中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——痰飲(新)

1、 學(xué)習(xí)目的與要求 本篇學(xué)習(xí)的重點(diǎn)是：痰飲的概念、病因、病位、病性、病機(jī)關(guān)鍵、病機(jī)轉(zhuǎn)化規(guī)律、辨證要點(diǎn)、治療原則。 要求： 1掌握痰飲的概念、病性、分類，以及各證候之主癥、治法和方藥。 2熟悉飲證的診斷、辨證要點(diǎn)、治療原則。 3了解飲證的西醫(yī)學(xué)范疇、相關(guān)檢查、鑒別診斷、轉(zhuǎn)歸預(yù)后和臨證要點(diǎn)。 概 述 （一）概念 痰飲是指三焦氣化失常，水液在體內(nèi)運(yùn)化輸布失常，停積于某些部位的一類病證。 痰，古通“淡”，是指水一類的可以“淡蕩流動”的物質(zhì)。飲也是指水液，作為致病因素，則是指病理性質(zhì)的液體。為此，古代所稱的“淡飲”、“流飲”，實(shí)均指痰飲而言。 概 述（二）源流 內(nèi)難經(jīng)的認(rèn)識 內(nèi)經(jīng)無“痰”之證，而有“飲”、

2、“飲積”之說。如素問經(jīng)脈別論曰：“飲人于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！闭撌隽苏５乃捍x。 傷寒雜病論的論述 漢張仲景金匱要略始有“痰飲”名稱，并立專篇加以論述，有廣義、狹義之分。廣義痰飲包括痰飲、懸飲、溢飲、支飲四類，是諸飲的總稱。其中狹義的痰飲，則是指飲停胃腸之證。該篇提出“用溫藥和之”的治療原則，至今仍為臨床遵循。 概 述 隋唐至金元各家 隨唐及金元各家有痰證、飲證之分，逐漸發(fā)展了痰的病理學(xué)說，提出“百病兼痰”的論點(diǎn)，對臨床實(shí)踐有十分重要的指導(dǎo)價值。 孫思邈千金方痰飲第六有五飲之說：“夫五飲者，由飲酒后及傷寒飲冷水過多所致?！绷⒄?/p>

3、悉本仲景，而治法方藥則頗有發(fā)明，如治胸中痰游，用吐法以祛其邪；治“游飲停結(jié)，滿悶?zāi)堪怠?，用中軍侯黑?芫花、巴豆、杏仁、桂心、桔梗)以溫下。概 述 嚴(yán)用和提出嚴(yán)用和提出“氣滯氣滯”可以生痰飲。如可以生痰飲。如濟(jì)生方濟(jì)生方痰飲論治痰飲論治中說：中說：“人之氣道，貴乎順，順則津液流通，決無痰飲之患，人之氣道，貴乎順，順則津液流通，決無痰飲之患，調(diào)攝失宜，氣道閉塞，水飲停膈。調(diào)攝失宜，氣道閉塞，水飲停膈?！睆臍馀c水的關(guān)系來論述本從氣與水的關(guān)系來論述本病的病機(jī)，明確闡明了氣滯津凝則生痰飲，甚為精辟。病的病機(jī)，明確闡明了氣滯津凝則生痰飲，甚為精辟。 楊仁齋所著楊仁齋所著仁齋直指方仁齋直指方首先將飲與痰的

4、概念作了明確首先將飲與痰的概念作了明確的區(qū)分，提出飲清稀而痰稠濁。清代葉天士總結(jié)前人治療痰飲的區(qū)分，提出飲清稀而痰稠濁。清代葉天士總結(jié)前人治療痰飲病的經(jīng)驗(yàn)，重視脾、腎，提出了病的經(jīng)驗(yàn)，重視脾、腎，提出了“外飲治脾，內(nèi)飲治腎外飲治脾，內(nèi)飲治腎”的大的大法。法。概 述 （三）范圍（三）范圍 四飲的臨床表現(xiàn)多端，與西醫(yī)學(xué)中的慢性支氣四飲的臨床表現(xiàn)多端，與西醫(yī)學(xué)中的慢性支氣管炎、支氣管哮喘、滲出性胸膜炎、慢性胃炎、心管炎、支氣管哮喘、滲出性胸膜炎、慢性胃炎、心力衰竭、腎炎水腫等均有較密切聯(lián)系。本節(jié)討論以力衰竭、腎炎水腫等均有較密切聯(lián)系。本節(jié)討論以金匱要略金匱要略痰飲病內(nèi)容為主痰飲病內(nèi)容為主。病因病機(jī)

5、經(jīng)典論述：經(jīng)典論述： “飲人于胃，游溢精氣，上輸于牌，脾氣散精，上歸于肺，飲人于胃，游溢精氣，上輸于牌，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。” 素問素問經(jīng)脈經(jīng)脈別論別論 “ “三焦者，決瀆之官，水道出焉。三焦者，決瀆之官，水道出焉?！?素問素問靈蘭秘典淪靈蘭秘典淪 “ “痰飲者，肺腎之病也，而源于土濕。肺腎為痰飲之標(biāo)，痰飲者，肺腎之病也，而源于土濕。肺腎為痰飲之標(biāo)，脾胃為痰飲之本。蓋肺主藏氣，肺氣清降則化水；腎主藏水，脾胃為痰飲之本。蓋肺主藏氣，肺氣清降則化水；腎主藏水，水溫升則化氣；陽衰土濕則肺氣壅滯不能化水；腎氣凝瘀不水溫升則

6、化氣；陽衰土濕則肺氣壅滯不能化水；腎氣凝瘀不能化氣，氣不化水則郁蒸于上而為痰，水不化氣則停聚于下能化氣，氣不化水則郁蒸于上而為痰，水不化氣則停聚于下而為飲。而為飲?！?四圣心源四圣心源痰飲痰飲病因病機(jī)病因病機(jī) 一、病因一、病因 寒濕侵漬寒濕侵漬中陽受困中陽受困飲食不節(jié)飲食不節(jié)傷及脾陽傷及脾陽 勞欲久病勞欲久病脾腎陽虛脾腎陽虛 肺不布津肺不布津脾失健運(yùn)脾失健運(yùn)腎失蒸化腎失蒸化水液停聚不化水液停聚不化病因病機(jī)病因病機(jī)二、病機(jī)二、病機(jī)1 1、 三焦氣化失宣三焦氣化失宣是形成痰飲的主要病機(jī)。是形成痰飲的主要病機(jī)。 三焦失通失宣，陽虛水液不運(yùn)，必致水飲停積為患。三焦失通失宣，陽虛水液不運(yùn)，必致水飲停積為

7、患。 2 2、肺、脾、腎功能失調(diào)，水液代謝失司是痰飲形成的基礎(chǔ)。、肺、脾、腎功能失調(diào)，水液代謝失司是痰飲形成的基礎(chǔ)。 三臟之中，脾運(yùn)失司，首當(dāng)其沖。三臟之中，脾運(yùn)失司，首當(dāng)其沖。中陽素虛，臟氣不足中陽素虛，臟氣不足，實(shí)是發(fā)病的內(nèi)在病理基礎(chǔ)。實(shí)是發(fā)病的內(nèi)在病理基礎(chǔ)。 本病的病理性質(zhì)，則總屬陽虛陰盛，輸化失調(diào)，因虛致實(shí)，本病的病理性質(zhì)，則總屬陽虛陰盛，輸化失調(diào)，因虛致實(shí)，水飲停積為患。水飲停積為患。 飲邪具有流動之性，飲留胃腸，則為飲邪具有流動之性，飲留胃腸，則為痰飲痰飲；飲流脅下，則為飲流脅下，則為懸飲懸飲；飲流肢體，則為飲流肢體，則為溢飲；溢飲；聚于胸肺，則為聚于胸肺，則為支飲。支飲。 診斷診

8、斷 一、診斷依據(jù)一、診斷依據(jù)應(yīng)根據(jù)四飲的不同臨床特征確定診斷。應(yīng)根據(jù)四飲的不同臨床特征確定診斷。 1 1痰飲痰飲 心下滿悶，嘔吐清水痰涎，胃腸瀝瀝有聲，形體昔肥今瘦，心下滿悶，嘔吐清水痰涎，胃腸瀝瀝有聲，形體昔肥今瘦，屬飲停胃腸。屬飲停胃腸。 2 2懸飲懸飲 胸脅飽滿，咳唾引痛，喘促不能平臥，或有肺癆病史，屬飲胸脅飽滿，咳唾引痛，喘促不能平臥，或有肺癆病史，屬飲流脅下。流脅下。 3 3溢飲溢飲 身體疼痛而沉重，甚則肢體浮腫，當(dāng)汗出而不汗出，或伴咳身體疼痛而沉重，甚則肢體浮腫，當(dāng)汗出而不汗出，或伴咳喘，屬飲溢肢體。喘，屬飲溢肢體。 4 4支飲支飲 咳逆倚息，短氣不得平臥，其形如腫，屬飲邪支撐胸肺

9、?？饶嬉邢?，短氣不得平臥，其形如腫，屬飲邪支撐胸肺。 診斷診斷金匱要略金匱要略 痰飲咳嗽病脈證并治痰飲咳嗽病脈證并治： 問日：夫飲有四，何謂也？師日：有痰飲，有懸飲，有溢飲，問日：夫飲有四，何謂也？師日：有痰飲，有懸飲，有溢飲，有支飲。問日：四飲何以為異？師日：其人素盛今瘦，水走腸間，有支飲。問日：四飲何以為異？師日：其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲。飲后水流脅下，咳唾引痛謂之懸飲。飲水瀝瀝有聲，謂之痰飲。飲后水流脅下，咳唾引痛謂之懸飲。飲水流行歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體痛重，謂之溢飲?？饶嬉辛餍袣w于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體痛重，謂之溢飲。咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支

10、飲。息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲。 診斷診斷 二、相關(guān)檢查二、相關(guān)檢查 四飲所涉及的疾病頗多，臨證應(yīng)注意結(jié)合有關(guān)檢查。如胸四飲所涉及的疾病頗多，臨證應(yīng)注意結(jié)合有關(guān)檢查。如胸部部X X線及線及B B超探查表明有胸腔積液，超探查表明有胸腔積液， 胃鏡檢查胃黏膜有炎癥、充血、糜爛，或有腺體萎縮，幽胃鏡檢查胃黏膜有炎癥、充血、糜爛，或有腺體萎縮，幽門螺旋桿菌陽性，有助于慢性胃炎的診斷。門螺旋桿菌陽性，有助于慢性胃炎的診斷。 肺毛細(xì)血管楔嵌壓肺毛細(xì)血管楔嵌壓(PCWP)(PCWP)增高，或頸靜脈壓增高，有助增高，或頸靜脈壓增高，有助于左心衰或右心衰的診斷。于左心衰或右心衰的診斷。 尿常規(guī)檢查有血尿

11、、蛋白尿，尿沉渣發(fā)現(xiàn)有多量紅細(xì)胞、尿常規(guī)檢查有血尿、蛋白尿，尿沉渣發(fā)現(xiàn)有多量紅細(xì)胞、白細(xì)胞、透明管型和顆粒管型，有助于急性腎小球腎炎的診斷。白細(xì)胞、透明管型和顆粒管型，有助于急性腎小球腎炎的診斷。 鑒別診斷 1 1 懸飲與胸痹懸飲與胸痹 兩者均有胸痛。但胸痹為胸膺部或心前區(qū)悶痛，且可引及左側(cè)兩者均有胸痛。但胸痹為胸膺部或心前區(qū)悶痛，且可引及左側(cè)肩背或左臂內(nèi)側(cè)，常于勞累、飽餐、受寒、情緒激動后突然發(fā)作，肩背或左臂內(nèi)側(cè)，常于勞累、飽餐、受寒、情緒激動后突然發(fā)作，歷時較短，休息或用藥后得以緩解；而懸飲為胸脅脹痛，持續(xù)不歷時較短，休息或用藥后得以緩解；而懸飲為胸脅脹痛，持續(xù)不解，多伴咳唾，轉(zhuǎn)側(cè)、呼吸時

12、疼痛加重，肋間飽滿，并有咳嗽、解，多伴咳唾，轉(zhuǎn)側(cè)、呼吸時疼痛加重，肋間飽滿，并有咳嗽、咯痰等肺系證候?？┨档确蜗底C候。 2 2溢飲與風(fēng)水證溢飲與風(fēng)水證 水腫之風(fēng)水相搏證，可分為表實(shí)、表虛兩個類型。表實(shí)者，水水腫之風(fēng)水相搏證，可分為表實(shí)、表虛兩個類型。表實(shí)者，水腫而無汗，身體疼重，與水泛肌表之溢飲基本相同。如見肢體浮腫而無汗，身體疼重，與水泛肌表之溢飲基本相同。如見肢體浮腫而汗出惡風(fēng)，則屬表虛，與溢飲有異。腫而汗出惡風(fēng)，則屬表虛，與溢飲有異。診查要點(diǎn) 3 3支飲、伏飲與肺脹、喘證、哮病支飲、伏飲與肺脹、喘證、哮病 上述病證均有咳逆上氣，喘滿，咳痰等表現(xiàn)。但肺脹是肺系上述病證均有咳逆上氣，喘滿，咳

13、痰等表現(xiàn)。但肺脹是肺系多種慢性疾患日久積漸而成；喘證是多種急慢性疾病的重要主癥；多種慢性疾患日久積漸而成；喘證是多種急慢性疾病的重要主癥；哮病是呈反復(fù)發(fā)作的一個獨(dú)立疾??；支飲是痰飲的一個類型，因哮病是呈反復(fù)發(fā)作的一個獨(dú)立疾?。恢э嬍翘碉嫷囊粋€類型，因飲邪支撐胸肺而致；飲邪支撐胸肺而致； 所謂伏飲，是指伏而時發(fā)的飲證。其發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸均有所謂伏飲，是指伏而時發(fā)的飲證。其發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸均有不同，但其間亦有一定聯(lián)系。如肺脹在急性發(fā)病階段，可以表現(xiàn)不同，但其間亦有一定聯(lián)系。如肺脹在急性發(fā)病階段，可以表現(xiàn)支飲證候；喘證的肺寒、痰飲兩證，又常具支飲特點(diǎn)；哮病又屬支飲證候；喘證的肺寒、痰飲兩證，又常具支

14、飲特點(diǎn)；哮病又屬于伏飲范圍。于伏飲范圍。辨證論治 一、辨證要點(diǎn) 1辨虛實(shí)標(biāo)本的主次 掌握陽虛陰盛，本虛標(biāo)實(shí)的特點(diǎn)。本虛為陽氣不足，標(biāo)實(shí)指水飲留聚。無論病之新久， 要根據(jù)癥狀分別二者主次。 2辨病邪的兼夾與寒熱變化 痰飲雖為陰邪，寒證居多，但亦有郁久化熱者；初起若有寒熱見癥，為夾表邪；飲積不化，氣機(jī)升降受阻，常兼氣滯。辨證論治二、治療原則 痰飲的治療以溫化為原則。金匱要略痰飲咳嗽病脈證并治篇提出： “病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！?虛實(shí)分治為辨治痰飲的要領(lǐng)，凡飲邪壅實(shí)者，當(dāng)因勢利導(dǎo)以祛除飲邪；陽虛飲微者，當(dāng)以健脾溫腎為主，陽氣通則飲自化。 遣方施治則根據(jù)表里虛實(shí)的不同，采取相應(yīng)的處理。如： 水飲壅盛

15、者，應(yīng)祛飲以治標(biāo)； 陽微氣衰者，宜溫陽以治本； 在表者，當(dāng)溫散發(fā)汗；在里者，應(yīng)溫化利水； 正虛者補(bǔ)之；邪實(shí)者攻之； 如屬邪實(shí)正虛，則當(dāng)消補(bǔ)兼施； 飲熱相雜者，又當(dāng)溫清并用。辨證論治 三、分證論治三、分證論治一、痰飲一、痰飲1.1.飲停于胃飲停于胃主主 癥；心下堅滿或疼痛，胃脘部有振水聲。癥；心下堅滿或疼痛，胃脘部有振水聲。兼次癥；惡心或嘔吐，嘔吐清水痰涎，口不渴或口渴不欲飲，兼次癥；惡心或嘔吐，嘔吐清水痰涎，口不渴或口渴不欲飲， 或飲人即吐，背冷如掌大，或飲人即吐，背冷如掌大， 頭暈?zāi)垦＃”悴焕?，食頭暈?zāi)垦?，小便不利，?少，身體逐漸消瘦。少，身體逐漸消瘦。舌象：苔白滑；舌象：苔白滑；脈象：

16、脈沉弦或滑。脈象：脈沉弦或滑。 治法：和中蠲飲。治法：和中蠲飲。方藥：小半夏加茯苓湯。本方和胃降逆，化飲止吐，為治痰飲方藥：小半夏加茯苓湯。本方和胃降逆，化飲止吐，為治痰飲 嘔吐的基礎(chǔ)方。方中半夏、生姜辛開，和胃化飲止嘔，嘔吐的基礎(chǔ)方。方中半夏、生姜辛開，和胃化飲止嘔， 茯苓健脾利水滲濕。茯苓健脾利水滲濕。辨證論治臨床應(yīng)用：臨床應(yīng)用：（）飲邪盛者可加桂枝、白術(shù)通陽化飲，以祛飲邪。（）飲邪盛者可加桂枝、白術(shù)通陽化飲，以祛飲邪。（）若飲困脾陽，癥見納呆泛酸者，加吳茱萸、川椒（）若飲困脾陽，癥見納呆泛酸者，加吳茱萸、川椒以溫中散寒化飲；以溫中散寒化飲；（）心下堅滿疼痛甚者，加枳實(shí)以行氣開結(jié)；（）心下

17、堅滿疼痛甚者，加枳實(shí)以行氣開結(jié)；（）小便不利者加車前子、茯苓皮以利水滲濕；（）小便不利者加車前子、茯苓皮以利水滲濕；（）納呆食少者加焦三仙、砂仁以和胃消食。（）納呆食少者加焦三仙、砂仁以和胃消食。辨證論治2 2飲邪化熱飲邪化熱主癥：脘腹堅滿或灼痛。主癥：脘腹堅滿或灼痛。兼次證：煩躁，口干口苦，舌燥，大便秘結(jié)，小便赤澀。兼次證：煩躁，口干口苦，舌燥，大便秘結(jié)，小便赤澀。舌象：舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，或黃膩，或偏燥；舌象：舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，或黃膩，或偏燥；脈象：脈弦滑而數(shù)。脈象：脈弦滑而數(shù)。治法：清熱逐飲。治法：清熱逐飲。方藥：甘遂半夏湯方藥：甘遂半夏湯方解：本方逐水祛痰，和中除濕，治療飲熱互結(jié)胃腸之方

18、解：本方逐水祛痰，和中除濕，治療飲熱互結(jié)胃腸之證。方中甘遂、半夏降逆逐飲，白芍、蜂蜜酸甘證。方中甘遂、半夏降逆逐飲，白芍、蜂蜜酸甘和中，以防傷正，并借甘遂、甘草相反之性來增和中，以防傷正，并借甘遂、甘草相反之性來增強(qiáng)其攻逐之力。強(qiáng)其攻逐之力。 辨證論治臨床應(yīng)用：臨床應(yīng)用：（）若飲邪結(jié)聚，膀胱氣化不利，癥見小便量少不利（）若飲邪結(jié)聚，膀胱氣化不利，癥見小便量少不利者，加澤瀉、車前子、豬苓以溫陽化飲利水；者，加澤瀉、車前子、豬苓以溫陽化飲利水；（）飲邪上凌、阻滯清陽，癥見頭暈?zāi)垦Ｕ撸訚蔀a、（）飲邪上凌、阻滯清陽，癥見頭暈?zāi)垦Ｕ?，加澤瀉、白術(shù)、半夏、生姜以降逆化飲；白術(shù)、半夏、生姜以降逆化飲；（）

19、納呆食少者，屬脾胃健運(yùn)失司，水谷不化精微，加（）納呆食少者，屬脾胃健運(yùn)失司，水谷不化精微，加黨參、茯苓、干姜以溫中健脾；黨參、茯苓、干姜以溫中健脾；（）若見利后少腹續(xù)堅滿者，加厚樸、木香以理氣散（）若見利后少腹續(xù)堅滿者，加厚樸、木香以理氣散結(jié)。結(jié)。辨證論治3 3飲留于腸飲留于腸主癥：水走腸間，瀝瀝有聲，腹部堅滿或疼痛。主癥：水走腸間，瀝瀝有聲，腹部堅滿或疼痛。兼次癥：脘腹發(fā)冷，頭暈?zāi)垦?，或下利清水而利后少腹續(xù)堅兼次癥：脘腹發(fā)冷，頭暈?zāi)垦＃蛳吕逅笊俑估m(xù)堅滿，小便不利，納呆。滿，小便不利，納呆。舌象：舌質(zhì)淡，苔白滑或膩；舌象：舌質(zhì)淡，苔白滑或膩；脈象：脈沉弦或伏。脈象：脈沉弦或伏。治法：

20、攻逐水飲。治法：攻逐水飲。 方藥：己椒藶黃丸。方藥：己椒藶黃丸。方解：本方攻逐水飲，治療水飲內(nèi)滯，壅滯不通的實(shí)證。方解：本方攻逐水飲，治療水飲內(nèi)滯，壅滯不通的實(shí)證。方中防己、椒目辛宣苦泄，導(dǎo)水飲從小便而去；葶方中防己、椒目辛宣苦泄，導(dǎo)水飲從小便而去；葶藶子、大黃攻堅決壅，逐熱飲從大便而除。藶子、大黃攻堅決壅，逐熱飲從大便而除。 辨證論治二、懸飲二、懸飲 1 1邪犯胸肺邪犯胸肺主癥：寒熱往來，身熱起伏，咳嗽氣急，胸脅疼痛，呼主癥：寒熱往來，身熱起伏，咳嗽氣急，胸脅疼痛，呼吸、轉(zhuǎn)側(cè)時疼痛加重。吸、轉(zhuǎn)側(cè)時疼痛加重。兼次癥：汗少，或發(fā)熱不惡寒，有汗而熱不解，少痰，心下兼次癥：汗少，或發(fā)熱不惡寒，有汗而

21、熱不解，少痰，心下痞硬，干嘔、口苦，咽干。痞硬，干嘔、口苦，咽干。舌象：舌苔薄白或薄黃；舌象：舌苔薄白或薄黃；脈象：脈弦數(shù)。脈象：脈弦數(shù)。治法：和解少陽，宣利樞機(jī)。治法：和解少陽，宣利樞機(jī)。方藥：柴枳半夏湯。方藥：柴枳半夏湯。方解：本方和解少陽，化痰通絡(luò)，治療邪侵少陽，痰熱內(nèi)阻方解：本方和解少陽，化痰通絡(luò)，治療邪侵少陽，痰熱內(nèi)阻之證。之證。柴胡、黃芩柴胡、黃芩和解清熱，和解清熱，半夏、瓜蔞半夏、瓜蔞化痰散結(jié)，化痰散結(jié)，枳殼、桔枳殼、桔梗、赤芍梗、赤芍理氣和絡(luò)。理氣和絡(luò)。 辨證論治 臨床應(yīng)用：臨床應(yīng)用：（1 1）脅肋疼痛加絲瓜絡(luò)、旋覆花、郁金、桃仁、延胡索通絡(luò)止）脅肋疼痛加絲瓜絡(luò)、旋覆花、郁金、

22、桃仁、延胡索通絡(luò)止痛；痛；（2 2）心下痞硬、口苦、干嘔加黃連以與半夏、瓜蔞相伍以清熱）心下痞硬、口苦、干嘔加黃連以與半夏、瓜蔞相伍以清熱化痰、開郁散結(jié)?；怠㈤_郁散結(jié)。（3 3）熱盛汗出、咳嗽氣急者，去柴胡，加石膏、桑白皮、杏仁，）熱盛汗出、咳嗽氣急者，去柴胡，加石膏、桑白皮、杏仁，以清熱宣肺化痰。以清熱宣肺化痰。（4 4）痰飲內(nèi)結(jié)，肺氣失肅，見咳逆氣急，加白芥子、桑白皮；）痰飲內(nèi)結(jié)，肺氣失肅，見咳逆氣急，加白芥子、桑白皮；（5 5）若寒熱未除，胸脅已見停飲，可參照飲停胸脅證治療。）若寒熱未除，胸脅已見停飲，可參照飲停胸脅證治療。辨證論治2 2飲停胸脅飲停胸脅主主 癥：胸脅脹滿疼痛，病側(cè)肋間

23、飽滿，甚則偏側(cè)胸部隆起。癥：胸脅脹滿疼痛，病側(cè)肋間飽滿，甚則偏側(cè)胸部隆起。兼次癥：氣短息促不能平臥，或僅能側(cè)臥于停飲的一側(cè)，呼吸兼次癥：氣短息促不能平臥，或僅能側(cè)臥于停飲的一側(cè)，呼吸 困難，咳嗽，轉(zhuǎn)側(cè)時胸痛加重。困難，咳嗽，轉(zhuǎn)側(cè)時胸痛加重。舌舌 脈：舌質(zhì)淡，苔白或滑膩；脈：舌質(zhì)淡，苔白或滑膩；脈脈 象：脈沉弦或弦滑。象：脈沉弦或弦滑。治治 法：攻逐水飲。法：攻逐水飲。方方 藥：十棗湯、葶藶大棗瀉肺湯。藥：十棗湯、葶藶大棗瀉肺湯。方方 解：十棗湯攻逐水飲，用于水飲內(nèi)停，正盛邪實(shí)之證。方解：十棗湯攻逐水飲，用于水飲內(nèi)停，正盛邪實(shí)之證。方 中甘遂、大戟、芫花均為峻下逐飲之品，恐傷胃氣，中甘遂、大戟、

24、芫花均為峻下逐飲之品，恐傷胃氣， 故共研細(xì)末，以大棗煎湯送服，可根據(jù)服藥后吐瀉輕故共研細(xì)末，以大棗煎湯送服，可根據(jù)服藥后吐瀉輕 重，酌情掌握用量。重，酌情掌握用量。 辨證論治 臨床應(yīng)用：臨床應(yīng)用： （1 1）若體質(zhì)虛弱，不任峻下者，可改服葶藶大棗瀉肺湯，）若體質(zhì)虛弱，不任峻下者，可改服葶藶大棗瀉肺湯，本方瀉肺行水，治療痰涎壅盛之證。方中葶藶子苦辛沉降，本方瀉肺行水，治療痰涎壅盛之證。方中葶藶子苦辛沉降，開泄肺氣，通利膀胱，加大棗甘緩補(bǔ)虛，以制約葶藶子峻瀉開泄肺氣，通利膀胱，加大棗甘緩補(bǔ)虛，以制約葶藶子峻瀉逐飲之功。逐飲之功。 （2 2）控涎丹亦可酌用，控涎丹是十棗湯去）控涎丹亦可酌用，控涎丹是

25、十棗湯去芫花、大棗芫花、大棗，加加白芥子白芥子而成，白芥子善祛皮里膜外之痰涎，甘遂、大戟與而成，白芥子善祛皮里膜外之痰涎，甘遂、大戟與白芥子同用，無十棗湯之峻瀉，適用于痰飲伏于胸膈上下，白芥子同用，無十棗湯之峻瀉，適用于痰飲伏于胸膈上下，脅肋疼痛，形氣俱實(shí)者。脅肋疼痛，形氣俱實(shí)者。 （3 3）若痰濁偏盛，胸部滿悶，苔濁膩者，加瓜蔞、薤白、）若痰濁偏盛，胸部滿悶，苔濁膩者，加瓜蔞、薤白、杏仁、椒目以宣痹泄?jié)峄?；杏仁、椒目以宣痹泄?jié)峄嫞?（4 4）若水飲久停，胸脅支滿，體弱食少者，加桂枝、甘）若水飲久停，胸脅支滿，體弱食少者，加桂枝、甘草、茯苓等健脾通陽化飲。草、茯苓等健脾通陽化飲。辨證論治

26、三方比較。三方比較。 葶藶子、大棗葶藶子、大棗 十棗湯十棗湯 甘遂、大戟、芫花、大棗甘遂、大戟、芫花、大棗 控涎丹控涎丹 甘遂、大戟、白芥子甘遂、大戟、白芥子 常用藥：葶藶子、桑白皮瀉肺逐飲；蘇子、瓜蔞皮、杏仁、枳常用藥：葶藶子、桑白皮瀉肺逐飲；蘇子、瓜蔞皮、杏仁、枳殼降氣化痰；川椒目、茯苓、豬苓、澤瀉、冬瓜皮、車前子利水導(dǎo)殼降氣化痰；川椒目、茯苓、豬苓、澤瀉、冬瓜皮、車前子利水導(dǎo)飲；。飲；。瀉肺降氣化痰瀉肺降氣化痰葶藶大棗瀉肺湯葶藶大棗瀉肺湯攻逐水飲攻逐水飲辨證論治 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用： 如用十棗湯或控涎丹峻下逐水，劑量均從小量遞增，一般如用十棗湯或控涎丹峻下逐水，劑量均從小量遞增，一般連服連

27、服3-53-5日，必要時停二三日再服。必須注意顧護(hù)胃氣，中病日，必要時停二三日再服。必須注意顧護(hù)胃氣，中病即止，如藥后嘔吐、腹痛、腹瀉過劇，應(yīng)減量或停服。即止，如藥后嘔吐、腹痛、腹瀉過劇，應(yīng)減量或停服。 痰濁偏盛，胸部滿悶，舌苔濁膩者，加薤白、杏仁；如水痰濁偏盛，胸部滿悶，舌苔濁膩者，加薤白、杏仁；如水飲久停難去，胸脅支滿，體弱，食少者，加桂枝、白術(shù)、甘草飲久停難去，胸脅支滿，體弱，食少者，加桂枝、白術(shù)、甘草等通陽健脾化飲，不宜再予峻攻；若見絡(luò)氣不和之候，可同時等通陽健脾化飲，不宜再予峻攻；若見絡(luò)氣不和之候，可同時配合理氣和絡(luò)之劑，以冀氣行水行。配合理氣和絡(luò)之劑，以冀氣行水行。 辨證論治 3

28、3氣滯絡(luò)痹氣滯絡(luò)痹主主 癥：胸脅疼痛。癥：胸脅疼痛。兼次癥：胸部灼痛，或刺痛，胸悶，呼吸不暢，或咳嗽，甚兼次癥：胸部灼痛，或刺痛，胸悶，呼吸不暢，或咳嗽，甚 則遷延日久不已，入夜、天陰時更為明顯。則遷延日久不已，入夜、天陰時更為明顯。舌舌 脈：舌質(zhì)淡暗紅，苔薄白；脈：舌質(zhì)淡暗紅，苔薄白；脈脈 象：脈弦。象：脈弦。治治 法：理氣和絡(luò)。法：理氣和絡(luò)。方方 藥：香附旋覆花湯。藥：香附旋覆花湯。方方 解：本方疏肝理氣，降逆化痰。方中解：本方疏肝理氣，降逆化痰。方中香附、旋覆花香附、旋覆花理氣理氣 解郁；解郁；蘇子、杏仁蘇子、杏仁降氣化痰；降氣化痰；陳皮、半夏、茯苓、陳皮、半夏、茯苓、 薏仁薏仁理氣化痰

29、。理氣化痰。辨證論治 臨床應(yīng)用：臨床應(yīng)用： 痰氣郁阻，胸悶苔膩者，加痰氣郁阻，胸悶苔膩者，加瓜蔞、枳殼瓜蔞、枳殼豁痰開痹；豁痰開痹； 久痛人絡(luò)，痛勢如刺者，加久痛人絡(luò)，痛勢如刺者，加桃仁、紅花、乳香、沒藥郁桃仁、紅花、乳香、沒藥郁金、元胡金、元胡以行氣活血和絡(luò)；以行氣活血和絡(luò)； 飲留不凈者，脅痛遷延飲留不凈者，脅痛遷延，經(jīng)久不已，可加經(jīng)久不已，可加通草、路路通、通草、路路通、冬瓜皮冬瓜皮等以祛飲通絡(luò)。等以祛飲通絡(luò)。辨證論治 4 4陰虛內(nèi)熱陰虛內(nèi)熱主主 癥：胸脅灼痛，咳嗆時作。癥：胸脅灼痛，咳嗆時作。兼次癥：口干咽燥，痰黏量少，午后潮熱。顴紅，心煩，盜汗，兼次癥：口干咽燥，痰黏量少，午后潮熱。顴

30、紅，心煩，盜汗，手足心熱，形體消瘦。手足心熱，形體消瘦。舌舌 脈：舌質(zhì)紅，少苔。脈：舌質(zhì)紅，少苔。脈脈 象：脈細(xì)數(shù)。象：脈細(xì)數(shù)。治治 法：滋陰清熱。法：滋陰清熱。方方 藥：瀉白散或合沙參麥冬湯。藥：瀉白散或合沙參麥冬湯。方方 解：解： 瀉白散清瀉肺熱，方中桑白皮清肺熱、瀉肺氣、平喘咳，地瀉白散清瀉肺熱，方中桑白皮清肺熱、瀉肺氣、平喘咳，地骨皮瀉肺中伏火，甘草、粳米養(yǎng)胃和中，四藥合用，清熱而不骨皮瀉肺中伏火，甘草、粳米養(yǎng)胃和中，四藥合用，清熱而不傷陰，瀉肺而不傷正，使肺氣沽肅，則咳喘自平。傷陰，瀉肺而不傷正，使肺氣沽肅，則咳喘自平。 沙參麥冬湯清熱生津潤燥，方中沙參、麥冬、玉竹、天花沙參麥冬湯清

31、熱生津潤燥，方中沙參、麥冬、玉竹、天花粉養(yǎng)陰生津，生扁豆、甘草健脾和中，桑葉祛風(fēng)達(dá)邪。粉養(yǎng)陰生津，生扁豆、甘草健脾和中，桑葉祛風(fēng)達(dá)邪。辨證論治 臨床應(yīng)用：臨床應(yīng)用：（1 1）陰虛內(nèi)熱，潮熱顯著，可加鱉甲、功勞葉以清虛熱；）陰虛內(nèi)熱，潮熱顯著，可加鱉甲、功勞葉以清虛熱；（2 2）虛熱灼津?yàn)樘担问C而見咳嗽，可加百部、川貝母；）虛熱灼津?yàn)樘?，肺失宣肅而見咳嗽，可加百部、川貝母；（3 3）痰阻氣滯，絡(luò)脈失暢，見胸脅悶痛，酌加瓜蔞皮、枳殼、）痰阻氣滯，絡(luò)脈失暢，見胸脅悶痛，酌加瓜蔞皮、枳殼、廣郁金、絲瓜絡(luò)、蘇木；廣郁金、絲瓜絡(luò)、蘇木； （4 4）飲邪未盡者，加豬苓、澤瀉、葶藶子利水化飲；兼有神疲，

32、）飲邪未盡者，加豬苓、澤瀉、葶藶子利水化飲；兼有神疲，氣短，易汗，面色咣白者，酌加太子參、黃芪、五味子益氣斂液。氣短，易汗，面色咣白者，酌加太子參、黃芪、五味子益氣斂液。辨證論治 ( (四四) )支飲支飲三、支飲三、支飲寒飲伏肺寒飲伏肺主主 癥：咳逆胸滿不得臥，痰清稀，白沫量多。癥：咳逆胸滿不得臥，痰清稀，白沫量多。兼次證：面浮跗腫，或經(jīng)久不愈，平素伏而不作，遇寒即發(fā)，兼次證：面浮跗腫，或經(jīng)久不愈，平素伏而不作，遇寒即發(fā)，兼見寒熱，背痛，身痛等。兼見寒熱，背痛，身痛等。舌舌 象：舌質(zhì)淡體胖有齒痕，苔白滑或白膩；象：舌質(zhì)淡體胖有齒痕，苔白滑或白膩；脈脈 象：脈弦緊。象：脈弦緊。治法：溫肺化飲。治

33、法：溫肺化飲。方方 藥：小青龍湯。藥：小青龍湯。方方 解：本方有溫里發(fā)表之功，用于支飲遇寒觸發(fā)，表寒里飲解：本方有溫里發(fā)表之功，用于支飲遇寒觸發(fā)，表寒里飲 之。方中麻黃、桂枝、干姜、細(xì)辛溫肺散寒，半夏降之。方中麻黃、桂枝、干姜、細(xì)辛溫肺散寒，半夏降 氣化痰，佐以白芍、五味子散中有收，甘草和中。氣化痰，佐以白芍、五味子散中有收，甘草和中。 辨證論治 臨床應(yīng)用：臨床應(yīng)用：（1 1）若痰多黏膩、胸悶氣逆、苔濁者加三子養(yǎng)親湯以降氣化痰。）若痰多黏膩、胸悶氣逆、苔濁者加三子養(yǎng)親湯以降氣化痰。（2 2）表證已解無寒熱、身痛，動則喘甚，易汗，為肺氣已虛，可）表證已解無寒熱、身痛，動則喘甚，易汗，為肺氣已虛，

34、可改用苓甘五味姜辛湯湯溫肺化飲改用苓甘五味姜辛湯湯溫肺化飲 ，不宜再用麻黃、桂枝表散。，不宜再用麻黃、桂枝表散。（3 3）若飲多寒少，外無表證，喘咳痰稀或不得息，胸滿氣逆，可）若飲多寒少，外無表證，喘咳痰稀或不得息，胸滿氣逆，可用葶藶大棗瀉肺湯加白芥子、萊菔子以瀉肺逐飲。用葶藶大棗瀉肺湯加白芥子、萊菔子以瀉肺逐飲。（4 4）若飲郁化熱，喘滿胸悶，心下痞堅，煩渴，苔黃而膩，脈沉）若飲郁化熱，喘滿胸悶，心下痞堅，煩渴，苔黃而膩，脈沉緊用木防己湯加減清熱化飲。緊用木防己湯加減清熱化飲。（5 5）若喘息痰壅便秘加葶藶子、大黃、芒硝以豁痰降氣通腑。）若喘息痰壅便秘加葶藶子、大黃、芒硝以豁痰降氣通腑。（6

35、 6）飲邪壅實(shí)，咳逆喘急，胸痛煩悶，加甘遂、大戟峻逐水飲，）飲邪壅實(shí)，咳逆喘急，胸痛煩悶，加甘遂、大戟峻逐水飲，以緩其急以緩其急 辨證論治 四、溢飲四、溢飲主主 癥：四肢沉重疼痛浮腫。癥：四肢沉重疼痛浮腫。兼次證：惡寒，無汗，口不渴，或有咳喘，痰多白沫，胸兼次證：惡寒，無汗，口不渴，或有咳喘，痰多白沫，胸 悶，干嘔悶，干嘔舌舌 脈：舌質(zhì)淡胖，苔白；脈：舌質(zhì)淡胖，苔白；脈脈 象：脈弦緊。象：脈弦緊。 治治 法：解表化飲法：解表化飲方方 藥：小青龍湯加減。藥：小青龍湯加減。方方 解：本方發(fā)表散寒，溫肺化飲，用于表寒里飲所致的惡解：本方發(fā)表散寒，溫肺化飲，用于表寒里飲所致的惡 寒發(fā)熱，無汗，四肢沉重

36、，甚則肢體微腫者。方中寒發(fā)熱，無汗，四肢沉重，甚則肢體微腫者。方中 麻黃、桂枝、干姜、細(xì)辛溫肺散寒，半夏降氣化麻黃、桂枝、干姜、細(xì)辛溫肺散寒，半夏降氣化 痰，佐以白芍、五味子散中有收，甘草和中。痰，佐以白芍、五味子散中有收，甘草和中。辨證論治臨床應(yīng)用：臨床應(yīng)用：（1 1）若表寒外束，內(nèi)有郁熱，伴有發(fā)熱，煩躁，苔白而兼黃，）若表寒外束，內(nèi)有郁熱，伴有發(fā)熱，煩躁，苔白而兼黃，改用大青龍湯以發(fā)表清里。改用大青龍湯以發(fā)表清里。（2 2）若表寒之象已不著者，里熱甚者改用大青龍湯以發(fā)表清）若表寒之象已不著者，里熱甚者改用大青龍湯以發(fā)表清里；里；（3 3）水飲內(nèi)聚而見肢體浮腫明顯，尿少者，可配茯苓、豬苓、）

37、水飲內(nèi)聚而見肢體浮腫明顯，尿少者，可配茯苓、豬苓、澤瀉、車前子以利水飲；澤瀉、車前子以利水飲；（4 4）飲邪犯肺，喘息痰鳴不得臥者，加杏仁、射干、葶藶子）飲邪犯肺，喘息痰鳴不得臥者，加杏仁、射干、葶藶子宣肺利氣。宣肺利氣。 辨證論治 痰飲本虛證痰飲本虛證1 1、脾胃陽虛證、脾胃陽虛證證候：脘腹冷痛，喜溫喜按，納少，腹脹，便溏。面色少華，證候：脘腹冷痛，喜溫喜按，納少，腹脹，便溏。面色少華，身體消瘦，四肢不溫，少氣懶言。身體消瘦，四肢不溫，少氣懶言。舌脈：舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，脈沉弱。舌脈：舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，脈沉弱。治法：溫中通陽。治法：溫中通陽。方藥：理中丸。方中黨參補(bǔ)中益氣，干姜散寒化飲，白

38、術(shù)燥濕方藥：理中丸。方中黨參補(bǔ)中益氣，干姜散寒化飲，白術(shù)燥濕健脾，共成健脾益氣，溫中祛寒之功。健脾，共成健脾益氣，溫中祛寒之功。臨床應(yīng)用：弱陽虛甚加附子、肉桂溫陽；若飲邪未盡或飲邪留臨床應(yīng)用：弱陽虛甚加附子、肉桂溫陽；若飲邪未盡或飲邪留伏，證見嘔吐清水痰涎加茯苓、桂枝、澤瀉化氣行水；平時可伏，證見嘔吐清水痰涎加茯苓、桂枝、澤瀉化氣行水；平時可以堅持服用香砂六君丸以健脾益氣，理氣和胃，以鞏固療效。以堅持服用香砂六君丸以健脾益氣，理氣和胃，以鞏固療效。辨證論治 2 2、脾腎陽虛證、脾腎陽虛證 證候：喘促動則為甚，心悸，氣短，或咳而氣怯，痰多，食證候：喘促動則為甚，心悸，氣短，或咳而氣怯，痰多，食少

39、，胸悶，怯寒肢冷，神疲，少腹拘急不仁，臍下動悸，小便不少，胸悶，怯寒肢冷，神疲，少腹拘急不仁，臍下動悸，小便不利，足跗浮腫，或吐涎沫而頭目昏眩，舌體胖大，質(zhì)淡，苔白潤利，足跗浮腫，或吐涎沫而頭目昏眩，舌體胖大，質(zhì)淡，苔白潤或膩，脈沉細(xì)而滑?；蚰?，脈沉細(xì)而滑。 治法：溫脾補(bǔ)腎，以化水飲。治法：溫脾補(bǔ)腎，以化水飲。 代表方：金匱腎氣丸合苓桂術(shù)甘湯加減。二方均能溫陽化飲，代表方：金匱腎氣丸合苓桂術(shù)甘湯加減。二方均能溫陽化飲，但前方補(bǔ)腎，后方溫脾，主治各異，二方合用，溫補(bǔ)脾腎，以化但前方補(bǔ)腎，后方溫脾，主治各異，二方合用，溫補(bǔ)脾腎，以化水飲，用于喘促，氣短，胸悶，怯寒肢冷，心悸氣短者。水飲，用于喘促，

40、氣短，胸悶，怯寒肢冷，心悸氣短者。 常用藥：桂枝、附子溫陽化飲；黃芪、懷山藥、白術(shù)、炙甘常用藥：桂枝、附子溫陽化飲；黃芪、懷山藥、白術(shù)、炙甘草補(bǔ)氣健脾；蘇子、干姜、款冬花化飲降逆；鐘乳石、沉香、補(bǔ)草補(bǔ)氣健脾；蘇子、干姜、款冬花化飲降逆；鐘乳石、沉香、補(bǔ)骨脂、山萸肉補(bǔ)腎納氣骨脂、山萸肉補(bǔ)腎納氣。辨證論治 臨床應(yīng)用：臨床應(yīng)用：（1 1）痰涎壅盛，食少痰多，可加半夏、陳皮化痰和中；）痰涎壅盛，食少痰多，可加半夏、陳皮化痰和中；（2 2）水濕偏盛，足腫，小便不利，四肢沉重疼痛，可加）水濕偏盛，足腫，小便不利，四肢沉重疼痛，可加 茯苓、澤瀉以利水濕；茯苓、澤瀉以利水濕；（3 3）臍下悸，吐涎沫，頭目昏眩

41、，是飲邪上逆，虛中夾）臍下悸，吐涎沫，頭目昏眩，是飲邪上逆，虛中夾 實(shí)之候，可用五苓散化氣行水。實(shí)之候，可用五苓散化氣行水。 小 結(jié) 1 1、痰飲是體內(nèi)水液不得輸化，停聚在某些部位而形成的一類、痰飲是體內(nèi)水液不得輸化，停聚在某些部位而形成的一類病證。病證。 2 2、痰飲的病機(jī)主要為中陽素虛，復(fù)加外感寒濕，或?yàn)轱嬍?、痰飲的病機(jī)主要為中陽素虛，復(fù)加外感寒濕，或?yàn)轱嬍?、勞欲所傷，致使三焦氣化失常，肺、脾、腎通調(diào)、轉(zhuǎn)輸、蒸化無勞欲所傷，致使三焦氣化失常，肺、脾、腎通調(diào)、轉(zhuǎn)輸、蒸化無權(quán)，陽虛陰盛，津液停聚而成。權(quán)，陽虛陰盛，津液停聚而成。 3 3、辨證應(yīng)先從部位分別四飲：痰飲病在胃，懸飲病在脅下，、辨證

42、應(yīng)先從部位分別四飲：痰飲病在胃，懸飲病在脅下，溢飲外溢肌表，支飲病在胸膈等。然后抓住體虛邪實(shí)的特點(diǎn)，分溢飲外溢肌表，支飲病在胸膈等。然后抓住體虛邪實(shí)的特點(diǎn)，分清標(biāo)本虛實(shí)的主次。清標(biāo)本虛實(shí)的主次。 4 4、治療應(yīng)以溫化為原則。因痰飲總屬陽虛陰盛，本虛標(biāo)實(shí)，、治療應(yīng)以溫化為原則。因痰飲總屬陽虛陰盛，本虛標(biāo)實(shí)，故有治標(biāo)、治本、善后調(diào)理等區(qū)別。其中發(fā)汗、利水、攻逐為治故有治標(biāo)、治本、善后調(diào)理等區(qū)別。其中發(fā)汗、利水、攻逐為治標(biāo)之法，只可權(quán)宜用之；健脾、溫腎為治本之法，亦用作善后調(diào)標(biāo)之法，只可權(quán)宜用之；健脾、溫腎為治本之法，亦用作善后調(diào)理。理。 辨證思維與病案分析辨證思維與病案分析辨證思路辨證思路 一、根據(jù)飲停部位所產(chǎn)生的主癥區(qū)分一同的飲證，如痰一、根據(jù)飲停部位所產(chǎn)生的主癥區(qū)分一同的飲證，如痰飲、懸飲、溢飲、支飲。飲、懸飲、溢飲、支飲。 二、辨清虛實(shí)主次二、辨清虛實(shí)主次 （一）痰飲當(dāng)分清脾陽虛弱與飲留胃腸（一）痰飲當(dāng)分清脾陽虛弱與飲留胃腸 （二）懸飲當(dāng)分邪犯胸肺、飲停胸脅、氣滯絡(luò)痹、陰虛（二）懸飲當(dāng)分邪犯胸肺、飲停胸脅、氣滯絡(luò)痹、陰虛內(nèi)熱。內(nèi)熱。 （三）溢飲根據(jù)有無熱象分為小青龍湯合五苓散證與大（三）溢飲根據(jù)有