫(yī)院關(guān)閉與病例減少目前暫時有聯(lián)系，但我們還不知道它們是否存在因果關(guān)系。醫(yī)院關(guān)閉前后的病死率計算如下：n關(guān)閉前的病死率=(245/252)100 = 97.2%n關(guān)閉后的病死率= (38/66) 100= 57.6%Source: CDCHaemorrhagic Fever Cases by Onset DateZaire, September-October1976Num

7、ber of cases1.病毒改變2.治療3.暴露病毒量4.人群免疫力5.監(jiān)測敏感、主動搜索病死率變化與醫(yī)院關(guān)閉？亞姆布庫: 年齡和性別分布年齡男性女性合計病例數(shù) 百分比（）病例數(shù)百分比（）病例數(shù) 百分比（）01031452481186258431415331060199329305718521610934502372684915合計141100177100318100問題n從性別年齡分布表，你能得出什么結(jié)論？n還需要哪些資料信息來幫助你分析這些數(shù)據(jù)？n所有年齡組、性別n構(gòu)成圖。沒有分母，無法比較Age(years)MaleFemaleTotal 112.816.514.6 1-142.23

8、.12.615-296.010.08.130-499.17.78.450+7.75.86.5Total5.96.76.4性別年齡組罹患率易感？暴露機(jī)會多？就診多？敏感？母嬰傳播？再分月齡n從上表中，能得出什么結(jié)論？問題n嬰兒及成人的罹患率最高，兒童的罹患率最低。15-29歲的婦女看上去比同年齡組的男性高(RR = 1.7, p =0.02)。n調(diào)查者應(yīng)該特別關(guān)注這些病例，了解一下他們有什么共同的暴露方式，比如母嬰是否成對成為病例等。 n下圖標(biāo)明了顯示在流行過程中，至少有1病例的村莊，并標(biāo)上了每個村莊的罹患率（%）。這些村莊共有42,264人，占流行區(qū)總?cè)丝冢ü烙嫾s50，000）的85%。剩下的

9、7,736居民生活在8個沒有流行的村莊。除了首都金沙薩，流行區(qū)以外的地區(qū)未發(fā)現(xiàn)病例。 教會醫(yī)院所在地病毒出血熱的發(fā)病時間與傳播方式圖n疾病的地區(qū)分布與疾病的危險因素之間存在什么聯(lián)系？問題很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)都有病例。YB鎮(zhèn)的罹患率最高，而那家醫(yī)院就在YB鎮(zhèn)上。離YB鎮(zhèn)越遠(yuǎn)，罹患率越低，罹患率隨著距離的增加而明顯下降。n歸納上述描述三間分布的特點(diǎn)和疾病危險因素的特點(diǎn) ？問題n一種前所未知的病毒在扎伊爾的偏遠(yuǎn)地區(qū)引起了出血熱流行。n9月初開始出現(xiàn)病例，9月底流行達(dá)高峰，10月份病例逐漸減少并停止流行。YB教會醫(yī)院在流行高峰剛過就關(guān)閉了，這兩者的關(guān)系尚不清楚。n病死率隨著流行的發(fā)展而降低。n在流行區(qū)，所有年齡及

10、性別的人均被波及。但嬰兒和15-29歲的婦女最為易感。n在流行地區(qū)，病例發(fā)生在許多村莊。流行中心在教會醫(yī)院所在的YB鎮(zhèn)，罹患率隨著距離YB鎮(zhèn)的增加而下降，此趨勢非常明顯。 資料描述分析：歸納n調(diào)查至此你考慮該病最可能的傳播方式是什么？問題n因?yàn)槠渌鲅獰峥梢酝ㄟ^人與人之間傳播，一般來說，這些傳播方式不能使疾病的流行得以延續(xù)。n當(dāng)流行發(fā)生時，通常由其他的傳播方式引起。n由于已有的資料繼續(xù)提示疾病的發(fā)生與教會醫(yī)院有關(guān)，應(yīng)該進(jìn)一步調(diào)查研究，特別要關(guān)注醫(yī)源性傳播。n與亞姆布庫教會醫(yī)院接觸是病毒性出血熱的危險因素？n可以通過人與人之間傳播？亞姆布庫假設(shè)n你如何驗(yàn)證這些假設(shè)？問題n為了判斷暴露于病例和/或

11、暴露于YB教會醫(yī)院是否與發(fā)病有關(guān)，調(diào)查隊伍進(jìn)行了病例對照研究。n他們收集了每個確診病例和可能病例的資料，并以年齡、性別和村莊作為配對條件，也收集了對照的資料。n原始資料是配對病例對照研究的資料，但為了方便起見，本案例僅提供非配對的病例對照研究數(shù)據(jù)。 表5a1976年，扎伊爾出血熱調(diào)查中病例和對照暴露于YB醫(yī)院的情況表5b1976年，扎伊爾出血熱調(diào)查中病例和對照暴露于出血熱病人的情況問題18: 對這些數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)分析，并檢驗(yàn)其顯著性。暴露于醫(yī)院是危險因素嗎？暴露于出血熱病人是危險因素嗎 ？問題19: 有43位病例及4位對照既暴露于醫(yī)院，也暴露于出血熱病人。你如何用適當(dāng)?shù)姆治龇椒ń鉀Q這兩種暴露相互

12、之間的影響？ 25.1(+)37.269.1結(jié)果結(jié)果n調(diào)查者在醫(yī)院里進(jìn)行了一次病例對照研究以了解疾病傳播的有關(guān)因素。85例暴露于醫(yī)院但未暴露于其他患者的病例均在該醫(yī)院接受了一次以上的注射。而在對照中，疾病流行期間在該醫(yī)院接受注射的比例少于1%。n該起爆發(fā)的指征病例是一位教會學(xué)校的教師，男，44歲，他因發(fā)熱（懷疑是瘧疾）于8月26日到Y(jié)B教會醫(yī)院門診就診。他最近剛從莫貝-幫果區(qū)（Mobaye Bongo）回來。8月26日，他接受了氯喹的注射，9月1日，癥狀惡化，并于9月8日死亡。n接下來的9例患者都是9月份的第一星期在該醫(yī)院門診接受注射的患者。在15-29歲的女性中，共有22例由于注射而得病，其

13、中多數(shù)是由于產(chǎn)前到該醫(yī)院就診的。而在15-29歲的男性中，僅有2例是通過注射而得病的。 n調(diào)查證實(shí)，該教會醫(yī)院幾乎所有的藥物均經(jīng)過注射給予的。每個早上，共有5支針管和針頭分發(fā)給門診部、產(chǎn)科及病房的護(hù)士。這些針管和針頭用于不同的病人時未經(jīng)消毒，而是在一盆溫水中沖洗一下而已。在一天結(jié)束后，這些針管和針頭有時會煮一煮。外科手術(shù)室有獨(dú)立的器械、針管、針頭供應(yīng)處，這些器械針管、針頭用完都經(jīng)過高壓滅菌。 n通過停止注射和把病人隔離在他們自己的村子里，病毒的傳播被阻斷了。使用防護(hù)服和呼吸器，嚴(yán)格隔離住院的病人，仔細(xì)處理可能的污染物也可能對控制流行有所幫助。n引起該病的病毒被命名為埃博拉病毒，該名字源自YB幾公里外的一條小河的名字。自從1976年以后，該病在剛果河盆地成為地方病，為了揭示該病的特性，在扎伊爾、蘇丹、中非共和國及喀麥隆也進(jìn)行了調(diào)查。1979年，埃博拉病毒在蘇丹南部流行，共發(fā)現(xiàn)33例確診病例，病死率為67%。n從埃博拉病毒人傳人頻率較低和病死率較高來看，在自然界中可能存在該病